1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
------------------

LÊ THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ CAN THIỆP TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ
TỪ 24 THÁNG ĐẾN 72 THÁNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2021
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
------------------


2

LÊ THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ CAN THIỆP TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ
TỪ 24 THÁNG ĐẾN 72 THÁNG
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số
: 9720106
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

dẫn và dành nhiều thời gian tâm huyết giúp tơi hồn thành luận án này.
Tơi xin cảm ơn Ban giám đốc và các cán bộ can thiệp tại Trung tâm can thiệp sớm
Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thái Nguyên, Trung tâm tư vấn hỗ trợ
giáo dục dạy nghề cho trẻ thiệt thòi Thái Nguyên, các trung tâm can thiệp trẻ tự kỷ, lãnh
đạo các trường mầm non, các cộng tác viên, các cháu và gia đình các cháu đã tham gia
vào nghiên cứu, đặc biệt là các cháu mắc tự kỷ và gia đình thuộc tỉnh Thái Ngun đã
giúp tơi thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đối với cha, mẹ, chồng, con, người thân
trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi về thời gian, tinh thần
và vật chất trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu.
Tác giả luận án

Lê Thị Kim Dung


5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tự kỷ (Autism) là một rối loạn phức tạp về phát triển thần kinh (neurodevelopmental
disorder) ở mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường trước 3 tuổi)
và diễn biến kéo dài với biểu hiện đặc trưng là khiếm khuyết về tương tác xã hội,
ngôn ngữ, giao tiếp và hành vi định hình, rập khn, sở thích thu hẹp [16].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỉ lệ tự kỷ gia tăng một cách đáng lo ngại [32].
Theo trung tâm Kiểm sốt và phịng bệnh (CDC) năm 2007 tại Mỹ tỉ lệ tự kỷ là 1/150
trẻ (6,6‰), nhưng đến năm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ (khoảng 1,7%) [49], [107],[124].
Ở các nước đang phát triển tỉ lệ tự kỷ ước tính khoảng 1,5% dân số [124]. Tại Việt Nam,
theo nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại 8 tỉnh thành đại diện tồn quốc cơng bố
năm 2019, tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng là 0,758% [31].
Hiện nay, nguyên nhân của tự kỷ chưa được xác định rõ ràng, được cho rằng rất
phức tạp từ sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm di truyền, sinh học và mơi trường.
Tager-Flusberg H (2016) phân tích các nghiên cứu trên trẻ sinh đơi và phân tích gen đã

những thay đổi để đạt được hiệu quả can thiệp tốt hơn cho trẻ tự kỷ tại Thái nguyên.
Thực tế nêu trên cho thấy việc tăng cường nhận biết các dấu hiệu lâm sàng nhằm
phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, đánh giá kết quả can thiệp, đồng thời tìm các yếu tố
nguy cơ giúp cho tuyên truyền, tư vấn phòng mắc tự kỷ tại Thái Nguyên trở thành vấn
đề rất cần được quan tâm nghiên cứu.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 24-72 tháng tuổi
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi
3. Đánh giá kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi


7
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Khái niệm tự kỷ
Thuật ngữ “Autism” có nguồn gốc từ từ “Autos” - tiếng Hi Lạp có nghĩa là “tự
thân” dùng để mơ tả những bệnh nhân có biểu hiện cơ lập, rút lui khỏi xã hội [51].
Chứng tự kỷ thực sự được công nhận vào năm 1943 bởi Leo Kanner (1894-1981)
- một bác sĩ tâm thần tại Bệnh viện Johns Hopkins, Hoa Kỳ. Kanner cho rằng: “Tự kỷ
là sự rút lui cực đoan của một số trẻ em từ lúc mới bắt đầu cuộc sống, triệu chứng đặc
biệt của bệnh là một sự hiếm thấy, đó là sự rối loạn từ cội rễ, là sự khơng có khả năng
của những trẻ này trong việc thiết lập các mối quan hệ bình thường với những người
khác và hoạt động một cách bình thường với các tình huống từ lúc chúng bắt đầu cuộc
sống”[118].
Những thay đổi trong quan điểm về các dạng rối loạn kiểu tự kỷ có thể nhận thấy
trong lịch sử của hai hệ thống phân loại rối loạn tâm thần quốc tế. Đó là: Bảng thống kê,
phân loại quốc tế về các bệnh và những vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD) do Tổ chức
Y tế Thế giới công bố và Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần (DSM) của Hội
tâm thần học Mỹ. Trong những phiên bản đầu tiên, ICD chưa đề cập đến vấn đề tự kỷ; còn
ở phiên bản DSM-I (1952), DSM-II (1968), tự kỷ được cho là một dạng tâm thần phân
liệt. Lần tái bản thứ 10 của ICD (1992) và các lần tái bản thứ III và IV của DSM đã dựa

năm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ [49],[124]. Atladottir H.O và cs nghiên cứu trên tất cả trẻ
sinh ra ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển và Tây Úc, từ năm 2007-2011, nhận thấy tỉ lệ
hiện mắc tự kỷ đã vượt quá 1% ở Phần Lan và Thụy Điển, 1,5% ở Đan Mạch; tỉ lệ hiện
mắc gia tăng theo độ tuổi [45]. Erskine và cs (2016) trong một báo cáo tổng quan
nghiên cứu trên toàn cầu về gánh nặng bệnh tật do rối loạn tâm thần kinh ở trẻ 5-17
tuổi nhận định tỉ lệ tự kỷ lên tới 16,1% [80]. Ở Việt Nam, chứng tự kỷ mới được quan
tâm trong vài thập niên gần đây. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy số
lượng trẻ được chẩn đoán và điều trị tự kỷ ngày càng nhiều, số trẻ tự kỷ đến khám năm
2007 tăng gấp 50 lần so với năm 2000, số trẻ đến điều trị tự kỷ năm 2007 tăng gấp 33
lần so với năm 2000; xu thế mắc tự kỷ tăng nhanh từ 122% lên đến 268% trong giai
đoạn 2004-2007 so với năm 2000 [2]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nếu năm 2000 chỉ
có 2 trẻ đến Bệnh viện Nhi đồng 1 khám và điều trị chứng tự kỷ, thì năm 2008 số trẻ
đến khám là 324, tăng hơn 160 lần [19]. Cho đến nay, Việt Nam chưa có số liệu dịch tễ
về tỉ lệ trẻ em mắc tự kỷ trên phạm vi toàn quốc. Hiện tại mới chỉ có một số ít nghiên
cứu dịch tễ được công bố như nghiên cứu sàng lọc 6.583 trẻ từ 18 đến 24 tháng tuổi của


9
tác giả Nguyễn Thị Hương Giang và cs tại Thái Bình (2012), cho thấy tỉ lệ mắc tự kỷ là
0,46%; trong nghiên cứu sàng lọc 7.316 trẻ em từ 18 đến 60 tháng tuổi tại Thái Nguyên
của Phạm Trung Kiên, tỉ lệ mắc tự kỷ là 0,45%; Nguyễn Thị Hoàng Yến nghiên cứu tại
một số tỉnh phía Bắc khác thấy tỉ lệ mắc tự kỷ trẻ em dao động trong khoảng 0,4-0,5%
[2],[12],[32]. Nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại Việt Nam đã công bố tỉ lệ mắc tự
kỷ ở trẻ 18-30 tháng khu vực phía bắc Việt Nam là 0,752% [105] và 8 tỉnh thành trong
toàn quốc là 0,758% [31]. Số trẻ em mắc tự kỷ được phát hiện ngày càng nhiều và điều
này đang là thách thức lớn đối với nhiều quốc gia, từ những nước phát triển như Mỹ,
đến các nước đang phát triển như Việt Nam [19],[167]. Một câu hỏi được nhiều người
đặt ra: tại sao tự kỷ lại gia tăng nhanh chóng như vậy? Các nhà chuyên gia trong lĩnh
vực y học cho rằng, một phần do sự thay đổi về tiêu chuẩn chẩn đốn [124],[189].
Ngồi ra, theo Hyman, S.L và cs (2020), có thể sự gia tăng thực sự của tỉ lệ mắc tự kỷ

kết hợp với yếu tố môi trường [65],[144]. Tordjman và cs (2014), Tager-Flusberg H
(2016) cho rằng nguyên nhân của tự kỷ rất phức tạp, liên quan đến yếu tố di truyền hoặc
yếu tố môi trường hoặc tương tác giữa gen-môi trường [196]. Bae và cs (2015) cho rằng
các nguyên nhân di truyền của tự kỷ làm thay đổi phát triển của não [47]. Theo các nghiên
cứu về dịch tễ học tự kỷ, có thể chia ra các nhóm nguy cơ chính như sau [2],[91],[196].
1.3.1. Yếu tố di truyền
Việc xác định nguyên nhân di truyền giúp cho các bác sĩ lâm sàng có nhiều thơng
tin hơn để tư vấn di truyền cho các gia đình về tiên lượng cũng như nguy cơ mắc tự kỷ
ở những trẻ sinh sau, đồng thời giúp ngăn ngừa về các vấn đề sức khỏe Nhi khoa cho
trẻ tự kỷ. Với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật hiện đại, xét nghiệm về di truyền có thể
xác định được nguyên nhân cụ thể của tự kỷ, giúp ích cho việc lựa chọn các can thiệp
hiệu quả cho trẻ [107]. Gần đây, các nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Châu Âu ước tính các tác
động của di truyền liên quan đến tự kỷ lên tới 50-95% [124]. Nhiều bằng chứng cho
rằng yếu tố di truyền đóng vai trị chính là ngun nhân gây tự kỷ. Nghiên cứu đoàn hệ
đa quốc gia trên trẻ em ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển, Israel và Tây Úc của Bai D
và cs (2019) về các yếu tố di truyền, môi trường với tự kỷ nhận thấy tỉ lệ di truyền liên
quan đến tự kỷ trung bình (95% CI: 80,8% (73,2%-85,5%), các ước tính cụ thể theo
quốc gia là từ 50,9% (25,1%-75,6%) (Phần Lan) đến 86,8% (69,8%-100,0%)
(Israel). Đối với các quốc gia Bắc Âu, ước tính các tác động của di truyền liên quan đến
tự kỷ dao động từ 81,2 - 82,7% [48].
* Gen gây tự kỷ: có nhiều gen đóng góp vào nguyên nhân của tự kỷ [16], [158].


11
Nghiên cứu của Pinto D và các cs (2010) cho rằng có khoảng 5 hoặc 6 gen chính và
khoảng 30 gen phụ có liên quan đến phát triển rối loạn phổ tự kỷ [166]. Các phương pháp
giải trình tự thế hệ tiếp theo (Next Generation Sequencing - NGS) đã cách mạng hóa việc
phát hiện gen tự kỷ, đóng góp đáng kể vào dữ liệu di truyền chức năng, liên kết các đột
biến thường liên quan đến tự kỷ với các gen liên quan đến tự kỷ [79],[180].
* Bất thường về gen: Muhler R và cs (2004) nhận thấy: khoảng 10-15% các

trẻ này có thể có một vài gen chứ khơng phải là tồn bộ gen liên quan đến tự kỷ ở
anh/chị/em ruột [9].
Việc xác định được nguyên nhân di truyền ở trẻ tự kỷ là rất quan trọng. Bác sĩ cần
tư vấn di truyền cho gia đình trẻ tự kỷ theo nguyên nhân cụ thể đã được xác định. Với
những trường hợp không được xét nghiệm hoặc đã xét nghiệm nhưng không xác định
được nguyên nhân, thì việc tư vấn cho gia đình có trẻ tự kỷ về tỉ lệ mắc tự kỷ ở những
đứa trẻ sinh tiếp sau theo các nghiên cứu ước tính như sau: Đối với cặp vợ chồng có 1
con mắc tự kỷ khơng rõ ngun nhân, có thể ước tính tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ tiếp theo là
khoảng 10% (khoảng 4-14%), nếu một cặp vợ chồng đã có ≥2 trẻ mắc tự kỷ khơng rõ
ngun nhân (vô căn), khả năng trẻ tiếp theo mắc tự kỷ có thể lên tới 32% đến
36%. Tuy nhiên, ngồi nguy cơ mắc tự kỷ thì anh/chị/em của trẻ mắc tự kỷ cịn có thể
có nguy cơ rối loạn ngơn ngữ từ 20-25% và các rối loạn phát triển thần kinh và tâm
thần khác [107].
1.3.2. Tuổi của cha/mẹ
Có khá nhiều nghiên cứu xác định được tuổi của cha và mẹ liên quan đến tự kỷ ở
con [2],[55],[152]. Nhìn chung, những trẻ được sinh ra từ những bà mẹ lớn tuổi (trên
35 tuổi) có nguy cơ mắc tự kỷ và những bệnh lý thần kinh cũng chiếm tỉ lệ cao hơn,
nguy cơ tăng dần khoảng 5 năm, rõ rệt nhất ở tuổi 40-45 [74]. Năm 2019, Bolte S và
cs xem xét những yếu tố môi trường liên quan đến bệnh nguyên của tự kỷ, đã đưa ra
cảnh báo: Tuổi mẹ tăng lên 10 tuổi khi sinh con có liên quan đến nguy cơ mắc tự kỷ
cao hơn 18% và giảm 10 tuổi ở tuổi cha khi sinh con thì có liên quan đến việc giảm
26% nguy cơ mắc tự kỷ ở con [55]. Trong một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số từ
5 quốc gia (Đan Mạch, Israel, Na Uy, Thụy Điển và Tây Úc) trên 30.902 trẻ tự kỷ, các
nhà khoa học nhận thấy tuổi của mẹ cao và sự gia tăng tuổi của mẹ có liên quan đến
tăng nguy cơ của tự kỷ sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu: bà mẹ 40-49 tuổi có
nguy có sinh con mắc tự kỷ cao gấp 1,15 lần so với bà mẹ 20-29 tuổi; nguy cơ này đối
với người cha từ 50 tuổi trở lên là 1,66 lần cao hơn so với người cha 20-29 tuổi. Nguy


13



14
khơng điển hình và tổ chức vỏ não trong hệ thống thần kinh có liên quan đến khiếm
khuyết hành vi kết hợp với tự kỷ [39].
Gần đây, đã có các nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh về cấu trúc não và chất trắng, với
hi vọng có thể giúp làm sáng tỏ các triệu chứng thần kinh liên quan đến hành vi của trẻ tự
kỷ, từ đó giúp cho vấn đề can thiệp, điều trị trẻ tự kỷ đạt hiệu quả tốt hơn [124].
1.3.3.1. Các yếu tố nguy cơ trước sinh
Khi mẹ mang thai bị các bệnh hoặc trong các tình trạng sau có thể là yếu tố nguy
cơ mắc tự kỷ ở con:
- Mẹ nhiễm virus (cúm, sởi, rubella, cytomegalovirus), sốt kéo dài và nhiễm
trùng trong thời kỳ mang thai, con sẽ có nguy cơ bị tự kỷ [3]. Một số nghiên cứu cho
thấy rằng khi vi khuẩn, virus xâm nhập vào cơ thể con người, bạch cầu và các loại tế
bào khác được kích hoạt và giải phóng ra các cytokin gây viêm, đáng chú ý nhất là các
Interleukin (IL-1, Il-6). Các cytokin được đưa đến hệ thống thần kinh trung ương, kích
thích tổng hợp prostaglandin dẫn đến sốt. Một số nghiên cứu khác cũng đã tìm thấy IL2, Il-6, Il-8 có thể di chuyển qua hàng rào rau thai để vào thai nhi. Cytokin kích thích sự
tăng sản xuất các chất dẫn truyền thần kinh như trong não và ảnh hưởng đến q trình
phát triển não bộ. Ngồi các giả thuyết về cytokin, giả thuyết về các kháng thể từ mẹ
có thể chống lại các mơ não của thai nhi cũng đã được đề xuất như là một cơ chế kích
hoạt miễn dịch của mẹ có thể dẫn đến những bất thường phát triển thần kinh [32],
[157],[158].
- Mẹ có các tình trạng sau: mắc đái tháo đường, tiền sản giật, suy giáp trạng, béo
phì, bị stress, nghiện thuốc phiện, nghiện rượu, nghiện thuốc lá nặng, tiếp xúc nhiều với
thuốc trừ sâu, các loại hóa chất gây độc thần kinh khác, dùng thuốc chống động kinh,
thalidomide được cho là có liên quan đến tự kỷ ở con, tuy nhiên cơ chế về vấn đề đó vẫn
chưa thực sự sáng tỏ [2],[16],[43],[55],[158].
- Mẹ bị rối loạn tâm thần: Jokiranta E và cs (2013) nghiên cứu rối loạn tâm thần
của cha mẹ và tự kỷ nhận thấy rối loạn tâm thần của người mẹ và cha đều liên quan
đến tất cả các mức độ tự kỷ. Mối liên quan rõ nhất được tìm thấy giữa cha mẹ rối loạn

sinh, chấn thương, mắc các bệnh nặng (bỏng, viêm não, xuất huyết não, co giật ở trẻ [2],
[95],[151]. Một số nghiên cứu cho rằng 8-14% trẻ tự kỷ có liên quan đến co giật, có
khoảng 32% trẻ tự kỷ có biểu hiện bất thường về điện não đồ và điều này bổ sung thêm
minh chứng về bất thường chức năng của não bộ [2],[9]. Nghiên cứu của Pacheva I và


16
cs (2019) về động kinh ở trẻ em bị rối loạn phổ tự kỷ, nhận thấy 26/59 trẻ bị động kinh
(chiếm 44,4%) và có mối tương quan giữa tần suất động kinh và mức độ khuyết tật trí
tuệ (co giật thường xuyên hơn tương quan với khuyết tật trí tuệ nặng hơn) [160].
1.3.4. Yếu tố môi trường
1.3.4.1. Vi chất dinh dưỡng
Chế độ ăn uống trước khi sinh của người mẹ được biết có ảnh hưởng đến phát
triển thần kinh của thai nhi. Gần đây, các yếu tố dinh dưỡng của người mẹ trong thai
kỳ được xem xét có liên quan đến nguy cơ mắc tự kỷ của con. Schmidt RJ và cs
(2019) trong nghiên cứu thuần tập tương lai đã phân tích dữ liệu từ 332 trẻ em và
305 người mẹ của chúng, nhận thấy trẻ có mẹ được bổ sung vitamin trước khi sinh
trong tháng đầu tiên của thai kỳ ít có khả năng bị tự kỷ (RR = 0,50; (95%CI: 0,300,81) so với trẻ có mẹ báo cáo khơng dùng vitamin trước khi sinh. Trẻ em trong
nhóm có mẹ được bổ sung vitamin trước sinh có mức độ nặng của triệu chứng tự kỷ thấp
hơn đáng kể (chênh lệch ước tính điều chỉnh: -0,60; (95%CI: -0,97-0,23) và điểm số nhận
thức cao hơn (chênh lệch ước tính điều chỉnh: 7,1; (95% CI: 1,2-13,1) [185].
Vitamin D: Vitamin D có tác động trực tiếp vào sự phát triển não bộ và ảnh
hưởng đến các protein tham gia trực tiếp trong học tập, trí nhớ, điều khiển các động cơ
và hành vi xã hội. Khá nhiều nghiên cứu cho rằng tình trạng thiếu hụt một số vi chất
dinh dưỡng có thể là căn nguyên dẫn tới tự kỷ, đặc biệt là tình trạng thiếu hụt vitamin
D [54],[57],[121],[146]. Theo các tác giả thì thiếu vitamin D được xem như một giả
thuyết về căn nguyên của bệnh, thiếu hụt vitamin D của mẹ có liên quan đến việc tăng
nguy cơ phát triển tự kỷ ở trẻ sơ sinh, tỉ lệ mắc tự kỷ tăng cao ở trẻ em sinh ra từ các
bà mẹ bị giảm nồng độ vitamin D khi mang thai đã được coi là bằng chứng kinh điển
cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ vitamin D và tự kỷ [168]. Cannell JJ và

cho gần 50% số trẻ em bị rối loạn phổ tự kỷ [99].
1.3.4.2. Hóa chất và ơ nhiễm môi trường
Theo các nhà nghiên cứu, người mẹ tiếp xúc với mơi trường bị ơ nhiễm trước
khi sinh có thể là yếu tố nguy cơ đối với tự kỷ ở con. Các yếu tố gây ô nhiễm môi
trường được cho là có liên quan đến tự kỷ bao gồm: thủy ngân, chì, asen, NO 2,
methylene clorua. Rossignol và cs (2014) trong nghiên cứu đánh giá một cách có hệ
thống cho kết quả gần một nửa (19/40) nghiên cứu tìm thấy ở trẻ tự kỷ có ít nhất một
kim loại có nồng độ cao hơn so với nhóm chứng. Khoảng 40% các nghiên cứu về


18
thủy ngân và chì đã báo cáo các kim loại này có sự liên quan với tự kỷ, trong khi đó
dưới 1/3 các nghiên cứu cho thấy cadmium và nhơm có liên quan với tự kỷ
[176]. Trong thập kỷ vừa qua, ở Hoa Kỳ đã có hơn 11 nghiên cứu báo cáo được xuất
bản đều cho thấy việc tiếp xúc với khơng khí ơ nhiễm trước khi sinh của mẹ là một
yếu tố nguy cơ gây tự kỷ ở con; các nghiên cứu này tập trung vào chất độc không khí
cịn được gọi là chất nguy hiểm gây ơ nhiễm khơng khí như NO 2, PM10 và một số
kim loại (cadmium, chì, thủy ngân) cùng các dung mơi khác như clo, các hạt bụi dầu
diesel. Tuy nhiên, để khẳng định chắc chắn về các yếu tố nguy cơ này, các nghiên
cứu đều cho rằng cần phải có thêm những thiết kế nghiên cứu khác với nguồn dữ liệu
đáng tin cậy hơn nữa [124]. Theo Kristen L và cs (2016), một số hóa chất có thể vượt
qua hàng rào rau thai và hàng rào máu não, tích tụ trong não đang phát triển do đó sẽ
tác động làm gián đoạn sự phát triển bình thường của hệ thần kinh của trẻ, gây nên
các triệu chứng bệnh lý thần kinh, trong đó có tự kỷ [124]. Nghiên cứu của
Kalkbrenner A.E và cs (2014) nhận thấy rằng việc tiếp xúc nhiều với hóa chất trong
quá trình mang thai và sau khi sinh của mẹ có thể là yếu tố nguy cơ của chứng tự kỷ
ở con [116]. Pelch K.E và cs (2019) trong nghiên cứu tổng hợp từ 54 nghiên cứu dịch
tễ học về hóa chất mơi trường và tự kỷ nhận thấy các yếu tố liên quan đến tự kỷ bao
gồm các vật chất hạt, thủy ngân, hóa chất, thuốc trừ sâu, ô nhiễm không khí không
đặc hiệu là các yếu tố liên quan đến tự kỷ [163].

[9],[129]. Các nghiên cứu đã xác định có hơn 10 gen nằm trên các nhiễm sắc thể 1, 2,
3, 5p, 5q, 6, 7, 13q, 15, 16, 17, 19q, X cùng phối hợp cùng với sự tác động của môi
trường gây nên tự kỷ [92]. Ngày nay, vấn đề tương tác giữa gen và môi trường đang
được rất nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới quan tâm và các nhà nghiên cứu nhận
thấy rằng dịch tễ học di truyền của tự kỷ rất phức tạp [124],[167]. Các nghiên cứu
cho thấy cả gen và mơi trường có liên quan đến sự phát triển của tự kỷ, điều này có
thể do gen tự kỷ cùng với các tác nhân môi trường như: phơi nhiễm bởi môi trường
độc hại, virus, nhiễm độc trong khi mẹ mang thai dễ dẫn đến nguy cơ tự kỷ ở con. Có
thể trẻ mắc tự kỷ thứ phát đã có tố chất gen tự kỷ nhưng chưa bộc lộ ra thành tự kỷ
cho đến khi có tác động của môi trường [43]. Nghiên cứu của Frazier T.W và cs
(2014) trên 568 cặp song sinh tự kỷ nhận thấy, các yếu tố môi trường và tương tác
giữa gen và mơi trường đóng góp vào ngun nhân của tự kỷ [86]. Một số gen liên
quan đến tự kỷ có thể tương tác bởi các chất gây ô nhiễm môi trường, bao gồm thuốc


20
trừ sâu, kim loại nặng và nhiều hóa chất khác trong thực phẩm, mỹ phẩm hoặc sản
phẩm gia dụng. Tương tác giữa gen/môi trường trong tự kỷ đã được phân tích bằng
206 gen nhạy cảm với tự kỷ [61].
Nhìn chung, hiện nay nguyên nhân của tự kỷ vẫn chưa được xác định rõ ràng,
cơ chế bệnh sinh phức tạp. Tự kỷ liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó có
những yếu tố chính như: di truyền, cha mẹ lớn tuổi, tổn thương não ở giai đoạn chu
sinh, yếu tố môi trường và sự tác động qua lại giữa các yếu tố.
1.4. Đặc điểm lâm sàng tự kỷ
1.4.1. Đặc điểm hình thể ngồi
Trẻ tự kỷ có bề ngồi như trẻ bình thường. Thậm chí có tác giả cịn nhận thấy
rằng đa số trẻ tự kỷ có vẻ ngồi khơi ngơ hơn trẻ bình thường, khơng có sự bất thường
về giải phẫu các bộ phận bên trong cơ thể [118]. Tuy nhiên, có nghiên cứu lại cho rằng
những trẻ tự kỷ điển hình có phần trán rộng hơn, mắt to hơn, má và mũi ngắn hơn,
miệng và nhân trung rộng hơn [36].

ở trước mặt, sử dụng đồ vật một cách bất thường như gãi, cào hay cọ xát
- Không chú ý đến người khác
- Không phát âm hoặc rất ít
- Bất thường về vận động: cơn giảm hoặc tăng trương lực, giảm hoạt động hoặc
hoạt động quá mức
- Ít hoặc khơng sử dụng kỹ năng giao tiếp không lời (vẫy tay chào/tạm biệt, chỉ
tay) [2],[32].
(3) Trẻ trên 12 tháng
- Khiếm khuyết về các kỹ năng giao tiếp và xã hội
- Đáp ứng với âm thanh: mất hoặc không đáp ứng với âm thanh
- Giao tiếp không lời: khơng có hoặc giảm kỹ năng giao tiếp khơng lời (giao tiếp
bằng mắt, cử chỉ tay chân, biểu lộ nét mặt khi vui buồn, gật lắc đầu). Giao tiếp bằng
mắt bất thường (có thể quay đi, tránh khơng nhìn chăm chú, ánh mắt đờ đẫn trống
vắng hoặc tránh khơng nhìn khi giao tiếp)
- Giao tiếp bằng lời nói: Trẻ khơng hoặc ít phát ra âm thanh, khơng cười thành
tiếng, khơng nói, chậm nói hoặc nói kém. Có trường hợp nói được nhưng ít chủ động
nói, gặp người lạ khơng nói.
- Hoạt động xã hội và chơi: Hoạt động theo nhóm giảm; khó tham gia các trị


22
chơi. Kỹ năng chơi nghèo nàn, rập khuôn, thờ ơ. Trẻ say mê một số đồ chơi, một số
hoạt động khác thường (ánh sáng đèn quảng cáo, âm thanh của chương trình quảng
cáo trên vơ tuyến và âm nhạc).
- Hành vi bất thường: Tự đánh mình, đánh người khác, cử động khác thường tay
chân (vẫy tay, vê xoắn tay, đi kiễng chân), tự kích thích mình (hét lên, vẩy tay, chạy
vòng tròn, sờ bộ phận sinh dục) [2],
(4) Năm dấu hiệu cờ đỏ phát hiện sớm tự kỷ của Mỹ
Viện Hàn lâm Thần kinh học của Mỹ và Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Thần
kinh trẻ em về sàng lọc và chẩn đoán tự kỷ (Filipek PA, 2000) đã khuyến cáo và đưa ra

Ngoài ra, trẻ tự kỷ cịn ít đáp ứng với gọi tên. Ở trẻ bình thường khi được 8-10
tháng, hầu hết trẻ sẽ quay đầu lại một cách phù hợp về phía người gọi tên mình. Trẻ tự
kỷ thường khơng như vậy, khiến cha mẹ phải gọi to, vỗ tay hoặc vỗ nhẹ vào vai của
trẻ. Cha mẹ có thể lo lắng con mình bị điếc, tuy nhiên nếu để ý kỹ hơn sẽ thấy trẻ như
điếc khi được gọi tên nhưng lại rất thính tai với những âm thanh quảng cáo. Cũng vì
điều này, hiện nay để đánh giá một cách toàn diện trẻ tự kỷ cần phải phối hợp chặt chẽ
với các nhà lâm sàng Nhi khoa và Tai Mũi Họng để loại trừ các bệnh lý thực thể của
Tai Mũi Họng ảnh hưởng đến chức năng nghe và nói [32],[134].
Bên cạnh đó, trẻ tự kỷ thường khơng làm theo hướng dẫn, không chơi tương tác
với trẻ cùng tuổi, không mỉm cười đáp lại, không để ý đến thái độ và khơng đáp ứng trao
đổi chia sẻ tình cảm với người khác [16],[32].
Các nhà nghiên cứu đều nhận thấy rằng thiếu hụt kỹ năng tương tác xã hội là rất
phổ biến ở trẻ tự kỷ, khó khăn phát triển mối quan hệ bạn bè (trẻ không biết khởi
xướng hoạt động chơi, không biết làm quen và thể hiện cảm xúc chia sẻ với bạn,
không biết chơi lần lượt).
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (2013), cho kết quả 100% trẻ tự kỷ rất ít
hoặc khơng đáp ứng với gọi tên và khơng biết dùng ngón trỏ để chỉ, khơng quan tâm
và chơi với trẻ cùng lứa tuổi; 98,6% trẻ tự kỷ rất ít hoặc khơng nhìn vào mắt cha mẹ
khi chơi, tiếp xúc, cảm xúc thờ ơ, khơng có cử chỉ điệu bộ và không biết khoe với
người khác [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (2012), Thành Ngọc Minh
và cs (2013) cũng cho kết quả tương tự [2],[18].
Sự khác nhau giữa phát triển kỹ năng xã hội và phát triển chung là một trong
những tiêu chuẩn rất quan trọng. Sự khác nhau khó nhận ra trong năm đầu, nhưng chúng
trở nên rõ hơn khi trẻ khoảng 18 đến 24 tháng tuổi. Thiếu hụt tương tác xã hội sẽ làm


24
giảm rất nhiều khả năng giao tiếp ở trẻ tự kỷ, làm trẻ tự kỷ khó hịa nhập với các bạn khi
đến trường. Trẻ luôn muốn mọi nhu cầu của mình phải được đáp ứng ngay lập tức. Nếu
khơng được trẻ sẽ chống đối một cách quyết liệt. Vì vậy mà sự tương tác của trẻ chỉ

Mai và cs (2013) ghi nhận trong nghiên cứu của mình, có 96-98,6% cha mẹ nhận thấy
trẻ khơng hiểu lời và trẻ tự phát những âm thanh vô nghĩa, kỳ quặc [15].
Sử dụng ngôn ngữ bất thường: đối với trẻ tự kỷ có khả năng nói được, thường thấy
ngơn ngữ bất thường như nói nhại lời, nghi thức, khơng đúng chức năng giao tiếp. Trẻ
có thể lặp lại âm thanh ngay sau khi được nghe chúng hoặc có khi sau một khoảng thời
gian như vài giờ, vài ngày, hoặc lâu hơn nữa. Nhại lời ngay lập tức là kiểu nhại lời đầu
tiên thường xuất hiện ở trẻ, trẻ lặp lại một số lời nói mà trẻ nghe được. Điều này cho
thấy trẻ có khả năng nghe và giữ lời nói đó trong bộ nhớ ngắn hạn. Nhại lời có trì hoãn:
xuất hiện khi trẻ lặp lại một số đoạn đối thoại đã nghe trong quá khứ (trẻ có thể lặp lại âm
thanh đã được nghe sau một khoảng thời gian như vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tuần sau
đó). Một số trẻ lặp lại một cách máy móc đến từng chi tiết một vài câu nói trong chương
trình quảng cáo hay có trẻ có thể thuộc trơi chảy các câu chuyện, bài hát, đoạn văn, bài
báo hay nhưng không hiểu ý nghĩa của nó [16],[23]. Một số trẻ thường chỉ nói theo quảng
cáo, hát thuộc lịng, đếm số, đọc chữ cái, hát nối từ cuối câu, đọc thuộc lòng bài thơ, hoặc
chỉ nói khi có nhu cầu cần thiết như địi ăn, địi đi chơi. Ngơn ngữ thường thụ động, chỉ
biết trả lời mà không biết hỏi, không biết kể chuyện, không biết khởi đầu hội thoại (bắt
đầu một hội thoại thông qua chức năng khởi xướng các yêu cầu đối với người tham gia
hội thoại) và duy trì hội thoại (giữ cho cuộc trò chuyện được tiếp diễn), khơng biết bình
phẩm. Giọng nói khác thường như cao giọng, thiếu diễn cảm, nói nhanh, ríu lời, khơng rõ
ràng [16],[110].
Thiếu hụt kỹ năng chơi đa dạng, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi.
Chơi giả vờ là bắt chước hành động và âm thanh từ sinh hoạt hàng ngày và tưởng
tượng tình huống liên quan đến những hoạt động hàng ngày này. Chơi giả vờ cho phép
trẻ em sử dụng tính sáng tạo và trí tưởng tượng của trẻ theo những cách mới. Trẻ tự kỷ
thường không biết chơi giả vờ mang tính xã hội hoặc trị chơi có luật như trẻ cùng tuổi,
một số nghiên cứu cho rằng thiếu hoặc chậm phát triển kỹ năng chơi giả vờ là một yếu
tố đáng tin cậy để phát hiện tự kỷ [2],[88]. Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy trẻ tự
kỷ không biết chơi giả vờ chiếm tỉ lệ cao [2],[15].
1.4.5. Những biểu hiện bất thường về hành vi định hình, rập khn, ý thích thu hẹp
Hành vi định hình: là những hành vi lặp đi lặp lại, khơng điển hình, khơng chức