Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội

Đinh Thị Thu Hơng
Đánh giá tác dụng của terlipressin trong điều trị xuất huyết
tiêu hoá trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ
gan

Luận văn thạc sĩ y học


tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan

Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu
M số : 60. 72. 31 sđa Luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh
H Nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn
tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Cấp cứu
– Hồi sức tích cực – Trung tâm Chống độc và các khoa phòng khác của Bệnh

1.2.1. Lu lợng máu qua gan và áp lực hệ cửa 4
1.2.2. áp lực tĩnh mạch chủ dới 5
1.3. Sinh lý bệnh áp lực tĩnh mạch cửa 5
1.3.1. Khái niệm về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 5
1.3.2. Nguyên lý huyết động TALTMC 5
1.3.3. Những hậu quả của TALTMC 6
1.3.4. Chẩn đoán xơ gan - TALTMC 7
1.3.5. Phát hiện búi giãn TMTQ 10
1.3.6. Phân độ giãn TMTQ 10
1.3.7. Các yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu 11
1.4. Các phơng pháp chẩn đoán chảy máu tiêu hóa do TALTMC 12
1.4.1. Lâm sàng 12
1.4.2. Nội soi thực quản- dạ dày bằng ống mềm 12
1.5. Điều trị XHTH do TALTMC 13
1.5.1. Các phơng pháp điều trị nội khoa chuẩn 13
1.5.2. Các biện pháp cơ học 13
1.5.3. Các can thiệp dựa vào các phơng tiện X quang 15
1.5.4. Phơng pháp điều trị ngoại khoa 15
1.6. Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt nam 15
1.7. Vasopressin và các đồng đẳng 16
1.7.1. Lịch sử của thuốc 16
1.7.2. Vasopressin và các đồng đẳng 16
Chơng II. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu 29
2.1.1. Địa điểm và đối tợng nghiên cứu 29
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 29
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.1.4. Chọn nhóm chứng 30
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 30
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 30

4.1. Về đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 52
4.2. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 53
4.3. Về tác dụng cầm máu của terlipressin 57
4.4. Về các tác dụng không mong muốn của terlipressin 63
Kết luận 68
Kiến nghị. 70
Ti liệu tham khảo
Phụ lục
Những chữ viết tắt

BC : Bạch cầu
BV : Bệnh viện
HATĐ : Huyết áp tối đa
HATT : Huyết áp tối thiểu
HATB : Huyết áp trung bình
HC : Hồng cầu
Hb : Huyết sắc tố
Hct : Hematocrit
TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TC : Tiểu cầu
THBH : Tuần hoàn bàng hệ
TMC : Tĩnh mạch cửa
TMTQ : Tĩnh mạch thực quản
VD : Ví dụ
XHTH : Xuất huyết tiêu hóa
do đó làm giảm chảy máu và có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát. Tuy
nhiên, các biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, đội ngũ bác sỹ chuyên
khoa và không thể thực hiện đợc ở các tuyến cơ sở.
Song song với phơng pháp điều trị ngoại khoa, ngời ta đồng thời
nghiên cứu áp dụng các phơng pháp điều trị nội khoa. Các phơng pháp điều 2
trị nội khoa cũng phát triển nhanh và đa dạng, bao gồm: đặt bóng chèn
Sengstaken- Blakemore; nội soi ống mềm nh: tiêm xơ, thắt vòng cao su; sử
dụng các thuốc co mạch cầm máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Các phơng
pháp điều trị này có thể phối hợp với nhau để làm tăng hiệu quả cầm máu và
dự phòng chảy máu tái phát.
Trong các biện pháp điều trị nội khoa, các thuốc co mạch đang đợc
dùng phổ biến và đã chứng minh hiệu quả cầm máu trong chảy máu cấp
[
69],[74]. Trong các thuốc co mạch vasopressin đợc biết đến nh là thuốc có
tác dụng co mạch nhanh, hiệu quả cầm máu cao nếu nh không có chống chỉ
định[
44],[56].
Đồng đẳng của vasopressin là terlipressin khắc phục đợc những nhợc
điểm của vasopressin nh: tác dụng co mạch mạnh, kéo dài và ít tác dụng phụ
hơn [
28],[73]. Tuy nhiên các nghiên cứu về terlipressin ở Việt nam còn thiếu.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá tác dụng cầm
máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh
nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch mai nhằm mục
tiêu:
1. Đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin trong điều trị
XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh

Ngoài ra, còn 1 vòng nối ở khoang sau phúc mạc giữa các tĩnh mạch ở
ống tiêu hóa (thuộc hệ cửa) với các tĩnh mạch thành bụng sau (thuộc hệ chủ).
Trong xơ gan - TALTMC, dòng máu qua gan bị cản trở, do đó máu từ
hệ cửa qua các vòng nối để đổ về tim phải. Các vòng nối này giãn to gây ra
các biến chứng:
+ Chảy máu, nôn ra máu do vỡ các búi giãn TMTQ.
+ Trĩ triệu chứng do giãn các tĩnh mạch ở lớp dới niêm mạc trực tràng.
+ Tuần hoàn bàng hệ do giãn các tĩnh mạch da bụng. 4
1.1.3.Đờng đi và liên quan: Có thể coi TMC đợc tạo nên do sự hợp
nhất của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách; khi đó tĩnh mạch
mạc treo tràng dới đợc coi là một nhánh của tĩnh mạch lách. Sau khi hợp
thành một thân chung dài khoảng 6- 7cm, TMC đi vào gan cùng với động
mạch gan. Khi vào gan nó lại chia nhỏ dần, đầu tiên là hai nhánh tĩnh mạch
gan phải và tĩnh mạch gan trái, rồi thành các nhánh của tiểu thùy cho đến tận
các xoang gan, rồi từ các xoang gan máu lại đổ vào các tĩnh mạch trung tâm
tiểu thùy, các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy dần dần tập hợp lại thành các
nhánh tĩnh mạch trên gan cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ dới về tim.
1.2. Sinh lý tĩnh mạch cửa
1.2.1. Lu lợng máu qua gan và áp lực hệ cửa
1.2.1.1. Lu lợng
ở ngời lớn lu lợng máu qua gan trung bình là 1,500ml/phút (1000
đến 2000 ml/phút), bằng 1/4 lu lợng tim. TMC đảm bảo 2/3, phần còn lại
do động mạch gan đảm nhận.
Lu lợng này tăng lên:
+ Dới tác dụng của Glucagon
+ Khi có cờng lách
+ Thông động tĩnh mạch cửa.

thờng là dới 6mm Hg [6].
- TALTMC chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệch cửa - chủ lên tới
10 đến 12 mm Hg. Điều đó cần thiết để các búi giãn TMTQ phát triển nhng
cha đủ để làm vỡ các búi tĩnh mạch này [9].
1.3.2. Nguyên lý huyết động TALTMC: 6
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đợc định nghĩa là có sự chệnh lệch áp lực >
5mmHg giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dới; là kết quả của sự thay đổi
kháng trở cùng với dòng máu đến hệ cửa.
Luật Ohm: P (pressure) = Q (blood flow) x R (resistance)
Cơ chế của tăng áp lực hệ cửa dựa trên vị trí và nguyên nhân của
TALTMC. Trong xơ gan, sự TALTMC chủ yếu do tăng kháng trở dòng máu
đến giờng tĩnh mạch cửa. Đây là hậu quả của mối quan hệ phức tạp giữa sự
xoắn vặn hệ mạch trong gan do sự thay đổi cấu trúc các bè gan và do cơ cguhế
giãn mạch trong gan bị phá hủy (chiếm 30% nguyên nhân gây tăng trở kháng
hệ mạch cửa). Mặt khác, ở trong gan có hiện tợng giảm sự tổng hợp oxide
nitơ (NO)- chất gây giãn mạch (gây giãn mạch tạng làm tăng dòng máu đến
hệ cửa) kết hợp với sự tăng tổng hợp endothelin-1- chất gây co mạch cũng dẫn
đến tăng trở kháng hệ mạch trong gan.
Ngoài ra, trong xơ gan có sự phối hợp giữa giảm HATB (do giãn mạch
tạng, mạch ngoại vi) và tăng cung lợng tim cũng làm TALTMC [
59].
1.3.3. Những hậu quả của TALTMC:
Những hậu quả của TALTMC thay đổi và có nhiều [
3],[12]. Có thể sắp
xếp thành những hội chứng hoặc những triệu chứng sau:
1.3.3.1. Tuần hoàn phụ cửa chủ
Loại vòng nối thấp: Đó là những búi giãn tĩnh mạch ở vùng hậu môn

nh tăng áp lực động mạch phổi, giãn tĩnh mạch lạc chỗ, phình nhánh động
mạch lách, nhồi máu mạc treo
1.3.4. Chẩn đoán xơ gan- TALTMC:
Trên lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thờng có 2 hội chứng
cơ bản là: Hội chứng TALTMC và hội chứng suy chức năng gan.
1.3.4.1. Hội chứng TALTMC:
Trờng hợp điển hình với ba triệu chứng kinh điển:
ắ Cổ trớng trong xơ gan đợc thành lập bởi hiện tợng ứ máu quá
ngỡng chịu đựng của thành mạch và thấm vào ổ bụng. Dịch thấm cổ trớng
có lợng protein <25g/l và phản ứng Rivalta âm tính. Trên lâm sàng thấy bụng 8
to bè hoặc sệ về phía thấp dới rốn, rốn mất nếp nhăn có thể lồi lên, đôi khi
thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ dơng tínhđôi khi có
kèm theo tràn dịch màng phổi.
ắ Lách to: Do hậu quả ứ máu dật lùi. Lách to vừa mềm sau đó to tăng dần.
ắ Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa- chủ: Trên lâm sàng, khám sẽ phát
hiện dợc: tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch hậu môn gây trĩ và chảy máu
khi đại tiện; giãn TMTQ.
1.3.4.2. Hội chứng suy chức năng gan:
Bình thờng gan có nhiều chức năng độc lập hay phối hợp và có khả
năng bù trừ tốt. Khi xơ gan ở giai đoạn sớm biểu hiện suy chức năng gan có
khi rất kín đáo, chỉ có ở giai đoạn muộn của xơ gan mới có biểu hiện rõ ràng.
Các biểu hiện chính sau đây:
- Rôí loạn tiêu hóa: Chán ăn, sợ mỡ, có hiện tợng táo bón hoặc ỉa lỏng
bất thờng, đầy bụng, chớng hơi
- Phù: Lúc đầu kín đáo ở hai chi dới, sau nặng dần có thể gây phù
toàn thân và lúc này thờng kèm theo cổ trớng to.
- Xuất huyết dới da và niêm mạc: Biểu hiện nh chảy máu cam, chân

- Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan có thể thay đổi màu sắc (hồng hoặc vàng nhạt),
mặt ngoài mất tính chất nhẵn bóng từ sần đến mấp mô ; bờ gan sắc mỏng, mật độ chắc.
Trong trờng hợp cần thiết có thể sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.
1.3.4.4. Phân loại mức độ xơ gan: Có nhiều cách phân loại xơ gan nhng thông
dụng nhất hiện nay là phân loại mức độ xơ gan theo Child Pugh của P. Cales 1986:
Điểm số
Triệu chứng
1 2 3
H/c Não- gan
Cổ chớng
Bilirubin(Mmol/l)
Albumin máu (g/l)
Tỉ lệ Prothrombin (%)
0
0
<35
>35
>54
Có ít
ít
35- 50
28- 35
44- 54
Rõ
Nhiều
>50
<28
<44

11
loại của Beppu của hội nghiên cứu TALTMC Nhật bản ra đời đã đợc các nhà
nội soi ủng hộ và ứng dụng. Cách phân loại này nh sau:
1. Màu sắc:
Màu trắng: mức độ giãn ít
Màu xanh tím: mức độ giãn nhiều, búi giãn căng mỏng hơn
2. Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
- Vằn đỏ: các mao mạch giãn trên thành TM chạy dọc búi giãn.
- Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thớc gần bằng 2mm.
- ổ tụ máu: bọc máu trên thành kích thớc 4mm.
- Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và
khoảng niêm mạc giữa các búi giãn
3. Kích thớc búi giãn:
- Độ I: TM có kích thớc nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng.
- Độ II: TM có kích thớc trung bình, chiếm dới 1/3 khẩu kính TQ.
- Độ III: TM giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính TQ.
4. Vị trí búi giãn TMTQ
- Thực quản trên: ở đoạn thực quản trên chỗ phân nhánh của khí phế quản.
- Thực quản giữa: ngang chỗ chia nhánh của khí phế quản.
- Thực quản dới: đoạn dới của thực quản ngực và toàn bộ thực quản bụng.
5. Các tổn thơng phối hợp
Các tổn thơng loét trợt, viêm thực quản.
Phân loại này của Beppu đặc hiệu và đánh giá tiên lợng tốt hơn trong chẩn
đoán xác định [
67].
1.3.7.Yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu
Các tác giả trên thế giới đều cho rằng trong TALTMC khi sự chênh lệch
giữa TMC và TM trên gan lớn hơn 12mmHg thì xuất hiện các búi giãn, song
thực sự không thấy có mối tơng quan rõ ràng giữa áp lực TMC và chảy máu

dày, thực quản, h/c Malorrey- Wess, ung th dạ dày
Nội soi ống mềm có thể kết hợp với chẩn đoán và điều trị cầm máu: thắt
hoặc tiêm xơ búi giãn TMTQ [
77]. 13
1.5. Điều trị XHTH trên do vỡ gin TMTQ ở bệnh nhânxơ gan - TALTMC:
1.5.1. Phơng pháp điều trị nội khoa thờng qui
1.5.1.1. Nguyên tắc:
- Phục hồi thể tích tuần hoàn và hồi sức
- Cầm máu
- Điều trị chống tái phát
1.5.1.2. Điều trị cụ thể
Hồi sức và chống sốc:
+ Cho bệnh nhân nằm đầu thấp
+ Cho bệnh nhân thở oxy, đặc biệt nếu khó thở, ngời già, rối loạn ý
thức.
+ Nếu bênh nhân hôn mê, suy hô hấp nên đặt nội khí quản để bảo vệ
đờng thở và nội soi cầm máu[
4].
+ Đặt xông dạ dày theo dõi chảy máu.
+ Đảm bảo huyết động: đặt đờng truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích thớc
18G hoặc lớn hơn), tốt nhất có thể đặt 2 đờng truyền, cố định tốt và truyền
dịch, trờng hợp nặng có sốc, bệnh nhân cao tuổi nên đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm (nếu không có chống chỉ định) để theo dõi và truyền dịch, đánh giá
chỉ định truyền máu.
+ Truyền dịch: trong khi chờ đợi truyền máu nên truyền dịch tinh thể
(NaCl 0,9%) hay dung dịch keo (Hemacel, Haes steril) để bù khối lợng
tuần hoàn. Trong trờng hợp sốc giảm thể tích do mất máu mà cha có máu

các TMTQ:
+ Sandostatin, có tác dụng cầm máu tốt do làm giảm đáng kể áp lực hệ
thống TMC với liều 250 g/giờ và cần phải duy trì nhất trong 48 giờ.
+ Vasorpressin liều 0,4 đv/kg/ngày pha với 200ml huyết thanh ngọt,
truyền tĩnh mạch [
56],[57].
+ Terlipressin (đồng đẳng của vasopressin) liều tấn công 2mg/ tiêm tĩnh
mạch, liều duy trì tiếp theo 1mg/ 6giờ, dùng trong 2 -3 ngày[
22],[45].
Điều trị chống tái phát
+ Thuốc chẹn bêta giao cảm: tác dụng giảm áp lực TMTQ khi mạch
giảm xuống còn bằng 75% nhịp mạch trớc khi dùng thuốc thì ngừng thuốc.
+ Nội soi định kỳ để phòng chống chảy máu tái phát. 15
1.5.2. Biện pháp cơ học
- Chèn bóng Sengstaken Blackmore đối với các búi giãn TMTQ:
+ Bóng dạ dày: 150cm
3
có tác dụng cố định
+ Bóng thực quản: 60cm
3
có tác dụng chèn thực quản để cầm máu.
Hiệu quả cầm máu là 50%. Nguy cơ lớn nhất là hoại tử, thủng thực
quản do thiếu máu thành thực quản chỗ chèn bóng, do vậy phải chú trọng thời
gian xì hơi tránh gây hoại tử thực quản.
- Bóng Linton Nachlas: Có 1 bóng ở dạ dày đợc giữ bằng áp lực kéo 1kg có
tác dụng cầm máu đối với các búi giãn tĩnh mạch ở dới tâm vị vỡ.
- Kiểm tra hiệu quả cầm máu bằng sonde dạ dày[

mạch (somatostatin, otreotide,vasopressin và terlipressin), nội soi điều trị (tiêm xơ
hoặc thắt vòng cao su), bóng chèn dạ dày- thực quản, phẫu thuật bắc cầu nối cửa
chủ trong gan (TIPS) và các phẫu thuật làm giảm áp lực TMC khác [
44],[57].
ở Việt nam, theo thống kê của một số bệnh viện lớn cho thấy chảy máu tiêu
hóa do vỡ giãn TMTQ chiếm 14 - 20% số bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa và tỷ lệ
này gia tăng hàng năm. Các phơng pháp cầm máu chủ yếu đợc áp dụng hiện
nay là thắt TMTQ qua nội soi đơn độc hoặc kết hợp với sử dụng thuốc tùy theo
điều kiện của các tuyến bệnh viện, điều kiện ngời bệnh[
1],[7], [10], [11].
1.7. Vasopressin và các đồng đẳng
1.7.1. Lịch sử của thuốc: vasopressin là một hormone của tuyến yên.
Năm 1917, Bainbridge và Trevan đã biết rằng chất tiết từ tuyến yên có tác
dụng làm giảm áp lực TMC ở động vật thí nghiệm. Điều đó đã đợc biết đến
nh là một phát minh sinh lý học của thời đại. Đến năm 1928, Clark đã nhất
trí với kết quả nghiên cứu này. Sau đó năm 1939, Katz và Rodbard đã mô tả
cơ chế tác dụng của vasopressin lên vòng tuần hoàn cửa. Nhng mãi đến năm
1956, Kehne và cộng sự mới có một báo cáo về việc sử dụng vasopressin để
điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ. Chảy máu tiêu hóa ở hai bệnh nhân đã
đợc kiểm soát bằng việc tiêm tĩnh mạch nhắc lại vasopressin 7 lần. Tiếp theo
sau đó đã có rất nhiều báo cáo về những khía cạnh điều trị khác của
vasopressin [
31].
1.7.2. Vasopressin và đồng đẳng [
45],[73]
1.7.2.1.Vasopressin (hay còn gọi là hormone chống bài niệu ADH)
đợc tìm thấy hầu hết động vật có vú trong đó có ngời ; nó đợc tổng hợp ở
vùng dới đồi và cất giữ ở thùy sau tuyến yên. Phần lớn nó đợc giải phóng
đờng mũi; vasopressin uống hấp thu rất ít. Thời gian bán thải của vasopressin
trong máu xấp xỉ 20 phút, dị hóa ở gan- thận theo con đờng cắt liên kết
disunfit và các mẩu peptid. Một lợng nhỏ vasopressin đợc thải trừ nguyên
vẹn ra nớc tiểu.
- Chỉ định: 18
+ Điều trị bệnh đái tháo nhạt: demopressin acetat (DDAVP, 1
desamino-8-argininvasopressin) là đồng đẳng có tác dụng kéo dài của
vasopressin, tác dụng lên V
1
rất ít, tỷ lệ tác dụng chống bài niệu/ tăng huyết áp
lớn hơn vasopressin 4000 lần. Vasopressin và demopressin là lựa chọn điều trị
thay thế cho bệnh đái tháo nhạt tuyến yên. Điều trị demopressin trớc khi đi
ngủ làm cải thiện chứng tiểu đêm bằng cách làm giảm sản xuất nớc tiểu đêm.
+ Rối loạn đông máu: demopressin acetat (arginin vasopressin) còn làm
tăng cờng hoạt động của yếu tố VIII ở bệnh nhân hemophilia A thể nhẹ hoặc
bệnh Willebrand. Nó có thể đợc dùng để chuẩn bị cho những phẫu thuật nhỏ
ở bệnh nhân hemophillia nh nhổ răng mà không cần truyền bất kỳ một yếu tố
động máu nào nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ với điều trị. Có thể sử dụng liều
cao xịt mũi cho thấy hiệu quả và khả năng dung nạp tốt.
+ Sử dụng để chẩn đoán: dùng làm tét kích thích bài tiết hormone tăng
trởng và hormone hớng vỏ thợng thận của tuyến yên, tiêm bắp 10 đơn vị
vasopressin (đối với ngời lớn) và 0.3 đơn vị/kg (đối với trẻ em); sau đó lấy
những mẫu máu để định lợng các hormone này.
+ Trong sốc giãn mạch: mặc dù liều điều trị vasopressin cho sốc đã
đợc xác lập rõ ràng là truyền tĩnh mạch trong khoảng 0.02 -0.1đơn vị/ phút,
nhng thời gian truyền cha rõ ràng.
+ Xuất huyết tiêu hóa: truyền liên tục dung dịch hòa tan của