Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tếtrờng đại học y Hà Nội






trần thị hơng giang nghiên cứu áp dụng phơng pháp
tẩy trắng răng sống ở lứa tuổi 20-45
bằng opalescence 10%

nghiên cứu áp dụng phơng pháp
tẩy trắng răng sống ở lứa tuổi 20-45
bằng opalescence 10% luận văn thạc sĩ y học
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số : 60.72.28 Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ Quang Trung Hà Nội - 2008
Đặt vấn đề 1

Chơng 1. Tổng quan tài liệu 3

1.1. Mốc phát triển của mầm răng vĩnh viễn 3

1.1.1. Mốc phát triển của các mầm răng vĩnh viễn 4

1.1.2. Thành phần và đặc tính lý học của men răng trởng thành 4

1.1.3. Đặc điểm quá trình tạo ngà, thành phần cấu tạo và đặc tính của ngà . 6

1.2. Lịch sử của phơng pháp tẩy trắng răng 9

1.3. Phân loại, cơ chế và đặc điểm nhiễm sắc răng 10

1.3.1. Nhiễm sắc răng ngoại lai 10

1.3.2. Nhiễm sắc răng nội sinh 13

1.4. Tẩy trắng răng 19

1.4.1. Cơ chế tẩy trắng răng 19

1.4.2. Các phơng pháp tẩy trắng răng 20

1.4.3. Một số điều cần biết trớc khi tẩy trắng răng 21

1.5. Thuốc Opalescence 23


2.2.7. Xử lý số liệu 35

2.2.8. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 35

2.2.9. Thời gian nghiên cứu 35

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 36

3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 36

3.2. Nguyên nhân và mức độ răng bị nhiễm màu 39

3.3. Kết quả điều trị tẩy trắng răng bằng Opalescence 10% và tác dụng phụ 45

Chơng 4. Bàn luận 56

4.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 56

4.1.1. Đặc điểm về giới 56

4.1.2. Đặc điểm về tuổi 56

4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp và lý do đến tẩy trắng răng 56

4.2. Nguyên nhân gây nhiễm màu răng và mức độ bị nhiễm màu 57

4.2.1. Nhiễm màu răng do yếu tố ngoại lai 57

4.2.2. Nhiễm màu răng do fluor 58



Bảng 2.1. Bảng tiêu chí đánh giá trong quá trình tẩy 34

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 36

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.3. Phân bố thói quen ăn uống chất có màu, hút thuốc lá theo giới 38

Bảng 3.4. Tình trạng cao răng, viêm lợi theo giới 39

Bảng 3.5. Nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo giới 39

Bảng 3.6. Nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.7. Mức độ răng nhiễm tetracycline theo giới 41

Bảng 3.8. Mức độ răng nhiễm tetracycline theo tuổi 41

Bảng 3.9. Mức độ răng nhiễm fluor theo giới 42

Bảng 3.10. Mức độ răng nhiễm fluor theo tuổi 42

Bảng 3.11. Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo giới 43

Bảng 3.12. Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo tuổi 44

Bảng 3.13. Kết quả tẩy trắng răng sau 1 tuần 45

Bảng 3.14. Kết quả tẩy trắng răng sau 2 tuần 46


Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.4. Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo tuổi 44

Biểu đồ 3.5. Kết quả tẩy trắng răng sau 1 tuần 45

Biểu đồ 3.6. Kết quả tẩy trắng răng sau 2 tuần 46

Biểu đồ 3.7. Kết quả tẩy trắng răng sau 3 - 4 tuần 47

Biểu đồ 3.8. Kết quả tẩy trắng răng từ 5-6 tuần với nhóm răng
nhiễm tetracycline 48

Biểu đồ 3.9. Kết quả tẩy trắng răng sau 6 tháng theo nguyên nhân 51

Biểu đồ 3.10. Kết quả tẩy trắng răng sau 12 tháng theo nguyên nhân 53

Biểu đồ 3.11. Mức độ ê buốt răng sau 1 tuần tẩy trắng răng 54

danh môc c¸c h×nh

H×nh 1.1. H×nh ¶nh chôp men 8

H×nh 1.2. H×nh ¶nh men vµ ngµ r¨ng chôp d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö 8

H×nh 1.3. H×nh ¶nh men r¨ng vµ ngµ r¨ng c¾t ngang d−íi kÝnh hiÓn vi
®iÖn tö 8

Theo một điều tra vào năm 1991 [5], [9], trong tổng số 9.846 nha sĩ sử dụng
tẩy trắng răng tại nhà có đến 79% nhận thấy sự thành công của kỹ thuật. Hiệp
hội nghiên cứu lâm sàng của Mỹ (CRA - Clinical Research Associates) vào
năm 1995 đ báo cáo trong tổng số 8143 nha sĩ đợc phỏng vấn về sử dụng
phơng pháp tẩy trắng răng thì có đến 91% sử dụng phơng pháp tẩy trắng
răng sống tại nhà và 79% thành công [6]. Một báo cáo gần đây nhất của Hiệp
hội nghiên cứu lâm sàng của Mỹ (CRA) cho thấy 92% trong tổng số 7.600
nha sĩ sử dụng phơng pháp tẩy trắng răng thì có 90% báo cáo rằng bệnh nhân
rất hài lòng với phơng pháp này [56].
Tẩy trắng răng sống bằng máng tẩy mang qua đêm với carbamide
peroxide 10% và khuyến cáo mang từ 6-8 giờ đợc sử dụng nhiều nhất. Kỹ
thuật này đợc chấp nhận rộng ri từ khi Haywood và Haymann giới thiệu vào
2
năm 1989 và ngày càng thu hút sự chú ý của giới nha khoa cũng nh dân chúng
[31].
Có rất nhiều loại thuốc tẩy trắng răng khác nhau trên thị trờng, nồng độ
từ 10%, 15%, 20% đến 45% và các phơng thức tẩy trắng răng khác nhau.
Tuy nhiên, theo Gordon J. Christensen [11], có 62% nha sĩ sử dụng carbamide
peroxide loại 10% trong đó Opalescence (10%) đợc sử dụng nhiều nhất.
Một trong những vấn đề các bác sỹ răng hàm mặt tại Việt Nam lúng túng
là thực hiện phơng pháp tẩy trắng răng thế nào cho thích hợp, đa ra chỉ định
đối với từng trờng hợp răng nhiễm màu cụ thể ra sao và liệu tẩy trắng răng
bằng máng tẩy với carbamide peroxide có thực sự an toàn và hiệu quả không.
Tại Việt Nam, tuy đ có đề tài nghiên cứu về vấn đề này nhng cha thiết
lập rõ ràng một phơng thức tẩy trắng răng cụ thể, đánh giá hiệu quả của phơng
pháp này ra sao trong khi đó vấn đề này ngày càng trở nên quan trọng cả đối với
bệnh nhân về mặt thẩm mỹ, thời gian và kinh tế. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài với các mục tiêu:
1. Mô tả nguyên nhân và mức độ răng bị nhiễm màu.
2. Đánh giá kết quả điều trị tẩy trắng răng sống bằng Opalescence

* Giai đoạn chỏm (hay gọi là giai đoạn cha biệt hoá): đạt đợc vào tuần
thứ 8 - 12 sau thụ tinh. Sự phân bào diễn ra với tốc độ cao liên tục dẫn tới vừa
sự lớn lên của nụ vừa thay đổi định hớng về hình thể của mầm răng. Trong
giai đoạn này các tế bào của cơ quan men bắt đầu biệt hóa.
* Giai đoạn chuông (hay còn gọi là giai đoạn biệt hóa): để tạo thành
nguyên bào men và nguyên bào ngà. Các răng trớc đạt đến giai đoạn này từ
12 - 16 tuần sau thụ tinh. Răng cối sữa đạt đợc từ tuần thứ 15 đến 21.
1.1.1. Mốc phát triển của các mầm răng vĩnh viễn
Nguyên mầm của răng cối lớn I xuất hiện từ tuần 13 - 15 sau thụ tinh, đạt
đợc giai đoạn chuông ở khoảng tuần thứ 24 và bắt đầu tạo thành ngà trớc
khi sinh (tuần thứ 28 - 32). Các mầm của răng cối lớn II đạt đến giai đoạn
chuông sáu tháng sau đẻ, răng cối lớn III lúc 6 tuổi. Bắt đầu sự tạo ngà ở răng
cối lớn II từ 2 - 3 tuổi, ở răng cối lớn III là 7 - 10 tuổi.
Những răng vĩnh viễn thế chỗ các răng sữa đợc gọi là những răng thay
thế. Sự phát triển của chúng diễn ra trong một thời gian dài. Bắt đầu ở tháng
thứ 5 sự thụ tinh với sự tạo thành của các nụ răng cửa giữa, kết thúc ở 2 - 3
tuổi với sự bắt đầu hình thành mô cứng ở răng cối nhỏ II.
1.1.2. Thành phần và đặc tính lý học của men răng trởng thành
1.1.2.1. Thành phần của men răng
Men răng trởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hoá cao nhất và
cứng nhất trong cơ thể. Men răng trởng thành chứa một số vi lợng nh:
vanadium, manganese, selenium, molybdenum và strontium có thể có vai trò
trong ức chế sâu răng.
Men bao gồm chủ yếu những hợp chất phốt pho, canxi dới dạng apatit
đó là hydroxy apatit: 3{(PO
4
)
2
Ca
3

và I
131
.
Nghiên cứu về tính thấm của men răng cho thấy sau khi răng mọc, men răng
rõ ràng trở nên ít thấm hơn, ít xốp hơn và tăng lên về độ chắc đặc.
Thí nghiệm về sự thấm cũng cho thấy nớc và cồn có thể chảy xuyên qua
men tơng đối dễ dàng (với lu lợng của nớc là 4mm
3
/cm
2
/24 giờ); điều này
chứng tỏ men răng có thể có vai trò nh một màng thấm và trao đổi ion. Theo
6
cách thích hợp, những thay đổi hoá học có thể diễn ra ở men răng, điều này có
lẽ góp phần vào sự duy trì và biến đổi thành phần của men, ngay cả khi men
răng là một cấu trúc giàu vô cơ không có tế bào.
1.1.3. Đặc điểm quá trình tạo ngà, thành phần cấu tạo và đặc tính của ngà
1.1.3.1. Đặc điểm quá trình tạo ngà
Khác với quá trình tạo men, quá trình tạo ngà không bị giới hạn mà còn
tiếp tục diễn ra trong suốt toàn bộ đời sống của răng đó. Khi một răng sữa
hoặc một răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, chân răng của nó mới chỉ có khoảng 1/2
- 3/4 chiều dài. Phần ngà còn lại của chân răng tiếp tục đợc tạo thành trong
khi răng mọc cũng nh sau khi răng đạt mức mặt phẳng nhai.
Khoảng thời gian từ khi kết thúc việc tạo thân răng cho đến khi chân răng
hoàn thành thay đổi từ 6 năm ở răng cửa vĩnh viễn và răng cối lớn thứ nhất cho
tới 9 năm ở răng nanh vĩnh viễn. Qung thời gian từ lúc răng bắt đầu mọc cho
đến khi kết thúc quá trình hình thành chân răng, vùng chóp và ngà quanh tủy
nguyên phát kéo dài từ 1 - 2 năm đối với răng sữa và từ 2 - 3 năm đối với răng
vĩnh viễn.
1.1.3.2. Thành phần cấu tạo của ngà răng

- Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt
- Ngà có độ đàn hồi cao
- Ngà răng xốp và có tính thấm. Khả năng thẩm thấu tăng lên khi lớp ngà
mỏng và đối với các phân tử kích thớc nhỏ, khả năng thẩm thấu giảm khi
mức xơ hoá tăng. Bề mặt ngà khi đợc sửa soạn bằng đĩa khoan và mũi kim
cơng trở nên ít thẩm thấu hơn với bề mặt ngà bị xử lý bằng acid. Fluoride và
chlohexidine chỉ thâm nhập đợc vào một lớp ngà mỏng do chúng bám vào
thành của các ống ngà.

8
Hình 1.1. Hình ảnh chụp men
dới kính hiển vi điện tử JSM-5410LV
(phóng đại 3500 lần)
Hình 1.2. Hình ảnh men và ngà
răng chụp dới kính hiển vi
điện tử (phóng đại 750 lần
phối hợp cơ bản để tẩy trắng răng: ánh sáng cờng độ cao làm tăng nhanh
nhiệt độ hydrogen peroxide, làm tăng tốc quá trình tẩy trắng hoá học. Ngày
nay tiến trình này gọi là quang oxi hoá và đợc tiến hành với dòng ánh sáng
thờng hay ánh sáng laser. Tẩy trắng răng chết tủy đợc bắt đầu từ Garretson
với việc dùng chlorine vào năm 1895, cho đến phơng pháp dùng nhiệt và
hydrogen peroxide của Pearson vào năm 1950. Sau đó, năm 1963, Nutting và
Poe giới thiệu kỹ thuật tẩy từng bớc (walking bleach), dùng bột nho
(paste) có 35% hydrogen peroxide và sodium perborate đặt vào buồng tủy và
bít lại với gòn. Dung dịch đợc thay đổi mỗi tuần và tác động tẩy trắng diễn ra
trong khoảng thời gian giữa các lần hẹn [5]. Vào cuối thập niên 1960 một số
nha sĩ đ kết hợp sử dụng ánh sáng để tăng tính tẩy trắng. Hơn 20 năm qua,
phơng pháp tẩy trắng răng qua đêm sử dụng 10% carbamide peroxide đ
đợc giới thiệu rộng ri bởi Haywood và Heymann [33]. Với sự công nhận
rộng ri và qua những thành công của các kỹ thuật tẩy trắng ở cả răng sống và
10
răng chết tủy, các nha sĩ có thể đa ra các chọn lựa điều trị tẩy trắng răng cho
bệnh nhân có dạng đổi màu răng khác nhau.
1.3. Phân loại, cơ chế và đặc điểm nhiễm sắc răng
1.3.1. Nhiễm sắc răng ngoại lai
* Định nghĩa: Nhiễm sắc ngoại lai là sự thay đổi màu sắc răng do các
chất bám dính trên bề mặt men răng nhờ các loại lực hút khác nhau mà gây
lắng đọng các chất màu vào bề mặt men răng.
* Phân loại nhiễm sắc ngoại lai: dựa trên hóa học của sự đổi màu răng
theo hệ thống phân loại N (Nathoo)
Bảng 1.1. Phân loại Nathoo về nhiễm sắc ngoại lai
- Nhiễm sắc răng loại N1 hoặc
nhiễm sắc răng trực tiếp
- Chất có màu (chất tạo màu) gắn vào bề
mặt răng gây ra sự đổi màu. Màu của chất
tạo màu tơng tự nh màu của sự nhiễm sắc.

thành phần nớc bọt vào men và sự kết hợp của những lực hút mạnh hoặc yếu.
Giải thích điều này, ngời ta cho rằng lực tĩnh điện có lẽ chiếm u thế bởi vì
men răng có một điện tích âm nên có thể gây ra một sự kết dính protein có
chọn lọc. Lực kết dính này xảy ra qua cầu calcium.
Thức ăn và nớc uống nh trà, cà phê, rợu vang cũng có thể tạo ra sự
nhiễm sắc trên răng bởi sự lắng đọng chất tạo màu gián tiếp trên bề mặt răng.
Trong trờng hợp này màu của răng nhiễm sắc tơng tự nh màu vật liệu đợc
giải thích theo cơ chế gắn dính trực tiếp.
Những chất có trong các loại nớc giải khát gây ra sự nhiễm sắc là chất
tanin và các chất có cấu thành là các polyphenol nh leucocinthocyanine tạo
ra màu do sự hiện diện của các nối đôi kết hợp và tơng tác với bề mặt răng
qua cơ chế trao đổi ion.
Vi khuẩn dính vào màng phím nớc bọt cũng có thể gây ra sự nhiễm sắc
răng loại N1. Sự bám dính của vi khuẩn là một quá trình chọn lọc, chịu ảnh
hởng của các loại lực vật lý nh: năng lợng tự do bề mặt, lực tĩnh điện hoặc
lực kị nớc. Sự khám phá các surfactant và các tác nhân phá vỡ các lực vật lý
cho thấy có tác dụng làm giảm số lợng vi khuẩn tích tụ trên bề mặt răng. Điều
này chứng tỏ vai trò của các loại lực này trong sự hình thành nhiễm sắc răng.
Sự có mặt của một số kim loại cũng có thể gây ra sự nhiễm sắc loại N1.
Ngời ta thấy, khi men ngập trong nớc bọt các điện tích âm nhanh chóng bị
12
trung hòa bởi các ion đối nghịch gọi là lớp stern hay lớp hydrat hóa. Sự hiện
diện của đồng, nikel và sắt trong lớp hydrat hóa này có thể gây ra sự nhiễm
sắc trên răng. Điều này đợc chứng minh trên các công nhân làm kỹ nghệ
đồng và nikel có nhiễm sắc răng màu xanh và nhiễm sắc màu đen thấy trên
răng những công nhân làm sắt.
- Nhiễm sắc răng loại N2
Những chất màu đầu tiên gắn vào màng phím nớc bọt hoặc trên bề mặt
răng rồi sau đó thay đổi màu hơi vàng ở đờng viền lợi, nhú lợi và vùng bên
của răng. Đồng thời dần chuyển thành màu nâu theo tuổi. Sự thay đổi về màu

(vàng đỏ)
Họ 4: 410 - 440 (xám xanh)
Họ 5: 510 - 540 (xám đen)
Việc đánh giá hiệu quả sau tẩy trắng răng không phụ thuộc vào màu
nguyên thủy hay màu cuối cùng của qui trình tẩy mà phụ thuộc duy nhất vào
sự giảm sắc độ (độ tối) của răng.
1.3.2. Nhiễm sắc răng nội sinh
* Định nghĩa: Đổi màu răng nội sinh là do sự hiện diện của chất tạo màu
bên trong men và ngà răng.
* Nguyên nhân
Trớc mọc răng: loại nhiễm sắc thờng gặp nhất là nhiễm fluor, kế đến là
nhiễm sắc do tetracycline, dị dạng mô răng do di truyền nh sinh ngà bất toàn
và sinh men bất toàn, một số rối loạn về huyết học nh bệnh erythroblastosis
fetalis, thalasemia hay thiếu máu tế bào hình liềm, không phù hợp giữa mẹ và
con yếu tố Rhesus
14
Sau mọc răng: răng chết tủy (do chấn thơng, do sâu răng có thể gây
chảy máu tủy làm cho máu ngấm vào ống ngà), sự tích tuổi (càng lớn tuổi có sự
lắng đọng ngà thứ cấp, ngà tam cấp, sạn tủy), các điều trị nha khoa (trám răng
bằng amalgam hoặc trám buồng tủy không hoàn toàn trong điều trị nội nha ).
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nhiễm sắc nội sinh
thờng hay gặp ở hai loại là nhiễm màu răng do tetracycline và fluor nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân này.
1.3.2.1. Răng nhiễm tetracycline
Nghiên cứu về sự đổi màu do tetracycline, Shwachman báo cáo đầu tiên
vào năm 1958 đ cung cấp cho các nha sĩ nhiều hiểu biết về cơ chế làm sao
thuốc có thể gây đổi màu nội sinh. Cơ chế đổi màu răng do nhiễm tetracycline
vẫn cha hoàn toàn rõ ràng, ngời ta nghĩ rằng tetracycline gắn vào calci để
kết hợp với phân tử hydroxyapatite của men và ngà răng. Tetracycline đợc
tìm thấy trong lớp ngà. Khi răng nhiễm tetracycline bị tia cực tím chiếu vào sẽ

Mức điểm nhiễm Biểu hiện lâm sàng
1 Răng nhiễm màu xám nhạt, vàng nâu nhạt, không có các
vệt màu, chiếm dới 3/4 bề mặt răng.
2 Răng nhiễm màu xám, vàng, nâu sẫm nhng không có
đờng vạch ngang.
3 Răng nhiễm màu xanh xám sậm màu với những đờng
sọc ngang, thờng ở cổ răng đậm màu hơn.
4 Răng nhiễm màu xanh xám nặng hơn và những đờng
sọc ngang cực kỳ rõ sậm màu

1.3.2.2. Răng nhiễm fluor
Nhiễm fluor đợc Black và McKay mô tả lần đầu tiên vào năm 1916,
nhng mi đến 15 năm sau nguyên nhân mới đợc cho là dùng fluor quá mức.
Fluor là một chất hóa học có tính oxy hóa rất cao, vì thế có tác dụng diệt
khuẩn rất mạnh. Fluor ngấm vào men răng và biến hydroxy apatit thành hợp
chất fluor apatid không tan trong môi trờng acide theo phản ứng hóa học:
Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
+ 2F Ca
10
(PO
4
)
6