0

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
PHAN THỊ YẾN

KẾT QUẢ CAN THIỆP TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ
TẠI BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN
Thái Nguyên, năm 2014
2
LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô, bạn
bè, đồng nghiệp và người thân. Tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập.
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Khoa Phục hồi chức
năng, BSCKII Lê Thành Cương, BSCKI Đào Văn Dũng - Bệnh viện chỉnh
hình và Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận
văn đúng thời hạn.
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Khoa Nhi - Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy Phạm Trung Kiên, các Thầy
Cô đã tận tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu về
phương pháp nghiên cứu cũng như kiến thức chuyên ngành.

KTV
: Kỹ thuật viên
NVTL
: Nhân viên tâm lý
RLPTK
: Rối loạn phổ tự kỷ 4
MỤC LỤC

1
3
1.1. Dịch tễ học tự kỷ 3
1.2. Phân loại tự kỷ 8
1.3. Một số công cụ chẩn đoán tự kỷ 9
1.4. Các phương pháp điều trị tự kỷ 10
1.5. Điều trị tự kỷ tại Việt Nam và Thái Nguyên 28
1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp. 29
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.3. Phân tích số liệu 38
2.4. Đạo đức nghiên cứu 38
Chƣơng 3: 39
3.1. Kết quả can thiệp 39
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp. 59
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 53
KẾT LUẬN 63
KHUYẾN NGHỊ 64
1
Ề

Tự kỷ là một dạng khuyết tật phát triển tồn tại suốt cuộc đời, thường xuất
hiện trong ba năm đầu đời, thuật ngữ tự kỷ được Leo Kanner sử dụng lần đầu
tiên năm 1943 để mô tả những bệnh nhân có khiếm khuyết về tương tác xã
hội; khó khăn trong giao tiếp ngôn ngữ và phi ngôn ngữ; hành vi, sở thích hạn
hẹp và lặp đi lặp lại. Có nhiều dạng biểu hiện tự kỷ khác nhau, nên tự kỷ còn
được gọi dưới tên “rối loạn phổ tự kỷ” (Autism Spectrum Disorders). Trên
Thế giới, tỉ lệ mắc rối loạn phổ tự kỷ (RLPTK) gia tăng rất nhanh, trong 20
năm qua tỉ lệ mắc tăng 8-10 lần [41]. Tại Mỹ, tỉ lệ mắc RLPTK gia tăng rất
nhanh, những năm 1960-1970 khoảng 0,5‰, những năm 1980 là 1‰, so với
hiện nay 11‰ [55] và tự kỷ được coi là một trong ba vấn đề sức khỏe hàng
đầu cùng với ung thư và bệnh tim mạch tại Mỹ [34].
, tỉ lệ bệnh nhi đến khám và điều trị tự kỷ tại các bệnh viện
Nhi năm 2007 tăng gấp 33-50 lần so với năm 2000 [5]
ại Việt Nam. Năm
2012 nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang trên trẻ em 18-24 tháng tuổi
tại Thái Bình thấy tỉ lệ mắc RLPTK là 0,46% [13].
Việc phát hiện và can thiệp sớm trẻ tự kỷ có ý nghĩa rất quan trọng, nếu
được can thiệp sớm thì trẻ có nhiều cơ hội (30%) có cuộc sống bình thường
và hòa nhập xã hội [50]. Điều trị cho trẻ tự kỷ cho đến nay vẫn còn rất khó
khăn, điều trị rất tốn kém về kinh phí và đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài (có
khi suốt đời) [19]. Có nhiều phương pháp can thiệp trẻ tự kỷ như phương
pháp y sinh học (dùng các hóa dược, vật lý trị liệu, oxy cao áp, tế bào gốc…)
và phương pháp tâm lý - giáo dục (phân tâm, tâm vận động, chỉnh âm và ngôn
ngữ, các phương pháp giáo dục đặc biệt, PECS, TEACCH, ABA….). Tại Việt
Nam, hiện nay việc chẩn đoán và điều trị trẻ tự kỷ mới tập trung tại các thành
1.1. Dịch tễ học tự kỷ
1.1.1. Khái niệm chung về tự kỷ
Thuật ngữ tự kỷ Autism có gốc từ Hy Lạp: Autos, có nghĩa là “tự thân”,
do bác sĩ tâm thần học Eugen Bleuler đầu tiên sử dụng để mô tả triệu chứng
cơ bản của tâm thần phân liệt hoặc trầm cảm. Năm 1943, Leo Kanner sử dụng
thuật ngữ này để mô tả một nhóm bệnh nhân có 3 đặc tính quan trọng: một
mình; mong muốn sự giống nhau; có các vấn đề về ngôn ngữ như chậm phát
triển ngôn ngữ, nhại lời, hiểu theo nghĩa đen….[50]. Nhiều nghiên cứu về tự
kỷ của các nhà khoa học cho thấy sự phát triển đa dạng của các biểu hiện tự
kỷ, điều này hướng đến một thuật ngữ có phạm vi mô tả rộng hơn bao gồm
nhiều dạng tự kỷ. Vì vậy, đến những cuối những năm 70 của thế kỷ XX, ra
đời thuật ngữ “Rối loạn phổ tự kỷ” (Autism Spectrum Disorders), thuật ngữ
này được xem là đồng nghĩa với “Rối loạn phát triển lan toả” (Pervasive
Developmental Disorders). Đến năm 2013, trong DSM-V, thay tên gọi “rối
loạn phát triển lan toả” bằng “Rối loạn phổ tự kỷ” (Autism Spectrum
Disorders) là một rối loạn phát triển đặc trưng bởi sự suy giảm tương tác xã
hội và giao tiếp (bằng lời và không bằng lời nói), hành vi hạn chế, lặp đi lặp
lại hoặc rập khuôn [41].
Hiện nay, có khá nhiều khái niệm về tự kỷ, nhưng khái niệm tương đối
đầy đủ và được sử dụng phổ biến nhất là khái niệm của Liên hiệp quốc đưa ra
năm 2008: “Tự kỷ là một loại khuyết tật phát triển tồn tại suốt đời, thường
được thể hiện ra ngoài trong 3 năm đầu đời. Tự kỷ là do một rối loạn thần
kinh ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của não bộ gây nên, chủ yếu ảnh
hưởng đến trẻ em và người lớn ở nhiều quốc gia không phân biệt giới tính,
chủng tộc hoặc điều kiện kinh tế - xã hội. Đặc điểm của nó là sự khó khăn
trong tương tác xã hội, các vấn đề về giao tiếp bằng lời nói và không bằng lời
nói, và có các hành vi, sở thích và hoạt động lặp đi lặp lại và hạn hẹp”. Các



5
- Tên RLPTK được sử dụng chung cho tất cả các rối loạn thuộc phổ tự
kỷ thay vì gọi tên từng loại rối loạn như trong các phiên bản DSM trước đây.
- Gộp nhóm khiếm khuyết giao tiếp và tương tác xã hội làm một, như
vậy sẽ chỉ có 2 nhóm tiêu chí chẩn đoán.
- Các tiêu chí chẩn đoán cũng được đánh giá là hẹp hơn trong các phiên
bản trước.
1.1.2. Tỉ lệ mắc tự kỷ
Nghiên cứu dịch tễ học đầu tiên được thực hiện từ giữa thập kỷ 60 của
thế kỷ XX tại Anh đã ra tỉ lệ hiện mắc tự kỷ của trẻ em là 1/2.000 [54]. Tại
Mỹ tỉ lệ hiện mắc tẳng rất cao: theo Rabin (1997) có 115.000 trẻ mắc tự kỷ
[26], tỉ lệ hiện mắc theo Cass H, Baird G và cộng sự (2003) là 1/333; tại Mỹ
năm 2009 cứ 70 trẻ trai sinh ra có một trẻ mắc tự kỷ[39]. Theo các số liệu
nghiên cứu trên thế giới, tự kỷ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái. Năm 2003,
Fombonne đã tiến hành một nghiên cứu tổng hợp từ 32 nghiên cứu được công
bố từ năm 1966- 2001 cho thấy: tỉ lệ nam/nữ là khoảng 4/1. Chưa có nghiên
cứu nào cho thấy tự kỷ gặp ở nữ nhiều hơn nam[48]. Tỉ lệ hiện mắc tự kỷ tại
Hàn Quốc khá cao: Young Shin Kim và cộng sự nghiên cứu 55.000 trẻ từ 7
đến 12 tuổi tại Hàn Quốc thấy tỉ lệ mắc tự kỷ ở nhóm trẻ này là 1/38 trẻ chiếm
2.6% [51]. Tại Việt Nam, chưa có số liệu chính thức về tỷ lệ mắc RLPTK tại
cộng đồng. Tuy nhiên, tại các bệnh viện tỉ lệ bệnh nhi đến khám và điều trị vì
RLPTK tăng đột biến trong những năm gần đây. Theo nghiên cứu của Bệnh
viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2000-2007 số lượng trẻ được chẩn đoán và
điều trị tự kỷ ngày càng đông; trẻ tự kỷ đến khám năm 2007 tăng gấp 50 lần
so với năm 2000; số trẻ tự kỷ đến điều trị năm 2007 tăng gấp 33 lần so với
năm 2000. Xu thế mắc tự kỷ tăng nhanh từ 122% đến 268% trong giai đoạn
2004-2007 so với năm 2000[5]. Cũng theo thống kê của Bệnh viện Nhi đồng I
(Thành phố Hồ Chí Minh), nếu năm 2000 bệnh viện chỉ điều trị cho 2 trẻ bị tự
kỷ, thì sau 4 năm con số này đã là 170 trẻ, đến năm 2008 con số này tăng gấp

2,65 lần [12]. Ngày nay nguyên nhân tâm lý ít được quan tâm hơn, các nhà

7
khoa học đi sâu vào tìm kiếm các nguyên nhân thần kinh và tổn thương não
trước, trong và sau khi sinh [8].
1.1.3.2 Căn nguyên hội chứng tự kỷ do tính bất thường của não
Để làm rõ hơn về nguyên nhân sinh học, Bauman và Kemper đã tiến
hành khám nghiệm não bộ của các tử thi mắc hội chứng tự kỷ và phát hiện ra
hai vùng hạnh nhân và vùng hải mã phát triển dưới mức bình thường
Courchesne E. phát hiện thấy hai vùng thuộc tiểu não của người tự kỷ là thùy
vermal VI và VII nhỏ hơn một cách bất thường so với người bình thường [43].
1.1.3.3 Các căn nguyên khác
- Căn nguyên nhiễm độc: những thập kỷ qua có sự gia tăng tỉ lệ mắc tự
kỷ tương đương với sự tiếp xúc với thủy ngân thông qua việc sử dụng vacxin
được bảo quản bằng thimerosal (hợp chất hữu cơ có chứa thủy ngân). Người
ta còn thấy thấy trẻ em mắc chứng tự kỷ cao hơn ở những bà mẹ có có một
tiếp xúc với thủy ngân khi mang thai (do hỗn hợp điều trị nha khoa chứa
thimerosal).
- Thiếu cân bằng hóa chất và thiếu sinh tố gây ra bệnh tự kỷ: Một số trẻ
tự kỷ dị ứng với vài loại thực phẩm nhất định đồng thời cũng có thể thiếu một
số chất trong cơ thể như vitamin B6 và Magnesium, vitaminD và calci
[45],[46].
- Nguyên nhân tự kỷ liên quan đến đặc tính sinh học nam tính: Do tỷ lệ
trẻ tự kỷ nam cao gấp 3 đến 4 lần so với nữ, nên có giả thuyết cho rằng não bộ
của trẻ có cấu tạo thiên quá mức về nam tính dễ mắc bệnh tự kỷ hơn, bộ não
của nam thiên về tính hệ thống hóa, lý tính và logic[32].
- Yếu tố trong lúc mang thai và sinh đẻ: Ngày nay người ta thấy một số
ca đẻ khó có liên quan tới những dị tật của đứa bé trong bụng mẹ. Tỉ lệ khá
cao trẻ bị tự kỷ có trùng hợp với chuyện sinh đẻ: mẹ trẻ bị vỡ nước ối sớm
nhiều giờ trước khi sinh, thiểu ối, nhiễm trùng ối, can thiệp sản khoa, bị ngạt

- Từ 31-36 điểm: tự kỷ nhẹ và vừa.
- Từ 37-60 điểm: tự kỷ nặng. 9
1.3. Một số công cụ chẩn đoán tự kỷ
1.3.1. Đánh giá mức độ tự kỷ - CARS (Childhood autism rating scale)
Được thiết kế dưới dạng các bảng hỏi và quan sát, nhằm chẩn đoán hội
chứng tự kỷ từ trẻ 24 tháng. CARS kiểm tra trên 15 lĩnh vực khác nhau và qua
đó, xác định rõ các mức độ tự kỷ.
1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV[13]
Hãy đánh dấu mỗi biểu hiện theo quy định:
(-) Không đúng (++) Vừa (+++) Nặng (+) Nhẹ
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Tiêu chuẩn 1: Trẻ phải có nhiều hơn 6 tiêu chí của nhóm (1), (2) và (3),
trong đó có ít nhất 2 tiêu chí từ nhóm (1) và một tiêu chí từ nhóm (2 và 3)
Tiêu chuẩn 2: Chậm hoặc thực hiện một cách không bình thường các
chức năng ở ít nhất một trong các lĩnh vực sau với mốc khởi đầu trước 3 tuổi:
(1) tương tác xã hội (2) ngôn ngữ được sử dụng trong giao tiếp xã hội (3)
chơi mang tính biểu tượng hay tưởng tượng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV rất nhạy và đặc hiệu với trẻ lớn hơn
hoặc 4 tuổi, nhưng lại bị hạn chế cho trẻ nhỏ vì các tiêu chuẩn: hạ chế trong
mối quan hệ với bạn bè, khiếm khuyết về kỹ năng giao tiếp, ngôn ngữ lặp lại.
Ngoài ra, một số nghiên cứu còn cho thấy chẩn đoán ở trẻ nhỏ dựa vào tiêu
chuẩn của DSM-IV và ICD-X có thể bị nhầm.
1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V
DSM-V chính thức đưa vào sử dụng tháng 5/2013 với một số thay đổi
nhằm đáp ứng nhu cầu nghiên cứu và thực tiễn. Điểm nổi bật là:
- Thay tên gọi PDDs bằng Rối loạn phổ tự kỷ (RLPTK).
- Tên gọi RLPTK được sử dụng chung cho tất cả các rối loạn thuộc phổ

trẻ tự kỉ đã được xây dựng và ứng dụng. Theo thống kê hiện có tới hơn 100
phương pháp can thiệp và điều trị tự kỉ được giới thiệu ở Hoa Kỳ. Ở Việt
Nam, cũng có đến khoảng 30 phương pháp được sử dụng [31]. Các nghiên
cứu tổng quan về điều trị lâm sàng đối với trẻ tự kỉ cho thấy không có một

11
phương pháp cụ thể nào có thể cải thiện tất cả các triệu chứng tự kỉ hay có
hiệu quả điều trị đối với tất cả các trẻ tự kỉ. Tuy nhiên, nhiều phương pháp đã
được chứng thực về hiệu quả can thiệp và điều trị một số triệu chứng tự kỉ căn
bản. Do bệnh tự kỷ là một dạng rối loạn phát triển lan toả, là bệnh không khu
trú vào một lĩnh vực cụ thể nào, thể hiện sự rối loạn toàn diện các mặt trong
đời sống tâm lý con người. Khi mà các bác sỹ tâm thần vẫn chưa tìm ra
phương thuốc trị liệu hữu hiệu thì các nhà tâm lý, nhà giáo dục học, vật lý trị
liệu, chỉnh âm, tâm vận động…tham gia trị liệu đã đem lại nhiều kết quả đáng
khích lệ [32]. Sau đây là một số phương pháp đã từng được áp dụng trong trị
liệu trẻ tự kỷ trên thế giới và Việt Nam.
Theo quan niệm trước đây, trẻ tự kỷ chỉ được chữa trị một phương pháp
hay một số phương pháp theo quan điểm của những người trị liệu trực tiếp
trên trẻ (người theo một phương pháp nào đó) hay cha mẹ chúng. Ngày nay,
do có nhiều chuyên gia trong nhiều lĩnh vực khác nhau cùng quan tâm đến
chứng tự kỷ nên đã xuất hiện nhiều phương pháp trong việc điều trị. Với quan
điểm hiện tại, trị liệu trẻ tự kỷ nên kết hợp nhiều phương pháp khác nhau tuỳ
theo khả năng, mức độ và giai đoạn và sự tiến triển bệnh của trẻ [5].
1.4.1. Các phương pháp y sinh học
1.4.1.1. S [19]
. Người ta thấy hơn một nửa số trẻ tự kỷ tại Mỹ có dùng thuốc an thần,
chống co giật, chống trầm cảm [23]. Một số loại thuốc:
(Campbell, 1983).

12

dưỡng chất này, ta sẽ phải thay thế các thực phẩm và nước giải khát khác để
cung cấp đủ khẩu phần dinh dưỡng. Nếu ta muốn cho trẻ ăn kiêng gluten, ta
sẽ phải lưu ý đảm bảo hàm lượng chất xơ và vitamin trong khẩu phần của trẻ.
Bổ sung vitamin có thể vừa có lợi vừa có tác dụng phụ, hãy tham khảo
chuyên gia dinh dưỡng hay bác sĩ để được tư vấn chế độ ăn kiêng phù hợp với
sức khỏe, điều này đặc biệc quan trọng với trẻ kén ăn .
.
,
.
1.4.1.4.
. Vật lí trị liệu tập trung
vào những khó khăn trong vận động gây ra do những hạn chế về chức năng.
Trẻ tự kỷ thường gặp nhiều khó khăn trong những kĩ năng vận động thô như

14
ngồi, đi, chạy, hoặc nhảy. Vật lí trị liệu có thể hỗ trợ trương lực của cơ, khả
năng giữ thăng bằng và phối hợp. Nhà vật lí trị liệu sẽ bắt đầu bằng cách đánh
giá mức độ phát triển và những khả năng của trẻ. Một khi đã xác định được
những khó khăn, họ b
. Vật lí trị liệu có thể bao
gồm vận động có trợ giúp, nhiều dạng bài tập, và thiết bị chỉnh hình. Vật lí trị
liệu thường được thực hiện từ 30 phút đến 1 giờ mỗi lần bởi nhà vật lí trị liệu
có chứng chỉ, với tần suất tùy theo nhu cầu của trẻ.[4],[6].

-
t [31].
1.4.1.6. Nerofeedback
Phản hồi thần kinh (NFB), cũng được gọi là trị liệu thần kinh, phản hồi
sinh học thần kinh hay phản hồi sinh học qua điện não đồ (EEGBF) EEG là
một kỹ thuật chữa bệnh bằng việc phản hồi tức thời trên hoạt động của sóng

pháp mới để sửa chữa và thay thế các mô bị bệnh hoặc tổn thương trong cơ
thể. Một số quan niệm tin rằng trẻ bi tự kỷ là do bị khiếm khuyết một hệ
thống gien di truyền nào đó, những tác giả của quan niệm này hy vọng khi
bản đồ gien được giải mã hoàn toàn sẽ là cơ hội duy nhất chữa thành công
bệnh tự kỷ [31]. 16
1.4.1.9.
- : là hình thức trị liệu dễ làm và đơn giản, với mục đích
tăng cường khả năng hoạt hoá các hành vi, nâng cao thể lực, củng cố các hành
vi tích cực, giảm thiểu các hành vi tiêu cực, nâng cao khả năng tập trung chú
ý, là giai đoạn cần thiết để trước khi thực hiện chương trình giáo dục đặc biệt.
- : chương trình này tạo cho trẻ bắt chước, cùng hoạt động với
bạn bè, sự tương tác qua lại, hình thành những nhận thức xã hội, tăng cường
thể lực, hỗ trợ tốt cho giáo dục đặc biệt.
Ngoài ra còn các phương pháp khác như: Massage, châm cứu…cũng
được sử dụng trong trị liệu trẻ tự kỷ.
1.4.2. Các phương pháp tâm lý-giáo dục
Một số chương trình mô hình can thiệp, trong thực tế thường chồng chéo
lên nhau và chia sẻ nhiều tính năng nhưng lưu ý một số điểm sau:
- Can thiệp sớm mà không chờ chẩn đoán xác định.
- Can thiệp tích cực ít nhất là 25 giờ/tuần, 12 tháng/năm.
- Tỉ lệ trẻ/giáo viên thấp.
- Sự tham gia của gia đình bao gồm cả việc đào tạo của cha mẹ.
- Các câu chuyện xã hội, ABA và can thiệp dựa trên trực quan khác.
- Đánh giá kết quả can thiệp có hệ thống để có điều chỉnh khi cần thiết.
1.4.2.1. Trị liệu phân tâm
[17], [23], [26]


19
tượng của trẻ. Thông qua vẽ và nặn, trẻ có thể nâng cao khả năng vận động
tinh, khả năng phối hợp tay và mắt, giúp trẻ từng bước làm chủ các vận đông
kỷ xảo trong học viết và các thao tác tinh tế khác. Ngoài ra hoạt động này
giúp trẻ rèn luyện khả năng tập trung chú y, làm chủ các hành vi một cách có
ý thức.
- Thơ, đồng dao: do trẻ tự kỷ có khả năng nhớ máy móc hơn nhớ ý nghĩa,
nên việc dạy trẻ đọc chữ thông qua thơ đồng dao có giá trị đáng khích lệ. Với
những tiết tấu, giai điệu, vần điệu, từ ngữ đơn giản, tươi sáng và dễ hiểu của
thơ, đồng dao sẽ giúp cho trẻ dễ tiếp thu hơn. Đây là hình thức học tự do
không có áp lực.
1.4.2.
.
1.4.2.
.