BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG
VÀ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU
NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG
VÀ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU
NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: 62 72 20 45

Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chảy máu não

36

1.4

Hệ thống điểm số ICH

39

1.5

Hệ thống điểm số chảy máu não của Essen

40

3.6

Phân bố dân tộc trong nghiên cứu

48

3.7

Phân bố một số đặc điểm về hôn nhân của bệnh nhân

49

3.8



3.13

Điểm Glasgow của bệnh nhân trong ba ngày đầu điều trò

55

3.14

Tần suất phân loại Bamford theo nhóm tuổi và giới

57

3.15

Phân bố bệnh nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST

57

3.16

Phân bố tần suất nguyên nhân chảy máu não

58

3.17

Phân bố tần suất các bất thường trên điện tâm đồ của bệnh
nhân lúc nhập viện



3.22

Kết quả điều trò theo giới và nhóm tuổi

66

3.23

Nguy cơ tương đối của nhồi máu não tử vong với lối sống
và bệnh cơ bản

66

3.24

Nguy cơ tương đối của nhồi máu não tử vong với lối sống
và các bệnh cơ bản sau hồi quy đa biến

67

3.25

So sánh trung bình các biểu hiện lâm sàng của nhóm tử
vong và sống sót

69

3.26



74

3.31

So sánh giá trò trung bình các thang điểm của nhóm tử vong
và sống sót

75

4.32

So sánh tuổi và giới ở bệnh nhân tai biến mạch máu não
trong một số nghiên cứu gần đây

77

4.33

Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân tai biến mạch máu não 79

4.34

Mối liên quan giữa ngưng hút thuốc lá, ngưng hút trên năm 81
năm đối với bệnh nhân đã có tiền sử tai biến mạch máu não

4.35

Phân bố tần suất uống rượu của bệnh nhân theo nhóm tuổi



4.40

Phân bố tần suất phân loại lâm sàng tai biến thiếu máu não
theo TOAST trong một số nghiên cứu

90

4.41

So sánh kết quả điều trò TBMMN trong một số nghiên cứu
gần đây

91

4.42

So sánh giá trò tiên đoán tử vong của thang điểm Glasgow
và APACH II

111

4.43

So sánh giá trò tiên đoán tử vong của ba hệ thống thang
điểm

112



Cơn thoáng thiếu máu não

ĐH

Đường huyết

ĐMNG

Động mạch não giữa

ĐMNS

Động mạch não sau

ĐMNT

Động mạch não trước

ĐMTN

Động mạch thân nền

ĐTĐ

Đái tháo đường

ECA (External carotid artery):

Động mạch cảnh ngoài


Hội chứng lỗ khuyết

HCTHS

Hội chứng tuần hoàn sau

Hgb

Hemoglobine

NMN

Nhồi máu não

NMNĐML

Nhồi máu não động mạch lớn

NMNĐMN

Nhồi máu não động mạch nhỏ

NMNLK=NMNOK

Nhồi máu não lỗ khuyết

NMNTHTTB

Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ



Tử vong


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

3.1

Phân phối bệnh nhân tai biến mạch máu não theo tuổi

46

3.2

Phân bố giới tính theo lớp tuổi đối ở bệnh nhân nhồi
máu não

47

3.3

Phân bố giới tính theo lớp tuổi đối ở bệnh nhân chảy
máu não

47




MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Phân loại tai biến mạch máu não

3

1.1.1. Thiếu máu não cục bộ cấp

3

1.1.2. Chảy máu tự phát trong não

7


26

1.5. Tiên lượng tai biến mạch máu não

27

1.5.1 Tiên lượng nhồi máu não

27

1.5.2 Tiên lượng chảy máu não

35

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

41

2.1. Đối tượng nghiên cứu

41


2.2. Phương pháp nghiên cứu

41

Chương 3: KẾT QUẢ

46


51

3.3.1. Giờ, hoàn cảnh khởi phát

51

3.3.2. Thay đổi sinh hiệu trong ba ngày đầu khởi bệnh

52

3.3.3. Phân loại lâm sàng

55

3.3.4. Phân loại lâm sàng

56

3.4. Kết quả khảo sát cận lâm sàng

59

3.4.1. Biểu hiện điện tâm đồ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

59

3.4.2. Xét nghiệm huyết học

60


3.6.2. Mối liên quan giữa tử vong với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm

69

sàng


3.6.3. Mối liên quan giữa tử vong với các thang điểm

74

Chương 4: BÀN LUẬN

77

4.1. Yếu tố nguy cơ

77

4.1.1. Tuổi, giới, dân tộc

77

4.1.2. Nghề nghiệp

78

4.1.3. Nghề nghiệp


4.2.2. Đặc điểm phân loại

89

4.3. Đặc điểm tiên lượng tai biến mạch máu não

91

4.3.1. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ đối với tiên lượng

95

4.3.2. Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối với

103

tiên lượng
4.3.3. Bàn luận về các thang điểm đánh giá bệnh nhân trong tiên lượng

109

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

114

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



mới mắc giảm 50%, tỷ lệ tử vong giảm 30% trong năm mươi năm qua (7% mỗi
năm ở Nhật và 5% mỗi năm tại Hoa Kỳ) [5],[79],[81]. Từ thành quả có được,
mục tiêu chung của điều trò TBMMN là “tránh tàn phế mà không tăng tỷ lệ tử
vong”. Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) đưa ra nhận xét mang tính chiến lược
toàn cầu: “Tai biến mạch máu não có thể dự phòng hiệu quả bằng cách chống
lại các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng và điều trò sớm, đúng cơ chế sinh bệnh
hiện đại sẽ hạn chế được tử vong và di chứng”.
Trong những năm qua, ở Việt Nam có nhiều báo cáo về tình hình, đặc
điểm, yếu tố nguy cơ cũng như tiên lượng tai biến mạch máu não . Số liệu ở ba
miền có sự khác biệt với tần suất bệnh mới mắc, tần suất bệnh lưu hành, tỷ lệ tử
vong cao [5], [34], [108]. Các nghiên cứu cắt ngang tập trung chủ yếu tại các
bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế và chưa có một nghiên dòch
tễ học tại đồng bằng sông Cửu Long. Từ các phân tích trên, dựa vào đặc điểm
dân số và đòa lý tỉnh Đồng Tháp, trên cơ sở tiếp nhận và điều trò bệnh TBMMN
của BV đa khoa Tỉnh Đồng Tháp, luận án này được thực hiện để “Nghiên cứu
các yêu tố tiên lượng và nguy cơ của tai biến mạch máu não tại Bệnh viện đa
khoa Đồng Tháp” với ba mục tiêu sau:
1.

Xác đònh tần suất các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não và chảy máu
não tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp.

2.

Xác đònh các yếu tố tiên lïng tử vong của nhồi máu não và chảy máu
não tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp.

3.

Đánh giá kết quả sử dụng các thang điểm phân loại (Oxfordshire và

chế bệnh sinh được đưa ra. Trong đó, hai loại phân loại thường được sử dụng là
phân loại Oxfordshire và phân loại TOAST.


4

1.1.1.1 Phân loại OXFORDSHIRE: được Bamfort và cộng sự đề nghò năm 1991
trong nghiên cứu tai biến mạch máu não ở cộng đồng dân vùng Oxford [59].
Ngày nay, phân loại vẫn còn sử dụng rộng rãi vì thực hiện đơn giản, nhanh, chỉ
dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu nhưng có giá trò dự đoán tiên lượng và nguy
cơ tái phát nhồi máu não. Bamford và cộng sự chia nhồi máu não vào bốn nhóm:
- Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ: liệt nửa người (có thể mất cảm giác
ít nhất hai trong ba phần cơ thể); bán manh đồng danh và rối loạn chức năng cao
cấp của não: nói khó, quên, rối loạn ý thức. Đây là nhồi máu xuyên bán cầu
nhánh nông và sâu của động mạch não giữa do huyết khối tại chổ hay lấp mạch
từ động mạch cảnh trong (lấp mạch/huyết khối= 2/1).
- Nhồi máu não tuần hoàn trước một phần: bệnh nhân có biểu hiện hai trong
ba thành phần của nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ. Nguyên nhân:
- Lấp mạch từ tim hay động mạch lớn gần đường giữa tại nhánh của động
mạch não giữa (thân của động mạch não trước ít bò hơn).
- Tắc gốc động mạch não giữa ở người có tuần hoàn bên tốt được tái thông
nhanh chóng; nhồi máu dưới vỏ lớn vùng phân bố của động mạch đậu vân.
- Nhồi máu vùng giáp ranh hay vùng phân bố động mạch mạch mạc trước.
- Nhồi máu não lỗ khuyết: bốn hội chứng chủ yếu nhưng không có bán manh,
rối loạn chức năng cao cấp của não; suy giảm ý thức và hội chứng thân não.
1. Liệt nửa người vận động đơn thuần (khoảng 50% trường hợp): yếu một
bên mặt và tay hay nửa người; có thể có triệu chứng cảm giác; thường do tổn
thương bao trong, cầu não; có thể ở vành tia, cuống tiểu não; hiếm ở hành tủy.
2. Mất cảm giác nửa người đơn thuần (5%) với tất cả các loại cảm giác hay
chừa ra cảm giác sâu; thường do tổn thương đồi thò, có thể ở thân não.



6

20% trường hợp), HC tuần hoàn trước một phần (30%), HC lỗ khuyết (25%), HC
tuần hoàn sau (25%) và 1% không thuộc hội chứng nào. Năm 2005, A. Rovisa đề
nghò chia nhồi máu não ra sáu nhóm: nhồi máu não (NMN) tuần hoàn trước toàn
bộ; NMN tuần hoàn trước một phần; NMN tuần hoàn sau; NMN giáp ranh
(Wartershed); NMN vùng bán trung tâm và NMN lỗ khuyết.
1.1.1.2. Phân loại TOAST: của Lausanne Stroke Registry [Bogousslavsky 1993]
dùng trong xếp loại bệnh căn để có kế hoạch điều trò và dự phòng hiệu quả tai
biến thiếu máu não [61]:
1. Nhồi máu não động mạch lớn (NMNĐML): vữa xơ động mạch với:
- Hẹp trên 50% đường kính hay tắc động mạch ngoài sọ hoặc động mạch lớn
trong sọ, không có bệnh căn bất thường nào khác.
- Hẹp dưới 50% của ba động mạch lớn trong sọ, không có bệnh căn nào khác và
bệnh nhân có ít nhất hai trong năm yếu tố nguy cơ: trên 50 tuổi, THA, đái tháo
đường, hút thuốc lá hay tăng lipid máu.
2. Lấp mạch não từ tim: gặp trong hẹp van hai lá, bệnh van động mạch chủ hay
van ba lá hậu thấp; viêm nội tâm mạc; rung nhó; hội chứng suy nút xoang; sau
nhồi máu cơ tim cấp (< ba tháng); phình vách thất, loạn hay bất động tim.
3. Nhồi máu não động mạch nhỏ (NMNĐMN): nhồi máu các nhánh xuyên ở
bệnh nhân THA, không có bệnh căn nào khác.
4. Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi cơ, phình mạch hình túi, dò dạng
động-tónh mạch, huyết khối tónh mạch não, viêm mạch, bệnh về máu, migraine.
5. Không phân loại: không có bất cứ bệnh căn nào kể trên có thể xác đònh là
nguyên nhân của nhồi máu.


7


song với việc chụp CCLĐT, đặc biệt rõ với chảy máu nhỏ. Do đó, tỷ lệ chảy
máu não trong bệnh viện thường hơn 20% và bệnh nhân nhồi máu nhỏ vùng vỏ
hay thân não ít khi nhập viện. Nhiều thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu sử
dụng phân loại TOAST để xếp loại bệnh căn thiếu máu não.

Bảng 1.1: Tần suất các loại tai biến mạch máu não [59],[128],[131]
Tác giả chính

Bệnh

NMN

nhân

ĐML

Huyết NMN Nguyên
khối

ĐMN

Không

Nhóm

nhân

phân


6.1

34.7

Rochester (2003)

454

16.3

29.1

15.9

2.6

36.1

Erlangen (2003)

531

13.4

26.9

22.6

1.7


1.2

30.5(3)

Wai Keong (1998)

375

25.6

20.8

18.4

1

1.6

32.4(3)

45-50

20

25


- Chảy máu mới: giai đoạn cấp có đậm độ khoảng 80 HU, có thể giảm đậm độ ở
trung tâm do máu tụ phát triển nhanh chóng và cục máu bán lỏng không co lại:
dấu hiệu “xoáy”. Tăng đậm độ do Haemoglobin (Hgb), huyết động học hay cục
máu đông nên bệnh nhân có Hgb
HA bình thường. Đối với thiếu máu não do lấp mạch, tỷ lệ bệnh mới mắc tăng
theo độ nặng của THA ở cả hai giới từ 45 đến 84 tuổi. Theo nghiên cứu
Framimgham, David Chiu, và gần đây nhất năm 2007 của Cairu Li, điều trò THA
làm giảm tỷ lệ bệnh mới mắc [64]. Ngoài ra, khi phân tích 13.000 bệnh nhân tai
biến mạch máu não trong 450.000 người của 45 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu,
THA tâm trương làm tăng tần suất bệnh mới mắc ở mọi tuổi theo tuyến tính
“log- Linear”. Nguy cơ mắc bệnh nhân đôi với mỗi mức THA tâm trương ở
phương Tây và tăng mỗi 5 mmHg ở Nhật và Trung Hoa. Tuy nhiên, các quan sát
lâm sàng cũng cho thấy nhiều trường hợp tai biến mạch máu não ở người có HA
bình thường hay thấp và nhiều báo cáo về nhồi máu não vùng giáp ranh do hạ
HA. Không có bằng chứng về mức HA dưới làm cho nguy cơ trở nên ổn đònh.
Trong nghiên cứu ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities Study), nguy
cơ thiếu máu não lên gấp đôi khi hạ HA (đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh
điển).
1.4.1.2. Bệnh tim
- Bệnh tim do mạch vành: sau nhồi máu cơ tim hai tuần, tai biến mạch
máu não thường gặp hơn từ 0,7 đến 4,7%. Nguy cơ tăng lên ở người già có suy
thất trái và giảm với điều trò Aspirin, đặc biệt Warfarin. Bệnh thường gặp sau
nhồi máu cơ tim thành trước (2 đến 6% trường hợp) chủ yếu do huyết khối gây


12

lấp mạch thấy trong 40% siêu âm tim. Nhồi máu cơ tim thành dưới thường không
tạo ra huyết khối. Bệnh nhân đau ngực không biến chứng, nhồi máu cơ tim im
lặng hay không sóng Q cũng tăng nguy cơ thiếu máu não hằng năm theo nghiên
cứu Framingham là 17,8% ở nam và 17,3% ở nữ không ít hơn bệnh nhân nhồi
máu cơ tim nhận biết được là 19,5% ở nam và 29,3% ở nữ. Sau phân tích đa
biến, nguy cơ mắc bệnh tăng gấp đôi ở người có bệnh mạch vành do huyết khối
từ nội mạc thất trái gây lấp mạch hay do ống thông khi can thiệp mạch vành, tụt

giảm từ 60 đến 80 tuổi còn đối với rung nhó thì tần suất mắc bệnh lại gia tăng
cho đến 80 tuổi là 23,5% (gần với nguy cơ của THA:33,4%). Điều trò rung nhó
với dự phòng Warfarin giảm 80% nguy cơ, ngay cả nguy cơ chảy máu não. Ngày
nay, điều trò rung nhó dựa trên các bằng cớ về nguy cơ mắc bệnh cao, trung bình
hay thấp:
- Rung nhó đơn thuần: < 1%/ năm.
- Người già có bệnh đi kèm (THA, đái tháo đường, tiền căn lấp mạch, rối
loạn chức năng thất trái hay lớn nhó trái, thất trái):> 6%/ năm. Nguy cơ mắc bệnh
tăng lên khoảng 5% ở bệnh nhân rung nhó khi có một trong các yếu tố trên. Khả
năng mắc bệnh ở bệnh nhân rung nhó từ 65 đến 75 tuổi là 4% và tăng lên 6% nếu
có một trong các yếu tố nguy cơ trên. Bệnh nhân rung nhó trên 75 tuổi có nguy
cơ 3 đến 4%, nếu có một trong các yếu tố nguy cơ trên thì nguy cơ mắc bệnh
khoảng 8%.
- Bệnh van tim: hẹp van hai lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất [75]. Vôi
hóa vòng van hai lá làm tăng gấp đôi nguy cơ (sau điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
kinh điển). Nếu có kèm rung nhó thì tăng nguy cơ mắc bệnh gấp năm lần. Sa van
hai lá, bệnh van động mạch chủ, van tim nhân tạo có nguy cơ thấp hơn.
- Dầy thất trái, dãn nhó trái: tần suất dầy thất trái trên điện tâm đồ tăng
theo tuổi, HA và nguy cơ nhồi máu não gấp bốn lần ở nam và sáu lần ở nữ. Đo