BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI
TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM
VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI
TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM
CHUYÊN NGÀNH : NHI KHOA
MÃ SỐ : 60.72.16
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
TIẾN SĨ HỒ SỸ HÀ HÀ NỘI - 2010
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TBS : Tim bẩm sinh
CRP : Protein-C phản ứng
HC : Hồng cầu
Hb : Hemoglobin máu
BC : Bạch cầu
TC : Tiểu cầu
BN : Bệnh nhân
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMP : Động mạch phổi
OĐM : Ống ñộng mạch
TLT : Thông liên thất
TLN : Thông liên nhĩ
VHL : Van hai lá
VBL : Van ba lá
KS : Kháng sinh
PT : Phẫu thuật
RHM : Răng hàm mặt
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Khái niệm 3
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu. 24
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24
2.2.4. Phương pháp ñánh giá kết quả ñiều trị 28
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH VNTMNK
Ở TRẺ EM 31
3.1.1 Đặc ñiểm dịch tễ học 31
3.1.2 Đặc ñiểm vi khuẩn 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK
Ở TRẺ EM 42
3.2.1 Đặc ñiểm lâm sàng 42
3.2.2 Đặc ñiểm cận lâm sàng 45
3.2.3. Đáp ứng lâm sàng bệnh VNTMNK ở trẻ em
49
3.2.4.Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em 50
Chương 4: BÀN LUẬN 52
4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 52
4.1.1. Tuổi và giới tính 52
4.1.2 Cơ ñịa bệnh nhân 53
4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 54
4.1.4 Đường vào của vi khuẩn 54
4.1.5 Sự phân bố bệnh nền ở bệnh nhân VNTMNK 56
4.1.6 Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em 59
4.1.7 Chẩn ñoán VNTMNK 60
Bảng 3.10: Đáp ứng của liên cầu với kháng sinh theo kháng sinh ñồ 40
Bảng 3.11: Đáp ứng của tụ cầu với kháng sinh theo kháng sinh ñồ: 41
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa cấy máu âm tính và một số yếu tố 41
Bảng 3.13: Triệu chứng cơ năng 42
Bảng 3.14: Triệu chứng thực thể 43
Bảng 3.15: Đặc ñiểm sốt của bệnh nhân VNTMNK 44
Bảng 3.16: Biểu hiện biến chứng của bệnh VNTMNK 45
Bảng 3.17: Tỷ lệ phát hiện sùi trên siêu âm tim 45
Bảng 3.18: Kích thước sùi ño ñược trên siêu âm tim 46
Bảng 3.19: Vị trí sùi phát hiện trên siêu âm tim 46
Bảng 3.20: Biến chứng của VNTMNK phát hiện trên siêu âm tim 47
Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng tắc mạch và ñặc ñiểm sùi 47
Bảng 3.22. Xét nghiệm cận lâm sàng 48
Bảng 3.23: Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh theo vi khuẩn 49
Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian hết sốt và cấy máu. 50
Bảng 3.25. Liên quan giữa vi khuẩn và kết quả ñiều trị 50
Bảng 3.26. Nguyên nhân gây tử vong 51
Bảng 3.27 Tỷ lệ bệnh nhân VNTMNK so với tổng số TBS nhập viện theo
một số loại dị tật giai ñoạn 01/2006 – 09/2010 51
Bảng 4.1: So sánh kết quả của một số nghiên cứu khác nhau về ñường vào
của vi khuẩn theo tỷ lệ % 55
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ bệnh tim có trước với một số nghiên cứu khác 56
Bảng 4.4 So sánh với một số nghiên cứu khác về kết quả cấy máu 68
2. Danh mục biểu ñồ
Biểu ñồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
31
nhân viêm van tim do thấp[10]. Ngày nay, nhờ vào những tiến bộ về kỹ thuật
(phẫu thuật tim, lọc máu…) làm gia tăng tỷ lệ sống sót cho các bệnh nhân
mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, mô hình bệnh tim mạch cũng thay ñổi
rất lớn với sự giảm ñi ñáng kể của các bệnh van tim do thấp, ñồng thời với sự
tăng lên về tỷ lệ của các bệnh tim bẩm sinh ñã ñược phẫu thuật hoặc không
phẫu thuật. Phần khác là do những tiến bộ mới về vi sinh, miễn dịch, và về
ñiều trị ñã làm thay ñổi diễn biến cuả bệnh và cách ñiều trị bệnh. Đó là sự gia
tăng các loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng các nhiễm trùng tim phải có liên
quan ñến việc sử dụng thuốc ñường tĩnh mạch, các kỹ thuật có liên quan ñến
ñường vào là mạch máu như ñặt catheter ñường tĩnh mạch, các phẫu thuật tim
mạch ngày càng phát triển cũng như sự tiến bộ về lĩnh vực miễn dịch làm tỷ
lệ phát hiện bệnh tăng lên ñáng kể [12]. Tuy nhiên cho ñến nay, tỷ lệ mắc
bệnh theo nhiều nghiên cứu không những không giảm mà còn tăng lên. Tỷ lệ
biến chứng và tử vong của bệnh vẫn còn ở mức cao [10][20][26][72]. Theo
2
Tugcu và cộng sự[72], tỷ lệ có ít nhất một biến chứng là 67,7% tổng số bệnh
nhân trong nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong theo Wang [77] là 20%. Theo Tak và
cộng sự nghiên cứu VNTMNK do tụ cầu, tỷ lệ tử vong là 20% > 40% [67].
Ở Việt nam ñã có một số nghiên cứu về VNTMNK ở người lớn và trẻ em nói
chung. Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 1993-1994, tỷ lệ
mắc VNTMNK là 1,5% lượt bệnh nhân vào viện. Năm 1985, nghiên cứu về
VNTMNK cấp của Nguyễn Văn Kính năm 1985[7] chỉ ra tỷ lệ bỏ sót chẩn
ñoán và chẩn ñoán sai trước khi tử vong là 33,3%. Theo Nguyễn Thị Như
năm 2000 [8], tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em là 3% bệnh nhân tim vào ñiều trị
nội trú tại Viện Nhi và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh là 17,2%.
Trên thế giới ñã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý VNTMNK trên ñối
1.2 Phân loại
Thường có 3 cách phân loại:
1.2.1 Phân theo tiến triển bệnh
. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp: Thường có diễn biến lâm sàng
cấp tính với sốt cao, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm ñộc toàn thân, tử vong
nhanh trong vòng vài ngày ñến 6 tuần. Nguyên nhân gây bệnh thường do
Staphylococus aureus và có thể xảy ra cả trên van tim bình thường và van
tim bị tổn thương, gây nhiều biến chứng nặng do phá huỷ van và tạo ổ
nhiễm trùng di căn.
. VNTMNK bán cấp: Tiến triển chậm, nhiều tuần hoặc nhiều tháng, ít
di căn. Nguyên nhân thường do Streptococus viridans, hay xảy ra ở các van
tim bị tổn thương do thấp tim hoặc sau phẫu thuật tim.
1.2.2 Dựa vào cơ ñịa người bệnh, Korzeniowski và Kaye năm 1992 chia ra:
. VNTMNK ở bệnh nhân ñã thay van tim nhân tạo
- VNTMNK khởi phát sớm (< 2 tháng sau khi phẫu thuật)
4
- VNTMNK khởi phát muộn (> 2 tháng sau khi phẫu thuật)
. VNTMNK ở bệnh nhân chưa thay van tim
. VNTMNK trên người có tiêm chích ma tuý.
1.2.3. Dựa vào tác nhân gây bệnh ñặc hiệu: Cách phân loại này cũng
thường ñược chấp nhận vì nó ñề cập ñến tiến triển lâm sàng, các yếu tố thuận
lợi và cách ñiều trị nội ngoại khoa thích hợp.
1.3 Dịch tễ học
VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ lớn và người
lớn.
- Trên thế giới:
Được xác ñịnh là ñường vào cuả vi khuẩn nếu nhiễm khuẩn xảy ra cùng
tháng khi triệu chứng của bệnh xuất hiện và cùng loại vi khuẩn gây bệnh [12].
Vi khuẩn có thể từ các ổ nhiễm trùng răng miệng, viêm ñường hô hấp trên,
viêm ñường niệu sinh dục. Một số yếu tố thuận lợi dễ làm mắc VNTMNK
như cơ ñịa giảm sức ñề kháng, suy thận, viêm gan, chiếu xạ. Tuy nhiên, tỷ lệ
xác ñịnh ñược ñường vào của vi khuẩn còn thấp. Theo Niwa [50], chỉ xác
ñịnh ñược ñường vào của vi khuẩn trong 33,3% trường hợp, trong ñó 37,2%
thủ thuật răng miệng, 25,6% qua các phẫu thuật tim mạch, 14,1% từ viêm
phổi, còn lại là các ñường vào khác. Theo nghiên cứu của Knirsch [41], bệnh
lý răng miệng và thủ thuật khác ở khoang miệng không có dự phòng
VNTMNK chiếm 25%, thủ thuật ñặt Catheter trong tim chiếm 5,8%.
1.5 Sinh lý bệnh-Giải phẫu bệnh
Nội tâm mạc của van tim bình thường có sức ñề kháng lại nhiễm khuẩn
cuả vi khuẩn và nấm, trừ một số các vi khuẩn có ñộc lực mạnh như tụ cầu có
thể gây bệnh trên van tim bình thường.
Hai yếu tố cần thiết ñể hình thành VNTMNK là: Sự bất thường về huyết ñộng
và vãng khuẩn huyết. [1][2][12]
6
1.5.1. Sự bất thường về huyết ñộng:
VNTMNK có xu hướng xảy ra ở nơi có dòng chảy xoáy với tốc ñộ lớn
khi máu chảy xuống qua một chỗ hẹp (ở xa chỗ chít hẹp trong hẹp eo ĐMC)
hay từ nơi có áp lực cao (bên trái của tim) vào nơi có áp lực thấp.Viêm nội
tâm mạc hiếm gặp ở nơi có ñộ chênh áp lực thấp như lỗ thông liên
nhĩ.VNTMNK xảy ra nhiều trong hở van hơn là trong hẹp van ñơn thuần và
ñặc biệt trên bề mặt nhĩ của van hai lá hay bề mặt thất của van ĐMC bị hở.
Theo hiệu ứng Venturi, dòng máu có tốc ñộ cao qua lỗ hẹp tạo thành dòng
phổi (trong VNTM bên phải) có nhồi máu cơ tim và ñôi khi có áp xe.
Sự tắc mạch do cục sùi hoặc sự xâm nhập vi khuẩn trực tiếp vào ñộng
mạch gây nên phình mạch và có thể vỡ. Phình mạch thường tiến triển ở ñộng
mạch não, ñộng mạch chủ, xoang cuả ống ñộng mạc mạc treo trên, ñộng
mạch lách, ñộng mạch vành, ñộng mạch phổi.
Bệnh nhân VNTMNK thường có hiệu giá kháng thể cao chống lại vi
khuẩn gây bệnh. Điều này góp phần vào sự hình thành các phức hợp miễn
dịch lưu hành trong máu. Các phức hợp này có thể lắng ñọng gây viêm cầu
thận từng ổ, thâm nhiễm màng hoặc lan toả, viêm khớp, viêm da, niêm mạc
hoặc gây viêm tĩnh mạch. Nhồi máu cơ tim có thể gặp do tắc mạch vành, áp
xe cơ tim hoặc viêm tĩnh mạch do phức hợp miễn dịch.
1.6 Lâm sàng: [1],[2],[5],[6],[9]
Biểu hiện lâm sàng rất thay ñổi phụ thuộc nhiều yếu tố: Nguyên nhân
gây bệnh, lứa tuổi, bệnh tim sẵn có, tình trạng sức khoẻ trước khi mắc bệnh.
Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của VNTMNK còn liên quan ñến sự thay
ñổi về huyết ñộng gây ra do viêm nhiễm gây tổn thương tại van, cơ tim hoặc
do ổ di bệnh của khối vi khuẩn, nốt sùi gây tắc mạch. Tiên lượng của bệnh
nhân tổn thương tim bên phải thường tốt hơn các tổn thương tim trái.
1.6.1. Giai ñoạn khởi phát: Các triệu chứng không ñặc hiệu [10].
- Sốt không có nguyên nhân rõ ràng, trẻ ăn kém, mệt mỏi.
8
- Có thể tìm thấy một số nhiễm khuẩn trước ñó như: mụn ngoài da,
viêm lợi, sau nhổ răng.
- Một số rất ít bệnh nhân bắt ñầu khởi bệnh bằng một tai biến mạch
máu não hoặc tắc mạch các cơ quan khác không giải thích ñược .
1.6.2 Giai ñoạn toàn phát:
- Biểu hiện trên da ít gặp hơn so với người lớn. Có ba tổn thương ñặc
hiệu của bệnh nhưng gặp tỷ lệ không cao. Tỷ lệ gặp tổn thương da khác nhau
tùy nghiên cứu, 22,2% theo Liew [44] là 47% v theo Nguyễn Thị Như [8]
+ Nốt Osler: nốt nhỏ từ 2 >10mm, ñau mềm màu ñỏ tím ở lòng bàn
tay, bàn chân.
+ Tổn thương Janeway: chấm xuất huyết nhỏ, nổi gồ trên mặt da ở lòng
bàn chân tay, không ñau.
+ Chấm Roth: Xuất tiết, phù nề, xuất huyết võng mạc với ñiểm nhạt
màu ở giữa.
- Dấu hiệu khác:
Chấm xuất huyết: hay gặp nhất, không ñặc hiệu. Chấm xuất huyết thấy
ở ñầu chi, niêm mạc miệng, củng mạc.
Mảnh vụn xuất huyết là các vạch ñỏ hay sọc nâu thấy ở móng tay. Gặp
ở 5% bệnh nhi.
- Ngón tay dùi trống gặp trong VNTMNK kéo dài.
Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK ở trẻ nhỏ và sơ sinh ít ñặc hiệu hơn
ở người lớn. VNTM ở trẻ sơ sinh thường liên quan tới ñặt Catheter lâu
ngày[13]. Bệnh gây tổn thương van ba lá và có một giai ñoạn thầm lặng, sự
tồn tại cuả vi khuẩn, nấm trong máu sẽ dẫn ñến ổ nhiễm trùng ở tim, triệu
chứng nặng dần lên với tổn thương phổi, rối loạn ñông máu, giảm tiểu cầu,
gan to.
Viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo, biểu hiện tắc mạch ngoại biên
hay gặp hơn (40%).
10
- Biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng: Da xanh, niêm mạc nhợt. Dấu
hiệu thiếu máu thường là nhẹ, có thể gặp ở khoảng 57,1% bệnh nhân mắc
học và nhuộm tìm vi khuẩn, nấm khi phẫu thuật cắt bỏ sùi hoặc phân lập vi
khuẩn ở vị trí ngoài tim (tuỷ xương, nước tiểu), ñặc biệt là VNTMNK do
nấm.
Ngày nay, chẩn ñoán huyết thanh học, miễn dịch huỳnh quang ñã góp
phần làm tăng tỷ lệ chứng minh ñược vi khuẩn gây bệnh, ñặc biệt là những vi
khuẩn chậm phát triển, khó nuôi cấy.
1.7.2. Vi khuẩn học:
Có nhiều tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn, nấm, Rickettsia, virus. Thứ tự vi
khuẩn hay gặp phụ thuộc ñường vào của tác nhân gây bệnh (ví dụ nấm hay
gặp ở bệnh nhân sau tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài), cơ ñịa bệnh nhân (ñã
ñược thay van nhân tạo hoặc sau phẫu thuật thường do tụ cầu), ở trẻ em 90%
nguyên nhân ñược tìm thấy là do cầu khuẩn Gram dương. Tuy nhiên vẫn còn
tỷ lệ lớn (2-32% tuỳ theo tác giả) không xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh và
tiên lượng của những trường hợp này rất nặng nề.
Các tác nhân gây bệnh thường gặp ở trẻ em theo thứ tự như sau:
1.7.2.1 Liên cầu khuẩn: (Streptococcus)
Là nguyên nhân thường gặp trên bệnh nhân có sẵn bệnh
tim[10][44][77], chiếm khoảng 25%- 54,8% trường hợp mắc VNTMNK tùy
theo nghiên cứu tại các ñịa dư khác nhau; ít gặp ở nhóm sau phẫu thuật. Các
loại vi khuẩn này hầu hết ñều ít ñộc tính, tiên lượng tốt. Theo nghiên cứu của
Wang [77], tỷ lệ VNTMNK do liên cầu chiếm 54,8%.
+ S. viridans: Thuộc nhóm A không tan huyết hoặc tan huyết. Là tác
nhân gây bệnh hay gặp nhất trong nhóm, nhạy cảm với Penicillin, chiếm
25,9% tổng số bệnh nhân mắc VNTMNK [44].
+ S. bovis: Liên cầu liên quan ñến nhiễm khuẩn tiết niệu.
12
13
Các vi khuẩn có thể gặp: Brucella, E.coli, Serratia, Klebsiella, nhóm
HACEK
1.7.2.4 Nấm: Thường gặp sau các phẫu thuật thay van hay sau quá trình ñiều
trị kháng sinh kéo dài. VNTMNK do nấm có thể gặp ở khoảng 2,5% bệnh
nhân (theo Niwa và cộng sự), 10% theo Salmi D[63].
1.7.3. Siêu âm tim
Trước ñây, chẩn ñoán “ VNTMNK chắc chắn” chỉ duy nhất dựa vào
mô học, từ năm 1994 Durack và cộng sự ñã ñưa tiêu chuẩn siêu âm vào chẩn
ñoán và nó nhanh chóng ñược sử dụng rộng rãi. Đây là kĩ thuật thăm dò
không chảy máu, có thể tiến hành nhiều lần, dễ thực hiện và có ñộ nhạy cao.
Sự phát triển siêu âm cho phép xác ñịnh chính xác vị trí, kích thước và tính
chất di ñộng của sùi, sự phát triển biến chứng, ñánh giá tình trạng huyết ñộng,
ñộ nặng của tổn thương van.v.v. góp phần quyết ñịnh ñiều trị. Ngay từ năm
1973, Dilon và cộng sự ñã dùng siêu âm một chiều tìm ñược cục sùi ở van tim
trên bệnh nhân bị VNTMNK. Nhưng phương pháp này còn hạn chế và ñộ
nhạy không cao. Siêu âm 2 chiều có ñộ nhạy tốt hơn, ñặc biệt trường hợp
VNTMNK tim phải. Kích thước nhỏ nhất của sùi mà siêu âm hai chiều có thể
phát hiện ñược là 2mm. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Như [8] tỷ lệ phát hiện
sùi trên siêu âm là 91,4%. Nghiên cứu của Todd [73] trên 643 bệnh nhân
nghi ngờ mắc VNTMNK trên lâm sàng cho thấy ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu, giá trị
chẩn ñoán dương tính, giá trị chẩn ñoán âm tính của siêu âm tim qua thành
ngực tương ứng là 71%, 98%, 57% và 99%. ( ñối chiếu với kết quả siêu âm
tim qua thực quản).
Ngày nay siêu âm qua ñường thực quản là một kỹ thuật mới ñang ñược
sử dụng rộng rãi ở người lớn và ñược chấp nhận tốt ở trẻ em lớn. Ngày nay,
15
+ Tràn dịch màng ngoài tim: Nằm trong tiến trình của VNTMNK và
là một yếu tố tiên lượng nặng.
1.7.3.2. Đối với van nhân tạo:
Sùi rất khó xác ñịnh do siêu âm phản hồi liên quan ñến các cấu trúc
van. Siêu âm qua thực quản phát hiện bất thường của van nhân tạo tốt hơn
(82%) so với siêu âm qua ngực (36%) [47],[73]. Các dấu hiệu gợi ý
VNTMNK van nhân tạo thường là:
+ Áp - xe vòng van; hoặc:
+ Bong van nhân tạo: Do các múi ñính van bị phá hủy, thấy có rò rỉ
cạnh van trên Doppler màu.
1.7.3.3. Đánh giá phụt ngược qua van:
Nhiễm khuẩn máu gây phá hủy van ở các mức ñộ khác nhau là nguồn
gốc của phụt ngược qua van (van 2 lá, van ñộng mạch chủ, van 3 lá, van ñộng
mạch phổi). Đánh giá phụt ngược qua van là cần thiết ñể làm sáng tỏ cơ chế,
mức ñộ nặng của bệnh.
1.7.3.4. Đánh giá ảnh hưởng của huyết ñông:
Đánh giá ảnh hưởng của huyết ñộng là phần quan trọng trong siêu âm
VNTMNK, nó góp phần quyết ñịnh ñiều trị, ñặc biệt là quyết ñịnh phẫu thuật
sửa chữa. Ảnh hưởng huyết ñộng học ñược ñánh giá thông qua kích thước các
buồng tim và áp lực phổi.
1.7.4. Sự thay ñổi một số xét nghiệm không ñặc hiệu khác:
• Xét nghiệm máu:
+ Tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu ña trung tính thường có nhưng
hiếm khi có thể gặp giảm bạch cầu và giảm số lượng tiểu cầu [58].
+ Tốc ñộ máu lắng: Thường tăng trong 80-90% trường hợp
VNTMNK, nhưng có thể ở mức bình thường hoặc thấp khi có suy tim hoặc
suy thận.
chưa xem xét ñến xác ñịnh vi khuẩn gây bệnh từ cấy máu trong loại chắc
Copyright: Tài liệu đại học ©