BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHÙNG VĂN QUANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO DÍNH HẸP KẼ NGÓN TAY
DO DI CHỨNG BỎNG BẰNG KỸ THUẬT CHỮ Z NĂM VẠT
TẠI BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHÙNG VĂN QUANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO DÍNH HẸP KẼ NGÓN TAY

Nguyên. Ban giám đốc Bệnh Viện Chỉnh hình phục hồi chức năng Thái
Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với BSCKII Nguyễn Văn Sửu,
người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước tôi trưởng
thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin cảm ơn và chia sẻ với các bệnh nhân cùng gia đình người bệnh
đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo, anh chị bạn bè đồng
nghiệp đã giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018

Tác giả

Phùng Văn Quang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DHKNT

: Dính hẹp kẽ ngón tay

KTTH

: Kỹ thuật tạo hình

PTTH

: Phẫu thuật tạo hình

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Giải phẫu vùng bàn tay ............................................................................ 3
1.2. Nguyên nhân dính hẹp kẽ ngón tay .......................................................... 9
1.3. Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt và ứng dụng ....................................... 13
1.4 Kết quả điều trị dính hẹp kẽ ngón tay bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt ...... 21
1.5. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay ........... 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................... 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 27
2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu ..................................................................... 27
2.5. Quy trình kỹ thuật.................................................................................. 30
2.6. Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 32
2.7. Phương pháp thu thập xử lý số liệu ........................................................ 32
2.8. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 33
2.9. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................... 34
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 35
3.2. Kết quả điều trị bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt của bệnh nhân
nghiên cứu .............................................................................................. 37
3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm
vạt trên bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay do bỏng ................................... 42
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 47
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 47
4.2. Phẫu thuật sử dụng kỹ thuật chữ Z năm vạt ................................................ 49


4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 54

Hình 2.2. Các bước phẫu thuật ..................................................................... 32
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 34
Hình 4.1. Thiết kế kinh điển ......................................................................... 51
Hình 4.2. Thiết kế dạng biến thể ................................................................... 51
Hình 4.3. Hướng đẩy vạt Y-V lên mu tay ..................................................... 52
Hình 4.4. Hướng đẩy vạt Y-V xuống gan tay .............................................. 52


Hình 4.5. Kết hợp với kỹ thuật chữ Z ........................................................... 53
Hình 4.6. Kết hợp với vạt Z ngón bên .......................................................... 53
Hình 4.7.Bệnh nhân minh họa ..................................................................... 56


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính ......................................... 35
Bảng 3.1.2. Bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi ................................................ 35
Bảng 3.1.3. Bệnh nhân nghiên cứu theo tác nhân gây bỏng ......................... 36
Bảng 3.1.4. Bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian bị bỏng đến thời điểm phẫu
thuật ......................................................................................... 36
Bảng 3.2.1. Mức độ tổn thương theo giới ..................................................... 37
Bảng 3.2.2. Kẽ ngón dính hẹp ...................................................................... 37
Bảng 3.2.3. Kẽ ngón dính hẹp trên từng bàn tay ........................................... 38
Bảng 3.2.4. Vị trí dính hẹp ở kẽ ngón ........................................................... 38
Bảng 3.2.5. Tổn thương khác kèm theo ở bàn tay - ngón tay có kẽ dính hẹp 39
Bảng 3.2.6. Hình thức thiết kế vạt ................................................................ 39
Bảng 3.2.7. Phương pháp điều trị các tổn thương phối hợp ......................... 39
Bảng 3.2.8. Cố định cổ bàn tay sau phẫu thuật ............................................. 40
Bảng 3.2.9. Sự sống của các vạt da sau phẫu thuật ....................................... 40
Bảng 3.2.10. Kết quả điều trị lúc ra viện ..................................................... 40
Bảng 3.2.11. Sự hài lòng của bệnh nhân hoặc gia đình về hình thể/thẩm mỹ

quan đến kẽ ngón tổn thương.. Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật tạo hình
để điều trị dính hẹp kẽ ngón tay. Trong đó, kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt là
một kỹ thuật tạo hình căn bản. Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt được các tác
giả trên thế giới cũng như Việt Nam ứng dụng khá rộng rãi, linh hoạt với
nhiều dạng thiết kế từ kinh điển, cải tiến, mở rộng... [19], [31], [34], [37].
Nghiên cứu của Samy Ahmad Shehab El-din và cộng sự (2000) trên 31
bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng thấy toàn bộ vạt da sau phẫu thuật
bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt đều hồi phục tốt mô mềm và mạch máu.
100% bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật và không có trường hợp
nào bị di chứng tái phát. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10
ngày [41]. Nghiên cứu của Phạm Đặng Nhật (2007) cho kết quả điều trị sau


2
phẫu thuật bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt mức độ tốt chiếm 64,0%;
khá chiếm 16,0%; trung bình chiếm 19% và kém là 1,0% [17].
Tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thái Nguyên , tỉ lệ
bệnh nhân có di chứng dính hẹp kẽ ngón tay do bỏng bàn tay qua các năm
luôn chiếm tỉ lệ từ 35 - 50 % trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng [2].
Bệnh viện đã chỉ định phẫu thuật cho nhiều bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay
bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt. Kết quả điều trị dính hẹp kẽ ngón tay
do bỏng tại bệnh viện hiện nay ra sao? Yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả của
kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt. ? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay do di chứng bỏng
bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức
năng Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay do di chứng bỏng
bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi
chức năng Thái Nguyên năm 2016 - 2018
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ

Mạch và thần kinh
Cung động mạch gan tay nông: do nhánh cùng của động mạch trụ nối
với nhánh quay gan tay của động mạch quay.


4

Hình 1.1. Giải phẫu vùng gan tay [3], [18]
Đường đi: cung động mạch gan tay nông đi theo 2 đường kẻ, đường
chếch là đường kẻ ,từ bờ ngoài xương đậu tới kẽ ngón III-IV, đường ngang là
đường,kẻ qua ngón cái khi ngón cái dạng hết sức (đường Boeckel).
Phân nhánh: Cung tách 4 nhánh ngón tay, động mạch bên trong ngón út, còn
3 nhánh khác tách thành 2 cho ngón nhẫn ngón giữa và nửa ngoài ngón trỏ.


5
Liên quan: Tĩnh mạch và nhánh thần kinh trụ đi kèm động mạch. Cung
động mạch nằm ngay dưới cân gan tay giữa, trên gân cơ gấp [3],[15].
Cung động mạch gan tay sâu; Do nhánh cùng của động mạch quay nối
với nhánh trụ gan tay của động mạch trụ tạo thành.
Đường đi: Động mạch quay sau khi bắt chéo hõm lào giải phẫu thọc qua
khoang liên cốt bàn tay I lách giữa 2 bó cơ khép ngón cái để chạy ngang gặp
động mạch trụ. Động mạch trụ từ đỉnh xương đậu rồi chui vào sâu gặp động
mạch quay
Phân nhánh: Ở phía lõm tách các nhánh cổ tay. Ở phía lồi tách 4 động
mạch liên cốt, 3 nhánh đổ vào cung nông, nhánh còn lại tách 2 nhánh bên cho
ngón trỏ và ngón cái. Ở phía sau tách 3 động mạch xiên đổ vào động mạch
liên cốt mu tay
Liên quan: Cung mạch gan tay sâu nằm áp sát vào cổ xương đốt bàn tay
II, III, IV có 2 tĩnh mạch đi kèm, nhánh sâu của thần kinh trụ bắt chéo phía

tĩnh mạch quay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ở trong.
Thần kinh nông: Là các nhánh bì của dây thần kinh trụ, thần kinh giữa
và thần kinh quay. Dây quay cảm giác cho nửa mu tay và mu 2 ngón rưỡi ở
phía ngoài, dây trụ ở nửa trong. Trừ phần mu đốt II, III ngón trỏ, ngón giữa và
nửa ngoài mu đốt II, III ngón nhẫn do thần kinh giữa cảm giác.
- Mạc mu tay mỏng, chắc. Ở trên liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, ở dưới
phủ và hoà vào các gân duỗi, 2 bên dính vào xương đốt bàn tay I và V.
- Các gân duỗi từ cẳng tay đi xuống.
- Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay của 2 đông mạch quay và
trụ nối với nhau. Từ cung này tách ra động mạch chính ngón cái, nhánh bờ
trong ngón trỏ cùng 3 động mạch mu đốt bàn tay chạy sau các cơ gian cốt mu
tay II, III, IV và nhận thêm các nhánh xiên từ cung mạch gan tay sâu đổ vào.
Khi đến ngang mức khớp bàn ngón tay thì tách ra 2 nhánh mu đốt ngón tay
[3], [15], [18], đây là những nhánh tận nhỏ chỉ tới lưng chừng 2 bên của các
ngón tay tương ứng.


7
- Mạc sâu mu tay rất mỏng phủ sau các cơ gian cốt mu tay.

Hình 1.2 Hình giải phẫu mu tay [3], [5], [18]
1.1.3 Giải phẫu vùng kẽ ngón tay
Ở bàn tay người bình thường, trên mỗi bàn tay có bốn kẽ ngón tay:
- Kẽ thứ nhất: Là kẽ giữa ngón cái và ngón trỏ
- Kẽ thứ hai: Là kẽ giữa ngón trỏ và ngón giữa
- Kẽ thứ ba: Là kẽ giữa ngón giữa và ngón nhẫn
- Kẽ thứ tư: Là kẽ giữa ngón nhẫn và ngón út


8

là: kẽ thứ ba 41%; kẽ thứ tư 27%; kẽ thứ hai 23%; kẽ thứ nhất 9% [23], [33],
[47]. Dính ngón bẩm sinh có thể xảy ra đơn thuần hoặc nằm trong một số hội
chứng như: Hội chứng Poland; Hội chứng Apert… Về phân loại dính ngón
bẩm sinh có thể chia ra:
- Dính ngón không toàn bộ: Dính một phần theo chiều dài ngón tay
- Dính ngón toàn bộ: Dính toàn bộ theo chiều dài ngón tay [33].
Hoặc theo thành phần dính chia ra:
- Dính đơn giản: Chỉ dính da và mô mềm
- Dính phức hợp: Dính cả xương và móng
- Dính phức tạp: Dính ngón kèm biến dạng xương khớp phức tạp [33].

Hình 1.4 Các dạng dính ngón [33]
(a - Dính ngón đơn giản không toàn bộ; b - Dính ngón đơn giản toàn bộ;
c - Dính ngón phức hợp; d - Dính ngón phức tạp)


10
Trong các trường hợp dính ngón không hoàn toàn vùng gốc ngón và
nền kẽ ngón tay có thể coi đó là tình trạng dính hẹp kẽ ngón tay (DHKNT)
bẩm sinh, việc phẫu thuật tách ngón ở những trường hợp này thực chất là
phẫu thuật tạo hình mở rộng kẽ ngón. Trong nhiều trường hợp dính ngón toàn
bộ việc phẫu thuật tách ngón thì đầu có thể tách rời ngón dính tuy nhiên có
thể để lại tình trạng dính hẹp kẽ ngón do thiếu vạt da, hay do sẹo co kéo vùng
này, cần thêm một phẫu thuật tạo hình kẽ bị dính hẹp. Việc phẫu thuật tách
ngón dính,được đa số tiến hành ở độ tuổi từ 18 - 36 tháng, muộn nhất là khi trẻ
tới trường. Do tầm quan trọng của kẽ thứ nhất trong việc tạo gọng kìm bàn tay
nên đây luôn là kẽ được ưu tiên chỉ định phẫu thuật trước các kẽ khác [23].
1.2.2. Dính hẹp kẽ ngón tay là di chứng sau các thương tích bàn tay
Bàn tay có chức năng vận động linh hoạt trong các hoạt động của con
người, do đó cũng là bộ phận rất dễ xảy ra tổn thương trong các tai nạn sinh

Loại I: Dải co kéo ngắn chỉ trên một khớp
Loại II. Dải co kéo dài mở rộng đến khớp kế cận của ngón tay
Loại III. Dải co kéo rộng
III a. Dải co kéo ít hơn ¼ chu vi ngón tay
III b. Dải co kéo trên ¼ chu vi ngón tay
Loại IV. Dải co kéo toàn bộ chu vi ngón tay
V. Không phân loại [36].
Phân loại di chứng bỏng kẽ ngón tay
Loại I. Co kéo mặt kẽ ngón tay
Ia. Co kéo mặt gan kẽ ngón
Ib. Co kéo mặt mu kẽ ngón
Loại II. Co kéo cả hai mặt của kẽ ngón
Loại III. Co kéo nghiêm trọng các ngón liền kề


12
Loại IV. Không phân loại [36]

Hình 1.5. Sẹo bỏng gây dính hẹp kẽ ngón tay [36]
Theo Lê Thế Trung (2003),[24] phân loại di chứng bỏng bàn tay như sau:
Có năm thể sẹo dính:
- Dính các kẽ ngón tay (dính kiểu màng, dính hẹp)
.- Dính trụ chồng ngón về phía mu tay.
- Dính chụp các ngón về phía gan tay.
- Dính gấp các ngón về phía gan tay
- Dính chụm các ngón và dính kẽ.
Có ba thể kết hợp nhiều di chứng:
-Co kéo các ngón về phía mu tay và dính kẽ các ngón tay.
-Co kéo bốn ngón và kéo lệch bên, dính kẽ
-Co kéo năm ngón và dính chụm các ngón.

1.3.1. Các phương pháp tạo hình bằng kỹ thuật chữ Z
Trong phẫu thuật tạo hình (PTTH) nói chung cũng như trong PTTH di
chứng bỏng và bàn tay nói riêng bao gồm cả vùng kẽ ngón tay thì kỹ thuật tạo
hình (KTTH) chữ Z là một kỹ thuật căn bản, được ứng dụng linh hoạt, đa
dạng và rất thông dụng. Kỹ thuật này có thể được thiết kế dưới dạng chữ Z
đơn, hai hay nhiều chữ Z, chữ Z cân xứng hay không cân xứng, nhiều chữ Z


14
liên tiếp hay đối nhau,kết hợp thiết kế chữ Z với các thiết kế vạt tại chỗ khác
để được những thiết kế đặc biệt.
- Kỹ thuật tạo hình chữ Z đơn
KTTH chữ Z kinh điển (chữ Z đơn) được tạo bởi sự hoán vị hai vạt tam
giác có cùng kích thước và cùng góc đo, nhằm sắp xếp lại làm đổi hướng co
rút, tăng chiều dài sẹo và qua đó làm giảm hoặc mất sự co kéo [19], [25],
[40]. Góc của vạt tam giác quyết định sự tăng chiều dài sẹo. Với góc vạt tam
giác 300 làm tăng chiều dài lên 25%, góc 450 làm tăng thêm 50% chiều dài,
còn góc 600 sẽ làm tăng thêm 75% chiều dài, nếu góc này nhỏ hơn 300 có
nguy cơ hoại tử vạt, khi góc này trên 600 thì việc hoán vị vạt sẽ gặp khó khăn
và dễ bị tai chó [25], [32], [40].

Hình 1.6. Chữ Z đơn [27]
- Hai hay nhiều chữ Z liên tiếp
Kỹ thuật này được Morestin nghiên cứu, phát triển năm 1914: Kỹ thuật
sử dụng nhiều chữ Z nhỏ trên cùng một đường sẹo trung tâm, như thế đường
sẹo được phân chia nhiều đoạn, các đường rạch bên sẽ ngắn hơn, sức căng
của sẹo cũng được phân tán nhiều hơn, phân bố mạch cũng tốt hơn. Đây cũng
chính là ưu điểm của kỹ thuật hai hay nhiều chữ Z so với chữ Z đơn [19].