BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN HƯNG
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VI PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN TÙNG.
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – Sọ não
Mã số: 62.72.01.27
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ
2. PGS.TS. TRẦN MẠNH CHÍ
Phản biện 1: GS. Dương Chạm Uyên
Phản biện 2: GS.TS. Phạm Minh Thông
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Công Tô
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường tại Học viện Quân y.
Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2015
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ u não vùng tuyến tùng (Pineal region tumors) được
dùng để chỉ các u xuất phát từ tuyến tùng và các thành phần cấu trúc
xung quanh tuyến tùng. Theo nhiều nghiên cứu, u não vùng tuyến

quả gần, xa…).
Bố cục của luận án: luận án gồm 147 trang, trong đó có 54
bảng, 52 hình và 5 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1:
tổng quan tài liệu (45 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (20 trang); Chương 3: kết quả nghiên cứu (38 trang);
Chương 4: bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1
trang); danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề
tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo (145 tài liệu gồm 21 tài liệu
tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh); Các phụ lục.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh u não vùng tuyến tùng trên thế giới
và Việt Nam
1.1.1. Bệnh u não vùng tuyến tùng theo y văn thế giới
Năm 1763, Gibson là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ tuyến
tùng (Pineal gland). Cho tới nay có nhiều nghiên cứu về PT u não
vùng tuyến tùng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong u não vùng
tuyến tùng sau mổ 4-70%, gần đây chỉ dưới 4%.
1.1.2. Các nghiên cứu u não vùng tuyến tùng ở Việt Nam
Một số nghiên cứu về u não vùng tuyến tùng tại Việt Nam:
- Nghiên cứu hồi cứu của Dương Minh Mẫn (2002) 28 trường
hợp u não vùng tuyến tùng được sinh thiết dưới định vị thần kinh.
3
- Nghiên cứu của Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ (2010), hồi cứu
82 u não vùng tuyến tùng được PT tại Bệnh viện Việt Đức từ 2002
đến 2009.
1.2. Giải phẫu định khu vùng tuyến tùng
- Phôi thai học tuyến tùng: phát triển từ phần đuôi của não thất
ba khoảng tuần thứ 7 của quá trình phát triển bào thai.
- Tuyến tùng có chứa 2 loại tế bào phổ biến 95% là tế bào neuron
thần kinh hoặc pinealocyte, 5% là tế bào hình sao (astrocytes).

u thần kinh đệm, u sao bào, u tế bào màng ống nội tủy, u màng não, u
mạch tế bào quanh mao mạch, u di căn tới tuyến tùng rất hiếm
1.4. Giải phẫu bệnh
Theo phân loại của TCYTTG (2000, 2007), u não vùng tuyến
tùng được chia ra 4 bậc: u tế bào mầm (độ II, III, IV), u tế bào tuyến
tùng (độ I), u tế bào nhu mô tuyến tùng (độ II,III), u nguyên bào
tuyến tùng (độ IV), u nhú tuyến tùng (độ II,III), u tổ chức xung quanh
tuyến tùng (độ I,II,III,IV). Trong đó, trên 40% u não vùng tuyến tùng
là u lành tính.
1.5. Chẩn đoán u não vùng tuyến tùng
Các triệu chứng u não vùng tuyến tùng thường diễn biến
chậm từ nhiều tuần đến nhiều năm trong bệnh sử, các triệu chứng nổi
bật là hội chứng não úng thủy và rối loạn thị lực, thị trường của mắt .
Các xét nghiệm chỉ thị đánh dấu u và xét nghiệm nội tiết trong máu và
dịch não tủy giúp định hướng chẩn đoán tính chất lành hay ác tính của
u và vạch ra kế hoạch điều trị. Nếu trên hình ảnh cộng hưởng từ, các
đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh phù hợp với một u ác tính tuyến
tùng, có thể chụp thêm cộng hưởng từ cột sống để khảo sát mức độ di
căn xuống tủy sống trước khi quyết định phẫu thuật.
5
Khái quát vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong
chẩn đoán u não vùng tuyến tùng:
- Chụp CLVT có vai trò trong chẩn đoán xác định vị trí, kích
thước, mật độ của khối u.
- Chụp CHT có giá trị hơn hẳn CLVT trong việc xác định tính
chất, mật độ, phạm vi của khối u, mức độ xâm lấn, mức độ phù não
quanh u. Đặc biệt CHT có giá trị dự đoán u lành tính hay u ác tính.
- Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch nuôi khối u.
1.6. Điều trị u não vùng tuyến tùng
Mục tiêu điều trị

Sano (5) với những u não vùng tuyến tùng rất lớn xâm lấn vào 1/3
trước của não thất ba, và đường mổ qua mảnh cùng phía trước (6),
đường mổ qua não thất bốn đi lên (7).
Các phương pháp điều trị kết hợp
Phần lớn các trường hợp cần phẫu thuật lấy bỏ u, một số loại u
ác tính như u tế bào mầm hoặc các dạng khác của u tế bào mầm
thường nhạy cảm với tia xạ, điều trị xạ trị và hóa trị, tốt với u tế bào
mầm tuyến tùng.
Tuy nhiên cho đến nay phương pháp điều trị bằng xạ trị vẫn
là vấn đề còn được tranh luận. Với u tế bào mầm và các dạng u tế
bào mầm thì liều xạ trị là 50 Gy, có khoảng 10% u sẽ tái phát sau
xạ trị .
Hóa trị
Hóa trị là phương pháp điều trị hỗ trợ, tăng cường hiệu quả
điều trị phẫu thuật và xạ trị.
Hóa trị có lợi ích đáng kể đã được chứng minh với các loại u
ác tính vùng tuyến tùng (u tế bào mầm ác tính). Các thuốc sử dụng
trong trị liệu bao gồm Daunorubicin, Vincristin, và Bleomycin,
nhưng hiệu quả có nhiều hạn chế .
7
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán, phẫu thuật và có kết
quả mô bệnh học là u não vùng tuyến tùng tại Khoa Phẫu thuật Thần
kinh Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 trong thời gian từ tháng
07/2010 đến tháng 8/2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng.
Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 60 bệnh nhân.

trên và vào trong được, sụp mi), nhìn đôi
- Đánh giá về mặt lâm sàng trước và sau mổ: theo thang điểm
Glasgow, thang điểm Karnofsky (Karnofsky Performence
Status/KPS), chia thành 4 nhóm:
Nhóm 1: từ 80 đến 100 điểm; Nhóm 2: từ 60 đến 70 điểm
Nhóm 3: từ 40 đến 50 điểm; Nhóm 4: từ 10 đến 30 điểm
Kết quả điều trị sau mổ chia thành 2 nhóm:
Nhóm Tốt (nhóm 1+2 tương ứng KPS từ: 60 -100 điểm)
Nhóm Kém (nhóm3+4 tương ứng KPS từ: 10-50 điểm)
2.3.3. Các thăm khám cận lâm sàng
+ Thu thập kết quả xét nghiệm nội tiết và xét nghiệm chất chỉ
thị đánh dấu u (nếu có): alpha FP(Alpha FetoProtein) và bêta HCG
(beta Human Chorionic Gonadotropin) trong máu và dịch não tủy
(Khoa Miễn dịch Bệnh viện Phụ sản Trung ương).
+ Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim CLVT
- Tỷ trọng, tính chất khối u, các dấu hiệu sau tiêm thuốc
cản quang.
- Não thất có giãn hay không giãn.
+ Nghiên cứu hình ảnh chụp động mạch não DSA
- Xác định: mức độ tăng sinh mạch, các nguồn mạch nuôi u,
kiểu mạch nuôi u.
9
+ Nghiên cứu hình ảnh CHT
- Đặc điểm của khối u trên phim CHT chưa tiêm thuốc và sau
tiêm thuốc đối quang từ.
- Giá trị của CHT phát hiện u xâm lấn cấu trúc xung quanh, dự
báo tính chất lành tính hay ác tính của u.
+ Kích thước u trên CHT được chia theo ChoB và Wang
(1998), Konovalov (2003), Rengachary Setti (2005):
U nhỏ: là u có đường kính nhỏ hơn 3cm, u chỉ nằm trong bể

kiểm tra (6 tháng - 1 năm sau mổ), tồn dư, tái phát u.
2.3.6. Điều trị xạ trị, hóa trị u não vùng tuyến tùng:
Thống kê bệnh nhân xạ trị, hóa trị sau mổ.
2.4. Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm, giá trị trung
bình, độ lệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu. Các
so sánh và kiểm định được sử dụng bằng test χ2 hoặc Student với p <
0,05. Phân tích số liệu theo chương trình SPSS 16.0 và exel 2010.
11
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí,
kích thước của u não vùng tuyến tùng.
3.1.1. Tần suất: U não vùng tuyến tùng/u não: 1,6%.
3.1.2. Tuổi và giới
- Tuổi: Bảng 3.1, biểu đồ 3.1. Tuổi trung bình: 30,0±15,3.
Nhóm tuổi thường gặp nhất dưới 30 (56,7%).
- Giới: Bảng 3.2, biểu đồ 3.2. Nam chiếm ưu thế, nam/nữ: 1,2.
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.4, biểu đồ 3.3: Đa số BN đến viện muộn, sau 6 tháng
(66,7%).
3.1.4. Kích thước u
Bảng 3.5: Đường kính khối u lớn hơn 4cm là 71,7%.
Bảng 3.5. Nhóm BN có u 4-6cm chiếm tỷ lệ cao nhất 48,4%.
Bảng 3.6, biểu đồ 3.4: Có mối liên quan giữa thời gian mắc
bệnh (trên 6 tháng) và kích thước u > 4cm (p < 0,05).
3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u não vùng tuyến tùng
3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
 Lâm sàng:
- Lý do vào viện thường gặp: Bảng 3.7: đau đầu 98,3%, buồn
nôn 58,3%, nhìn mờ 55%.

95% ngấm thuốc đối quang từ, 58,3% có ranh giới không rõ trên
phim CHT, u hình cánh bướm chiếm 6,7%, CHT phát hiện u xâm lấn
cấu trúc xung quanh Bảng 3.21.
Có sự liên quan giữa u có dạng hình cánh bướm với u tế bào
mầm Bảng 3.23.
13
Bảng 3.20 u kích thước lớn (4-6cm đường kính) chiếm
48,4%. 100% u có kích thước trên 3cm đường kính. Bảng 3.21 có
95% u vùng tuyến tùng xâm lấn vào thể chai và não thất bên, 3,3% u
có cả vùng trên yên và tuyến tùng.
Bảng 3.22 và bảng 3.23 những u có mặt cả vùng yên hoặc xâm
lấn vào vùng trên yên đều là những u ác tính 13,3%, u có hình cánh
bướm trên CHT đều là u tế bào mầm có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.24 có 23,3% u có kích thước khổng lồ (đường kính
trên 6cm) thường là những u lành tính như u màng não, u tế bào
thần kinh đệm lành tính, u quái lành tính…tuy nhiên không có sự
tương quan giữa kích thước u và mức độ lành tính hay ác tính u
vùng tuyến tùng (p>0,05).
3.3. Điều trị phẫu thuật
3.3.1. Điều trị giãn não thất
Bảng 3.25: Dẫn lưu não thất ổ bụng 5,0%, 43,3% dẫn lưu não
thất ra ngoài, nội soi phá sàn não thất ba bể đáy 25,0% trước mổ lấy u
trên 1 tháng.
3.3.2. Đường mổ sử dụng
Bảng 3.26 Có 66,7% mổ với tư thế nằm sấp và nằm nghiêng.
Đường rạch da hình thẳng chiếm 51,7%, 48,3% là đường rạch da hình
cung cho đường mổ xuyên thể chai, qua não thất. Đường mổ trên lều
xuyên lều tiểu não chiếm 53,3% (Bảng 3.27).
3.3.3. Mức độ lấy u
Bảng 3.28 Có 91,7% lấy gần toàn bộ u, 40,0% lấy toàn bộ u, u

rõ rệt so với trước mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên sự cải
thiện tình trạng liệt không rõ so với trước mổ (p>0,05).
15
Bảng 3.43, 3.44, có sự tương quan giữa điểm Glasgow trước
mổ, điểm Karnofsky với kết quả sau mổ ở thời điểm ra viện sau 3
tháng có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.6.2. Kết quả xa
Bảng 3.45: sau 6 tháng, 1 năm sau mổ 100% cho đạt kết quả ở
nhóm I+II. Trong thời điểm này có 02 bệnh nhân tử vong sau 05
tháng. Bảng 3.46 có 6 u lành tính (có 01 bệnh nhân tai biến trong
mổ, 5 bệnh nhân suy mòn, viêm phổi sau đợt điều trị) và 04 u ác tính
tử vong (1 tai biến trong mổ, 3 điều trị dài ngày, do liệt, suy mòn)
trong thời gian theo dõi từ 0,2 tháng đến 22 tháng.
Bảng 3.47: Kết quả kiểm tra lại bằng CLVT hoặc CHT, 46,3%
trường hợp hết hoàn toàn u, 34,2% còn tồn dư, 19,5% u tái phát sau mổ.
3.7. Điều trị kết hợp và di chứng sau mổ
Bảng 3.37: phẫu thuật + xạ trị 15 bệnh nhân, phẫu thuật + xạ
trị + hóa trị 11 bệnh nhân. Thời gian theo dõi trung bình 21,7 ± 11,6
tháng có 16,7% tử vong, nhóm u lành tính theo dõi 26,6 ± 11,0 tháng
có 18,6% tử vong, nhóm u ác tính độ II theo dõi trong thời gian 21,0
± 11,8 tháng có 18,2% tử vong, nhóm độ III thời gian theo dõi 8,9 ±
5,7 tháng có 50,0% tử vong.
Bảng 3.48: di chứng nhìn mờ chiếm 54,6%, có 38,6% nhìn
đôi, 20,4% rối loạn thị trường, 18,2% liệt chưa hồi phục hoàn toàn.
16
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tần suất của u não vùng tuyến tùng
Kết quả nghiên cứu: U não vùng tuyến tùng/ u não nội sọ là 1,6%.
Kết quả này tương xứng với nghiên cứu của các tác giả trong

4.2.4. Triệu chứng lâm sàng u não vùng tuyến tùng
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của u vùng tuyến tùng:
đau đầu 91,7%, nôn và buồn nôn 95%), Giảm thị lực 73,3%, bị liệt
(yếu) nửa người 46,7%, rối loạn tâm thần dạng trầm cảm 25,0%,
dạng hưng cảm 20,0%, giảm trí nhớ 68,3%, phù hợp với Lý Ngọc
Liên (2009), Đặng Đỗ Thanh Cần (2010), Kobayshaki (2003),
Tomislav (2009), Konovalov (2003), Abela (2013)…
Hội chứng lâm sàng nổi bật là hội chứng tăng áp lực nội sọ
91,7% , hội chứng tiền đình tiểu não 86,7%, rối loạn nội tiết 26,7%,
hội chứng thần kinh khu trú 75%, động kinh 5,0% phù hợp với Lý
Ngọc Liên (2006,2010), Litle và Freidman (2001), Kang, Hong
(1998), Ben Ammar (2010), Dahyia (2010)…
Có 65,0% có hội chứng Parinaud, 65,0% có triệu chứng mất hội
tụ nhãn cầu, 58,3% sụp mi, 46,7% rung giật nhãn cầu…phù hợp với
nghiên cứu của James I (1998), Smirniotopoulos (2010), Tomislav
(2009), Konovalov (2003)…
Có sự tương quan giữa kích thước khối u với giảm thị lực, hội
chứng Parinaud, rối loạn thị trường có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
18
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.3.1. Xét nghiệm nội tiết và chất chỉ thị u
10,0% xét nghiệm alpha FP và beta HCG trong máu và dịch
não tủy chỉ có 50,0% tăng beta HCG và alpha FP bình thường. 100%
tăng beta HCG là u tế bào mầm, phù hợp với Lý Ngọc Liên (2006),
Kobayashi (2009)…
Theo Paulo Cipriano (2012), Moise (2011) cho rằng, hai chỉ số
Beta HCG và alpha FP không phải là hai yếu tố quyết định giải phẫu
bệnh u vùng tuyến tùng, Saito (2014) cho rằng u tế bào mầm nói
chung và u tế bào mầm tuyến tùng nói riêng chỉ có liên quan đến tăng
nồng độ beta HCG nhưng với Alpha FP hầu như không có thay đổi

Dẫn lưu não thất ổ bụng trước mổ cho 5,0%, nội soi phá sàn
não thất ba bể đáy trước mổ 25,0%, 43,3% dẫn lưu não thất ra ngoài
trong quá trình lấy u hoặc sau khi lấy u, 6,8% dẫn lưu não thất ra
ngoài cấp cứu sau mổ. Thời gian điều trị giãn não thất trước mổ trên
1 tháng sau đó mổ lấy u.
4.4.2. Phương pháp phẫu thuật lấy u
Tư thế mổ nằm sấp 56,7%, nằm nghiêng 10,0%, rạch da hình
thẳng 51,7% và mổ bằng đường mổ trên lều chẩm xuyên lều tiểu não
53,3%, đường mổ qua vỏ não não thất cho những u xâm lấn nhiều
sang não thất bên 43,3%.
Có 91,7% lấy gần hết u, lấy hết u 40,0%, u xâm lấn vào thể chai
và trên lều chiếm trên 93% lựa chọn đường mổ chẩm xuyên lều tiểu não
là phù hợp, phù hợp với Kobayashi (2009), Kortmann (2012) …
20
Xu thế phẫu thuật u não ác tính cao (độ III, IV) vùng tuyến
tùng giúp kéo dài được thời gian sống, chất lượng cuộc sống được cải
thiện, tăng hiệu quả các phương pháp điều trị hỗ trợ như xạ trị, hóa
trị, quang động học, phù hợp với Tate (2012)…
4.5. Kết quả phẫu thuật
4.5.1. Kết quả gần
Kết quả hồi phục lâm sàng sau mổ và sau mổ 3 tháng: thị giác
sau mổ, rối loạn trí nhớ, và giấc ngủ sau mổ cải thiện rõ có ý nghĩa
thống kê (p<0,05). Tỷ lệ hồi phục cao hơn các nghiên cứu của
Andrew Parsa (2005), Al –Hussani (2009), Sughrue (2011), phù hợp
với nghiên cứu của Horrax (1949), Herrmann (1992)…
Kết quả sống sau mổ đến ra viện chuyển tuyến 96,7%, có 2
bệnh nhân hôn mê sâu tử vong chiếm 3,3%. nghiên cứu trên thế giới
gần đây tỷ lệ tử vong sau mổ u vùng tuyến tùng từ 3 -20%.
4.5.2. Tai biến, biến chứng sau mổ
Lượng máu truyền hơn 750ml chiếm 58,3%, giảm thị lực

Mai, Bệnh Viện Hy Vọng Mới… chiếm 43,3%. Liều xạ trị u não
vùng tuyến tùng theo Leckovic (2007) từ 12-18Gy, Fauchon (2013)
dao động từ 12-60 Gy, cần xạ trị cả tủy sống.
Hóa trị liệu cho u não vùng tuyến tùng còn nhiều bàn luận,
nghiên cứu này 18,3% trường hợp được điều trị xạ trị kết hợp với
hóa trị.
4.7. Thời gian sống thêm sau điều trị.
Có 56,7% phẫu thuật lấy u đơn thuần, 25% phẫu thuật kết hợp
xạ trị sau mổ, 18,3% phẫu thuật kết hợp xạ trị và hóa trị.
22
U lành tính có 68,8% u lành tính chỉ phẫu thuật đơn thuần,
31,2% u lành tính phẫu thuật và xạ trị, hóa trị, với thời gian theo dõi
23,6±11,0 tháng thấy có 18,8% tử vong.
U ác tính có 42,9% phẫu thuật đơn thuần, 57,1% phẫu thuật kết
hợp xạ trị và hóa trị, theo dõi với thời gian trung bình 19,6±12,0
tháng có 14,3% tử vong.
Từ 3-6 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân sống chiếm 88,3%.
Từ 7-12 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân còn sống chiếm 85,0%.
Sau 12 tháng điều trị tỷ lệ sống chiếm 83,3%.
KẾT LUẬN
1. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não vùng tuyến
tùng
- U não vùng tuyến tùng chủ yếu gặp ở lứa tuổi dưới 30
(56,7%), nhóm tuổi hay gặp 10-40 chiếm 70%, tuổi ít nhất là 10
tháng tuổi, cao nhất là 68 tuổi, Nam gặp nhiều hơn Nữ. Bệnh nhân
thường đến viện muộn khi triệu chứng khá rõ, thời gian ủ bệnh trên 6
tháng chiếm 66,7%
- Các triệu chứng lâm sàng: hội chứng tăng áp lực nội sọ
(91,7%), đau đầu dai dẳng và tăng dần 91,7%, nôn và buồn nôn
95,0% và giảm thị lực 73,3%. Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn giấc ngủ và