LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ, tạo điều kiện của:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y
Hà Nội. Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Mắt Trung ương.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS. Vũ Thị Bích Thủy- Trưởng khoa Mắt trẻ em, người thày đã từng lo
lắng, nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn trân trọng tới PGS. TS. Hoàng Thị Phúc,
PGS.TS. Trần An, TS. Trương Tuyết Trinh, TS. Nguyễn Chí Dũng, TS.
Phạm Trọng Văn những người thầy đã đóng góp cho tôi rất nhiều ý kiến quý
báu trong quá trình hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể bác sỹ, nhân viện khoa Mắt trẻ em,
những người bạn đồng nghiệp luôn tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu mến và biết ơn tới cha mẹ,
chồng con, bạn bè người thân đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà nội, ngày … tháng …. năm 2011
BS. PHẠM THỊ HẰNG
MỤCLỤC
LỜI CẢM ƠN 1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APCT Lăng kính kết hợp với che mắt
BN Bệnh nhân
D Điop
TG2M Thị giác hai mắt
TL Thị lực

hiệu quả cũng như mức độ tin cậy khác nhau. Một số phương pháp không thể
áp dụng hoặc kết quả khám có độ chính xác không cao đặc biệt khi khám
những trẻ quá nhỏ. Khám và chẩn đoán độ lác ở trẻ em cũng có những đặc thù
và khó khăn nhất định do khả năng nhận thức cũng như phối hợp còn nhiều
hạn chế [23], [26], [46].
1
Nhiều năm trước đây để chẩn đoán độ lác chúng ta đơn thuần dựa vào
phương pháp che mắt, phương pháp Hirschberg và chỉ ở một số ít bệnh viện
lớn có thể sử dụng thêm máy Synoptophore [1], [6], [55]. Gần đây việc sử
dụng lăng kính ngày càng trở lên phổ biến và sự phối hợp giữa lăng kính và
các phương pháp cổ điển tỏ ra có những ưu điểm rõ rệt trong chẩn đoán độ lác
[44], [49].
Để có những nhận xét toàn diện, bao quát về các phương pháp đo độ
lác mà trước tiên là lác cơ năng ở trẻ em để từ đó tìm ra phương pháp áp dụng
cho phù hợp với từng hình thái, độ tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em”
với hai mục tiêu:
1. Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp đo độ lác.

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN
1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối
1.1.1.1. Các cơ vận nhãn
- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ trực trên,
cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và chéo
bé). [17], [19], [27].
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt rồi đi

mắt tạo thành một góc 23
o
. Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí
của nhãn cầu tại thời điểm đó. Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt
phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu) [18], [27].
1.2. CÁC HÌNH THÁI CỦA LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP
Theo Caffay: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch nhiều
hoặc sự lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sự rối
loạn thị giác của hai mắt.
Lác được chia làm hai loại chính:
- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển
cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn.
4
- Lác liệt hay lác bất đồng hành trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn
chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung phân tích về các hình thái
lác cơ năng.
1.2.1. Các hình thái lác quy tụ: thường gặp hơn lác cơ năng phân kỳ.
Lác quy tụ bẩm sinh
Là hình thái lác trong thường gặp, xuất hiện sớm ở trẻ dưới 6 tháng
tuổi, thường có độ lác lớn (30Δ

- 60Δ), độ lác khi nhìn gần và nhìn xa bằng
nhau, không phối hợp với tật khúc xạ hoặc nếu có tật khúc xạ nhẹ và cân đối
giữa hai mắt, thường kèm theo hội chứng DVD [7], [18].
Lác quy tụ điều tiết
Lác quy tụ điều tiết điển hình: lác do điều tiết trên những mắt có tật
khúc xạ, thường là viễn thị cao, khi chỉnh kính đủ số thì hết cả lác nhìn xa và
nhìn gần, thường xuất hiện lúc trẻ 4-5 tuổi.
Lác quy tụ điều tiết không điển hình: là do điều tiết trên những mắt có

muốn hết lác phải giải quyết cả yếu tố đứng và ngang.
Yếu tố đứng thứ phát
Đặc điểm: khi liếc ngang độ lác đứng xuất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên
xuống, có độ lác đứng cao và kèm theo rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố
thần kinh [12], [13].
6
1.2.4. Lác cơ năng kèm theo các hội chứng
Trong một số trường hợp lác ngang, độ lác có thể tăng hay giảm tư thế
nhìn của bệnh nhân lên hoặc xuống theo hình của các chữ cái như A, V, X, Y
[13], [28].
Hội chứng chữ A
Đối với lác trong độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống, đối với
lác ngoài thì ngược lại. Sự chênh lệch độ lác giữa hai tư thế thường ≥10Δ.
Hội chứng chữ V
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống, đối với
lác ngoài thì ngược lại. Sự chênh lệch độ lác giữa hai tư thế thường ≥10Δ.
Hội chứng chữ Y
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên, độ lác không đổi khi nhìn
thẳng và nhìn xuống. Đối với lác ngoài thì ngược lại.
Hội chứng chữ X
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên và khi nhìn xuống, độ lác
không đổi khi nhìn thẳng. Đối với lác ngoài thì ngược lại.
Hội chứng DVD
Hội chứng rối loạn vận nhãn theo phương thẳng đứng (còn gọi là hội
chứng lác đứng phân ly): khi nhìn thẳng hai mắt cân không lác nhưng khi làm
test che một mắt, ở mắt bị che xuất hiện lác đứng.
1.3. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÁC
Khám và chẩn đoán đúng độ lác rất khó khăn đặc biệt là trẻ nhỏ do khả
năng nhận thức và phối hợp kém. Khoảng 50% đa số bệnh nhân bị lác thường
kèm theo tật khúc xạ [24] trong đó có không ít những bệnh nhân có tật khúc

, ở giữa bờ
đồng tử và rìa giác mạc là 30
0
. Ánh phản quang cách xa rìa giác mạc 1mm
tương đương 7
0
. Lác ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+) [27].
Ưu điểm của phương pháp này là dụng cụ tiến hành đơn giản, dễ thực
hiện, có thể áp dụng với hầu hết mọi lứa tuổi kể cả nhóm nhỏ tuổi, khả năng
8
nhận thức và phối hợp chưa cao.
Nhược điểm: chỉ xác định được độ lác một cách sơ bộ, ước lượng và
mang tính chủ quan.
1.3.2.2. Phương pháp dùng lăng kính (Nghiệm pháp Krimsky)
Cấu tạo lăng kính là một khối lăng trụ có tiết diện là một tam giác trong
suốt, đồng nhất và được giới hạn bởi hai mặt phẳng không song song. Hai mặt
phẳng giới hạn trên được gọi là mặt bên của lăng kính, giao tuyến của hai mặt bên
gọi là cạnh của lăng kính. Mặt phẳng đối diện với cạnh gọi là đáy của lăng kính.
Đơn vị thường được sử dụng nhất là điop lăng kính (Δ). Một điop lăng
kính (1Δ) là độ lệch 1cm ở khoảng cách 1m của vật được nhìn qua lăng kính
và 1Δ = 1/2
0
. Ảnh 2. Lăng kính
Phương pháp Krimsky được Emanuel Prism (1898-1992) phát minh và
áp dụng trong việc thăm khám và chẩn đoán độ lác. Ngay sau khi được phát
minh nghiệm pháp này đã được sử dụng rộng rãi và kết quả đáng tin cậy hơn
so với sử dụng phương pháp Hirschberg vì qua nghiệm pháp này giúp xác

Máy Synoptophore là một máy kết hợp nhiều chức năng với nhau, vừa
có tác dụng đo độ lác, đánh giá các mức độ của thị giác hai mắt và có tác
dụng trong điều trị nhược thị cũng như phục hồi thị giác hai mắt.
Máy Synoptophore là một tổ hợp gồm 3 thành phần chính:
Quang hệ: bao gồm hai ống thị kính, tạo thành một góc tương ứng với
góc lác. Ta có thể điều chỉnh hướng của hai ống thị kính này, tức điều chỉnh
góc lác bằng cách điều chỉnh hai cánh tay máy tương ứng. Mỗi ống thị kính
dài 14,5cm gấp khúc vuông góc. Một gương nghiêng 45
o
trong lòng ống ở
giữa chỗ gấp khúc phản chiếu hình ảnh của thị kính. Đầu ngoài thị kính có đặt
một thấu kính hội tụ + 7D để mắt được nghỉ ngơi, không phải điều tiết hình
ảnh test ở xa vô cực.
Nguồn chiếu sáng: được chiếu vào mỗi ảnh trong mỗi ống thị kính, sự
chiếu sáng có thế đồng thời cả hai bên hoặc luân phiên từng bên với cường độ
sáng và tốc độ nhấp nháy khác nhau.
Các bộ ảnh test: thông thường có 5 đôi ảnh để thử các mức độ thị giác
hai mắt như đồng thị, hợp thị và phù thị. Ngoài ra còn có một số bộ ảnh đặc
biệt như bộ test hậu ảnh. Các bộ ảnh test này từng đôi một được đặt trong giá
đỡ, sao cho từng bên mắt bệnh nhân nhìn thấy từng ảnh test tương ứng.
Các bộ phận phụ cận: đĩa chỉ độ lác ngang, thang đo độ lác đứng, giá
đỡ cằm trán, bộ phận điều chỉnh khoảng cách đồng tử. Các núm điều chỉnh
tăng cường độ chiếu sáng và tần số nhấp nháy…
Đo độ lác
Sử dụng bộ ảnh test đồng thị với kích thước nhỏ nhất mà bệnh nhân có
thể định thị được [3].
Có ba cách đo độ lác bằng máy Synoptophore
Cách thứ nhất (dùng ánh phản chiếu trên giác mạc): chỉnh hai cánh tay
11
máy để cho ánh sáng phản chiếu ở trung tâm giác mạc hai mắt. Phương pháp

Nghiệm pháp này nhằm bịt mắt chậm để phát hiện lác, độ lác, lác luân
phiên hay lác một mắt. Khám nghiệm này chỉ có thể thực hiện được khi bệnh
nhân có thị lực tối thiểu là 1/10 và bệnh nhân có khả năng định thị được trong
một khoảng thời gian ngắn. Chính vì vậy những bệnh nhân thị lực dưới 1/10
và những bệnh nhân có rung giật nhãn cầu thì rất khó khăn để thực hiện khám
nghiệm này.
Đây là một khám nghiệm quan trọng khi thăm khám hàng ngày. Ta bịt
mắt một bên trong khi quan sát vận nhãn do bịt mắt gây ra. Test này có nhiều
cách thực hiện tuy nhiên tuỳ từng trường hợp mà lựa chọn cách tiến hành
khác nhau. Cách khám này đơn giản, nhanh, không cần dụng cụ phức tạp và
có thể thực hiện trên trẻ nhỏ. Vì các vận động vận nhãn có thể quan sát được
một cách khách quan, các kết quả sẽ không phụ thuộc vào sự trả lời của bệnh
nhân [2], [34].
Ở người trưởng thành và trẻ lớn test này được thực hiện khi nhìn xa và nhìn
gần. Để đánh giá độ lác khi nhìn xa hay khi nhìn gần ta hướng dẫn bệnh nhân định
thị vào vật tiêu ở xa 5m hoặc ở gần 40cm khi tiến hành làm nghiệm pháp. Nếu để
vật tiêu quá gần hoặc vật tiêu có kích thước nhỏ, gây kích thích điều tiết trong một
số trường hợp có lác quy tụ sẽ làm cho độ lác tăng thêm.
Ở trẻ nhỏ hay nhũ nhi chỉ thực hiện được test này khi nhìn gần. Ta
dùng đèn pin để cách mắt trẻ khoảng 40cm và xác định được độ lác dựa vào
ánh đèn phản chiếu trên giác mạc. Với trẻ quá nhỏ ta không thể dùng miếng
nhựa che mà cần phải dùng bàn tay giữ đầu trẻ và bịt mắt bằng ngón cái. Có
thể cần phải dùng tới những vật tiêu chuyển động và phát ra âm thanh hay
huýt sáo để thu hút sự chú ý của trẻ.
13
Che mắt một bên
Ta tiến hành che mắt bên phải và quan sát vận động của mắt trái. Nếu
mắt trái có cử động để định thị, có nghĩa là có lác ở mắt trái. Nếu mắt trái vẫn
bất động ta lại bỏ che mắt phải ra để cho hai mắt cùng mở một lúc rồi ta che
mắt trái và quan sát vận động của mắt phải. Nếu mắt có cử động để định thị,

.
Nghiệm pháp bỏ che mắt
Sau nghiệm pháp che mắt, ta quan sát vận động của mắt vừa mới được
bỏ che mắt sẽ có các khả năng sau:
- Mắt được bỏ che mắt vẫn ở tư thế bị lác.
- Mắt được bỏ che định thị trở lại trong khi mắt kia chuyển động về vị
trí bị lác. Trong trường hợp đó mắt lác nghi ngờ có nhược thị.
Trong một số trường hợp như vi lác, cử động trở lại tư thế cũ không
hoàn toàn và vẫn còn một góc lác nhỏ. Ta phát hiện được điều đó bằng cách
bịt mắt chủ đạo.
Nghiệm pháp này cũng có tác dụng với các kiểu lác ngoài vì cho phép
ta phân biệt được giữa lác phân ly luân hồi và lác phân ly liên tục.Trong một
số trường hợp cần phải quan sát không chỉ mắt được bỏ che mà cả mắt bị che.
Do đó ta có thể phát hiện ra, lác ẩn luân phiên (một mắt đưa lên trên khi bị bịt
và đưa xuống trở lại khi ta bỏ mắt bịt ra).
Đo độ lác trong khám lác là bước đầu, đóng vai trò quan trọng nhất
trong chu trình khám. Bên cạnh đó cần đánh giá một số yếu tố liên quan để
giúp cho vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng là không
thể thiếu trên lâm sàng.
1.3.3 Đánh giá chức năng thị giác hai mắt
Định nghĩa: thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng đạt được của vỏ
15
não bởi sự hợp nhất các hình ảnh tách biệt trên võng mạc. Thị giác hai mắt là
một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triển trên cở sở một số phản
xạ không điều kiện có sẵn như phản xạ về tư thế, phản xạ võng mạc (là những
phản xạ đã có ngay từ những tuần đầu của trẻ sau khi sinh).
Có thể coi TG2M là sự tổng hợp của nhiều phản xạ như phản xạ định
thị, phản xạ điều tiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp thị
giữa hai mắt [8], [29].
Các mức độ của thị giác hai mắt

vòng sáng nhỏ của máy soi đáy mắt. Kiểu định thị phụ thuộc vào vị trí của
vòng sáng trên võng mạc như định thị chính tâm, định thị cạnh tâm và định
thị ngoại tâm.
Xác định mắt chủ đạo
Ở những người bị lác hai mắt thì mắt chủ đạo là mắt dùng để định thị
vào vật tiêu.
Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo không bị lác. Khi lác hai mắt thì mắt
chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn.
Nếu lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau việc xác định mắt
chủ đạo căn cứ vào các yếu tố: mắt chủ đạo thường có thị lực tốt hơn và
thường lác ít hơn mắt bên kia.
Đo thị lực và phát hiện nhược thị
Trong lác cơ năng việc đánh giá thị lực và các chức năng của mắt lác
17
đóng vai trò quan trọng [3], [16], [25]. Từng loại tật khúc xạ khác nhau có
mối liên hệ với hình thái lác.
Đo thị lực, đo khúc xạ
- Đo thị lực từng mắt nhìn xa và nhìn gần.
- Đo thị lực không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ sao cho thị
lực sau chỉnh kính đạt được ở mức cao nhất.
- Đo khúc xạ máy để đánh giá sơ bộ khúc xạ (để chính xác hơn thì nên
đo khúc xạ sau khi nhỏ thuốc làm liệt điều tiết) [22].
- Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều
trị lác nhất là lác quy tụ. Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ
Atropin 0,5% trong 3-5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử hết thị lực điều tiết,
sau đó mới soi bóng đồng tử.
Khám phát hiện nhược thị
Nhược thị trong lác cơ năng là tình trạng giảm thị lực không do tổn
thương thực thể gây ra.Các mức độ nhược thị theo phân loại của Lang J [56].
- Nhược thị nhẹ khi thị lực từ 5/10 - 7/10.

dụng phương pháp Krimsky và Hirschberg dựa trên kinh nghiệm của một
nhóm các bác sỹ chuyên ngành lác.
Năm 2009 một nhóm các bác sỹ Nhãn nhi Mỹ (PEIDG) nghiên cứu về
mức độ tin cậy khi đo độ lác ở những bệnh nhân lác trong bằng phương pháp
che mắt kết hợp với lăng kính [43].
Tại Việt Nam
19
Huy Tiến năm 1970 thấy rằng tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em Việt Nam vào
khoảng 2-3% [18].
Năm 1972 ngay khi thành lập khoa Mắt trẻ em, tập thể cán bộ của khoa
đã đặt vấn đề nghiên cứu và điều trị mắt lác cho trẻ em và người lớn. Từ
những ngày đầu tiên do cở sở vật chất cũng như trang thiết bị chưa đầy đủ nên
việc khám và chẩn đoán độ lác chủ yếu dựa vào nghiệm pháp Hirschberg.
Những năm sau này máy Synoptophore và bộ lăng kính đã giúp ích rất nhiều
cho các bác sỹ trong thăm khám và chấn đoán độ lác.
Năm 1998, Phạm Văn Tần đã nghiên cứu về điều trị phục hồi thị giác
hai mắt trong điều trị lác cơ năng đã nhắc tới các phương pháp khám độ lác và
thăm khám thị giác hai mắt [14].
Năm 2001,Vũ Tuấn Anh đã tiến hành nghiên cứu sử dụng máy
Synoptophore trong chẩn đoán lác cơ năng, trong đó đã nêu khá đầy đủ cấu
tạo, tác dụng của máy Synoptophore trong chẩn đoán độ lác và thăm khám
tình trạng thị giác hai mắt. Trong luận văn tác giả đã đề cập tới những khó
khăn khi thăm khám và đánh giá độ lác đặc biệt ở những trẻ quá nhỏ do khả
năng nhận thức, phối hợp còn nhiều hạn chế [1].
Năm 2002, Luân Thị Loan đã tiến hành nghiên cứu các hình thái lâm
sàng lác cơ năng quy tụ. Trong nghiên cứu tác giả chỉ định phẫu thuật dựa vào
phương pháp Hirschberg để đo độ lác là chính [7].
Năm 2005, Khauv Phara - Tôn Thị Kim Thanh nghiên cứu trên 90 bệnh
nhân lác cơ năng phân kỳ được điều trị bằng phẫu thuật. Đối tượng nghiên
cứu được chỉ định phẫu thuật dựa vào độ lác đo được bằng phương pháp