B GIÁO DCăVÀăÀOăTO
I HC HU
TRNGăI HCăYăDC
GIAO TH THOA
Chuyênăđ 1
CÁC YU T TIểNăLNG VÀ
CỄCăTHANGăIMăỄNHăGIỄăNGUYăCă
TRONG NHIăMỄUăCăTIMăCP

Hngădnăkhoaăhc:
PGSăTSăNGUYNăLỂNăHIU
GSăTSăHUNHăVNăMINH

HU - 2014 MC LC

2.2.6. Thang đim nguy c CADILLAC 40
2.2.7. Thang đim nguy c PAMI 41
2.2.8. So sánh các thang đim đánh giá nguy c 42
III. KT LUN 44
TÀI LIU THAM KHO

CH VIT TT

CK: Creatine Kinase
CK-MB: Creatine Kinase - Myocardial Band
BMV: Bnh mch vành
MV: ng mch vành

YTNC: Yu t nguy c
DANH MC CÁC BNG

Trang

Bng 1. T l t vong 6 tun đu sau NMCT theo s lng các yu 4
t nguy c
Bng 2. Mt s các nghiên cu nng đ Troponin và t vong trong
30 ngƠy đu 9

Biu đ 3. Nng đ CK-MB huyt thanh và t vong 8
Biu đ 4. T l t vong 30 ngày theo nng đ Troponin T 10
Biu đ 5. T l t vong theo nng đ BNP 11
Biu đ 6. T l t vong trong 6 tháng đu theo nng đ NT- proBNP 12
Biu đ 7. T l t vong trong nm đu theo nng đ NT- proBNP 12
Biu đ 8. Xác sut sng còn theo đim ct nng đ NT-proBNP 13
Biu đ 9. Nng đ H- FABP và t l các bin c sau NMCT 14
Biu đ 10. Nng đ TnI, H- FABP và t l t vong trong nm đu 15
Biu đ 11. Nng đ đng huyt và bin c tim mch 16
Biu đ 12. ng huyt lúc nhp vin và t l t vong 17
Biu đ 13. Nguy c t vong vƠ đ lc cu thn 18
Biu đ 14. Liên quan gia bch cu và t vong trong 30 ngƠy đu 19
Biu đ 15. T l t vong theo đim GRACE và thiu máu 21
Biu đ 16. Ch s LI và t l t vong 22
Biu đ 17. Phân sut tng máu tht trái và t vong 24
Biu đ 18. Tình trng sc tim và t vong 25
Biu đ 19. au tht ngc sau nhi máu vƠ thay đi đon ST trong
tiên đoán NMCT tái phát 27 Biu đ 20. Thiu máu c tim tái phát vƠ t l sng còn 27
Biu đ 21. Rung nh vƠ t l sng còn 28
Biu đ 22. im nguy c TIMI đi vi Hi chng vành cp không ST 33
chênh lên
Biu đ 23. T l t vong hoc nhi máu c tim trong 30 ngƠy vƠ 1 nm 
hi chng vành cp không ST chênh lên theo đim TIMI 34
Biu đ 24. T l t vong theo đim TIMI  Hi chng vƠnh cp ST
chênh lên 34
Biu đ 25. im nguy c MAYO vƠ t l t vong 37
Biu đ 26. T l t vong theo ch s nguy c Zwolle 40

li có 1 ngi b t vong do NMCT [5]. Ti Anh, nm 2010, t l t vong
do NMCT trên 100.000 dân là 39,2%  nam và 17,7%  n [104].  Trung
Quc, t l cht do bnh mch vành là 100/100.000  nam gii và
69/100.000  n.  Chơu Phi en, t l bnh tim thiu máu cc b chim
25% t l cht toàn b [154].

2
Ti Vit Nam, tuy cha có s liu thng kê c th nhng s ngi mc
bnh tim mch đc bit là s bnh nhân NMCT ngày càng gia tng nhanh
chóng [2]. Nu nh nhng nm 50, NMCT là bnh rt him gp thì hin nay
hu nh ngƠy nƠo cng gp nhng bnh nhân nhi máu c tim cp nhp vin.
 tt c các quc gia, các châu lc, chi phí điu tr các bnh lý tim mch
tr thành gánh nng kinh t. Nm 2010, ti M c tính chi phí cho điu tr
bnh tim mch là 272,5 t đô la, trong đó bnh MV lƠ 35,7 t. n nm
2030, chi phí nƠy tng ln lt là 818,1 và 106,4 t đô la.  Châu Âu, chi phí
hàng nm dƠnh cho các bnh lý tim mch là 196 t Euro. Nm 2010, ti Pháp,
Régime Général, mt b phn ca bo him xã hi Pháp phi chi 15,516 t
euro cho các bnh lý tim mch [81], [91], [153].
Vic chn đoán vƠ điu tr sm đóng vai trò quyt đnh trong vic cu
sng bnh nhân nhi máu c tim. Các bin pháp can thip kp thi có th hn
ch ti đa vùng c tim b cht, hi phc mt s vùng mi tn thng, gim
thiu đc t l t vong và nhng bin c tim mch. Hiu qu điu tr s tt
nht nu bnh nhơn đc x trí trong vòng 01 gi đu. Bên cnh đó, vic tiên
lng bnh NMCT cng đóng vai trò cc k quan trng; vì đơy lƠ yu t
quyt đnh hng x trí, theo dõi bnh, vƠ cng lƠ c s đ gii thích cho
ngi nhà bnh nhân.

Chính vì vy, trong chuyên đ này, chúng tôi s đi sâu vào tìm hiu v
các yu t tiên lng trong nhi máu c tim cp đ vic điu tr, chm sóc,
theo dõi và d hu tt hn.

13,0
>= 4
17,2
Tui là yu t nguy c chính lƠm gia tng t l t vong  bnh nhân sau
NMCT. Tui cao là yu t tiên lng quan trng vƠ đc lp đc chng minh
trong nhiu nghiên cu. Trong th nghim GUSTO-1 t vong sau 30 ngày 
nhóm > 75 tui là 20,5%,  nhóm < 45 tui là 1,1% [83]. Trong th nghim
TIMI II, t vong sau 42 ngày  nhóm > 70 tui là 11,2% [70].
2.1.2. Vùng nhiămáuătrênăđinătơmăđ
V trí nhi máu là yu t tiên lng quan trng  bnh nhân NMCT. V
trí vùng NMCT vùng trc có nguy c t vong gp hai ln NMCT vùng di.
Th nghim GUSTO-1, t l t vong trong 30 ngày là 9,9% vi nhi máu
vùng trc và 5,0% vi vùng di [82].
Nghiên cu  4.990 bnh nhân NMCT cp đc điu tr bng can thip
MV qua da, trong đó NMCT vùng trc chim t l đn 49,8%. NMCT
vùng trc liên quan vi tng nng đ CK huyt thanh, gim phân sut tng
máu tht trái. Trong nm đu, t l t vong  nhóm NMCT vùng trc là
8,8% so vi 5,8%  nhóm nhi máu không phi vùng trc. T l cha hiu
chnh ca hai nhóm này là 1,56 % (Biu đ 1)[105].

5

Biuăđ 1. Liên quan gia vùng nhi máu và t vong [105].
T l t vong trong 30 ngày  nhóm có sóng Q hoi t là 7% so vi
nhóm không có sóng Q là 2% [12].
Th nghim ASSENT-3 trên 4.565 bnh nhân nhi máu c tim ST chênh
lên nhm đánh giá s gim đon ST sau 180 phút điu tr tiêu si huyt. S
gim đon ST ≥ 50% s gim tn sut t vong 30 ngƠy vƠ 1 nm so vi nhóm
không ci thin đon ST (3,7% so vi 7,3% và 6,1% so vi 10%, p< 0,001)
[135]. Ngoài ra, s gim đon ST có liên quan vi kích thc vùng nhi máu,

CK (hoc CK-MB) có tng quan thun vi t vong và NMCT tái phát trong
6 tháng [120] (Biu đ 2). Giá tr ca nng đ CK huyt thanh cng có ý ngha
tiên lng  bnh nhân nhi máu c tim ST chênh có can thip đng mch
vành qua da nguyên phát [67].

7

Biuăđ 2. Mi liên h gia nng đ CK huyt thanh và t vong hoc
NMCT tái phát trong 6 tháng [120].
Nghiên cu 4.670 bnh nhân nhi máu c tim cp ST chênh lên đc
điu tr can thip đng mch vành, nng đ CK và CK-MB là yu t tiên
lng đc lp ca ri lon chc nng tht trái và t vong 1 nm, vi t s
nguy c lƠ 2,28 vƠ 1,91 [106].
CK-MB là cht ch đim ca s hoi t t bƠo c tim vƠ có giá tr tiên
lng t vong. Kt qu nghiên cu trên 4 th nghim ln GUSTO IIb,
PARAGON A-B và PURSUIT trên 25.960 bnh nhơn, đc phân thành 4
nhóm: (1) CK bình thng + CK-MB bình thng, (2) CK bình thng + CK-
MB tng, (3) CK tng + CK- MB bình thng vƠ (4) CK tng + CM-MB tng,
thì nhóm th 2 có bin c nhi máu c tim vƠ t vong trong 180 ngày cao
nht, chim 20,8%, trong khi các nhóm còn li ln lt là 14,9%, 14,5% và
18,2% (Biu đ 3). Và bt kì nng đ CK, tng nng đ CK-MB liên quan t
25% đn 49% s gia tng các nguy c bin c [54].

8

Biuăđ 3. Nng đ CK-MB huyt thanh và t vong [54].
2.1.5. Troponin I,T
Troponin I (cTnI) và T (cTnT) là là cht ch đim ca hoi t ca t bào
c tim vi đ nhy vƠ đc hiu cao. T khi phát hin ra cTnT đư đt ra vn đ
liu có mi quan h nào tht s gia din tích nhi máu và nng đ ca nó hay

 NSTEMI
(+) tính
(-) tính

17,9
9,1 5,9
1,3
E.Magnus
Ohman et
al ( 1999)
GUSTO-III
N: 12666
au ngc t 30ph- 6h
STEMI hay Bloc cành trái
T vong 30 ngày (+) tính

(-) tính

15,7

6,2
E.Magnus
Ohman et
al ( 1996)

gia nng đ TnT vi t vong. Nng đ TnT có giá tr tiên lng cao hn so
vi thay đi đin tơm đ và men CK-MB (Biu đ 4) [109].

Biuăđ 4. T l t vong 30 ngày theo nng đ Troponin T [109].
Trong phân tích gp 21 nghiên cu trên c s d liu Medline t 1990-
2000 gm 18.982 bnh nhân HCVC cho thy nng đ Troponin T,I có liên
quan vi tng nguy c t vong tim mch hoc NMCT tái phát trong 30 ngày
(4,4% so vi 8%, OR= 3,44). Nng đ Troponin T là yu t tiên lng 30 ngày
và d hu lơu dƠi (5 tháng đn 3 nm)  nhng bnh nhân NMCT ST chênh lên
(OR 2,86 và 3,11) hoc ST không chênh lên (OR 4,19 và 2,79) [112].
2.1.6. BNP (B-type natriuretic peptid) và NT proBNP(N-terminal fragment
pro B-type natriuretic peptid):
BNP là mt peptide li niu tim mch, tp trung ch yu  tâm tht [34],
[37]. Gen biu l BNP nm trên nhim sc th s 1. Sau khi gii mã gen BNP,
sn phm đu tiên là Pre-proBNP. Peptid nƠy đc phân tách nh các enzym
thành tin hormon (pro-BNP). Sau đó pro-BNP đc tách ra thành BNP và NT-
proBNP [88],[140]. NT-proBNP đc tit 70% t c tht, mt lng nh  c
nh,  não, phi, thn, đng mch ch và tuyn thng thn nhng vi nng đ
thp hn  nh. S phóng thích ca NT-proBNP đc điu tit bi áp lc và th

11
tích tht trái. Tình trng gia tng sc cng thƠnh c tim lƠ yu t kích thích
mnh m s phóng thích BNP và NT- proBNP [88], [140].  bnh nhân
NMCT, nng đ BNP và NT-proBNP tng nhanh chóng sau 4h đu vƠ đt đnh
ti đa vƠo thi đim 20-30 gi [73].
ư có nhiu nghiên cu đư chng minh mi quan h gia nng đ ca
BNP và NT-proBNP vi din tích nhi máu, ri lon chc nng tht trái và t
l t vong sau nhi máu c tim [16], [68], [117], [132].
Trong nghiên cu trên 2525 bnh nhân HCVC, gm 825 NMCT có ST
chênh lên và 565 NMCT không ST chênh lên, cho thy nng đ BNP tng cao

nhóm bnh nhân có nng đ NT-proBNP > 3957ng/ml có t l t vong cao
hn nhiu so vi nhóm có nng đ NT- ptoBNP ≤ 3957 ng/ml ( p = 0,001) và
NT- proBNP là yu t tiên lng t vong đc lp (Biu đ 8) [1].

Biuăđ 8. Xác sut sng còn theo đim ct nng đ NT-proBNP [1].
2.1.7. Heart type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP)
H-FABP do Giáo s Tin s Jan Glatz phát hin ra vƠo nm 1988. ơy lƠ
mt loi protein  bƠo tng, hin din ch yu trong t bƠo c tim, có đ nhy
cm và đ đc hiu cao cho c tim.
Nh có kích thc rt nh và trng lng
phân t thp (13-15000 dalton) nên ch trong vòng 30 phút sau khi c tim b tn
thng do thiu máu, H-FABP đư xut hin ngay trong máu [58].

14
Có rt nhiu công trình nghiên cu đư chng minh vai trò quan trng ca
H-FABP trong chn đoán sm nhi máu c tim cp cng nh trong vic cung
cp nhng thông tin có giá tr tiên lng mnh m v nhng bin c sau nhi
máu c tim cp [59], [111], [123]. Tng t nh các Troponin tim, nhiu
nghiên cu cho thy mi liên quan thun gia nng đ H- FABP và din tích
vùng nhi máu [57], [85], [147].

Biuăđ 9. Nng đ H- FABP và t l các bin c sau NMCT [108]
Trong th nghim OPUS-TIMI 16 trên 2287 bênh nhân có hi chng
vành cp, có 332 bnh nhơn tng nng đ H-FABP (> 8ng/mL). Th nghim
này cho thy s tng nng đ H-FABP liên quan đn tng t l t vong và các
bin c tim mch: NMCT tái phát, suy tim sung huyt, trong 30 ngƠy đu và
10 tháng (Biu đ 9). T l xut hin các bin c tim mch trong 10 tháng đu
 nhóm có tng H- FABP là 23,5% so vi nhóm không tng lƠ 9,3% [108].

T l t vong  các nhóm có nng đ H-FABP < 8 ng/mL, t 8-16

đng mà nng đ đng huyt < 6,1 mmol/L. Nng đ đng huyt > 8,0-
10,0 mmol/L lƠm tng nguy c sc tim và suy tim. Bnh nhơn đái tháo đng,
nng đ đng huyt ≥ 10,0-11,0 mmol/L thì nguy c t vong tng va phi
(nguy c tng đi 1,7 ln).
Trong nghiên cu ACOS, trong 5.866 bnh nhân nhi máu c tim ST
chênh lên thì 63,1% trng hp có nng đ đng huyt > 120mg/dL. Nng
đ đng huyt tng lúc nhp vin (> 150mg/dL) có tng nguy c t vong
2,86 ln và các bin c tim mch (t vong, nhi máu c tim tái phát, đt qu)
tng 1,88 ln [102].

17

Biuăđ 12. ng huyt lúc nhp vin và t l t vong [125].
Có nhiu bng chng v vic mc đng huyt cao  bnh nhơn đái tháo
đng vƠ tng đng huyt phn ng  bnh nhơn không đái tháo đng liên
quan vi d hu xu sau nhi máu c tim cp và kim soát cht ch mc
đng huyt có th mang li li ích [15]. c bit, tng đng huyt lúc nhp
vin là yu t tiên lng xu. iu nƠy đc chng minh trong nghiên cu
trên 13.526 bnh nhân hi chng vành cp, nng đ đng huyt lúc nhp
vin 100-125, 126-199, 200-299 vƠ ≥ 300mg/dL có nguy c t vong bnh vin
tng ng 0,73%, 1,24%, 1,87% và 2,34% (Biu đ 12) [125]. Trong mt
nghiên cu trên 16.871 bnh nhân NMCT cp, mc đng huyt > 120mg/dL
có nguy c t vong cao vƠ tng nguy c 1,8 ln mi 10mg/dL [80].
Bnh nhân nhi máu c tim kèm đái tháo đng có d hu xu hn bnh
nhơn không có đái tháo đng và kim soát mc đng huyt cht ch nên
đc duy trì sau khi xut vin. Khuyn cáo ca ACC/AHA, mc tiêu HbA
1
C
là < 7%, phù hp vi mc tiêu điu tr đái tháo đng type 2 [15].
2.1.9. Chcănngăthn