LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Tác giả
Hà Thị Nguyệt Minh
LêI C¶M ¬N
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ
nhiệt tình của các cá nhân và tập thể :
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Tiến sỹ Phan Quốc Hoàn,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và thực hiện luận văn này .
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học – Học
viện Quân Y
- Các Thầy Cô giáo cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bộ môn – Khoa
Vi sinh Y học – Viện Quân y 103.
- Ban Giám đốc bệnh viện Trung ương Quân Đội 108
- Các cán bộ nhân viên Khoa Vi sinh vật, khoa Phẫu thuật thần
kinh, khoa Phẫu thuật tiết niệu và Viện Phẫu thuật chỉnh hình – Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108, đã cho phép tôi tiến hành thực hiện đề tài
này.
Các Thầy Cô giáo đã tận tình hướng dẫn và đóng góp những ý kiến
quí báu cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu trường Cao đẳng y tế Hà Nội
đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập, nghiên cứu .
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia
đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, tháng 9 năm 2011

AMC
GN
Kháng sinh
Cephalecin
Amikacin
Oxacillin
Ciprofloxacin
Cefoxitin
Vancomycin
Erythromycin
Ampicillin
Amoxycillin/A.clavulanic
Gentamycin
KHT Kháng huyết thanh
MRSA Methicillin Resistance Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
MSSA Methicillin Susceptible Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy methicillin)
MIC Nồng độ ức chế tối thiểu
MH Muller – Hinton (môi trường làm kháng sinh đồ)
n Số lượng
NTBV Nhiễm trùng bệnh viện
PCR Polymerase chain reaction
PBP Protein Binding Penicillin (Protein gắn penicillin)
PT Phẫu thuật
PHTK Phẫu thuật thần kinh
PTTN Phẫu thuật tiết niệu
PTCH Phẫu thuật chỉnh hình
QĐ Quân Đội
R Resistance (kháng)

40%[1]. Bình thường chúng không gây bệnh hoặc gây bệnh có tính chất cơ
hội. Người lành mang trùng có nguy cơ mắc các nhiễm trùng do S. aureus cao
hơn người không mang tụ cầu vàng ở vùng hốc mũi[1]. S. aureus có khả năng
gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng: nhiễm trùng vết thương ngoài da, viêm phổi,
viêm đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết…Vi khuẩn này thường lây lan
1
trong quá trình phẫu thuật, qua sonde, dụng cụ, dây truyền dịch, bàn tay của
nhân viên y tế …Chúng cũng có thể lây từ bệnh nhân sang bệnh nhân qua tiếp
xúc hoặc qua môi trường. Đối tượng nhiễm S. aureus thường là các bệnh nhân
phải nằm viện lâu ngày, có sức đề kháng yếu, do vậy những bệnh nhân nhiễm
S. aureus nhất là người bệnh nhiễm MRSA thường nặng và gặp khó khăn
trong điều trị.
Trước đây MRSA thường gặp chủ yếu ở các khoa điều trị tích cực,
nhưng ngày nay MRSA có mặt ở hầu hết ở các khoa phòng trong bệnh viện
và các cơ sở y tế. Nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy MRSA còn là
căn nguyên của các vụ dịch xảy ra ở cộng đồng. Chủng vi khuẩn gây dịch ở
cộng đồng thường liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc gen và đặc tính sinh
học của vi khuẩn. S. aureus gây nhiễm trùng ở cộng đồng thường có độc tính
cao hơn và dễ lây lan hơn. Do vậy, việc phân lập S.aureus có trong hốc mũi
cũng như MRSA khi vào viện (mẫu cộng đồng) và sau khi phẫu thuật (mẫu
bệnh viện), đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học và kiểm soát các nhiễm
trùng do tụ cầu vàng và MRSA.
Khoa Ngoại – Bệnh viện TƯ Quân đội 108 là khoa phẫu thuật tuyến cuối
của Quân Đội, nên có số lượng bệnh nhân lớn và tiến hành nhiều can thiệp
cho bệnh nhân, vì vậy vấn đề nhiễm khuẩn do S. aureus rất được quan tâm.
Xuất phát từ tình hình thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu tỷ lệ mang Staphylococcus aureus và mức độ kháng
kháng sinh của Staphylococcus aureus trong hốc mũi của người bệnh khi
nhập viện và sau phẫu thuật tại các khoa ngoại - Bệnh viện Trung ương
Quân Đội 108, năm 2011”

phẫu thuật Alexander Ogston tìm thấy trong mủ của một ổ áp xe sau mổ. Từ
đó, S. aureus được coi như một tác nhân gây bệnh quan trọng ở người, gây ra
nhiều thể nhiễm trùng từ nhẹ đến nặng.
1.2.2. Đặc điểm hình thái và tính chất nuôi cấy
S. aureus là cầu khuẩn Gram dương, thường xếp thành từng đám như
chùm nho, kích thước vi khuẩn khoảng 1µm, đồng đều nhau. Trên tiêu bản
4
nhuộm Gram, cần lưu ý sự khác biệt giữa S. aureus và Micrococcus (vi khuẩn
chí thường gặp ở đường hô hấp). Các Micrococcus cũng là cầu khuẩn Gram
dương, nhưng không tròn đều, kích thước dao động từ 0,5-1,5 µm, và thường
đứng thành từng cặp 2, 4,8.
Hình 1.1. Hình thể tụ cầu vàng trên tiêu bản nhuộm Gram
S. aureus là vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện, dễ nuôi cấy, có thể phát triển trong
điều kiện nhiệt độ dao động từ 15
0
C đến 45
o
C và môi trường chứa nồng độ
NaCl cao đến 10% . Vi khuẩn không di động, không sinh nha bào, sinh enzym
catalase. Catalase dương tính là tính chất quan trọng để phân biệt
Staphylococcus với Streptococcus và các Enterococcus (liên cầu đường ruột). Vi
khuẩn lên men đường glucose, mannitol (mannitol dương tính giúp phân biệt S.
aureus với S. epidermidis) [1] .
Trên môi trường thạch máu 5% sau 18-24h , S. aureus phát triển thành
khuẩn lạc dạng S, tan máu β, màu trắng kem hơi ngả vàng (màu vàng hiện rõ
hơn sau 48h) . Khác với S. aureus, khuẩn lạc của S. epidemidis thường nhỏ
hơn ngay cả trên môi trường giàu dinh dưỡng như thạch máu. Thêm vào đó,
5
trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc S. aureus có màu vàng, trong khi S.
epidemidis có khuẩn lạc màu trắng.

Enzyme: S. aureus có khả năng sinh một số enzym như coagulase,
hyaluronidase và lipase. Coagulase có vai trò quan trọng đến khả năng sinh
bệnh của vi khuẩn, gây đông máu cục bộ, bảo vệ vi khuẩn thoát khỏi hiện
tượng thực bào và các cơ chế miễn dịch khác của vật chủ. Hyaluronidase gây
ly giải các acid hyaluronic có mặt trong các tổ chức liên kết, giúp tụ cầu vàng
xâm nhập và lan truyền dễ dàng. Lipase và Staphylokinase giúp vi khuẩn bám
dính vào bề mặt tổ chức như da và các tế bào niêm mạc. Ngoài ra, phần lớn
các S. aureus (90%) có khả năng sản xuất được enzym penicillinase. Enzym
này phá hủy vòng B-lactam, cấu trúc cơ bản của các kháng sinh penicillin,
làm cho các kháng sinh này mất tác dụng.
Protein A: là một cấu trúc của S. aureus, có khả năng gắn vào phần Fc
của các globulin miễn dịch, do đó gây ức chế hiện tượng thực bào.
7
Ngoài ra, còn có các độc tố khác như độc tố Exfoliative thường gây hội
chứng viêm bong da đầu ở trẻ nhỏ . [1]
1.2.5. Đặc điểm lâm sàng
S. aureus có thể gây nhiều thể nhiễm trùng từ nặng đến nhẹ, bao gồm thể
nhiễm trùng da, thể nhiễm trùng xâm nhập và thể nhiễm độc. Thể lâm sàng của
nhiễm trùng do tụ cầu vàng liên quan chặt chẽ đến nguồn nhiễm trùng từ cộng
đồng hay trong bệnh viện và týp vi khuẩn [1] .
Nhiễm trùng thể nhẹ thường xảy ra ở cộng đồng bao gồm các nhiễm
khuẩn da (mụn nhọt, áp xe da) và viêm mô tế bào, thường xảy ra ở vùng da bị
tổn thương và vùng da có lông tóc bao phủ (sau gáy, bẹn, nách, vùng râu cằm
của nam). Viêm da do S. aureus thường có các đặc điểm sau đây: ban đầu
vùng da trông như một vết côn trùng đốt, sau đó tổn thương viêm tiến triển
lan rộng sinh ổ mủ, có nhân màu trắng hoặc vàng ở giữa (mụn đầu đinh). Mủ
của các ổ áp xe do S. aureus thường có màu vàng, đặc và không hôi. Nếu điều
trị không đúng, vi khuẩn từ các ổ mủ có thể xâm nhập vào máu gây nhiễm
trùng huyết .
Nhiễm trùng thể xâm nhập, thường xảy ra ở bệnh viện, theo đường nội

không tốt của bệnh nhân và các nhân viên y tế.
Yếu tố nguy cơ của việc lan truyền nhiễm khuẩn da ở cộng đồng bao
gồm lây lan từ các vết thương ngoài da, sử dụng chung các vật dụng cá nhân
bị nhiễm khuẩn, mật độ dân cư đông đúc và điều kiện vệ sinh thấp kém.Vụ
dịch do S. aureus trong cộng đồng thường xảy ra trong ký túc xá, nhà trẻ,
doanh trại quân đội và nhà tù. Nghiên cứu gần đây cho thấy các vụ dịch do S.
9
aureus xảy ra ở cộng đồng thường liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc gen
và đặc tính sinh học của vi khuẩn gây bệnh. S. aureus gây nhiễm trùng ở cộng
đồng thường có độc tính cao hơn và dễ lây lan hơn [36].
- Tính cảm nhiễm và sức đề kháng
Mọi chủng tộc, mọi cá thể đều có thể bị nhiễm trùng do S. aureus. Những
nhóm người có nguy cơ cao với nhiễm trùng do S. aureus là trẻ suy dinh
dưỡng, có bệnh da, bệnh gan, bệnh thận, tiểu đường, chấn thương, bệnh nhân
sau mổ, bệnh nhân bỏng và sau nhiễm virus đường hô hấp trên, người bệnh thở
máy, đặt catheter, sonde
- Dự phòng và điều trị
Phòng bệnh nhiễm trùng do S. aureus chủ yếu là phòng bệnh không đặc
hiệu bao gồm thực hành tốt vệ sinh phòng bệnh cá nhân (vệ sinh bàn tay, vệ
sinh ăn uống), vệ sinh môi trường, giáo dục nâng cao nhận thức cho bệnh
nhân, người nhà và các nhân viên y tế về cách phòng chống và kiểm soát
nhiễm trùng do S. aureus, thường xuyên khử trùng các trang thiết bị y tế, các
bề mặt tiếp xúc với da như nắm cửa, khu vực vệ sinh. Ngoài ra, ở bệnh viện
cần phát hiện sớm những người mang mầm bệnh không biểu hiện triệu chứng
và điều trị triệt để.
Về phòng bệnh đặc hiệu, hiện tại chưa có vắcxin dự phòng cho nhiễm
trùng tụ cầu vàng. Tháng 2/2002, một loại vắcxin polysacharide có tên là
Staph VAX ra đời, tuy nhiên tính miễn dịch của vắcxin này không kéo dài, do
vậy chưa được cấp phép sử dụng. Nhiều nghiên cứu vẫn đang tiếp tục với
mong muốn có vắcxin phòng chống S. aureus sớm và hiệu quả.

chứa tụ cầu khuẩn. Chủng MRSA nhiễm khoảng 1% dân số, mặc dù hầu hết
trong số họ không bị nhiễm bệnh [28].
Nhiễm trùng MRSA rất phổ biến trong số những người có hệ thống
miễn dịch yếu và đang nằm viện, nhà điều dưỡng và các trung tâm chăm sóc
sức khỏe. Nhiễm trùng có thể xuất hiện xung quanh vết thương trong phẫu
thuật hoặc các dụng cụ như ống sonde. Tỷ lệ lây lan trong bệnh viện, nhất là
các đơn vị chăm sóc sức khỏe chuyên sâu, đang gia tăng trên toàn thế giới
[22] [32].
- Phân biệt MRSA bệnh viện và MRSA cộng đồng
+ MRSA bệnh viện (HA- MRSA) do mắc phải gene gây biến đổi PBP- 2a.
Protein này được mã hóa bởi gene mecA định vị trên yếu tố di truyền di động.
Chúng tác động giống như transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu
ở cấu trúc màng tế bào VK. PBP- 2a khác với PBP bình thường ở chỗ chúng
có ái lực rất yếu với KS nhóm β- lactam, do vậy các KS nhóm penicillines,
cephalosporines, và các beta-lactamines khác không có tác dụng chống HA-
MRSA.Ngoài ra chúng còn kháng chéo với clindamycine, các carbapenemes,
các macrolides và các tetracyclines. Lúc đó vancomycine là lựa chọn thay thế
đầu tiên. Gần đây, một số thuốc mới đắt tiền và độc hơn đã xuất hiện để giúp
chúng ta chống lại MRSA như: linezolide, daptomycine, ceftobprole và
dalbavancine [12,28,29].
+ MRSA cộng đồng (CA - MRSA): những năm gần đây, các chủng mới
MRSA đã xuất hiện trong cộng đồng. Trái với HA- MRSA, các chủng CA-
MRSA phát tán trong quần thể khỏe mạnh, nơi các cá thể tiếp xúc với nhau
rất gần gũi như các vận động viên thể thao, các em nhỏ ở nhà trẻ, các phạm
nhân trong tù, các quân nhân và người dân địa phương. Trường hợp đầu tiên
được phát hiện ở Mỹ năm 1982, với một chủng ít lan tràn, đề kháng với nhóm
12
beta-lactamines, nhưng nhạy cảm với các KS khác như: doxycycline và
clindamycine. Kể từ đó số ca mắc và độ nặng tăng dần lên [22]. Từ năm
2004, một số chủng gây bệnh nặng hơn đã phát tán và xuất hiện ở Canada.

sẽ thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng và làm gia tăng sự đề kháng
kháng sinh của các vi khuẩn có khả năng gây NKBV. NKBV có thể xảy ra lẻ
tẻ ở từng khoa phòng, nhưng cũng có thể xảy ra thành dịch trong một bệnh
viện hay nhiều bệnh viện (Ví dụ: do cùng sử dụng một sản phẩm bị nhiễm
trùng như dịch truyền ) [2]. NKBV đang và sẽ trở thành thách thức lớn với
y học toàn cầu .
Theo CDC, NKBV gặp ở mọi nơi trên thế giới:
Anh : 8,2% , Pháp : 7,6%
Mỹ:(1998) 5 – 6% bệnh nhân nhập viện bị NKBV, trong đó MRSA
chiếm 8% trong các nhiễm trùng bệnh viện [23].
Ở Anh, nhiễm trùng bệnh viện chiếm 4 – 10% số bệnh nhân vào viện,
tính đến đầu năm 2005, số ca tử vong do MRSA khoảng 3000 người/ năm và
Staphylococcus là nguyên nhân chủ yếu chiếm 50% nguyên nhân gây nhiễm
trùng bệnh viện .
Ở Việt Nam, NKBV cũng chiếm tỷ lệ cao như
Bệnh viện Bạch Mai (2005): 3 - 4% , Bệnh viện Chợ Rẫy : 5,6%
Bệnh viện Việt – Đức: 5,3%, Bệnh viện Saint- Paul : 2,4%
Các cơ quan thường bị NKBV: vết mổ (51%), hô hấp (34%), tiết niệu
(11%) [2]
14
- Tác nhân gây bệnh: có thể là vi khuẩn, virus, nấm Nhưng tác nhân
thường gặp là vi khuẩn
Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp là: Cầu khuẩn gram (+) như Tụ cầu
(S.aureus, S.epidermidis), liên cầu đường ruột (Enterococcus).Trực khuẩn
gram (-) như trực khuẩn đường ruột: E.coli, Enterobacter,Proteus,
Klebssiella,trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa)
Các vi khuẩn là căn nguyên gây NKBV đề kháng kháng sinh cao vì được
tiếp xúc, chọn lọc thường xuyên trong môi trường bệnh viện [3].
1.5. Sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh
1.5.1. Định nghĩa kháng sinh: kháng sinh là chất được chiết xuất từ vi sinh

đến 10
- 8
.
Do nhận được gen kháng thuốc của vi khuẩn khác khi tiếp xúc gần nhau,
cách này là hay gặp nhất (tần xuất là 10
- 2
), có thể kháng lại với nhiều kháng
sinh đồng thời do nhiều gen kháng thuốc có thể đồng thời qua hình thức tiếp
hợp hoặc tải nạp của vi khuẩn. Ngoài ra, các hình thức vận chuyển chất liệu di
truyền khác như biến nạp hiếm gặp hơn [7].
. Các hình thức lan truyền tính kháng thuốc: sự kháng thuốc của vi
khuẩn ngày càng phổ biến và gia tăng theo thời gian sử dụng thuốc do các
hình thức sau:
Qua phân bào: là cách di truyền phổ biến ở mọi loài vi khuẩn.Gen kháng
thuốc được truyền cho thế hệ sau cùng với quá trình phân chia tế bào.
16
Giữa các tế bào: bằng các hình thức vận chuyển chất liệu di truyền như
tiếp hợp, tải nạp, biến nạp các gen kháng thuốc lan truyền từ vi khuẩn này
sang vi khuẩn khác. Trong đó đáng quan tâm nhất là lan truyền gen kháng
thuốc qua plasmid R bằng con đường tiếp hợp. Plasmid R thường mang nhiều
gen kháng thuốc đồng thời.
Do chọn lọc tự nhiên: trong quần thể khi tiếp xúc với kháng sinh, các vi
khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt, các vi khuẩn kháng thuốc được giữ lại một cách
chọn lọc và phát triển.
Trong quần thể đại sinh vật: vi khuẩn mang gen kháng thuốc lây lan từ
người này sang người khác qua thực phẩm, nước, không khí, dụng cụ y tế,
nhất là trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện [7].
1.6. Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
1.6.1. Tình hình mang S. aureus và tính kháng kháng sinh của S. aureus
trên thế giới

Nhưng theo nghiên cứu Gorwitz và cs nghiên cứu thực hiện trên 1000 đối
tượng về tỷ lệ mang S. aureus ở mũi từ 2001 – 2004, cho thấy tỷ lệ mang S.
aureus giảm từ 32,4% (2001 – 2002) xuống 28,6% ( 2003 – 2004), nhưng tỷ
lệ MRSA lại tăng tương ứng từ 0,8% lên 1,5% [23].
Trong nghiên cứu của Fritz SA, Garbutt J, Elward A, et al (2008) xác
định và các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA trong mũi của 1300 bệnh nhân từ sơ
sinh đến 18 tuổi tại bệnh viện St. Louis cho thấy tỷ lệ mang S.aureus là 24 %,
18
MRSA là 2,6%, trong đó 9 chủng (28%) liên quan đến HA- MRSA và 21
(72%) chủng liên quan đến CA- MRSA [22].
Nghiên cứu của Creech và cs trong một năm giám sát MRSA ở mũi, da
và nhiễm trùng mô mền với 400 đối tượng là sinh viên thuộc các đội bóng đá,
quần vợt. Kết quả tỷ lệ mang S. aureus ở mũi là 12 – 30% ( lấy mẫu nhiều lần
khoảng 8 lần tùy từng đối tượng), trong đó MRSA là 4%. Trong nghiên cứu
này đã kết luận mặc dù tỷ lệ MRSA ở mũi cao nhưng một mình nó chưa đủ để
kích hoạt một đợt bùng phát nhiễm trùng da, mô mềm và nghiên cứu theo
chiều dọc để giám sát tỷ lệ mang S. aureus ở mũi và S. aureus gây bệnh là
phương pháp hiệu quả nhất để phòng các bệnh nhiễm trùng do S. aureus [20].
Tại Canada phát hiện ca MRSA đầu tiên vào năm1979, trở thành dịch
năm 1981. Tỷ lệ tăng từ 0,46 người bệnh /1000 người bệnh vào viện năm
1995 lên 5,9 người bệnh /1000 người bệnh vào viện năm 2004. Nghiên cứu
năm 2006 ở 48 BV tại Canada cho thấy 11.700 /29.000 bệnh nhân nhập viện
có mang MRSA [14].
Tại Châu Á MRSA cũng được xác định là thủ phạm của 70 – 80% số
trường hợp lây nhiễm trong bệnh viện và gây ra một số vụ dịch nguy hiểm.
Theo Xiao Yonghong của Viện Dược lý lâm sàng của trường Đại học Bắc
Kinh, đã cảnh báo tỷ lệ lây nhiễm MRSA trong bệnh viên Trung Quốc tăng từ
30 lên 70% [41].
Theo Fen Qu và cs năm 2007 ở 1044 bộ đội ở 2 doanh trại, tỷ lệ mang S.
aureus là 20%, trong đó doanh trại ở nội thành là 24,6%, doanh trại ngoại