MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế là một bộ phận trong hệ thống an sinh xã hội.
Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung của Bảo hiểm xã hội
được quy định tại công ước 102 ngày 28.06.1952 của tổ chức lao
động quốc tế (ILO). Nước ta bảo hiểm y tế được coi là một chính
sách quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định
hướng công bằng, hiệu quả và phát triển; là một chính sách xã hội
quan trọng được Đảng và Nhà nước hết sức quan tâm.
Tuy nhiên, trải qua một thời gian dài chính sách Bảo hiểm y
tế mới chỉ nhắm tới đối tượng người lao động ở khu vực chính thức
(cơ quan và doanh nghiệp nhà nước).
Trong tiến trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa và từng bước
hội nhập sâu vào nền kinh tế thế giới, thì hệ thống an sinh xã hội nói
chung và Bảo hiểm y tế nói riêng phải được phát triển và hoàn thiện,
đáp ứng nhu cầu của người lao động, của nhân dân, là một trong
những nhu cầu rất cơ bản của con người. Bảo đảm nhu cầu về an sinh
xã hội, trước hết là nhu cầu về Bảo hiểm y tế là một trong những mục
tiêu rất quan trọng, thể hiện tính ưu việt của chế độ xã hội chủ nghĩa,
đồng thời cũng phù hợp với xu thế chung của cộng đồng quốc tế
hướng tới một xã hội phồn vinh, công bằng và an toàn. Vì vậy, việc
thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đối với người lao động khu vực
kinh tế phi chính thức là hết sức cần thiết.
Người lao động ở mọi khu vực có quyền tham gia Bảo hiểm
y tế và thụ hưởng chính sách Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, đến nay số
lượng người tham gia Bảo hiểm y tế ở khu vực kinh tế phi chính
thức còn rất hạn chế. Nguyên nhân số lượng người tham gia còn ít do
1
đặc điểm đối tượng ở khu vực kinh tế phi chính thức ở nước ta là:
trình độ học vấn và nhận thức xã hội còn nhiều hạn chế, lao động
phần lớn chưa qua đào tạo, việc làm bấp bênh, thu nhập thấp. Vấn đề

phủ, phát triển chiều sâu dịch vụ để người bệnh giảm bớt chi phí.
- “Hoàn thiện chính sách tài chính đảm bảo an sinh xã hội” –
Bài tham luận Nguyễn Tiến Hùng tại hội thảo tổ chức tại Học viện
Tài chính – Phân viện Hồ Chí Minh.
- “Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta: thành tựu,
thách thức và giải pháp” của PGS.TS Đào Văn Dũng (Tạp chí Tuyên
giáo số 8 – 2009).
- “Bảo hiểm y tế cho người nghèo” – Luận văn Nguyễn
Thanh Bình.
- “Hệ thống an sinh xã hội của EU và bài học kinh nghiệm
cho Việt Nam” của PGS.TS Đinh Công Tuấn – Nhà xuất bản khoa
học Xã hội 2008.
- Đề tài nghiên cứu khoa học: “Khu vực kinh tế phi chính
thức – thực trạng và những vấn đề đặt ra với công tác quản lý” chủ
nhiệm đề tài TS. Phạm Văn Dũng.
Nhìn chung các công trình khoa học nói trên đã đề cập đến
nhiều khía cạnh khác nhau của vấn đề Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên chưa
có một công trình nào nghiên cứu về vấn đề phát triển Bảo hiểm y tế
khu vực phi chính thức một cách cơ bản, toàn diện và có hệ thống.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục đích nghiên cứu.
3
Làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn của Bảo hiểm y tế trong
khu vực phi chính thức. Từ đó phân tích thực trạng và trên cơ sở đó
đề xuất các giải pháp đẩy mạnh và nâng cao hiệu quả của công tác
Bảo hiểm y tế trong khu vực phi chính thức ở Hà Nội trong thời gian
tới.
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu.
- Hệ thống hoá các vấn đề lý luận và thực tiễn về Bảo hiểm y tế
trong khu vực phi chính thức.

7. Bố cục của luận văn
Ngoài phần mở đầu, phần kết luận và danh mục tài liệu tham
khảo, luận văn được kết cấu gồm 3 chương:
Chương 1: Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức –
những vấn đề lý luận và thực tiễn.
Chương 2: Thực trạng bảo hiểm y tế khu vực phi chính
thức ở Việt Nam.
Chương 3: Phương hướng và giải pháp cơ bản thúc đẩy
phát triển bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở Việt Nam thời
gian tới.
5
Chương 1: Bảo hiểm y tế ở khu vực kinh tế phi chính thức –
những vấn đề lý luận và thực tiễn.
1.1 Khu vực kinh tế phi chính thức
1.1.1 Khái niệm khu vực kinh tế phi chính thức
Khái niệm khu vực kinh tế phi chính thức (Informal sector)
xuất hiện từ cuối những năm 60. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có
một tên gọi, chưa có một khái niệm thống nhất về khu vực kinh tế
này. Do đây là khu vực kinh tế rất phức tạp; ở mỗi quốc gia, khu vực
này có những đặc điểm rất khác biệt; khu vực này có thể được nghiên
cứu, xem xét dưới những góc độ khác nhau. Do đó, khó có thể đưa ra
một định nghĩa ngắn gọn bao quát được đầy đủ tính chất, đặc điểm
của khu vực này.
Để có thể đo lường và đánh giá được vị trí và vai trò của khu
vực kinh tế phi chính thức trong nền kinh tế quốc dân, Liên hợp quốc
đã đưa ra định nghĩa: Khu vực kinh tế phi chính thức là đơn vị sản
xuất có sử dụng các đầu vào về vốn, lao động, hàng hoá và dịch vụ
để tạo ra hàng hoá hoặc dịch vụ nhất định được thực hiện bởi các cá
nhân người lao động hoặc hộ gia đình hoặc nhóm nhỏ người lao động
nhưng không đăng ký theo quy định của luật pháp, không thực hiện

phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế xã hội.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước
7
tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy
định của Luật BHYT (Luật BHYT - Luật số: 25/2008/QH12).
* Bảo hiểm y tế tự nguyện
Quyền lợi người tham gia BHYT tự nguyện
Phương thức thanh toán
Mức phí và khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT
1.2.2 Sự cần thiết Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức
Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài
sản đặc biệt của quốc gia. Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo
nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, công việc tốt hơn đang là vấn
đề bức thiết của xã hội.
Với người lao động trong khu vực kinh tế phi chính thức
ngoài nỗi lo về sự ổn định công việc luôn thường trực thì nỗi lo về
thu nhập thấp và các nguy cơ bệnh tật rất lớn. Khi thu nhập chỉ đủ để
đảm bảo cuộc sống bình thường thì khi có bệnh tật chi phí tăng lên
gấp bội. Người lao động khu vực phi chính thức không những không
đảm bảo sức khỏe để lao động mà còn không có thu nhập đủ để trang
trải thuốc men, dịch vụ chăm sóc sức khỏe, …Họ rất cần một nguồn
hỗ trợ từ cơ quan nhà nước, tổ chức y tế để được chăm sóc sức khỏe
đảm bảo.
Trước những nhu cầu của người lao động khu vực kinh tế phi
chính thức về các khoản trợ cấp khi ốm đau, già yếu,… và sự thiệt
thòi về lương, thưởng thì BHYT đối với người lao động ở khu vực
này là hết sức cần thiết vì nhu cầu và quyền lợi của riêng bản thân và
sự ổn định của đất nước nói chung.
8

không tham gia BHYT…
1.3 Kinh nghiệm xây dựng chính sách Bảo hiểm y tế một số nước
trên thế giới
1.3.1 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới
Mô hình Bismarck: Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng bảo
hiểm y tế đều do tư nhân đảm nhiệm, với luật lệ và giá cả chặt chẽ
trên cơ sở không vụ lợi(non-profit). Tuy gọi là bất vụ lợi nhưng các
quỹ bảo hiểm tư nhân luôn cạnh tranh để thu hút khách hàng về mình
để nuôi bộ máy điều hành.
Mô hình Beveridge: Dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ
phí bảo hiểm y tế.
Mô hình Bảo Hiểm Y tế Quốc gia: Dịch vụ y tế do tư nhân
cung cấp. Bảo hiểm y tế do chính quyền điều hành với mục đích phi
lợi nhuận. Mọi dịch vụ y tế bảo hiểm phải chi trả liệt kê trong một
danh sách cụ thể. Người bệnh được thăm khám và bảo hiểm phải chi
trả 100% chi phí
Mô hình trả tiền túi:
Đa số hơn 150 quốc gia trên thế giới không có hệ thống chi
trả cho chi phí y tế. Bệnh nhân phải tự trang trải cho các chi phí y tế
bằng tiền túi của mình; không có những chương trình bảo hiểm do tư
nhân hay chính phủ điều hành.
10
1.3.2 Kinh nghiệm xây dựng chính sách Bảo hiểm y tế ở một số
nước
* Bảo hiểm Y tế ở Đức
Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có những thành công
nhất định trong lĩnh vực BHYT. Có hai loại hình BHYT gồm công và
tư nhân đang tồn tại và phát triển
* Bảo hiểm Y tế ở Anh
Hệ thống Y tế tại nước Anh là hệ thống y tế toàn diện dựa

tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán. Ngoài ra còn áp dụng một số
phương thức khác.
1.3.3 Bài học kinh nghiệm để phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân
cho Việt Nam
Hầu hết thời gian triển khai thực hiện BHYT, Việt Nam đã áp
dụng phương thức chi trả phí theo dịch vụ. Việc đó kết hợp với việc
chưa bao phủ BHYT toàn dân là các yếu tố tạo ra nhiều hậu quả
không mong muốn đối với cả hệ thống y tế, bệnh viện và người dân.
Để đạt được mục tiêu công bằng và hiệu quả thì phải đồng thời phát
triển BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả.
Kinh nghiệm thực tế tại Thái Lan, cũng như các nghiên cứu
tổng quan kinh nghiệm các nước khác đều thấy chưa có nước nào đạt
BHYT toàn dân thành công qua cơ chế BHYT tự nguyện. Thêm nữa,
chiến lược đó tốn nhiều tiền vì phải rất nỗ lực thu hút người tham gia,
thu phí BHYT, bắt tuân thủ đối với những người thu nhập trung bình
12
thấp là người bình thường rất khỏe mạnh, không ý thức được nhu cầu
mua BHYT.
Ở Việt Nam hiện nay khả năng thu thuế vẫn bị hạn chế, kinh
phí từ ngân sách nhà nước chưa đủ để bao phủ y tế toàn dân với gói
dịch vụ y tế BHYT toàn diện.
Những bước đầu mở rộng bao phủ BHYT ở Việt Nam không
khác nhiều so với Thái Lan. Thời gian đầu tập trung vào cán bộ, công
chức, những người hưởng lương, sau đó hỗ trợ người nghèo, người
hưởng bảo trợ xã hội, đồng thời cố gắng mở rộng BHYT tự nguyện
cho những người còn lại. Tại thời điểm hiện nay, trong tổng số người
có BHYT có khoảng 20% là BHYT bắt buộc, còn lại là các đối tượng
BHYT cho người nghèo, hoặc BHYT tự nguyện.
Chương 2: Thực trạng bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính
thức ở Hà Nội

2.2.1 Khái quát khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội
Tại Hà Nội khu vực phi chính thức vẫn là nguồn cung cấp
việc làm lớn với khoảng 1/3 số lượng công việc, và ngày càng có xu
hướng mở rộng quy mô. Những người làm việc trong khu vực kinh tế
phi chính thức là những lao động tự do, bao gồm: Thợ uốn tóc, thợ
may tại nhà, buôn bán rong, thợ xây dựng tự do, người hành nghề xe
ôm, người giúp việc gia đình,… và những người tự nguyện làm công
cho người khác mà không được ký hợp đồng lao động.
14
Khu vực phi chính thức có quy mô nổi trội, dẫn đầu trong cung cấp
việc làm ở Hà Nội. Theo điều tra Lao động và Việc làm tại Hà Nội
năm 2009 có 3.326.000 việc làm trong đó khu vực phi chính thức
chiếm 32% tổng số việc làm.
2.2.2 Công tác thực hiện Bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức
ở Hà Nội
Ở Hà Nội, chính sách BHYT được tuyên truyền tới người lao
động tốt hơn nên diện bao phủ tốt hơn mặt bằng chung. Trong số
những người lao động khu vực kinh tế phi chính thức tham gia
BHYT tự nguyện này ngoài một số ít lao động ở các doanh nghiệp tư
nhân nhỏ thì hầu hết là do tham gia có sự lựa chọn ngược. Họ thường
là những người có bệnh kinh niên, bệnh nặng, …Khi họ chọn lựa
tham gia BHYT tức là họ đã dự kiến sẽ dùng vào việc điều trị bệnh
của chính họ để tiết giảm chi phí.
Mặc dù đóng góp không nhỏ vào phát triển kinh tế, xã hội
nhưng chương trình, chính sách an sinh xã hội hiện vẫn chưa bao phủ
lên số đông người lao động làm việc tại khu vực kinh tế phi chính
thức. Do đặc thù riêng, Hà Nội cũng cần có những chính sách riêng,
mới để từng bước tạo điều kiện cho người nghèo, người lao động
trong khu vực phi chính thức được tiếp cận với các dịch vụ y tế đặc
biệt.

16
tế không chính thức không nằm trong diện bao phủ của hệ thống an
sinh xã hội, chưa có những biện pháp bảo vệ an toàn khi cần thiết.
2.3.2 Những hạn chế và nguyên nhân
* Công tác truyền thông, tuyên truyền chưa đáp ứng yêu cầu
Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT được phân công
cho nhiều sở, ngành khác nhau nhưng chưa rõ cơ quan nào là đầu
mối do vậy hiệu quả của công tác này còn tương đối hạn chế. Công
tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện không thường xuyên và
phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận
với thông tin về chính sách BHYT còn rất hạn chế, ngay cả những
vùng nội thành.
* Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế
Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng
nhu cầu KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở ngoại thành do
điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên
môn, năng lực cán bộ còn hạn chế. Thủ tục khám chữa bệnh BHYT
còn phiền hà, quyền lợi còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến còn
phiền hà hoặc thẻ BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp
đồng KCB BHYT đã làm giảm đi phần nào ý nghĩa và giá trị khi
tham gia BHYT. Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại các bệnh viện,
nhất là ở tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đến chất lượng dịch
vụ. Đây cũng là nguyên nhân l àm cho người dân không muốn tham
gia BHYT.
* Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT
- Sự phối hợp trong chỉ đạo, hướng dẫn công tác tổ chức KCB
BHYT, quản lý cung ứng dịch vụ, công tác chuyên môn trong khám
17
chữa bệnh giữa Sở Y tế và BHXH Thành phố Hà Nội còn chưa đồng
bộ, thống nhất chưa cao

bộ phận trong số họ còn chưa có ý thức tham gia BHYT, cho rằng
chưa ốm đau thì chưa cần tham gia BHYT.
*Vai trò của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ
Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị
vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các
chính sách phát triển kinh tế - xã hội, trong đó có chính sách BHYT.
Mặc dù TP. Hà Nội đã có Nghị quyết của thành ủy, Hội đồng
nhân dân về thực hiện BHYT. Cấp ủy, chính quyền ở một số quận
huyện, đơn vị chưa có nhận thức đầy đủ về vai trò, trách nhiệm trong
việc chỉ đạo thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại địa quận
huyện, đơn vị. Chưa coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng cần
phải tập trung chỉ đạo, vì vậy ở nhiều nơi còn có biểu hiện “ khoán
trắng” việc tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT cho
ngành Y tế và cơ quan BHXH địa phương, chưa xác định tỷ lệ bao
phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế - xã hội.
Chương 3: Một số giải pháp cơ bản thúc đẩy phát triển bảo hiểm
y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội thời gian tới.
3.1 Định hướng chung phát triển BHYT khu vực phi chính
thức ở Hà Nội
3.1.1 Định hướng của cả nước
Luật Bảo Hiểm Y Tế đã được Quốc Hội nước Việt Nam
thông qua tháng 11 năm 2008, hiệu lực từ 01/07/2009 là luật đầu tiên
trong lĩnh vực này hướng đến mục tiêu phổ cập chế độ bảo hiểm y tế
19
và mục tiêu công bằng xã hội; luật này đã định ra mục tiêu thực hiện
bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014.
Năm 2012, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam tăng cường công
tác tuyên truyền để người lao động, chủ sử dụng lao động và
nhân dân hiểu rõ chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm
y tế, tự giác tham gia.

Thành phố có thể sử dụng hệ thống hỗ trợ việc làm. Thông
qua hệ thống này, Hà Nội tiến hành các hoạt động nghiên cứu thị
trường, để có thể đưa ra những hình thức, những mô hình đào tạo và
đào tạo lại nghề để giải quyết việc làm cho những lao động.
* Đẩy mạnh công tác đào tạo, bồi dưỡng tay nghề cho người lao
động
Đào tạo nghề cho lao động để đẩy mạnh và nâng cao chất
lượng công tác đào tạo đội ngũ công nhân.
Thành phố cần chú trọng đầu tư kinh phí và cơ sở vật chất
cho các trường dạy nghề, ưu tiên xây dựng trường dạy nghề chuẩn
với chương trình chuẩn trong cả nước để đào tạo những ngành nghề
mũi nhọn; có chính sách phù hợp phát triển đa dạng và chuyên sâu
nhiều loại hình đào tạo tại các trường, trung tâm và tại chính các
doanh nghiệp.
3.2.2 Nhóm giải pháp về luật pháp, thể chế và tổ chức
* Giải pháp về mặt luật pháp
Đẩy mạnh việc xây dựng và hoàn thiện hệ thống ASXH ở Hà
Nội trước. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện
21
chính sách, pháp luật, kiên quyết xử lý nghiêm những vi phạm chính
sách, pháp luật, nhất là chính sách, pháp luật liên quan đến quyền, lợi
ích của người lao động.
Mặc dù chế tài xử phạt vi phạm pháp luật trong lĩnh vực
BHYT đã được quy định tương đối đầy đủ. Nhưng chế tài hành
chính, với mức xử phạt thấp không đủ sức răn đe cũng như các biện
pháp đảm bảo thực hiện thiếu tính khả thi; tình trạng gian lận để
hưởng BHYT đang gia tăng, khó kiểm soát, làm ảnh hưởng lớn đến
quyền lợi của người lao động cũng như gây thiệt hại cho Quỹ BHYT.
* Giải pháp về cơ chế giám sát, đánh giá
Hoàn thiện thể chế tổ chức quản lý và cơ chế tài chính cho

Trên con đường tiến tới BHYT toàn dân năm 2014, để mọi
người dân đều được chăm sóc sức khỏe bằng chế độ BHYT, đồng
thời người tham gia BHYT phải hiểu được quyền lợi và nghĩa vụ khi
tham gia BHYT, hưởng được gì và thực hiện như thế nào?. Thiết
nghĩ công tác tuyên truyền cần phải được chú trọng hơn, được triển
khai thường xuyên liên tục, đa dạng và phong phú. Công việc này
không thể một mình cơ quan BHXH các cấp tiến hành mà phải cả
cộng đồng cùng chung tay góp sức.
23
KẾT LUẬN
Hà Nội đặt mục tiêu xây dựng BHYT toàn dân sớm hơn các
địa phương khác, bằng cách thực hiện sớm việc mở rộng một số diện
BHYT, trong đó đặc biệt quan tâm tới đối tượng lao động khu vực
kinh tế phi chính thức. Mức độ bao phủ BHYT đối với lao động khu
vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội hiện nay còn thấp.
Để có thể nhanh chóng phát triển BHYT trong khu vực kinh
tế phi chính thức ở Hà Nội. Trên cơ sở nghiên cứu, luận văn tập trung
luận giải một số giải pháp cơ bản sau:
Thứ nhất: Phải tạo cơ hội việc làm để có thu nhập ngày càng
tốt hơn cho người lao động khu vực kinh tế phi chính thức.
Thứ hai: Xây dựng và hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội nói
chung và BHYT nói riêng. Cần chú ý tới đổi mới phương thức chi
trả, tránh phương thức phí dịch vụ, nâng cao hiệu quả hoạt động của
đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu. Nếu làm được những việc này sẽ
giảm lãng phí, tăng hiệu quả việc sử dụng quỹ BHYT, với cùng một
khoản tiền đang sử dụng có thể phục vụ nhiều người hơn.
Thứ ba: Phát triển đội ngũ cán bộ BHYT có đủ về số lượng
và trình độ đảm bảo năng lực thực thi chính sách BHYT.
Thứ tư: Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật
BHYT.