

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT TIÊN TIẾN
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG,
VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC

Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài


PGS.TS Lê Ngọc Thành PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết

Bộ khoa học và Công nghệ Hà Nội - 2012
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BV: Bệnh viện.
BVTW: Bệnh viện Trung Ương.
BVVĐ: Bệnh viện Việt Đức.
CLVT: Cắt lớp vi tính.
CT scanner: Chụp cắt lớp vi tính.

VTNH: Vết thương ngực hở.
DANH MC BNG, BIU

Bng 1.1. Cỏc loi phi nhõn to, dch mi, loi dch ng vi cõn nng 41
Bảng 3.1: Hoàn cảnh tai nạn
88
Bảng3.2: Phân loại chấn thơng
88
Bảng 3.3 : Phân loại tổn thơng
89
Bảng3.4: Tổn thơng phối hợp

89
Bảng3.5: Triệu chứng lâm sàng
90
Bng 3.6: Tn thng phỏt hin trờn siờu õm 90
Bảng 3.7: Độ dày lớp dịch màng phổi trên siêu âm
91
Bảng3.8: Tổn thơng trên chụp CLVT
99
Bng 3.9. Hon cnh vo vin 115
Bng 3.10. X trớ ca bnh vin tuyn di 115
Bng 3.11. Cỏc ch nh phu thut 116
Bng 3.12. Cỏch thc phu thut 118
Bng 3.13. Bin chng ca PTNSLN 120
Bng 3.14. Thi gian dựng thuc gim au sau phu thut 123
Bng 3.15. Thi gian rỳt dn lu sau phu thut 125
Bng 3.16. Th
i gian nm vin 126
Bng 3.17. Kt qu lõm sng li sau phu thut 127

Bng 3.33. Thay i v huyt ỏp

180
Bảng 3.34. Thay đổi về tần số thở
180
Bng 3.35. Thay i v trao i oxy mỏu (oxygenation) 181
Bng 3.36. Thay i v thụng khớ (ventilation) 182
Bng 3.37. Thay i tỡnh trng toan kim 182
Bng 3.38. T l thnh cụng v tht bi ca CPAP Boussignac

183
Bng 3.39. Tng thi gian v thi gian th CPAP Boussignac ln u
tiờn
183
Bảng 3.40 iu chnh mc CPAP v FiO
2
bng dũng khớ nộn v oxy

191
Bng 3.41: Tỡnh hỡnh cp cu theo tuyn BN CT-VT ngc ti BV Vit
c
193
Biểu đồ 3.1: Phân bố độ tuổi của đối tợng nghiên cứu
86
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới của đối tợng nghiên cứu
97
Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu

97
Biểu đồ 3.4. Thay đổi SpO

Hỡnh 2.1ng dp phi
55
Hỡnh 2.2 V c honh, trn mỏu trn khớ mng phi phi
56
Hỡnh 2.3 Trn dch mng tim trờn Siờu õm 2D
57
Hỡnh 2.4 Mỏu cc mng phi, v kộn khớ - Ni soi chn oỏn
57
Hỡnh 2.5 Gin mỏy m ni soi
59
Hỡnh 2.6 Mỏy tun hon ngoi c th th h mi
60
Hỡnh2.7: S tun hon ngoi c th ựi-ựi
62
Hỡnh2.8: V eo ng mch ch
63
Hỡnh 2.9 Mng sn di ng v v trớ khõu treo
66
Hỡnh 2.10: Mỏy khớ mỏu Nova (M
) (Mỹ)
68
Hỡnh 2.11: Monitor a thụng s (Phillips)
68
Hỡnh 2.12: H thng oxy v khớ nộn trung tõm.
68
Hình 2.13 Hệ thống tạo CPAP Boussignac hãng Vygon
69
Hình 2.14. Hình ảnh bệnh nhân thở CPAP Boussignac
69
Hỡnh 3.1 Phõn b cỏc tn thng

Hỡnh 3.14: Khớ trung tht, thnh ngc- Cao Mnh H 69t- SBA:
11942/528
103
Hỡnh 3.15: Khớ mng ngoi tim - Ng Xuõn T 22t- SBA: 12543/526
104
Hình 3.16: Các t thế siêu âm màng phổi
106
Hình 3.17: Sơ đồ thăm khám siêu âm dới bờ sờn (a) và siêu âm qua
khe liên sờn (b)
107
Hỡnh 3.18: V trớ tỡm khớ mng phi
108
Hinh 3.19: Các lớp cắt tìm khí màng phổi
108
Hỡnh 3.20: Vn chuyn BN cũn d vt (que st) thu ngc
112
Hỡnh 3.21: C nh MSD t
m thi bng bng dớnh
113
Hỡnh 3.22: Thng tn gi phng MC ngc sau chn thng
134
Hỡnh 3.23: Chn v trớ khõu treo
162
Hỡnh 3.24: Cỏc loi kim ch khõu, múc lun ch khõu treo
162
Hình 3.25: Cách luồn chỉ khâu treo (trái - ngực mỏng; phải - ngực dầy)
163
Hình 3.26: Một số hình ảnh minh họa hệ thống treo mảng sườn
164
Hình 3.27: Vị trí và cách luồn chỉ khâu treo mảng ức - sườn

Hình 3.41: Dụng cụ tự động cắt phổi EndoGA trong phẫu thuật nội soi
ngực
230
Hình 3.42 Phẫu thuật noi soi lồng ngực cắt phổi
231
Hình 3.43
Ống nội khí quản 2 nòng Carlens (ảnh trái)
và tư thế bệnh nhân mổ cắt phổi qua đường mở ngực sau bên (ảnh phải)
233


MỤC LỤC
TRANG BÌA

TRANG PHỤ BÌA

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ BIỂU ĐỒ CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
3
1.1. Sơ lược lịch sử
3
1.1.1.Lịch sử phát triển chung 3
1.1.2. Phẫu thuật cấp cứu chấn thương ngực tại Việt Nam 4

12
1.6. Triu chng lõm sng
12
1.6.1.C nng
12
1.6.2.Triu chng thc th
12
1.7. Cỏc phng tin cn lõm sng 13
1.7.1. Xquang lồng ngực thẳng 13
1.7.2.Chp ct lp vi tớnh
14
1.7.2.1. Thnh ngc
14
1.7.2.2. Hình ảnh gãy xơng 14
1.7.2.3. Hình ảnh tràn khí màng phổi 15
1.7.2.4. Hình ảnh tràn máu màng phổi 16
1.7.2.5. Hình ảnh tràn máu tràn khí màng phổi
17
1.7.2.6. Tràn khí trung thất
17
1.7.2. 7. Tràn máu trung thất
17
1.7.2.8. Hình ảnh của dập phổi 18
1.7.2 9. Rách nhu mô, tụ khí
18
1.7.2.10. Chấn thơng thực quản
19
1.7.2.11. Đứt ống ngực
19
1.7.2.12.Vỡ cơ hoành 20

1.8.9. Hi chng ngt do chn thng
29
1.9. iu tr chn thng ngc
29
1.9.1.Nguyờn tc chung
29
1.9.1.1.Phc hi c ch hụ hp
30
1.9.1.2.Loi b chốn ộp
30
1.9.1.3.Phc hi lu thụng ng hụ hp
30
1.9.1.4. m bo khi lng tun hon
31
1.9.1.5.Cỏc ch nh phu thut 31
1.9.2. S cu, cp cu ban u CTN
32
1.9.3. Mt s th thut trong cp cu
32
1.9.4. Nhng k thut tiờn tin s dng trong cp cu, iu tr chn
thng, vt thng lng ngc
34
1.9.4.1. Phu thut ni soi lng ngc
34
1.9.4.1. 1. Chỉ định
34
1.9.4.1.1. 1 Chỉ định chung 34
1.9.4.1.1. 2. Chỉ định PTNSLN trong chấn thơng
35
1.9.4.1.2. Chống chỉ định

49
2.2. Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật xử dụng
49
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 49
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 49
2.3. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
51
2.3.1. Nghiên cứu chỉ định và qui trình ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến
trong chẩn đoán CT, VT lồng ngực
51
2.3.2 Các phương tiện cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán
chấn thương, vết thương lồng ngực.
54
2.3.2.1. X quang ngực thường qui 54
2.3.2.2.Chụp cắt lớp vi tính 55
2.3.2.3. Siêu âm trong cấp cứu 56
2.3.2.4. Nội soi chẩn đoán 57
2.3.3. Những kỹ thuật tiên tiến sử dụng trong cấp cứu, điều trị chấn
thương, vết thương lồng ngực
58
2.3.3.1.Phẫu thuật nội soi lồng ngực 58
2.3.3.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể trong cấp cứu chấn thương, vết thương
lồng ngực
59
2.3.3.2.1. Khái niệm về tuần hoàn ngoài cơ thể 60
2.3.3.2.2. Nguyên tắc chung của THNCT 60
2.3.3.2.3.Mục đích của sử dụng THNCT: 60
2.3.3.2.4. Các dạng THNCT sử dụng trong cấp cứu chấn thương và vết
thương ngực
61

87
3.2.1.3. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 87
3.2.1.4. Hoàn cảnh tai nạn 88
3.2.1.5. Phân loại chấn thơng 88
3.2.1.6. Phân loại tổn thơng
89
3.2.1.7. Tổn thơng phối hợp 89
3.2.2. Triu chng lõm sng
90
3.2.3. Tn thng trờn siờu õm v chp CLVT
90
3.2.3.1.Tổn thơng phát hiện trên siêu âm 90
3.2.3.2. Độ dày lớp dịch màng phổi đo trên siêu âm 91
3.2.3.3. Tổn thơng phát hiện trên chụp CLVT 99
3.2.3.3.1. Góy xng sn 99
3.2.3.3.2. Trn mỏu mng phi 100
3.2.3.3.3. Trn khớ mng phi 101
3.2.3.3.4. Trn mỏu trn khớ mng phi 102
3.2.3.3.5. ng dp nhu mụ phi 102
3.2.3.3.6. Trn khớ trung tht 103
3.2.3.3.7. Trn mỏu, trn khớ mng ngoi tim 104
3.2.4. Kt lun 105
3.2.5. Chỉ định 105
3.2. 1. Qui tr×nh siªu ©m 105
3.2. 2. Qui tr×nh chôp c¾t líp vi tÝnh. 109
3.2. 2.1. §Æt cöa sæ 109
3.2. 2.2. Nh÷ng ®iÓm cÇn ph©n tÝch trªn c¾t líp vi tÝnh 109
3.3. Mô hình cấp cứu thì đầu trong chấn thương, vết thương Lồng
ngực
110

3. 4.5.5 Biến chứng có thể gặp
132
3.5. Nghiờn cu ỏp dng tun hon ngoi c th trong cp cu chn
thng, vt thng Lng ngc
133
3.5.1.Ca lõm sng 133
3.5.1.1 Bnh ỏn 1 133
3.5.1.2.Bnh ỏn 2 134
3.5.1.3. Bnh ỏn 3 135
3.5.2. Bn lun 136
3.5.3. Ch nh 143
3.5.4. Qui trỡnh cỏc bc ca tun hon ngoi c th trong cp cu chn
thng, vt thng ngc

143
3.5.4.1. La chn v chun b bnh nhõn 143
3.5.4.2. Trang thit b v dng c 144
3.5.4.3. Tin hnh lp t h thng THNCT v sa cha thng tn 144
3.6. Nghiờn cu khõu treo mng sn kộo liờn tc trong chn thng
ngc
147
3.6.1. c im dch t hc 147
3.6.1.1 Tui v gii 147
3.6.1.2. Ngh nghip
148
3.6.1.3. Nguyờn nhõn chn thng 148
3.6.2. c im trc khõu treo 149
3.6.3. c im khõu treo 154
3.6.4. Diễn biến, kết quả sau khâu treo 158
3.6.5. Qui trình 160

3.7.3.2. Thay ®æi SpO
2
181
3.7.4. Thay ®æi vÒ khÝ m¸u ®éng m¹ch
181
3.7.4.1. Thay đổi về trao đổi oxy máu 181
3.7.4.2. Thay đổi về thông khí 182
3.7.4.3. Thay đổi tình trạng toan kiềm 182
3.7.5. Một số yếu tố liên quan đến thành công, thất bại của thở CPAP
Boussigac
183
3.7.6. Một số tác dụng không mong muốn của thở CPAPBoussignac
187
3.7.7. Một số hình ảnh Xquang phổi ở bệnh nhân CTNK thở CPAP
Boussignac
187
3.7.8. Chỉ định và qui trình áp dụng thông khí không xâm nhập trong chấn
thương, vết thương Lồng ngực
188
3.7.8.1. Ưu điểm của thông khí không xâm nhập
188
3.7.8.2. Nhược điểm của thông khí không xâm nhập 188
3.7.8.3. Chỉ định của thông khí không xâm nhập 188
3.7.8.4. Chèng chØ ®Þnh 188
3.7.8.5. Các phương thức thông khí không xâm nhập thông dụng 189
3.7.8.6. Qui trình xử trí hô hấp và lựa chọn thông khí không xâm nhập ở
bệnh nhân chấn thương ngực kín
190
3.7.8.7. Qui trình thông khí không xâm nhập bằng CPAP Boussignac 190
3.7.8.8. KẾT LUẬN 191

209
3. 8.5.1.Nhiệm vụ 209
3.8.5.2.Đơn vị thực hiện 210
3.8.5.3.Trang thiết bị 211
3.8.5.4.Nhân sự 212
3.8.5.5.Can thiệp cần thực hiện 212
3.8.5.6.Phương thức di chuyển bệnh nhân 213
3.8.6. MÔ HÌNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG-VẾT
THƯƠNG LỒNG NGỰC TUYẾN TỈNH
213
3.8.6.1.Nhiệm vụ 214
3.8.6.2.Đơn vị thực hiện 214
3.8.6.3.Trang thiết bị 214
3.8.6.4.Nhân sự 217
3.8.6.5.Can thiệp cần thực hiện 218
3.8.6.5.1. Khái niệm chung: 219
3.8.6.5.2. Những thương tổn thường gặp trong CTN kín cần xử trí 220
3.8.6.5.2.1. Gẫy xương sườn có hoặc không kèm tràn máu-tràn khí màng
phổi
220
3.8.6.5.2.2. Mảng sườn di động 223
3.8.6.5.2.3. Tràn khí khoang màng phổi nặng hay tràn khí trung thất 224
3.8.6.5.2.4. Tràn máu màng ngoài tim 225
3.8.6.5.3. Vết thương ngực hở 225
3.8.6.5.3.1. Vết thương ngực hở đã kín 226
3.8.6.5.3.2. Vết thương ngực hở còn hở 227
3.8.6.5.3.3. Tràn khí màng phổi dưới áp lực 227
3.8.6.6. Phương thức di chuyển bệnh nhân 228
3.4.7. MÔ HÌNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT
THƯƠNG LỒNG NGỰC TUYẾN TRUNG ƯƠNG

mạng(<10%), các thương tổn khác nế
u biết sơ cứu, điều trị thường qui cũng
mang lại kết quả tốt ngay cả ở tuyến không chuyên khoa. Xuất phát từ thực tế
nêu ở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài” NGHIÊN CỨU ỨNG
DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT TIÊN TIẾNTRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ CHẤN THƯƠNG,VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC” nhằm các mục tiêu
sau đây;
1. Đánh giá th
ực trạng chấn thương, vết thương lồng ngực ở Việt Nam
2. Xây dựng và đánh giá được qui trình ứng dụng một số kỹ thuật tiên
tiến (siêu âm, nội soi, chụp cắt lớp ) để chẩn đoán chính xác các tổn
thương do chấn thương, vết thương lồng ngực
3. Xây dựng và đánh giá được qui trình ứng dụng kỹ thuật tiên tiến
trong cấp cứu, điều trị các t
ổn thương do chấn thương, vết thương lồng ngực
(kỹ thuật khâu treo mảng sườn cải tiến, phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu,
2

phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, phương pháp thở hỗ trợ không
xâm nhập )
4. Xây dựng mô hình cấp cứu, điều trị chấn thương, vết thương lồng
ngực theo tuyến ở Việt Nam
- Johns Jones viết sách về phẫu thuật chấn thương tại Mỹ năm 1776 có đề cập
đến bệnh lý tràn khí màng phổi sau chấn thương và phương pháp điều trị
- Năm 1895 Roentgen phát hiện ra tia X quang ứng dụng trong chản đoán y
học
- Sách viết về phẫu thuật lồ
ng ngực đầu tiên được viết bởi Stephen Paget,
phẫu thuật viên ở London, năm 1896.
- 1896: Ludwig Rehn phẫu thuật viên người Đức phẫu thuật thành công ca
đầu tiên vết thương tim.
- Cuối thế chiến I với những tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý tim phổi, truyền
máu, việc áp dụng thở máy với áp lực dương đã mở đầu thời kỳ hiện đại của
điều trị CTVTLN.
- Trong chiế
n tranh thế giới thứ II, với những hiểu biết về sinh lý và giải phẫu
của tim phổi, việc ứng dụng các kỹ thuật mổ như cắt phần phổi tổn thương ,
hút khí quản, rửa khoang màng phổi, kháng sinh điều trị đã đem lại những
kết quả vượt bậc trong diều trị CTVTLN: hạ tỉ lệ chết từ 24% trong thế chiến
I xuống còn 8%.

4

- Trong vài thập niên trở lại đây với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ,sự
phát triển chuyên sâu từng lĩnh vực trong y tế đã tạo ra cuộc cách mạng trong
chẩn đoán và điều trị bệnh nói chung, trong phẫu thuật tim mạch và lồng ngực
nói riêng với việc ứng dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể trong cấp cứu về tim
mạch và lồng ngực, hỗ trợ hô hấp trong ch
ấn thương ngực, ứng dụng phẫu
thuật nội soi, rô bốt phẫu thuật.

1.1.2. Phẫu thuật cấp cứu chấn thương ngực tại Việt Nam: