B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI INH TH HNG nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục
d-ới ở thai phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ
tại bệnh viện phụ sản trung -ơng

Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện


Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 3.01.18 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện

Ng-ời h-ớng dẫn khoa học:
GS. D-ơng Thị C-ơng Hà Nội - 2004 2
đặt vấn đề
Nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới là một trong những bệnh phụ khoa
th-ờng gặp ở phụ nữ bình th-ờng và có thai. Nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục
d-ới nếu không đ-ợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể dẫn tới những
hậu quả nặng nề nh-: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh ở phụ
nữ có thai, nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới có thể gây ra sẩy thai, thai chết
l-u, đẻ non, nhiễm khuẩn sơ sinh Trong đó, đẻ non là một vấn đề lớn trong
sản khoa và sơ sinh vì tỷ lệ tử vong và bệnh tật của trẻ thiếu tháng rất cao.
Trong các nguyên nhân của đẻ non thì nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới
là nguyên nhân hay gặp, ph-ơng pháp phát hiện đơn giản và có thể điều trị
khỏi.Vì vậy việc phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới ở
phụ nữ có thai sẽ giảm đáng kể tỷ lệ đẻ non.

- Cổ tử cung : Đ-ợc chia thành 2 phần
+Phần nằm ngoài âm đạo : Có cấu trúc biểu mô lát tầng giống biểu mô
niêm mạc âm đạo nên cũng có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn.
+ Phần nằm trong âm đạo: Có cấu trúc biểu mô tuyến có khả năng tiết
chất nhầy, trong chất nhầy của cổ tử cung chứa một số enzym kháng vi khuẩn.
1.1.2. Sinh lý học.
1.1.2.1. Dịch âm đạo.
- Dịch âm đạo ( th-ờng gọi là khí h- ) bao gồm các tế bào âm đạo bong
ra, chất tiết từ tuyến Bartholin , tuyến Skène, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết
từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo 51.
- Bình th-ờng dịch âm đạo có màu trắng, hơi quánh và thay đổi theo
chu kỳ kinh nguyệt. Vào thời gian phóng noãn dịch âm đạo nhiều và loãng.

4
1.1.2.2. Về mặt sinh hoá, dịch âm đạo chứa các phân tử carbonhydrate
(Glucose, maltose) , protein, ure, acid amin, acid béo, các ion Kali, Natri, Clo

1.1.2.3. Độ pH âm đạo.
Bình th-ờng môi tr-ờng âm đạo nghiêng về acid có độ pH toan (từ 3,8
đến 4,6) 9. Độ pH âm đạo là do glycogen tích luỹ trong tế bào biểu mô
chuyển thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlein 20. Nồng độ glycogen
dự trữ trong tế bào chịu ảnh h-ởng của estrogen 64 . Môi tr-ờng nghiêng về
acid này bảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn nh-ng cũng có thể làm dễ dàng
cho sự phát triển của nấm.
1.1.2.4. Hệ vi sinh vật âm đạo.
Dịch tiết âm đạo chứa10
8
đến 10
12
vi khuẩn/ml, bao gồm trực khuẩn

tiết của niêm mạc cổ tử cung hình thành chất dịch và chất dịch này đặc quánh
lại tạo thành nút nhầy trong thời kỳ thai nghén làm ngăn cản sự xâm nhập của
vi khuẩn.
Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn
tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho sự
phát triển của vi khuẩn.
1.2.2. Thay đổi về sinh lý.
- Trong thời kỳ có thai estrogen và progesteron làm tăng rất nhiều sự
tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Khi các tế bào này bong ra

6
làm giải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo. D-ới ảnh h-ởng của trực
khuẩn Doderlin, glycogen chuyển thành acid lactic, từ đó làm giảm pH âm
đạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kỳ thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 trong khi có
thai là ph-ơng tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, làm ngăn cản sự phát triển của
vi khuẩn nh-ng ng-ợc lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm 975.
1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới th-ờng gặp ở
phụ nữ có thai ba tháng cuối.
Các hình thái nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới gồm : viêm âm hộ, âm
đạo và viêm cổ tử cung. Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký
sinh trùng, nấm. Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu vấn đề viêm đ-ờng
sinh dục d-ới với những tác nhân gây bệnh th-ờng gặp : Candida,
Trichomonas vaginalis, bacterial vaginosis, Chlamydia trachomatis là những
mầm bệnh đặc tr-ng cho nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới và lây truyền theo
đ-ờng tình dục 1.
1.3.1. Viêm âm đạo do nấm Candida.
1.3.1.1. Đặc điểm vi sinh vật.
- Nấm Candida gây viêm âm hộ-âm đạo gồm nhiều chủng : Candida
albicans, C. turolopsis, C. glabrata và C. tropicalis. Trong đó nấm Candida
albicans chiếm 80-90% 41.

điều kiện cho nấm dễ phát triển.

8
- Dùng kháng sinh lâu dài làm rối loạn hệ vi sinh vật của âm đạo. Khi vi
khuẩn th-ờng có trong âm đạo mất đi, độ pH âm đạo thay đổi sẽ tạo điều kiện
cho nấm phát triển.
- Một số bệnh làm tăng khả năng mắc bệnh nấm nh- đái tháo đ-ờng,
lao, ung th- 3.
- ở phụ nữ có thai, tỉ lệ nhiễm khuẩn cao vào quý 3 thai kỳ52.
1.3.1.4 Triệu chứng lâm sàng.
- Ngứa âm hộ, âm đạo ở các mức độ khác nhau
- Có thể đái khó hoặc đái buốt, đau khi sinh hoạt tình dục
- Ra khí h- bột gặp 69% tr-ờng hợp 13
- Khám :
+ Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí h- trắng.
+ Niêm mạc âm đạo viêm đỏ dễ chảy máu, có khí h- bột trắng nh-
váng sữa bám vào.
+ Cổ tử cung có thể bình th-ờng hoặc viêm đỏ, phù nề
1.3.1.5 Chẩn đoán.
- Soi t-ơi tìm nấm :
Cho vào ống nghiệm có tăm bông có bệnh phẩm vài giọt n-ớc muối
sinh lý, ép và xoay tăm bông trên thành ống để ép dịch ra càng nhiều càng tốt.
Sau đó lấy dịch này phết lên lam kính rồi soi d-ới kính hiển vi sẽ thấy các bào
tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, kích
th-ớc từ 3-6Mm và phải có ít nhất 3 bào tử nằm trong 1 vi tr-ờng 12.

9
- Nhuộm Gram : Xác định nấm khi thấy có từ 3-5 bào tử nấm ở dạng
nảy chồi trên 1 vi tr-ờng, bắt màu Gram d-ơng. Ph-ơng pháp này dễ tiến hành
cho kết quả nhanh, cho độ đặc hiệu là 99%.

- Trichomonas vaginalis ký sinh chủ yếu trong âm đạo và trong niệu
đạo nữ, ở nam Trichomonas vaginalis cũng th-ờng ký sinh ở niệu đạo 4.
- Theo Hein P., Mc. Gregor JA. thì Trichomonas vaginalis sản xuất ra
phospholipase A2 sẽ xúc tác phospholipide hình thành acid arachidonic là tiền
chất của prostaglandin. Prostaglandin là chất gây co bóp tử cung và gây chín
muồi cổ tử cung, từ đó có thể gây ối vỡ non, ối vỡ sớm 48.
1.3.2.2. Dịch tễ học.
- Đây là bệnh lây truyền qua đ-ờng tình dục
- Tại Mỹ, tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ở phụ nữ có thai là 12,6%,
ở phụ nữ đến khám phụ khoa là 5% 66.
- Theo D-ơng Thị C-ơng và cộng sự, tỉ lệ viêm âm đạo do Trichomonas
vaginalis chiếm 3% trong các nguyên nhân viêm sinh dục đến khám tại bệnh
viện Phụ sản Trung -ơng năm 1995 7
- Theo Phan Thị Kim Anh thì tỉ lệ này là 5,66% năm 1997.
- Theo Phạm Văn Thân và cộng sự thì tỉ lệ này chiếm 2,4% 27
- Một số tác giả không phát hiện đ-ợc một tr-ờng hợp nhiễm
Trichomonas vaginalis nào nh- trong nghiên cứu tiến hành tại cộng đồng đ-ợc
tiến hành tại Thái Bình18, Nghệ An 24.

11
- Tại các n-ớc đang phát triển, nhiễm Trichomonas vaginalis có tỉ lệ 15-
30% ở phụ nữ có thai 6.
1.3.2.3 Các yếu tố nguy cơ.
- Phụ nữ có thai có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao hơn so với
phụ nữ không có thai.
- Quan hệ tình dục với nhiều ng-ời và với ng-ời bị nhiễm Trichomonas
vaginalis 70.
- Phụ nữ mại dâm có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao 77.
- Thiếu estrogen và âm đạo kiềm tính, pH âm đạo >4,5 là môi tr-ờng
thuận lợi cho Trichomonas vaginalis 2.

- Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây đẻ non, ối vỡ non,
ối vỡ sớm 6.
-Theo Mc.Gregor, những phụ nữ nhiễm cả Trichomonas vaginalis và
Bacterial vaginosis có tỉ lệ đẻ non là 28%, điều trị cả 2 căn nguyên này sẽ làm
giảm tỉ lệ đẻ non xuống còn 17% 60.
- Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ. Tỉ lệ
nhiễm Trichomonas vaginalis chu sinh đ-ợc báo cáo khoảng 5% trẻ có mẹ bị
nhiễm 19.
1.3.3 Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis .
1.3.3.1. Đặc điểm sinh học.
- Năm 1955 lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn
Gram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella

13
vaginalis. Vào cuối những năm 80, ng-ời ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo này
do nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên đổi tên thành Bacterial vaginosis 42.
- Bacterial vaginosis đặc tr-ng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacillus
bằng các vi khuẩn yếm khí : Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides
species , Gardnerella vagivalis trong môi tr-ờng âm đạo, trong đó trên 80% là
Gardnerella vagivalis. Các vi khuẩn này gây nên viêm âm đạo không đặc hiệu
19.
- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân huỷ protein
thành các acid amin nh- : putrescine, cadaverine và trimethy lamine. Trong
môi tr-ờng kiềm các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo nên
mùi cá -ơn 51.
1.3.3.2. Dịch tễ học.
- Theo kết quả nghiên cứu ở các n-ớc khác nhau, tỷ lệ viêm âm đạo do
Bacterial vaginosis ở phụ nữ có thai từ 10-41% [50].
- Theo Eschenbach, tỉ lệ nhiễm Bacterial vaginosis ở phụ nữ đều khám
phụ khoa khoảng 10% và ở phụ nữ có thai là 15-20% [41].

vaginalis làm tiêu chuẩn chẩn đoán cho Bacterial vaginosis. Nh- vậy, theo Tổ
chức y tế thế giới, để chẩn đoán là viêm âm đạo do Bacterial vaginosis cần có
ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau [80] :
+ Khí h- loãng, trắng, đồng nhất dính vào thành âm đạo.
+ pH dịch âm đạo > 4,5.

15
+ Test sniff (test amin) d-ơng tính: là thấy mùi cá -ơn khi nhỏ vài giọt
KOH 10% vào khí h- [28] .
+ Clue cells chiếm 20% tế bào biểu mô âm đạo.
Clue cells là các tế bào biểu mô gai của âm đạo đ-ợc bao vây bởi nhiều
vi trùng rất nhỏ cho ra hình hạt [79].
- Nhuộm Gram khí h- tìm Clue cells có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu
79% [19].
1.3.3.6. Điều trị.
- Metronidazol là thuốc có tác dụng tốt nhất với Bacterial vaginosis [57].
- Trong 3 tháng cuối thai kỳ, viêm âm đạo do Bacterial vaginosis có thể
điều trị :
+ Đặt âm đạo mỗi tối 1 viên Flagyl 500mg trong 10 ngày. Tỉ lệ khỏi 79%.
Ngoài ra có thể dùng Clindamylin, Amoxin hay Ampicilin.
- Không cần phải điều trị bạn tình theo khuyến cáo của trung tâm kiểm
soát và phòng ngừa bệnh [19].
- Tỉ lệ tái phát sau điều trị Metronidazol khoảng 10% [68].
1.3.3.7. ảnh h-ởng của viêm âm đạo do Bacterial vaginosis lên thai
nghén và trẻ sơ sinh.
- Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis có thể gây nhiễm trùng ối, gây vỡ
ối non, vỡ ối sớm, đẻ non. Bacterial vaginosis cũng có thể gây viêm nội mạc tử
cung sau đẻ, sau mổ lấy thai [19].
-Theo Michael F.E., tỉ lệ đẻ non ở thai phụ nhiễm Bacterial vaginosis là
27% và tỉ lệ ối vỡ sớm là 21% [61].

- Theo D. Heather Watls, tỉ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ có thai là 10%
[38].
- ở Việt Nam, tỉ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ có thai là 7,6% và ở phụ
nữ đến khám phụ khoa là từ 4,4% đến 5% [2] [74]. Nghiên cứu của Vũ Thị
Nhung tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ này là 4,5% [22].
- Theo nghiên cứu của Rastogi S. trên 350 phụ nữ có thai ở quí 1 và
2 kết luận có 18,8% phụ nữ có thai bị nhiễm Chlamydia, trong đó 2% nhiễm
cùng với Candida, 1,7% nhiễm cùng với Trichomonas vaginalis và 1,7% nhiễm
cùng Bacterial vaginosis, không có tr-ờng hợp nào nhiễm cùng lậu cầu [63].
1.3.4.3. Các yếu tố nguy cơ.
- Tuổi: Nhiễm Chlamydia gặp nhiều ở lứa tuổi trẻ 26, phụ nữ d-ới 25 tuổi
có tỉ lệ nhiễm Chlamydia cao gấp 3,3 lần so với lứa tuổi trên 34 [36].
- Số bạn tình: ng-ời có từ 3 bạn tình trở lên có nguy cơ nhiễm khuẩn
cao gấp 8 lần so với ng-ời có 1 bạn tình[36].
1.3.4.4. Triệu chứng lâm sàng.
- Hay gặp thể không có triệu chứng cơ năng và thực thể nào.
- Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp : Ra khí h- nh- mủ, đái khó, ra
máu [83].
- Khám : 20% số tr-ờng hợp thấy lộ tuyến cổ tử cung, cổ tử cung phì
đại, chảy máu khi chạm vào hoặc có dịch tiết nh- mủ nhầy ở cổ tử cung [8].
Theo D.Heather Watls, chỉ có 25% phụ nữ bị nhiễm Chlamydia có biểu hiện
viêm cổ tử cung [38].
1.3.4.5. Chẩn đoán.

18
- Nuôi cấy tìm Chlamydia trên tế bào nuôi cấy Mc Coy hoặc Hela 229
là ph-ơng pháp tốt nhất để chẩn đoán nh-ng đòi hỏi kỹ thuật cao, tốn tiền và
mất thời gian [81].
- Phản ứng miễn dịch huỳnh quang phát hiện Chlamydia có độ đặc hiệu
74-90% và độ nhạy là 98-99%.

- Điều trị cho thai phụ nhiễm Chlamydia làm giảm đáng kể tỉ lệ ối vỡ
sớm và đẻ con nhẹ cân [65]. Theo Rastogis, điều trị nhiễm Chlamydia ở phụ
nữ có thai làm giảm tỉ lệ đẻ non, tuổi thai trung bình lúc đẻ ở nhóm thai phụ
nhiễm Chlamydia đ-ợc điều trị là 35,5 tuần, còn ở nhóm không đ-ợc điều trị
là 33,1 tuần (p < 0.05), trọng l-ợng trẻ sơ sinh trung bình ở nhóm thai phụ
nhiễm Chlamydia đ-ợc điều trị là 2200g, còn ở nhóm không đ-ợc điều trị là
2113,3 g (p > 0,05) [63].
- Những nghiên cứu tại Mỹ cũng kết luận nhiễm Chlamydia làm tăng tỉ
lệ trẻ đẻ nhẹ cân lên 1,5 lần [30].
- Cũng theo nghiên cứu của Rastogis cho thấy nhóm thai phụ nhiễm
Chlamydia có tỉ lệ thai chết l-u là 11,5% cao hơn hẳn so với nhóm thai phụ
không nhiễm Chlamydia, nhóm này có tỉ lệ thai chết l-u là 4,7% (p < 0,05),
còn nhóm thai phụ nhiễm Chlamydia đ-ợc điều trị không có tr-ờng hợp nào bị
thai chết l-u [63].
- Chlamydia lây từ mẹ sang con trong khi đẻ do trẻ sơ sinh tiếp xúc trực
tiếp với dịch tiết âm đạo ng-ời mẹ. 60-70% các bà mẹ nhiễm Chlamydia
trachomatis không đ-ợc điều trị có khả năng truyền bệnh sang con [71].

20
- Trẻ sơ sinh của những bà mẹ nhiễm Chlamydia trachomatis khi đ-ợc
đẻ qua đ-ờng âm đạo có thể bị :
+ Viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh trong tháng đầu sau đẻ với tỉ lệ 30%-50%,
xuất hiện vào 2 đến 14 tuần sau sinh [67].
+ 10-20% trẻ sơ sinh của những bà mẹ này bị viêm phổi trong khoảng 1
tháng tuổi [67]. Tại Mỹ, viêm phổi do Chlamydia trachomatis là nguyên nhân
hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh [46].
+ Ngoài ra nhiễm Chlamydia trachomatis ở trẻ sơ sinh cũng xảy ra ở
hầu họng, đ-ờng sinh dục và hậu môn [6].

21

29,0.71,0.96,1
).(
.
2
2
2
2
2/1




p
qpZ
N

Trong đó:
N: cỡ mẫu
: xác suất của sai lầm loại 1 (loại bỏ H
0
khi H
0
đúng)
= 0,05 Z
(1-

/2)
= 1,96
p = 0, 71 là tỷ lệ thai phụ có viêm đ-ờng sinh dục d-ới trong 3
tháng tháng cuối thai kỳ theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thu Thủy năm

Xét nghiệm khí h- để tìm tác nhân gây viêm nhiễm, đ-ợc thực hiện tại
khoa Vi sinh học Bệnh viện Phụ sản trung -ơng.
2.4.3.1. Cách lấy bệnh phẩm.
Bệnh phẩm lấy ở âm đạo, là những bệnh phẩm đ-ợc lấy ở vùng khí h-
nghi ngờ có tác nhân gây bệnh hoặc lấy ở cùng đồ sau để:
o Đo độ pH âm đạo.
o Làm test Sniff.
o Soi t-ơi tìm nấm Candida.

24
o Soi t-ơi tìm Trichomonas vaginalis.
o Nhuộm Gram tìm nấm Candida, Clue cells, vi khuẩn gây bệnh,
bạch cầu đa nhân.
o Cấy tìm các vi khuẩn gây bệnh và nấm.
Bệnh phẩm lấy từ ống cổ tử cung để:
o Tìm Chlamydia Trachomatis bằng ph-ơng pháp miễn dịch phát
hiện trực tiếp kháng nguyên.
2.4.4. Kỹ thuật tiến hành.
2.4.4.1. Đo độ pH: thấm khí h- từ túi cũng sau lên giấy thử, so màu với
giấy chuẩn. Giấy thử dùng trong nghiên cứu của hãng Maccherey Nagel, đo
đ-ợc độ pH từ 2 đến 9, chia độ cách nhau 0,5.
Test Sniff ( còn gọi là test ngửi ).
Cho khí h- lên lam kính, nhỏ vài giọt dung dịch KOH 10% lên
bệnh phẩm rồi trộn đều. Nếu có mùi cá -ơn là test Sniff d-ơng tính, nếu
không có mùi là test Sniff âm tính.
2.4.4.2. Soi t-ơi và nhuộm Gram.
Dùng kính hiển vi quang học nhãn hiệu OLYMPUS, sử dụng vật kính 10
hoặc 40.
Soi t-ơi tìm nấm Candida: nhỏ n-ớc muối sinh lý lên bệnh phẩm, soi
tìm tế bào Candida có chồi.