LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.

Ký tên
PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Sơ lược lịch sử sốc nhiễm khuẩn và cytokin 4
1.2. Nghiên cứu sốc nhiễm khuẩn và cytokin trong nước và trên thế giới 4
1.3. Một số khái niệm và định nghĩa hiện nay về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 6
1.4. Tình hình sốc nhiễm khuẩn 8
1.5. Triệu chứng lâm sàng 9
1.6. Các xét nghiệm 10
1.7. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn và vai trò của cytokin 13
1.8. Rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết 27
1.9. Điều trị 33

Bệnh viện Nhi Trung Ương
BVCR
Bệnh viện Chợ Rẫy
CS
Cộng sự
HA
Huyết áp
HSTC
Hồi sức tăng cường
KTC
Khoảng tin cậy
NKH
Nhiễm khuẩn huyết
RLCN
Rối loạn chức năng
SNK
Sốc nhiễm khuẩn
SDD
Suy dinh dưỡng
TKTƯ
Thần kinh trung ương
TPHCM
Thành phố Hồ Chí Minh
TCLS
Triệu chứng lâm sàng
TC
Tiểu cầu
VK
Vi khuẩn


Continuous Renal Replacement Therapies - Điều trị thay thế thận liên tục
CVP
Central venous pressure – áp lực tĩnh mạch trung tâm
CVVH
Continuous Veno - Venous Hemofiltration - Lọc máu liên tục tĩnh mạch-
tĩnh mạch
DIC
Disseminated Intravascular Coagulation - Đông máu nội mạch lan tỏa
DNA
Acid Deoxyribo Nucleic
ECMO
Extracorporeal Membrane Oxygenation - Cung cấp oxy qua màng ngoài cơ
thể
FiO
2

Fraction of Inspired Oxygen - Thành phần oxy của khí hít vào
GEE
Generalized Estimating Equations
Hct
Hematocrite - Dung tích hồng cầu
Hb
Hemoglobin - Huyết sắc tố
HMGB1
High Mobility Group Box-1 - Protein nhóm chuyển động nhanh
Ig
Immunoglobulin
IL
Interleukin
INF

PaO
2

Partial Pressure of Oxygen in Arterial blood - Phân áp O
2
trong máu động
mạch
PCR
Polymerase chain reaction - Phản ứng khuếch đại chuổi gen
PRISM
Pediatric Risk of Mortality Score - Thang điểm nguy cơ tử vong ở trẻ
PSI
Physiologic Stability Index - Chỉ số ổn định sinh lý
ROC
Receiver Operating Characteristic - Diện tích dưới đường cong
SaO
2

Saturation of arterial oxygen - Độ bão hòa oxy máu động mạch
SD
Standard deviation - Độ lệch chuẩn
SpO
2

Saturation of Pulse oxygen - Độ bão hòa oxy máu đo qua da
SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome- Hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống
STNFR
Solute tumor necrosis factor receptor - Thụ thể hòa tan của TNF

37
Bảng 3.1
Tỷ lệ RLCN cơ quan
49
Bảng 3.2
Tỷ lệ RLCN đa cơ quan
49
Bảng 3.3
Đặc điểm dịch tễ học và tử vong
50
Bảng 3.4
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân tại thời điểm chẩn đoán
50
Bảng 3.5
Biểu hiện lâm sàng của sốc lúc chẩn đoán
51
Bảng 3.6
RLCN cơ quan và tử vong
52
Bảng 3.7
Phân tích đa biến RLCN các cơ quan và tử vong tại thời điểm T0
53
Bảng 3.8
Phân tích đa biến RLCN các cơ quan và tử vong vào thời điểm T6
53
Bảng 3.9
Phân tích đa biến RLCN các cơ quan và tử vong vào thời điểm T24
53
Bảng 3.10
Liên quan RLCN đa cơ quan và tử vong tại thời điểm chẩn đoán

61
Bảng 3.21
Mối liên quan giữa cytokin với RLCN 6 cơ quan tại T0
61
Bảng 3.22
Mối liên quan giữa cytokin với RLCN các cơ quan tại T6
62
Bảng 3.23
Mối liên quan giữa cytokin với RLCN ≥ 2 cơ quan tại T6
62
Bảng 3.24
Mối liên quan giữa cytokin với RLCN ≥ 3 cơ quan tại T6
63
Bảng 3.25
Mối liên quan giữa cytokin với RLCN các cơ quan tại T24
63
Bảng 3.26
Mối liên quan giữa cytokin với RLCN ≥ 2 cơ quan tại T24
64
Bảng 3.27
Mối liên quan giữa cytokin với RLCN 6 cơ quan tại T24
64
Bảng 3.28
Phân tích mối liên quan giữa cortisol với RLCN các cơ quan
64
Bảng 3.29
Liên quan nồng độ cytokin, cortisol tại các thời điểm với tử vong
65
Bảng 3.30
Phân tích mối liên quan giữa cortisol với tử vong

14
Sơ đồ 1.2
Liên quan giữa gây viêm và kháng viêm trong NKH
24
Sơ đồ 1.3
Lưu đồ chẩn đoán và điều trị suy thượng thận trong SNK
31
Sơ đồ 1.4
Lưu đồ xử trí bệnh nhi SNK khuyến cáo của IPSCC-2008
39
Sơ đồ 2.1
Lưu đồ nghiên cứu
46
Sơ đồ 4.1
Hoạt hóa trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận và tương tác với tình
trạng viêm
99
Sơ đồ 4.2
Điều hòa tổng hợp IL-10 bởi nội độc tố và TNF-
102
Sơ đồ 4.3
Diễn tiến của gây viêm và kháng viêm trong NKH
105
Danh mục các hình

Tên hình
Trang
Hình 1.1.
Thay đổi nồng độ IL-6 trong NKH do não mô cầu
20

Hình 4.3.
Thay đổi nồng độ TNF- trong nghiên cứu của Florence Riches
87
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một hội chứng lâm sàng thường gặp tại khoa hồi
sức- cấp cứu nhi. Theo Jerry J. Zimmerman hội chứng này chiếm 63% trẻ nhiễm
khuẩn nhập khoa hồi sức [210]. Nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ trẻ SNK còn
cao. Tại bệnh viện Nhi đồng (BVNĐ) 1 năm 1991-1992, tỷ lệ SNK là 32,1% [31];
năm 2003-2005 tỷ lệ SNK là 53,27% [21]. Năm 2000-2003, tại BVNĐ 2 tỷ lệ SNK
là 13,5% [7]. Theo Paul E. Marik tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) và SNK trong
những năm gần đây còn tăng cao; do những tiến bộ trong công tác hồi sức, nhiều
can thiệp được tiến hành hơn làm gia tăng tình trạng nhiễm khuẩn [127].
Tỷ lệ tử vong do SNK ở các nước phát triển thập niên 1980 - 1990 trên 50%
và giảm còn 20-30% trong những năm cuối thế kỷ 20 [210]. Theo Martha C. Kutko
tỷ lệ tử vong của trẻ SNK có suy đa cơ quan là 18,6% trong khi không có trẻ NKH
nào tử vong nếu không suy đa cơ quan [116]. Nghiên cứu gần đây tại một số bệnh
viện nhi trong nước cũng cho thấy tử vong do SNK còn rất cao. Năm 2000-2003 tại
BVNĐ 2 tỷ lệ tử vong là 86,5% [7]. Năm 2003-2005 tại BVNĐ 1 tỷ lệ tử vong là
49% [21]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTƯ) năm 2004 tỷ lệ tử vong là
81,6% [2]. Theo Vũ Văn Đính tử vong do NKH và SNK là 20-50% và khi có suy đa
cơ quan là 80-85% [5].
Chẩn đoán sớm, hồi sức tích cực, kháng sinh thích hợp làm giảm tử vong
trong SNK. Tuy vậy, thực tế lâm sàng cho thấy chẩn đoán và xử trí SNK là một quá

viêm do giảm cytokin, giảm kết dính và tổng hợp thụ thể, điều hòa biểu hiện các thụ
thể. Trong SNK, steroid ảnh hưởng trên rối loạn đông máu, huyết động và cả chết tế
bào theo chương trình. Chưa có nghiên cứu nào về định lượng cortisol máu trong
SNK ở trẻ em tại Việt Nam. Do vậy, nhằm hiểu biết thêm về bệnh sinh của SNK, về
tình trạng cortisol máu và liên quan của cortisol với các cytokin quan trọng trong
SNK ở trẻ em, chúng tôi tiến hành đo cortisol cùng với một số cytokin khác.
Nghiên cứu về cytokin trong SNK là một vấn đề mới, phức tạp về mặt sinh
học, trong điều kiện nước ta thì chưa được thực hiện nhiều do đòi hỏi máy móc và
chi phí cao. Chưa có nghiên cứu nào về vai trò của cytokin trong SNK ở trẻ em. Vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu một số cytokin quan trọng trong SNK và
cortisol máu trong bệnh lý này với các mục tiêu như sau. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng đa cơ quan, tỷ lệ tử vong và một số yếu tố lâm
sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở trẻ sốc nhiễm khuẩn.
2. Xác định mối liên quan giữa TNF- , IL-1β, IL-6, IL-10 và cortisol máu tại thời
điểm 0, 6 và 24 giờ sau chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn với tử vong và rối loạn chức
năng đa cơ quan
3. Xác định mối liên quan giữa TNF- , IL-1β, IL-6, IL-10 và cortisol máu. 4

5
Các nghiên cứu NKH và SNK trong giai đoạn này mô tả các đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và tính kháng thuốc, một số yếu tố tiên lượng nặng của
NKH và SNK ngay tại thời điểm chẩn đoán [10], [11], [12], [15], [23], [25], [31].
Từ năm 2000 đến nay, có nhiều nghiên cứu SNK ở trẻ em. Các nghiên cứu
này đã sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và các thông số do Hội thảo Quốc tế về NKH
đưa ra. Một số nghiên cứu theo dõi động diễn tiến của SNK. Các nghiên cứu nhắm
vào các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố chẩn đoán sớm SNK, yếu tố tiên
lượng bệnh và các vấn đề liên quan đến điều trị như bù dịch, dùng vận mạch. [2],
[4], [7], [18], [19], [20], [22], [32].
Cho đến nay có 3 nghiên cứu về cytokin trong NKH tại Việt Nam. Nghiên
cứu giá trị của IL-6 trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm của Phan Thị Huệ
năm 2006; trên 36 trường hợp được đo IL-6, kết quả IL-6 cùng CRP tăng khả năng
chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [8]. Nghiên cứu TNF- và IL-6 trong NKH tại
BVNĐ 1 của Bùi Quốc Thắng năm 2006; trên 107 trẻ được đo 2 chất này tại thời
điểm chẩn đoán, kết quả IL-6 giúp tiên lượng SNK và tiên lượng tử vong [21].
Nghiên cứu TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 ở 49 bệnh nhân tại BVCR năm 2007, kết
quả các cytokin khảo sát không có mối liên quan với tiên lượng [24]. Các nghiên
cứu về cytokin trong NKH và SNK còn rất ít do chưa có phương tiện định lượng và
chủ yếu đo cytokin tại thời điểm chẩn đoán. Cở mẫu nhỏ do chi phí nghiên cứu cao.
Trên thế giới, điều trị SNK hiện nay chủ yếu là điều trị nhiễm khuẩn (dùng
kháng sinh, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn) và điều trị hỗ trợ như dịch, vận mạch và các
biện pháp hỗ trợ cơ quan bị suy chức năng. Cuối thế kỷ 20, nhiều nghiên cứu, thử
nghiệm và điều trị liên quan đến tiến trình bệnh sinh của SNK. Trong tiến trình
bệnh sinh, rối loạn chức năng điều hòa miễn dịch là quá trình chính; trong đó tổng
hợp, phóng thích và tương tác của các cytokin là quan trọng gây RLCN tế bào để
rồi biểu hiện sốc, RLCN các cơ quan. Nghiên cứu về cytokin trong NKH và SNK

Mạch
chậm
Nhịp thở
nhanh
Bạch cầu máu
10
3
/mm
3

Huyết áp (HA)
tâm thu thấp

(lần/phút)
(lần/phút)
(lần/phút)

(mmHg)
0 ngày - 1 tuần
> 180
< 100
> 50
> 34
< 65
1 tuần - 1 tháng
> 180
< 100
> 40
> 19,5 hay < 5
< 75

- NKH (Sepsis) hay nhiễm khuẩn toàn thân: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do
nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ gây nên. Chúng tôi dùng định nghĩa NKH này
trong luận án.
- NKH nặng (Severe sepsis): NKH kèm với rối loạn chức năng tim mạch hay hội
chứng suy hô hấp cấp hay rối loạn chức năng hai hay nhiều cơ quan.
- SNK (Septic shock): NKH và loạn chức năng tim mạch
1.3.2. Định nghĩa về mặt huyết động của SNK [51], [206].
- Sốc nóng
Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da mất
nhanh (flas), mạch ngoại biên nảy vọt, chìm nhanh (bounding),
giảm thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ.
- Sốc lạnh
Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da > 2
giây, mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm.
Thường là giai đoạn cuối của bệnh.
- Sốc kháng dịch/sốc
kháng dopamin
Sốc vẫn còn mặc dù đã truyền > 60 ml/kg (thời gian thích hợp)/
khi sốc vẫn còn dù dùng dopamin đến 10 µg/kg/phút.
- Sốc kháng
catecholamin
Sốc vẫn còn mặc dù đã dùng norepinephrin hay epinephrin (liều
norepinephrin > 0,1 µg/kg/phút)
- Sốc trơ
Sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co bóp, thuốc
vận mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, calci, điều
trị thay thế hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin)

 Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO
2
> 50% để duy trì SpO
2
92% hoặc
 Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở.
- RLCN thần kinh:
 Thang điểm Glasgow 11 điểm hoặc
 Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước
- Rối loạn chức năng huyết học:
 Tiểu cầu < 80.000/mm
3
hoặc
 INR > 2
- RLCN thận:
 Nồng độ creatinin > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
- RLCN gan:
 ALT > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
 Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg% (không dùng cho trẻ sơ sinh).
1.4. Tình hình sốc nhiễm khuẩn
Theo Stephan Stapczynski [189] < 50% trường hợp NKH diễn tiến đến SNK,
trong đó khoảng 40% NKH do vi khuẩn gram âm và 20% trường hợp NKH do
Staphylococcus aureus. Nghiên cứu dịch tễ học NKH trên 1342 trường hợp tại Mỹ
cho thấy tỷ lệ SNK là 25% ở bệnh nhân có hội chứng NKH. Theo Kenneth Cruz du
khuẩn huyết (bacteremia) hiện diện trong 40-60% bệnh nhân SNK [64].

9
NKH là quá trình diễn tiến phức tạp, biểu hiện lâm sàng không phải lúc nào
cũng rõ ràng. Trên từng đối tượng khác nhau biểu hiện cũng khác nhau, hơn nữa
mỗi vị trí xâm nhập khác nhau có bệnh cảnh khác nhau, tác nhân gây bệnh lại đa
dạng. Không có một biểu hiện lâm sàng hay cận lâm sàng nào có độ nhạy và độ
chuyên là 100% cho chẩn đoán NKH [97]. Theo Joseph A. Carcillo [54] chẩn đoán
SNK phải dựa trên các triệu chứng lâm sàng, cho dù tác nhân gì thì những biểu hiện
nhiễm khuẩn tại chỗ hay nhiễm khuẩn toàn thân thường có trước khi SNK xảy ra.
Theo Richar A. Saladino [171] SNK được chẩn đoán khi nghi ngờ nhiễm
khuẩn và có dấu hiện giảm tưới máu cơ quan. Thực tế hiện nay trẻ em thường được
chẩn đoán sốc khi có huyết áp (HA) giảm. Ở trẻ em HA thường được duy trì trong
giới hạn bình thường bởi trương lực mạch hơn người lớn mặc dù thể tích tuần hoàn
đã giảm. HA giảm ở trẻ em là chỉ điểm cuối cùng cho sốc khi tình trạng sốc đã mất
bù hay không hồi phục được.
Sốc là một quá trình diễn tiến và được chia làm 3 giai đoạn gồm còn bù, mất
bù và không hồi phục. Mỗi giai đoạn có những biểu hiện lâm sàng riêng và ở trẻ
nhỏ việc phân chia mỗi giai đoạn có thể khó khăn [208]. Chẩn đoán sớm, điều trị
tích cực giảm được tỷ lệ tử vong. Tuy vậy, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ trẻ chẩn đoán
trễ vẫn còn cao. Theo Trần Thị Mai Chinh 46,9% có thời gian chẩn đoán trên 3 giờ,
bệnh nhân được khởi đầu điều trị khi sốc nặng, suy đa cơ quan [2].
1.6. Các xét nghiệm
1.6.1. Công thức máu
Công thức bạch cầu là xét nghiệm chứng tỏ tình trạng viêm cũng như hoạt
hóa dòng thác gây viêm trong NKH. Tuy nhiên, trị số này ít nhạy và không chuyên
biệt. Giảm bạch cầu là một yếu tố tiên lượng nặng trong NKH. Bệnh nhân sốt có
giảm bạch cầu đa nhân trung tính có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng.
Thông thường thì khi có giảm thể tích tuần hoàn dung tích hồng cầu (Hct) sẽ
tăng, nhưng khi hồi sức bằng dịch Hct sẽ giảm. Khi Hct < 30% có thể phải cần
truyền máu. Vì vậy cần thiết lặp lại việc đo Hct trong quá trình điều trị [143].

[196]. Xét nghiệm này chưa được triển khai tại BVNĐ 1 do chi phí cao. 12
1.6.4. Cấy máu
Là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán NKH, cung cấp kháng sinh đồ cho điều trị.
Cấy máu được thực hiện trước khi dùng kháng sinh. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo
Shapiro tăng theo mức độ bệnh: 17-27% trong NKH, 25-53% trong NKH nặng và
69% trong SNK. Tỷ lệ cấy máu dương tính tại khoa cấp cứu tính trên dân số nhập
khoa là 5-10% [180]. Tỷ lệ cấy máu theo một số tác giả trong và ngoài nước thay đổi
từ 20-60%. Tỷ lệ cấy máu dương tính tại BVNĐ 1 khoảng 10-20%.
Cấy bệnh phẩm khác là xét nghiệm cần thiết hỗ trợ chẩn đoán và điều trị, nhất
là khi kết quả cấy máu âm tính. Các bệnh phẩm có thể cấy gồm mủ da, dịch khớp,
dịch màng phổi, dịch màng bụng, chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, dịch não tủy.
1.6.5. Đƣờng huyết
Đường máu tăng do phản ứng với tình trạng ”stress”, hoặc đường máu giảm do
dự trữ glycogen bị cạn kiệt. Tình trạng giảm đường máu hay gặp ở trẻ nhỏ, trẻ SDD
[39].
1.6.6. Chức năng thận, gan.
Tăng creatinin trong máu do suy thận và là yếu tố giúp chẩn đoán NKH nặng,
có suy cơ quan và tiên lượng nặng [74]. Sikuler đánh giá chức năng gan ở người lớn
bị NKH cho thấy 30-50% bệnh nhân có tăng men gan, billirubin, phosphatase kiềm
gấp 2-3 lần bình thường, tăng thoáng qua và không ảnh hưởng đến tiên lượng. Tuy
nhiên, nếu tăng cao gợi ý có bệnh căn bản ở gan, đường mật và gợi ý ổ nhiễm trùng
ở gan mật khi có những dấu hiệu tắc mật. Suy chức năng gan là hậu quả của hủy tế
bào gan, có thể gặp trong NKH nặng [98].
1.6.7. Khí máu

chứng của NKH.
- X quang phổi giúp phát hiện tổn thương phổi: viêm phổi, phù mô kẽ, tràn dịch
màng phổi, giai đoạn sớm của hội chứng suy hô hấp cấp. Chụp X quang bụng
không chuẩn bị giúp nghĩ đến các tổn thương trong ổ bụng gây hội chứng nhiễm
khuẩn toàn thân. Chụp cắt lớp giúp chẩn đoán chính xác các ổ áp-xe trong ổ
bụng hoặc các ổ áp-xe trong não.
- Siêu âm gan mật giúp phát hiện nhiễm khuẩn đường mật. Siêu âm bụng giúp
phát hiện các nhiễm khuẩn trong ổ bụng, gợi ý nhiễm khuẩn hệ niệu.
1.7. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn và vai trò của cytokin
1.7.1. Bệnh sinh sốc nhiễm khuẩn

14
SNK là quá trình diễn tiến từ khi vi khuẩn, nội độc tố hay các thành phần của
vi khuẩn xâm nhập. Đáp ứng ban đầu có thể tại chỗ, một khi mất cân bằng tại chỗ sẽ
biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Quá trình này không kiểm soát được
dẫn đến RLCN các cơ quan trong đó có tuần hoàn gây SNK, suy chức năng các cơ
quan và tử vong.
Hiện nay có nhiều cơ chế giải thích RLCN cơ quan trong NKH bao gồm: tổn
thương tế bào nhu mô và nội mạc của các cơ quan vì thiếu oxy mô do thiếu máu,
tổn thương tế bào trực tiếp do các chất gây viêm, tăng tình trạng chết theo chương
trình, mất cân bằng của quá trình gây viêm và kháng viêm, hoạt hóa bổ thể, rối loạn
đông máu, RLCN nội mạc, RLCN ty lạp thể. Các cơ chế này gây tổn thương tế bào
nội mạc và tế bào các cơ quan; từ đó gây tổn thương và RLCN các cơ quan.

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt sinh lý bệnh của SNK [140]
VK: vi khuẩn; HMGB1: High Mobility Group Box-1; TNF: tumor necrosis factor; STNFR:
soluble tumor necrosis factor receptor; TF: tissue factor; TFPI: tissue factor pathway inhibitor; NO:

diện lipid A này của tế bào. Lipid A gắn kết với protein tạo phức hợp protein - LPS.
Phức hợp này kích hoạt hệ thống miễn dịch bằng cách gắn lên thụ thể TLR4 của tế
bào. Đáp ứng gây viêm được tạo ra qua việc tạo và phóng thích các cytokin, bổ thể,
hoạt hóa dòng thác đông máu [67].

16
Đối với vi khuẩn gram dương: peptidoglycan, lipoteichoic acid, thành phần
DNA của vi khuẩn và các siêu kháng nguyên là các chất kích thích tạo cytokin từ hệ
thống miễn dịch. Các kích thích này cũng phụ thuộc vào các loại thụ thể. Siêu
kháng nguyên của vi khuẩn gram dương gây sốc tùy thuộc tình trạng hoạt hóa
lympho T. Siêu kháng nguyên ((enterotoxin của staphylococus và ngoại độc tố
(pryogenic exotoxins của streptococcus)) gắn kết trực tiếp với các phân tử phù hợp
tổ chức mô loại 2 (major histocompatibility complex class II) trên bề mặt tế bào
trình diện kháng nguyên. Gắn kết này làm phóng thích nhiều cytokin gây viêm.
TNF đạt nồng độ tối đa sau 2 giờ, IL-2 và INF- đạt nồng độ đỉnh sau 4 giờ. Khi kết
hợp với LPS, siêu kháng nguyên tác dụng cộng gộp và làm tăng tính nhạy cảm của
các tế bào miễn dịch với LPS, làm tăng lượng cytokin lên nhiều lần.
1.7.4. Cytokin gây viêm trong sốc nhiễm khuẩn
TNF-
Tính chất sinh hóa
TNF- là polypeptid có 3 chuỗi đơn với trọng lượng phân tử mỗi chuỗi là
17.000 dalton, được sản xuất bởi nhiều loại tế bào gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực
bào, bạch cầu đa nhân trung tính. TNF- hoạt động bằng cách gắn lên thụ thể TNF-
1 (TNF-R55) và TNF- 2 (TNF-R75), 2 thụ thể này có trong hầu hết tế bào và mô.
Tác dụng gây độc tế bào và gây viêm thông qua thụ thể TNF-R55 và tác dụng tăng
sinh qua TNF-R75. TNF- khi được họat hóa có khả năng gắn kết lên 2 thụ thể.
Gắn kết với thụ thể nào cũng có thể gây sốc và phóng thích các chất gây viêm khác