LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực
hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ngƣời thực hiện luận văn

Trần Hiếu Trung


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ LƢU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG .................................................... 4
1.1.1. VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI .................................................... 4
1.1.2. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG ......................... 6
1.1.3. LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY ................................... 8
1.1.4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG .. 8
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG ...................................................... 10
1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG .... 11
1.3.1. VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG ....................................................... 11
1.3.2. CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG .................................................... 11
1.3.3. PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG THEO HIỆP HỘI PHẪU

3.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................ 41
3.5.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG THEO CHIỀU DÀI TÁ TRÀNG ........... 41
3.5.2. SỐ VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TRÊN THÀNH TÁ TRÀNG ........... 42


3.5.3. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG
VATER ................................................................................................. 42
3.5.4. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC
HOẶC SAU TÁ TRÀNG....................................................................... 43
3.5.5. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 43
3.6. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ................................................. 43
3.7. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP ................................................................... 44
3.7.1. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP TRONG Ổ BỤNG ............................ 44
3.7.2. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP NGOÀI Ổ BỤNG ............................. 45
3.8. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............... 45
3.8.1. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................................ 45
3.8.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................................... 47
3.9. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG ...... 50
3.9.1. TUỔI ............................................................................................ 50
3.9.2. NGUYÊN NHÂN ........................................................................ 51
3.9.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ....................................................... 51
3.9.4. SỐC.............................................................................................. 52
3.9.5. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC
HOẶC SAU TÁ TRÀNG....................................................................... 53
3.9.6. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG
VATER .................................................................................................. 54
3.9.7. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ........................................ 55
3.9.8. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 56
3.9.9. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP .......................................................... 57
3.9.10. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT .............................................. 59


PT

Phẫu thuật

TH

Trƣờng hợp

AAST

CDC

CT scan
Duodenum

The American Association for

Hiệp hội phẫu thuật chấn

the Surgery of Trauma

thƣơng Hoa Kỳ

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm soát và

Prevention


Bảng 3.18. Thời điểm mổ lại ........................................................................ 48
Bảng 3.19. Kết quả điều trị ........................................................................... 50
Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi với biến chứng và tử vong........................... 50


Bảng 3.21. Liên quan giữa nguyên nhân gây tổn thƣơng tá tràng với biến
chứng và tử vong .......................................................................................... 51
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời điểm can thiệp phẫu thuật với biến chứng và
tử vong ......................................................................................................... 51
Bảng 3.23. Liên quan giữa thời điểm mổ lại với biến chứng và tử vong ....... 52
Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sốc .................................................... 52
Bảng 3.25. Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong ........................... 53
Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
với biến chứng và tử vong ............................................................................ 53
Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
với thời điểm phẫu thuật ............................................................................... 54
Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng trên hoặc dƣới bóng Vater với
biến chứng và tử vong .................................................................................. 54
Bảng 3.29. Liên quan giữa bỏ sót thƣơng tổn tá tràng với biến chứng và tử
vong ............................................................................................................. 55
Bảng 3.30. Bỏ sót thƣơng tổn tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng ... 56
Bảng 3.31. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở bệnh viện Chợ Rẫy và tuyến trƣớc . 56
Bảng 3.32. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong ... 56
Bảng 3.33. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng
và tử vong .................................................................................................... 57
Bảng 3.34. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với biến chứng và
tử vong ......................................................................................................... 57
Bảng 3.35. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót thƣơng
tổn tá tràng ................................................................................................... 58
Bảng 3.36. Liên quan giữa các tổn thƣơng kết hợp với biến chứng .............. 58

Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc .................................................................... 6
Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng .................................................... 8
Hình 1.4. Dấu hiệu tổn thƣơng tá tràng trên phim CT scan ........................... 16
Hình 1.5. Khâu tá tràng đơn thuần ................................................................ 20
Hình 1.6. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng ................................ 20
Hình 1.7. Dùng miếng ghép hỗng tràng ........................................................ 21
Hình 1.8. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y ................................ 21
Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng ........................................................ 22
Hình 1.10. Túi thừa hóa tá tràng ................................................................... 23
Hình 1.11. Loại trừ môn vị ........................................................................... 24
Hình 1.12. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị. ............. 25
Hình 3.1. Dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải trên phim
X quang (A) và CT scan (B) ......................................................................... 40
Hình 3.2. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 2/3 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá
- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ........................................................................ 47
Hình 3.3. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater, 2/3 khẩu kính (độ III)
..................................................................................................................... 55
Hình 3.4. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 1/2 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá
- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ........................................................................ 60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thƣơng tá tràng ít gặp trong chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng
thấu bụng, chiếm khoảng 3 – 5% [30], [48], [53], [57]. Tuy nhiên, theo các
báo cáo trong và ngoài nƣớc thì tỉ lệ tổn thƣơng tá tràng đang có chiều hƣớng
gia tăng [4], [11], [17], [41], [55], [69].
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh đặc biệt là khâu xử trí ban đầu còn gặp
nhiều khó khăn. Tá tràng nằm sau phúc mạc, vắt ngang cột sống nên lực làm

lâm sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh và thám
sát thƣơng tổn đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thƣơng tá tràng
mang lại kết quả khả quan hơn nhƣng vẫn còn nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến
biến chứng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. Theo Snyder [67] tác nhân, kích
thƣớc, vị trí thƣơng tổn, thời gian trƣớc mổ và tổn thƣơng kế cận là các yếu tố
ảnh hƣởng đến độ nặng thƣơng tổn tá tràng.
Bên cạnh đó, tình hình tai nạn giao thông xảy ra thƣờng xuyên nhƣ
hiện nay đã làm gia tăng các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín nói chung và
tổn thƣơng tá tràng nói riêng. Số bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện
Chợ Rẫy do tổn thƣơng tá tràng ngày càng nhiều [4], [17]. Trong khi đó, từ
năm 2008 đến nay chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện thêm tại bệnh viện
Chợ rẫy. Câu hỏi đặt ra là tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng
và vết thƣơng tá tràng thời gian gần đây là bao nhiêu? Những yếu tố nào làm
gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BIẾN
CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ
TRÀNG”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Xác định tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng và vết
thƣơng tá tràng.
2/ Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, sốc, thời điểm phẫu thuật, vị
trí tổn thƣơng (trên hoặc dƣới bóng Vater, mặt trƣớc hay mặt sau tá tràng), độ
tổn thƣơng (theo AAST), bỏ sót tổn thƣơng tá tràng, các tổn thƣơng kết hợp,
áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật đơn giản hay phức tạp với biến chứng và tử
vong sau mổ.


Phần xuống (D2) nối tiếp phần trên dài khoảng 7 – 8 cm, tạo với phần
trên một góc gọi là gối trên tá tràng. Phần này đi từ cổ túi mật, dọc bờ phải cột
sống từ đốt sống thắt lƣng I đến đốt sống thắt lƣng III hoặc bờ trên đốt thắt
lƣng IV. Mặt trƣớc phần xuống tá tràng có một đoạn kết tràng ngang nằm vắt
ngang qua và chúng dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo, đoạn còn lại thì
có phúc mạc phủ. Ngoài ra mặt trƣớc còn liên quan với gan, rễ mạc treo kết
tràng ngang, hỗng tràng. Ở phía sau có thận phải, tĩnh mạch chủ dƣới, cơ thắt
lƣng lớn. Phía trong là đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài là góc kết tràng
phải.
Phần ngang (D3) thƣờng dài nhất khoảng 10 cm, tiếp với phần xuống
và tạo với phần xuống gối dƣới tá tràng. Phần ngang nằm vắt ngang cột sống
từ phải sang trái, giữa đốt sống thắt lƣng III và IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới
và động mạch chủ bụng. Phía trƣớc phần ngang đƣợc phúc mạc phủ trừ phần
giữa 2 lá của rễ mạc treo ruột non. Phía sau liên quan với niệu quản phải, cơ
thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dƣới, động
mạch chủ bụng (tại nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dƣới). Phía trên
nó là đầu tụy và dƣới là các quai hỗng tràng. Vì phần ngang tá tràng nằm
ngang trƣớc cột sống, trong những trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín, phần


6

ngang chịu tác động bởi lực chấn thƣơng từ phía trƣớc và cột sống từ phía sau
nên dễ tổn thƣơng [20], [25].
Phần lên (D4) là phần ngắn nhất khoảng 2 – 3 cm, liên tiếp với phần
ngang chạy lên trên hơi chếch sang trái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang
bờ trên đốt sống thắt lƣng II và nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng.
Phần lên tá tràng nằm trƣớc thân giao cảm trái, cơ thắt lƣng lớn bên trái, bó
mạch thận trái, bó mạch sinh dục trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Bên
phải phần lên tá tràng có phần trên của rễ mạc treo ruột non bám, bên trái là

phía sau của thành trong, cách lỗ môn vị khoảng 8 – 10 cm. 50% nhú tá lớn
rỗng ở giữa gọi là bóng gan tụy (bóng Vater), là nơi đổ vào của ống mật chủ
và ống tụy chính. Tận cùng bóng Vater là một lỗ nằm trên thành tá tràng đƣợc
bao bọc bởi cơ vòng Oddi, hoạt động đóng mở của cơ vòng cho phép sự lƣu
thông của dịch tụy và dịch mật vào lòng ruột.
+ Nhú tá bé nằm phía trên nhú tá lớn khoảng 3 cm và hơi về phía trƣớc
so với nhú tá lớn. Tại nhú tá bé có lỗ đổ của ống tụy phụ.


8

1.1.3. LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY
Tá tràng quây quanh đầu tụy
– Phần trên tá tràng: đoạn di động và môn vị nằm ngay trƣớc tụy, đoạn
cố định của phần trên xẻ đầu tụy thành một rãnh, trƣớc rãnh là củ trƣớc và sau
rãnh là củ mạc nối nằm phía sau mạc nối nhỏ.
– Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, khúc này dính chặt
vào đầu tụy bởi các ống tụy chính và phụ từ tụy đổ vào tá tràng.
– Phần ngang: ôm lấy mỏm móc của tụy nhƣng không dính vào nhau.
– Phần lên: xa dần đầu tụy.
1.1.4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG
ĐỘNG MẠCH

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng
(Nguồn: Richard L. Drake, 2014) [65]


9

Động mạch cung cấp máu cho tá tràng từ 2 nguồn:

THẦN KINH
Thần kinh tự chủ của tá tràng tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo
tràng trên.
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG
Trong suốt ống tiêu hóa, tá tràng là nơi trực tiếp nhận nhiều loại dịch
nhất bao gồm: dịch dạ dày, dịch tụy, dịch mật, và bản thân tá tràng cũng có
nhiều dịch nhầy và dịch kiềm đƣợc tiết ra từ các tuyến Brunner’s ở giữa môn
vị và bóng Vater giúp bảo vệ niêm mạc tá tràng.
Lƣợng dịch lƣu thông qua tá tràng hàng ngày rất lớn, 5 – 6 lít dịch bao
gồm: khoảng 2500 ml dịch và thức ăn từ dạ dày, 800 – 1000 ml từ dịch tụy,
1000 ml dịch mật và 800 ml nƣớc bọt. Đặc biệt trong dịch tụy có chứa các
men tiêu hóa mạnh thủy phân protein nhƣ là trypsin, chymotrypsin và
carboxypolypeptidase; các men tiêu hóa mỡ, acid béo là phospholipase,
lipase, cholesterol esterase thủy phân cholesterol este; ngoài ra dịch tụy còn
chứa amylase là enzym thủy phân tinh bột, glycogen và các carbonhydrat
khác (trừ cellulose). Các men tiêu hóa này ở trạng thái hoạt động khi đƣợc bài
tiết vào lòng ruột, trong điều kiện bình thƣờng chúng không phá hủy niêm
mạc tá tràng. Tuy nhiên, khi tá tràng bị tổn thƣơng làm mất đi lớp màng nhầy
bảo vệ, chúng sẽ tiêu hủy lớp niêm mạc và cơ tại nơi tổn thƣơng.
Bên cạnh đó, cơ môn vị đóng mở liên tục làm cho khung tá tràng bị bịt
kín giữa môn vị và góc Treitz cùng với sự co bóp của tá tràng nhanh hơn phần
còn lại của ruột non (12 lần so với 8 lần/phút), do đó áp lực trong lòng tá
tràng luôn lớn hơn những đoạn khác của ruột non.
Tất cả những yếu tố trên làm cho vết khâu tổn thƣơng ở tá tràng khó
lành và nguy cơ bục, rò cao hơn so với các vết khâu ở dạ dày và các đoạn ruột
non khác. Khi tổn thƣơng tá tràng để dịch chảy từ lòng ruột vào ổ bụng, các
men tiêu hóa đã đƣợc kích hoạt sẽ khơi dậy một quá trình phân hủy rất dữ dội


11


ngang cột sống và đƣợc cố định vào chỗ đổ vào của ống mật và dây chằng
Treitz. Thƣơng tổn tá tràng có thể là đụng dập, giật đứt, nổ vỡ. Thƣơng tổn
đụng dập khi thành bụng giãn mềm, lực chấn thƣơng tác động trực tiếp lên
thành tá tràng. Thƣơng tổn giật xé xảy ra khi lực chấn thƣơng gia tốc và giảm
tốc tác động lên phần di dộng của tá tràng. Thƣơng tổn nổ vỡ xảy ra khi lực
tác động khu trú lên tá tràng đang chứa đầy hơi và gặp lúc cả môn vị và góc tá
hỗng tràng đóng kín.
LÂM SÀNG
Chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng
kín thƣờng khó khăn hơn vết thƣơng thấu bụng. Điều này dẫn đến sự chậm trễ
trong chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng ngay ở các bệnh viện lớn với các phẫu
thuật viên nhiều kinh nghiệm. Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng thƣờng
không rõ ràng, khó chẩn đoán dựa trên cơ chế chấn thƣơng và khám lâm sàng.
Các lý do đƣợc đƣa ra đó là: tá tràng nằm sau phúc mạc, khi thăm khám sớm
tổn thƣơng còn khu trú ở khoang sau phúc mạc nên chƣa có các dấu hiệu phúc
mạc điển hình; số lƣợng vi khuẩn ở tá tràng thấp hơn các vị trí ruột khác nên
diễn tiến viêm phúc mạc sẽ chậm hơn; chức năng của tá tràng và tụy là trung
hòa dịch dƣỡng trấp từ dạ dày có tính axít, nên vỡ tá tràng trong giai đoạn
sớm dịch tá tràng thƣờng la trung tính sẽ không gây tình trạng viêm phúc mạc
hóa học. Bên cạnh đó, trong chấn thƣơng bụng kín có tổn thƣơng tá tràng
thƣờng kèm theo tổn thƣơng các cơ quan, nội tạng khác làm lu mờ triệu
chứng, nhất là các trƣờng hợp bệnh nhân đa thƣơng, bệnh nhân giảm tri giác
khó tiếp xúc (có thể do chấn thƣơng sọ não, uống rƣợu, lạm dụng thuốc…).
Trong giai đoạn sớm, có thể chỉ đau mơ hồ ở vùng thƣợng vị, hạ sƣờn
phải hay hố chậu phải. Đau có thể lan đến vùng hông lƣng, hoặc lan xuống
bìu phải hay vùng cổ. Nôn ói nhiều sau chấn thƣơng bụng là gợi ý của tụ máu
quanh tá tràng, vết bầm máu vùng hông phải hay ống thông dạ dày có máu




14

cơ psoas bên phải. Đặc biệt trƣờng hợp này nếu chụp X quang có cản quang
tan trong nƣớc cho hình ảnh cuộn lò xo đặc trƣng hay hình ảnh tắc nghẽn tá
tràng. Tuy nhiên chụp X quang có cản quang hiếm khi đƣợc chỉ định vì nếu tá
tràng đã vỡ, thuốc có thể thoát ra khỏi lòng ruột làm nặng thêm tình trạng
viêm nhiễm sau phúc mạc gây khó khăn cho phẫu thuật [1]. Máu tụ thành tá
tràng là trƣờng hợp duy nhất không cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên cần
lƣu ý không loại trừ khả năng vỡ tá tràng ở vị trí khác kết hợp.
Siêu âm bụng
Siêu âm bụng là phƣơng pháp không xâm lấn, dễ thực hiện có thể ngay
tại phòng cấp cứu, đồng thời với các xử trí cấp cứu. Siêu âm phát hiện dịch tự
do hoặc tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng sau chấn thƣơng bụng kín với độ
nhạy 81 – 90%, độ chuyên 96 – 98% [28]. Tuy nhiên siêu âm không đặc hiệu
trong chẩn đoán vỡ tá tràng. Theo nghiên cứu của Trần Văn Đức [7], các dấu
ghi nhận đƣợc trên siêu âm: tụ máu trong thành tá tràng 6,6%, dịch tự do ổ
bụng 6,7% và nhiều nhất là dịch quanh thận phải 26,6%.
Chọc rửa ổ bụng
Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán không đáng tin cậy trong chẩn đoán thƣơng
tổn tá tràng đơn độc hay các thƣơng tổn sau phúc mạc nhƣng lại có ích vì
trong nhiều báo cáo, 40 – 70% các trƣờng hợp vỡ tá tràng có thƣơng tổn trong
ổ bụng kết hợp cho kết quả chọc rửa ổ bụng dƣơng tính [46], [70].
Chọc rửa ổ bụng không nên thực hiện ở bệnh nhân đã có chỉ định phẫu
thuật. Chống chỉ định tƣơng đối các trƣờng hợp: bệnh nhân có tiền sử phẫu
thuật bụng, bệnh nhân xơ gan tiến triển, rối loạn đông máu, béo phì, thai kỳ
giai đoạn cuối.
Thực hiện chọc rửa ổ bụng qua đƣờng rạch da vào ổ bụng theo phƣơng
pháp kín Seldinger hay mở Hansen. Gây tê tại chỗ rồi rạch da khoảng 1,5 cm
dƣới rốn, tách các lớp cân cơ và luồn một ống thông xuống túi cùng Douglas.