BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THÀNH TẤN NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI
SANG CỐ ĐỊNH BẰNG ĐINH NỘI TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ
GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGs.Ts. Trần Đình Chiến
2. PGs.Ts. Phạm Đăng Ninh
HÀ NỘI-2015 1
ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân là một tổn thƣơng thƣờng gặp,
chiếm tỷ lệ cao trong gãy hở các thân xƣơng dài và có xu hƣớng ngày càng
tăng. Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy vào 1986 cho thấy gãy hở thân
hai xƣơng cẳng chân chiếm 49% tổng số các trƣờng hợp gãy hở thân xƣơng
dài. Tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức (1993) tỷ lệ này là
37,2% trong đó gãy hở độ II, độ III chiếm 68,18%. Thống kê trong 3 năm
(2000- 2003) tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện 103 có 152
trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày nhập viện điều trị.
Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân, mặt trƣớc trong chỉ có
da, nên xƣơng cẳng chân dễ bị gãy hở, lớp da ở đây có thể bị chấn thƣơng
bầm giập phải cắt bỏ hoặc hoại tử thứ phát gây khuyết hổng phần mềm lộ
xƣơng, viêm xƣơng. Chính vì vậy việc điều trị còn nhiều khó khăn.
Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy trong điều trị gãy hở thân hai
xƣơng cẳng chân, mỗi phƣơng pháp đều có những ƣu và nhƣợc điểm riêng.
mang nặng cảm tính, chƣa thực hiện một cách trình tự, bài bản và khoa học.
Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị
gãy hở thân hai xương cẳng chân” với hai mục tiêu:
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố
định bằng đinh nội tủy trong điều trị trị gãy hở thân xương cẳng chân.
2. Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời
điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC VÙNG CẲNG
CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƢƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân
1.1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân gồm 2 xƣơng: xƣơng chày là xƣơng chính nằm ở phía trƣớc
trong và xƣơng mác là xƣơng phụ nằm ở phía sau ngoài. Hình 1.1. Giải phẫu hai xƣơng cẳng chân
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền, Altas giải phẫu người (2007)[23]
* Xƣơng chày
4
Đầu trên xƣơng chày có lồi cầu ngoài và lồi cầu trong, mặt sau ngoài
có diện khớp mác, bờ trƣớc có lồi củ trƣớc xƣơng chày là chỗ bám của dây
chằng bánh chè [2]. Phía trên lồi củ trƣớc xƣơng chày có 1 diện hình tam giác
là nơi thƣờng dùi lỗ để đóng đinh nội tuỷ, muốn bộc lộ diện này phải xẻ đôi
hoặc vén dây chằng bánh chè sang một bên.
Thân xƣơng chày to, chắc, thuận tiện để chịu lực, trên thiết diện ngang
2/3 trên có hình lăng trụ tam giác, 1/3 dƣới có hình lăng trụ tròn[2]. Do đó,
trong thực hành đóng ĐNT có chốt ngang, khi khoan lỗ để bắt vít chốt vị trí
này, nếu mũi khoan cùn thì khi khoan dễ bị trƣợt mũi khoan gây nên tình
trạng bắt vít chốt trƣợt lỗ. Thân xƣơng chày hơi cong hình chữ S, phía trên to
hơi cong ra ngoài, phía dƣới nhỏ hơi cong vào trong. Vì xƣơng chày luôn thay
đổi hình dáng từ trên xuống dƣới nên khi bị gãy xƣơng sự nắn chỉnh phục hồi
hình dáng gặp nhiều khó khăn [10] .
Đầu dƣới xƣơng chày có phần trong kéo dài xuống dƣới thành mấu
xƣơng lồi ngay dƣới da gọi là mắt cá trong. Mặt ngoài có khuyết mác để liên
kết với xƣơng mác (khớp chày mác dƣới), mặt dƣới có diện khớp nằm ngang
để khớp với xƣơng sên (khớp chày sên) [2] .
Ống tủy xƣơng chày không đều, to ở 2 đầu, ở giữa thì nhỏ. Chính vì
điều này nên khi gãy xƣơng ở vị trí 1/3 trên hoặc dƣới ngƣời ta không áp
dụng phƣơng pháp ĐĐNT Küntscher [69].
* Xƣơng mác
Đầu trên xƣơng mác còn gọi là chỏm xƣơng mác, mặt trong có diện
khớp chỏm mác tiếp khớp với xƣơng chày. Chỏm xƣơng mác là nơi thần kinh
mác đi qua, do đó trong phẫu thuật đóng ĐNT có chốt khi bắt vít, từ trong ra
ngoài, cần lƣu ý tránh dùng vít quá dài có thể làm tổn thƣơng thần kinh mác
gây triệu chứng bàn chân ngựa [18].
Thân xƣơng mác có các bờ, các mặt nhƣ xƣơng chày, nhƣng ở 1/4
dƣới xƣơng bị xoắn từ sau vào trong, bờ gian cốt mất đi nên mặt sau và mặt
trong trở thành một mặt duy nhất [23].
2: Mạch máu
ống tủy
3: Mạch máu
màng xương
1,4 : Mạch máu đầu
hành xương 6
Ba hệ thống này thông nối với nhau nhƣng nghèo nàn. Động mạch
chính nuôi thân xƣơng chày tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi
ở vùng mặt sau đoạn nối 1/3 trên với 1/3 giữa vào trong ống tuỷ tạo thành hệ
thống mạch tuỷ xƣơng và tiếp nối với động mạch đầu hành xƣơng (cung
cấp máu chủ yếu cho đầu trên và đầu dƣới xƣơng chày). Do đó nếu gãy
xƣơng vùng này dễ làm tổn thƣơng động mạch nuôi, khi đó các nhánh nối từ
động mạch đầu hành xƣơng sẽ thay thế đáng kể để nuôi xƣơng [10],[95].
1.1.1.3. Đặc điểm về phần mềm
Do sự thay đổi về hình dáng của xƣơng chày và sự phân bố các cơ bao
bọc quanh xƣơng không đƣợc cân xứng, tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thƣơng.
Bờ trƣớc và mặt trong xƣơng chày nằm ngay dƣới da, không đƣợc lớp
cơ nào bảo vệ. Da che phủ ở vùng này ít mô đệm và kém đàn hồi nên việc kết
hợp xƣơng nẹp vít dễ bị căng, hoại tử da dẫn đến lộ nẹp. Mặt ngoài xƣơng chày
đƣợc các cơ duỗi che phủ, nhƣng ở phía trƣớc lớp cơ cũng mỏng. Mặt sau
xƣơng chày đƣợc cơ tam đầu to, dầy bảo vệ. Theo V.Lanz P. thì sức co của cơ
này mạnh gấp bốn lần các cơ duỗi [10]. Vì sự phân bố và sức co cơ không đều
giữa các nhóm cơ làm cho xƣơng gãy dễ mở góc ra sau, đầu xƣơng chọc ra
thƣơng khi gãy xƣơng vùng cổ xƣơng mác.
Khoang sau nông: Có cơ bụng chân, cơ dép, cơ khoeo và cơ gan chân.
Ở vùng 1/3 dƣới cẳng chân thì gân cơ bụng chân hợp với gân cơ dép tạo thành
gân gót.
Khoang sau sâu: Có chứa cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ
gấp ngón cái dài giúp gấp bàn chân và các ngón chân. Trong khoang còn có
động tĩnh mạch chày sau và thần kinh chày, động tĩnh mạch mác [112].
1.1.2. Sinh cơ học vùng cẳng chân
Xƣơng chày có hình dạng và độ bền luôn thay đổi tùy từng đoạn và tùy
lực tác động khác nhau. Xƣơng chày chịu sự uốn bẻ khoẻ hơn là chịu lực vặn
xoắn. Thiết đồ ngang xƣơng chày có hình tam giác nên xƣơng chày chịu lực
uốn bẻ sinh lý với các sức cản lớn. Theo cả bình diện mặt lẫn bình diện trƣớc
Màng gian cốt
Xương chày
Khoang sau sâu
Vách gian cơ ngang
Khoang sau nông
Khoang trước
Vách gian cơ tr
Khoang ngoài
Vách gian cơ sau
Xương mác
Mạc cẳng chân 8
sau, không thấy phía nào của xƣơng bị sức căng trội hơn phía nào cả. Chỉ có
một lực uốn bẻ lớn hơn về phía sau do khu cơ phía sau trội hơn.
Cũng có nhiều quan điểm cho rằng khi bị tì nén hoàn toàn thì phía
Hình 1.7. Gãy hở độ IIIC cẳng chân
* Nguồn: Theo Paul Clifford R. (2001)[87] 10
1.2.2. Phân loại gãy xƣơng theo AO (dựa vào hình thái đƣờng gãy)
A- Gãy đơn giản
- A1: Gãy chéo xoắn
- A2: Gãy chéo, vát góc >30º
- A3: Gãy ngang, góc < 30º
B- Gãy có mảnh rời
- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch
- B3: Gãy có nhiều mảnh rời
C- Gãy phức tạp
C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời
C2: Gãy phân tầng
C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn
1.3. DIỄN BIẾN SAU GÃY XƢƠNG HỞ
1.3.1. Diễn biến phần mềm
1.3.1.1 Quá trình lành khỏi của một vết thương bình thường
Nếu vết thƣơng đƣợc can thiệp kịp thời, đúng quy tắc thì quá trình lành
vết thƣơng sẽ diễn biến qua các giai đoạn sau:
- Giai đoạn cầm máu và viêm (hemostasis and inflammation)
1.3.2.2. Nếu ổ gãy nhiễm khuẩn
Quá trình liền xƣơng sẽ bị kìm hãm thậm chí bị phá hủy do quá trình
viêm xƣơng, ổ gãy sẽ khó liền xƣơng dễ hình thành khớp giả nhiễm khuẩn.
Nếu tổn thƣơng mất quá nhiều xƣơng, tổn khuyết phần mềm nặng thì quá
trình liền xƣơng cũng khó khăn. Các tình trạng mất da, sẹo xấu dính xƣơng,
tình trạng rối loạn dinh dƣỡng, viêm dò kéo dài cũng ảnh hƣởng đáng kể đến
quá trình liền xƣơng [10]. 12
1.3.3. Đặc điểm vi khuẩn học của gãy xƣơng hở
1.3.3.1. Diễn biến tự nhiên về mặt vi khuẩn học
Phần lớn các vết thƣơng gãy xƣơng hở đều bị ô nhiễm. Theo nghiên
cứu của Gustilo thì có tới 60-70% các trƣờng hợp gãy xƣơng hở dƣơng tính
khi cấy khuẩn ngay tại thời điềm tổn thƣơng hoặc thời gian rất ngắn sau đó.
Phần lớn là tạp khuẩn và một số là vi khuẩn gây bệnh. Phổ biến nhất là
Staphylococcus aureus, Enterococus, Pseudomonas. Với một số lƣợng nhỏ vi
khuẩn có thể không gây bệnh nhƣng khi vi khuẩn nhân lên trên 10
5
vi
khuẩn/gam thì khả năng chống đỡ của hệ thống miễn dịch bị lấn át do đó
nguy cơ nhiễm khuẩn là rất cao [87]. Theo Friedrich, trong vòng 6 giờ đầu tuy
có sự hiện diện của vi khuẩn trên vết thƣơng nhƣng chƣa sinh sôi và sinh độc
tố, đây là giai đoạn ô nhiễm vết thƣơng. Friedrich gọi khoảng thời gian này là
thời gian vàng. Sau 6 giờ vi khuẩn sẽ sinh sôi và phát sinh độc tố nếu môi
trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Nghiên cứu của Tscherne cho thấy
nếu xử lý vết thƣơng trong giờ đầu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,5%, trong khi
nếu xử lý vết thƣơng ở giờ thứ 10 tỷ lệ nhiễm khuẩn là 22% [107]
1.3.3.2. Diễn biến về mặt vi khuẩn học khi được can thiệp
Bên cạnh vai trò của của các yếu tố nhƣ kháng sinh, việc bơm rửa vết
Biến chứng tắc mạch máu do mỡ
Trong gãy thân 2XCC đơn thuần ít khi xảy ra biến chứng tắc mạch máu
do mỡ. Tuy nhiên, cần chú ý việc ĐĐNT kín có doa ống tủy [82],[91],[97].
Tắc mạch do mỡ là nguyên nhân quan trọng gây hội chứng suy hô hấp cấp
tính sau chấn thƣơng gãy xƣơng, tuy ít gặp nhƣng là một biến chứng nặng,
gây tử vong cao [21].
* Biến chứng tại chỗ
Theo Nguyễn Quang Long và Bohler thì gãy hở thân 2XCC là một loại
gãy xƣơng có tỷ lệ biến chứng tại chỗ cao nhất [11],[14].
14
Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh.
Khi gãy hở thân 2XCC có thể bị tổn thƣơng mạch máu, thần kinh mà
nguyên nhân có thể là do chấn thƣơng gây đứt hoặc làm căng dãn đột ngột
quá mức hoặc do đầu xƣơng gãy chọc vào gây đứt, rách. Dây thần kinh hay bị
tổn thƣơng nhất trong gãy hở thân 2XCC là dây hông khoeo ngoài. Khi bị
chấn thƣơng thì việc phát hiện sớm liệt do tổn thƣơng dây thần kinh là khó vì
dễ nhầm với chấn thƣơng các cơ làm cho BN không thể vận động đƣợc. Tuy
nhiên biến chứng nặng nề và hay gặp nhất là biến chứng tổn thƣơng mạch
máu. Nếu nhƣ các gãy hở độ IIIC của thân xƣơng dài nói chung có tỷ lệ cắt
cụt trung bình là 40% thì gãy hở độ IIIC thân 2XCC tỷ lệ đoạn chi có thể lên
tới 50% [18],[37],[71].
Biến chứng chèn ép khoang
Chèn ép khoang có do rất nhiều nguyên nhân. Chèn ép khoang do gãy
xƣơng chấn thƣơng chiếm đến 45% tổng số các trƣờng hợp chèn ép khoang
cấp tính, trong số đó thì chèn ép khoang cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất.
Trong gãy thân 2XCC thì chèn ép khoang thƣờng xảy ra ở đoạn 1/3 trên và
1/3 giữa, ở 1/3 dƣới rất ít khi xảy ra chèn ép khoang. Đây là một biến chứng
vít giúp giữ đƣợc chiều dài chi, tránh di lệch gập góc và di lệch xoay. Từ đó
chỉ định đóng đinh nội tuỷ có chốt cũng đƣợc mở rộng hơn so với đinh
thƣờng. Nhờ hệ thống vít chốt ở hai đầu mà ngƣời ta đã mở rộng chỉ định sử
dụng đinh này cho mọi hình thái và mọi vị trí gãy xƣơng ngoại trừ những
trƣờng hợp đƣờng gãy quá gần khớp không còn đủ chỗ để bắt vít chốt
[38],[92],[109]
1.4.2. Sự liên quan giữa đƣờng kính đinh và sự ổn định cơ học tại ổ gãy.
Theo Rainer Penzkofer và cs thì sự liền xƣơng ổ gãy nói riêng và kết
quả điều trị gãy xƣơng nói chung phụ thuộc chủ yếu vào khả năng cố định
vững chắc ổ gãy ngay từ đầu. Những yếu tố này bao gồm: độ cứng chắc của
phƣơng tiện kết xƣơng, khoảng rộng các khe gãy, các kiểu lực tải và độ lớn 16
của các lực tải [38],[92]. Trong những năm qua, đóng ĐNT điều trị gãy thân
xƣơng chày đã trở thành một kỹ thuật quá quen thuộc, ngoại trừ kiểu đóng
đinh không doa ống tủy. Doa ống tủy để làm lòng tủy rộng hơn, để có thể
chọn đinh có đƣờng kính lớn hơn và nhƣ thế làm cho việc cố định vững chắc
hơn, làm cho ổ gãy ít di động hơn. Hơn nữa nhiều loại đinh ngày nay với
nhiều kiểu vít chốt khác nhau có thể ảnh hƣởng lên việc cố định theo nhiều
kiểu khác nhau. Việc chọn lựa chính xác chiều dài, đƣờng kính đinh cũng nhƣ
kiểu bắt chốt có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong điều trị gãy thân xƣơng
chày không vững.
Với giả thiết đặt ra là với việc chọn lựa đinh lớn, chọn cách bắt vít chốt
nén ép sẽ có thể làm tăng độ vững chắc ban đầu cho ổ gãy, Rainer Penzkofer và
cs đã tiến hành nghiên cứu này. Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 6 cặp xƣơng
chày ở xác ngƣời và đƣợc chia thành hai nhóm theo cách ngẫu nhiên, một
nhóm cố định kiểu chốt tĩnh, một nhóm cố định kiểu nén ép. ĐNT có chốt dùng
trong nghiên cứu này là loại đinh T2 của Stryker gồm loại đƣờng kính là 9mm
và 11mm. Kết quả nghiên cứu đƣa ra kết luận rằng việc chọn đinh có đƣờng
Phƣơng pháp đóng ĐNT kín có chốt cho kết quả liền xƣơng đến 98% mặc
dù bắt vít chốt kiểu tĩnh, vì thế chốt kiểu động hoặc sử dụng biện pháp động
hóa ngày càng ít áp dụng. Nghiên cứu về khả năng cố định ổ gãy xƣơng
chày của ĐNT có chốt, RT Rainer Penzkofer và cs đã chỉ ra rằng với những
kiểu gãy đơn giản, sau khi nắn chỉnh tốt có thể bắt vít chốt kiểu động, với
các kiểu gãy phức tạp, không vững thì việc bắt chốt kiểu động không phải là
sự lựa chọn đúng đắn [92].
Nhờ sự cố định vững chắc ổ gãy của hệ thống vít chốt mà vấn đề doa
ống tủy và chọn đinh có đƣờng kính thật to nhằm tăng diện tiếp xúc thật nhiều
với thành xƣơng không còn quan trọng nữa. Tuy nhiên, việc chọn đinh có
đƣờng kính nhỏ trong khi kích thƣớc lỗ vít chốt không thay đổi đồng nghĩa
với thành của đinh tại lỗ bắt vít chốt mỏng và yếu có thể làm tăng nguy cơ 18
gãy đinh. Trong các gãy xƣơng phức tạp, sau khi đóng đinh nếu cho BN chịu
lực sớm thì nguy cơ gãy đinh và vít chốt là rất lớn [38].
Có nhiều yếu tố quyết định tới độ bền của vít chốt (khả năng chịu lực
uốn bẻ và chịu lực mỏi) nhƣng có hai yếu tố cơ bản đƣợc đề cập là chất liệu
và cấu tạo hình thể vít. Cũng giống nhƣ đinh, hai chất liệu chính hay sử dụng
chế tạo vít chốt là thép y tế 316L và titan.
Yếu tố về hình thể vít có ảnh hƣởng đến độ bền của vít nhƣ đƣờng kính
ngoài, đƣờng kính trong, bƣớc ren, độ rộng của ren, góc gần và góc xa của
ren Nghiên cứu của Hutson và cs cho thấy nếu tăng đƣờng kính trong của
vít và loại bỏ bớt ren thì có thể làm tăng sức bền của vít chốt [59].
Hình 1.8. Cấu hình vít
* Nguồn: Theo Ching-Kong Chao và cs (2006)[46]
Kết quả nghiên cứu cho thấy với lực tải dọc trục độ cứng của đinh
SIGN cao hơn 47% so với đinh RT, với lực xoắn sự chênh lệch ngƣợc lại là 20
9%, với lực tải chu kỳ thì đinh SIGN hơn đinh RT là 159%. Nhóm nghiên cứu
kết luận dù có đƣờng kính nhỏ hơn nhƣng đinh SIGN lại cứng hơn và cố định
vững hơn so với đinh RT [43].
1.5. VẤN ĐỀ KẾT HỢP XƢƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐA CHẤN
THƢƠNG
Những lợi ích của việc kết hợp xƣơng bên trong đã đƣợc đúc kết qua
nhiều thập kỷ, cùng với đó là nỗi ám ảnh về nỗi sợ „ Tắc mạch máu do mỡ‟
trong những trƣờng hợp kết hợp xƣơng kỳ đầu sớm trên những BN gãy xƣơng
lớn, BN đa chấn thƣơng. Do đó, việc điều trị toàn diện sớm (early total care)
trên những trƣờng hợp này đƣợc xem là không an toàn. CĐN, một phƣơng
tiện cố định tạm rất hữu ích trong việc kiểm soát chấn thƣơng, phát triển rất
chậm so với sự phát triển của các phƣơng tiện kết hợp xƣơng bên trong.
Năm 1938, Raoul Hoffmann cho ra đời khung CĐN có khả năng nắn
chỉnh. Từ đó về sau nhiều loại khung CĐN lần lƣợt ra đời. Tháng 11 năm
1958, hiệp hội nghiên cứu kết hợp xƣơng bên trong của Thụy Sĩ ra đời, mở ra
một xu hƣớng mới trong việc điều trị toàn diện sớm cho các BN gãy xƣơng kể
cả những BN đa chấn thƣơng. Đến những năm của thập niên 80 quan điểm
kết hợp sớm kỳ đầu chiếm thế chủ đạo. Sang thập niên 90, nhiều nghiên cứu
về đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với tình trạng chấn thƣơng đã ít
nhiều làm thay đổi quan điểm điều trị. Về sau ngƣời ta gọi đáp ứng này là tác
động thứ cấp. Nếu nhƣ tác động đầu tiên là tính chất và mức độ chấn thƣơng
thì tác động thứ cấp chính là tính chất của can thiệp phẫu thuật. Tác động
thứ cấp do phẫu thuật có nhiều nguyên nhân nhƣ: mất máu, đau đớn, nhiễm
khuẩn, thiếu oxy, tụt huyết áp. Hiện nay, bằng nhiều xét nghiệm hiện đại đã
phẫu thuật xử trí thực thụ tổn thƣơng xƣơng. Có thể là phẫu thuật thay CĐN
bằng phƣơng tiện kết xƣơng khác hoặc chỉnh sửa lại CĐN nếu không có chỉ
định thay đổi. Một vấn đề lớn đặt ra là thời điểm phẫu thuật kết xƣơng thực
thụ (kết xƣơng thì hai). Hiện nay, các tác giả đều thống nhất cho rằng, đáp
ứng toàn thân sau chấn thƣơng trải qua 4 giai đoạn: giai đoạn tăng viêm hệ 22
thống; giai đoạn "cửa sổ"; giai đoạn suy giảm miễn dịch; giai đoạn hồi phục.
Giai đoạn tăng viêm hệ thống từ ngày thứ 2 - 4 sau chấn thƣơng, thƣờng dễ có
những biến chứng, do đó, không nên can thiệp phẫu thuật vào giai đoạn này,
ngoại trừ những can thiệp phẫu thuật ngắn nhƣ: cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt lọc
vết thƣơng, dẫn lƣu vết thƣơng, với mục đích làm giảm nguy cơ nhiễm độc,
giảm yếu tố gây viêm toàn thân, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn
huyết hoặc suy đa tạng. Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn cửa sổ, từ ngày thứ 5
- 10 sau chấn thƣơng, (là giai đoạn chuyển tiếp từ viêm hệ thống sang suy
giảm miễn dịch). Giai đoạn này thích hợp nhất để can thiệp những phẫu thuật
điều trị thực thụ nhƣ: phẫu thuật kết xƣơng, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật
hàm mặt, phẫu thuật che phủ các vết thƣơng (vạt). Trong giai đoạn suy giảm
miễn dịch, từ tuần thứ 2 sau chấn thƣơng, không nên can thiệp phẫu thuật vì
tỷ lệ biến chứng cao nhƣ: nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng. Chỉ sau tuần thứ 3,
ở giai đoạn hồi phục mới nên tiến hành phẫu thuật chỉnh hình nếu cần
[65],[72],[82],[96].
1.6. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ
THÂN XƢƠNG CẲNG CHÂN
Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy hở thân 2XCC, mỗi phƣơng pháp có
những điểm khác nhau nhƣng cái chính là việc lựa chọn đƣờng hƣớng xử trí
và phƣơng pháp cố định ổ gãy. Việc cố định ổ gãy giúp hạn chế tổn thƣơng
thêm mô xung quanh cũng nhƣ tạo tiền đề cho vết thƣơng lành dễ dàng. Tuy
nhiên, cần cân nhắc lợi ích này và các biến chứng của việc cố định ổ gãy có
thƣơng phần mềm ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo, sau
khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên X quang [12].
Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là BN phải nằm bất động, khó chăm
sóc vết thƣơng và không thể thực hiện khi BN có tổn thƣơng mạch máu, thần
kinh hoặc BN có chấn thƣơng kèm theo.
Trong quan điểm điều trị gãy hở thân 2XCC của AO không đề cập đến
phƣơng pháp này.
Copyright: Tài liệu đại học ©