PHẦN II
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG MỘT SỐ CA LÂM SÀNG
(Tóm tắt từ một số bệnh án điều trị ở bệnh viện)
BỆNH ÁN SỐ 1
Bệnh nhân nam, 20 tuổi, cân nặng 43,5kg
Chẩn đoán: S i th n trái, n c th n tráiỏ ậ ứ ướ ậ
Xét nghiệm:Urê huy t: 10,2 mmol/lế Creatinin huy t ế 177 mol/l
Xử trí: Mổ lấy sỏi thận, dẫn lưu.
Ch nh thu c sau m :ỉ đị ố ổ
- Ampicilin 1g x 2 lọ x 10 ngày Tiêm
bắp 2 lần/ngày
- Gentamicin 80mg x 2 ống x 10 ngày
Câu hỏi:
1. Cần bổ sung thêm kháng sinh nào khác nữa? Tại sao ?
2. Gentamicin tiêm 2 lần trong ngày so với 1 lần trong ngày có gì khác nhau
về hiệu quả và tác dụng phụ?
3. Liều gentamicin cho người bệnh này hợp lý hay chưa?
TRẢ LỜI BỆNH ÁN SỐ 1
1. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gây nên bởi Enterococus (liên cầu đường
ruột), kỵ khí, E.coli. Hợp lý là dùng ampicilin (điều trị enterococus) kết hợp với
gentamicin (điều trị E.coli) và metronidazol (điều trị kỵ khí Gram - âm). Như
vậy cần bổ xung thêm metronidazol.
2. Gentamicin nên dùng tổng liều 1 lần trong ngày đạt hiệu quả cao và giảm độc
với tai và thận
3. Liều gentamicin với người bệnh có có creatinin 177micromol/l (tương đương
với suy thận độ 2), vậy cần giảm liều:
- Liều gentamicin nếu người bệnh có chức năng thận bình thường là:
3 mg x 43,5kg = 130,5mg/ 24h
- Tính: Clcr = ( 140 - tuổi) x cân nặng/0,8 x Cr máu
- Liều mới cho người bệnh là:
Liều qui định x % Clcr= 3mg/kg x 0,37=1,1mg/kg

- Vitamin K 5mg x 4 ống
- Eganin x 2 viên Uống sáng, chiều
Ngày 4: Điều trị như ngày thứ 3 và thêm:
- Metronidazole 0,5g x 2 chai Truyền tĩnh mạch
- Seduxen 5mg x 2 viên Uống buổi tối
Câu hỏi:
1. Những loại vi khuẩn nào thường gây nhiễm trùng đường tiết niệu và
đường gan mật? Bàn luận về chỉ định kháng sinh?
2. Nêu cách dùng thuốc nhóm aminoglycosid để có lợi về hiệu quả, giảm
tác dụng phụ? Tại sao?
3. Hãy nêu đặc điểm của tế bào gan khi bị tổn thương (đặc điểm khác với
các tế bào khác)?
TRẢ LỜI BỆNH ÁN SỐ 2
1. Vi khuẩn thường gây nhiễm trùng đường mật và gan thường là E.coli, liên cầu
đường ruột và kỵ khí, do đó cần dùng gentamicin kết hợp với ampicilin và
metronidazol ngay từ ngày đầu để điều trị. Dùng cefadin không hợp lý do
thuốc nhóm cephalosporin không có tác dụng với liên cầu đường ruột.
2. Thuốc nhóm aminoglycosid dùng tổng liều một lần/ ngày sẽ đạt hiệu quả vì hiệu
quả phụ thuộc nồng độ đỉnh/MIC, dùng tổng liều 1 lần/ngày có nồng độ đỉnh
cao hơn 2 lần/ngày. Tác dụng độc phụ thuộc AUC (càng lớn càng độc) AUC
tiêm một lần/ngày < AUC tiêm 2 lần/ngày, do đó dùng tổng liều 1 lần/ngày ít
độc hơn tiêm 2 lần/ngày
3. Khi bị tổn thương tế bào gan có khả năng tăng sinh để hoạt động bù.
BỆNH ÁN SỐ 3
Bà C, 67 tuổi, vào viện ngày 4/4/2003 với lý do ho kéo dài. Qua hỏi bệnh, thăm
khám thấy ho thúng thắng kéo dài 1 tháng, đờm đục, không có máu, không khó
thở, tức ngực nhẹ, rì rào phế nang thô, không ran, nhiệt độ 36,8oC.
Chẩn đoán: Viêm ph qu n ế ả
Điều trị các thuốc sau:
- Ampicilin 1g x 1 lọ/ngày Tiêm bắp 2 lần/ngày

BỆNH ÁN SỐ 4
Bệnh nhi nam, 5 tuổi, vào viện ngày 3/5/2000 với lý do đau tai phải, chảy mủ tai
phải gần 1 tháng nay, đã được điều trị ở trạm y tế xã nhưng không khỏi, 4 - 5 ngày
nay sưng, đau quanh tai phải, khám thấy ống tai ngoài sưng nề, đỏ, có dịch xuất
tiết, nhiệt độ: 37,8
o
C.
Chẩn đoán: Viêm t y quanh tai ph i, ã c i u tr các thu c sau:ấ ả đ đượ đ ề ị ố
- Penicilin G 1.000.000 ĐV x 1 lọ/ngày Tiêm bắp: sáng,
chiều
- Depersolon 30mg x 1 ống Tĩnh
mạch
- Clopheniramin 4mg x 1 viên/ngày Uống 2
lần/ngày
- Paracetamol 0,10g x 4 viên/ngày Uống 2
lần/ngày
Sau 9 ngày điều trị, bệnh nhân đã hết sốt, hết đau, không có mủ tai và được
xuất viện.
Câu hỏi:
1. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong viêm tai?
2. Bàn luận về sử dụng thuốc.
TRẢ LỜI BỆNH ÁN SỐ 4
1. Nguyên nhân gây viêm tai thường do Staphylococcus, Streptococcus
pneumoniae, hoặc Haemophilus influenzae, hiện nay penicilin G còn ít nhạy
cảm với các vi khuẩn này, tốt hơn nên chọn cloxacilin còn nhạy cảm cao với
các vi khuẩn này.
2. Bác sĩ chỉ định clopheniramin cùng với depersolon có lẽ muốn phòng chống sốc
phản vệ của penicilin G, điều đó không hợp lý vì tỉ lệ gặp sốc phản vệ là
1/50.000, trong khi đó sử dụng corticoid ức chế miễn dịch, tạo điều kiện cho vi
khuẩn, nấm phát triển mạnh mẽ, những nhiễm khuẩn tiềm tàng sẽ bùng phát,

Nitrofurantoin gây độc cho thai nhi ở 3 tháng cuối của thai kỳ (có thể gây tan
huyết sơ sinh).
2. Phụ nữ mang thai các niệu quản bị mở rộng, ứ trệ nước tiểu do thai nhi chèn ép
dễ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm bàng quang, sau đó rất dễ dẫn đến
viêm thận - bể thận. Nhiễm khuẩn niệu có thể dẫn tới nhiễm khuẩn rau thai sau
đó có thể viêm rau thai gây ứ nước và phù làm chết thai. Nếu không tử vong, trẻ
cũng có thể bị đẻ non và nhiễm khuẩn E.coli nặng. Vậy cần điều trị cho thai phụ
viêm bàng quang (khi mang thai 4 tháng)
3. Liều dùng thuốc với phụ nữ có thai liều cao hơn liều thường dùng, vì trong thai
kỳ lưu lượng máu trong thận tăng đáng kể với hoạt động lọc của cầu thận (tăng
do tác động của hoóc môn). Do vậy kháng sinh được thải nhanh hơn ở phụ nữ
có thai, liều dùng do vậy cũng tăng ít nhất 50%, đôi khi cần liều gấp đôi, vì thể
tích phân bố cũng tăng ở phụ nữ có thai. Nếu muốn điều trị cho cả mẹ và con
cần cân nhắc sự cản trở của rau thai đối với kháng sinh.
4. Chọn thuốc điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho phụ nữ mang thai: Nhiễm
khuẩn đường tiết niệu nguyên nhân chính là vi khuẩn Gram - âm E.coli. Nếu
thai phụ có triệu chứng nhiễm khuẩn huyết cần chọn thuốc có tác dụng với
E.coli trong nước tiểu và cả trong máu, nhưng phải đảm bảo an toàn cho thai
nhi.
Do vậy chọn thuốc nhóm cephalosporin thế hệ 3: có tác dụng với cả vi khuẩn
Gram (+) và Gram (-) và an toàn cho thai nhi.
Để chọn được thuốc cụ thể cần xem xét 3 khía cạnh:
- Thuốc có độ nhạy cảm cao với E.coli trong nước tiểu và cả E.coli trong máu
(vì đề phòng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết)
- Tỉ lệ % thuốc thải qua đường niệu ở dạng còn hoạt tính cao.
- Thuốc nào đáp ứng đựoc 2 yêu cầu trên được chọn. Căn cứ thông tin sự
kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh năm 2002 và dược động học của một số
thuốc nhóm cephalosporin thế hệ 3 ta lập bảng sau:
Thuốc Độ nhạy cảm của
E.coli trong nước

lần/ngày
- Alphachymotrypsin x 6 viên/ngày Uống 2 lần/ngày
Sau 5 ngày điều trị, toàn bộ cánh, cẳng tay trái sưng nề, tấy đỏ chu vi bên
viêm tấy 8cm, vận động khuỷu tay đau, hạn chế, cảm giác ngón tay bình
thường, bệnh nhân xin chuyển lên bệnh viện Việt Đức điều trị.
Câu hỏi:
1. Lựa chọn kháng sinh đã hợp lý chưa? Nêu cách dùng hợp lý ?
2. Tác dụng không mong muốn của lincomycin?
TRẢ LỜI BỆNH ÁN SỐ 6
1. Dùng SAT là không cần thiết vì bệnh nhân không có nguy cơ bị uốn ván. Nhiễm
khuẩn ở da, mô thường do Staphylococcus aureus, hoặc do Staphylococcus
epidermic (tụ cầu da) nên sử dụng cephalosporin thế hệ 1 hoặc cloxacilin, hoặc
oxacilin tốt hơn dùng lincomycin (lincomycin có tác dụng phụ gây viêm ruột
kết). Nếu do tiêm trước đó gây áp xe thường do các chủng kỵ khí, nên dùng kết
hợp với metronidazol.
2. Tác dụng không mong muốn của lincomycin là gây viêm ruột kết. Nguyên nhân
do lincomycin diệt một số vi khuẩn tại ruột làm mất cân bằng vi hệ dẫn đến
Clostridium difficile, Pseudomembrane colitis phát triển nhanh sinh ra độc tố
gây viêm ruột kết
BỆNH ÁN SỐ 7
Chị G. 37 tuổi có thai 8 tuần. Ngày 2-10-2003 người bệnh đau bụng, ra huyết đen,
ri rỉ. Khớp gối sưng đau. Khám trong có huyết ra theo tay, mùi hôi.
Xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu: Hồng cầu 3,6 triệu/ml; Bạch cầu 10.000/ml (trung tính
87%, Lympho 13%)
- Huyết áp 110/70 mmHg, mạch: 110 lần/phút, nhiệt độ: 39,2
o
C
- Xét nghiệm nước tiểu: Protein 0,3g/l
- Siêu âm tử cung, vòi trứng, theo dõi thai chết lưu.

- Oxytoxin 5 UI x 03 ống x 03 ngày Tiêm
bắp
- Penicilin G 1 triệu UI x 02 lọ x 03 ngày Tĩnh
mạch chậm
Sau 6 ngày điều trị, ngày 8/10 bệnh nhân ra viện.
Tình trạng ra viện: B nh nhân t nh không s t, không ra huy t, nh ng kh pệ ỉ ố ế ư ớ
g i v n au, h n ch v n ng.ố ẫ đ ạ ế ậ độ
Câu hỏi:
1. Nhận xét về cách dùng kháng sinh cho người bệnh
2. Nếu điều trị viêm khớp như thế đã đủ chưa?
TRẢ LỜI BỆNH ÁN SỐ 7
1. Ngày đầu dùng ampicilin. Ngày thứ 2 dùng gentamicin, ngày thứ 3 mới thêm
metronidazol. Với nhiễm trùng sản khoa ngay từ ngày đầu tiên đã phải phối hợp
ampicilin + gentamicin + metronidazol vì có các vi khuẩn Gram (-), kỵ khí và
Streptococcus; và nên dùng Oxytoxin ngay từ ngày đầu.
2. Chẩn đoán ngay từ ngày đầu là viêm khớp nhưng 6 ngày sau mới thêm penicilin
G 1triệu đơn vị x 2 lọ x 3 ngày, dùng tiêm 2 lần/ ngày chưa hợp lý cần dùng 4
lần/ ngày và chưa đủ ngày điều trị viêm khớp.
BỆNH ÁN SỐ 8
Bé gái 9 tháng tuổi; cân nặng 7kg
Triệu chứng: Khởi bệnh 2 ngày, sốt, nôn, mửa, đi ngoài (cầu) phân lỏng 2 - 3
lần/ngày. Lơ mơ mắt trũng, môi khô, thóp phồng (+/-), cổ cứng,
đồng tử 2 bên đều 3mm, đáp ứng ánh sáng, không liệt khu trú.
Mạch 144 lần/phút; nhiệt độ 39,5
0
C; huyết áp 80/40 mmHg; thở 70
lần/phút
Xét nghiệm:
Hồng cầu 2.400.000/ml Bạch cầu 14800/ml (N 70%; L 30%)
Xét nghiệm vi khuẩn dịch não tuỷ: Cầu khuẩn Gram (+) dạng hình nến +

VK màu đỏ VK màu tím
VK không màu
Vi khuẩn:
H. influenzae, E.coli
,
Klebsiella, Não mô cầu
Điều trị:
E.coli
, Klebsiella:
Ceftazidime
(CSF/BLOOD= 20-40%) .
H. influenzae
: cefuroxim.
(CSF/BLOOD= 17-88%)
Não mô cầu: penicilin G
(CSF/BLOOD = 5-10%)
hoặc
ampicilin (
CSF/BLOOD = 13-14%)
Vi khuẩn:
S.pneumoniae
Điều trị: Cephalosporin
thế hệ II và III đều có tác
dụng
CSF/BLOOD (%)
cefotaxime 10%
cefriaxone 8-16%
cefuroxime 17-88%
Vi khuẩn: Listeria
Điều trị:

sinh và tăng số lần đưa thuốc nếu không điều trị sẽ thất bại.
Thứ tự đưa kháng sinh trước hay corticoid trước hay đưa cùng lúc tùy thuộc đòi
hỏi lâm sàng của người bệnh, ở đây cần sự quyết định thông minh của bác sĩ.
3. Dùng kết hợp cefotaxim và ampicilin trong trường hợp này (hai thuốc cùng
nhóm bêta-lactam) về phương diện vi sinh vẫn hợp lý vì mỗi thuốc gắn vào một
PBP khác nhau của vi khuẩn do đó cũng có tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn.
Nhưng nếu chọn ceftriaxone điều trị vẫn hay hơn kết hợp này.
BỆNH ÁN SỐ 9
Ông Q 45 tuổi bị tai nạn do mìn nổ, gây đa chấn thương trong đó có chấn thương
não. Chức năng thận bình thường. Ông được mổ cấp cứu lấy máu tụ. Sau 10 ngày
bệnh nhân bị ápxe não, vi sinh xác định do Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)
kháng methicilin (MRSA). Kháng sinh đồ cho thấy vancomycin và cloramphenicol
còn nhạy cảm với MRSA
Điều trị:
- Vancomycin 1g x 2 lọ Tĩnh mạch chậm
- Cloramphenicol 1g x 2 lọ Tĩnh mạch chậm
- Ringer lactat 1000 ml Truyền tĩnh mạch L
giọt/phút
Điều trị 1 ngày thì người bệnh bị dị ứng với vancomycin (nổi mề đay, ngứa
toàn thân) do đó ngừng điều trị vancomycin và thay bằng penicilin G 24
triệu đơn vị/ ngày, dùng trong 7 ngày. Người bệnh có tiên lượng xấu.
Câu hỏi:
1. Vi khuẩn gây apxe não trong trường hợp đa chấn thương ở người bệnh
này?
2. Kết hợp vancomycin với cloramphenicol có hợp lý không?
3. Dùng penicilin G 24 triệu đơn vị/ngày có điều trị được MRSA không?
4. Lựa chọn kháng sinh nào cho người bệnh này?
TRẢ LỜI BỆNH ÁN SỐ 9
1. Vi khuẩn áp xe não do chấn thương gồm: Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)
kháng methicilin (MRSA) + vi khuẩn kỵ khí (Gram - dương Clostridium và

- Glucose 30% x 1000 ml
- Cefotaxim 1g x 2 lọ Tiêm bắp ngày 2 lần
- Gentamicin 80mg x 2 ống Tiêm bắp ngày 2 lần
- Vitamin 3B x 10 viên Uống 2 lần/ ngày
- Fortec x 6 viên
Bệnh nhân xin về sau 5 ngày
Câu hỏi:
1. Nêu vi khuẩn thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng đường gan mật?
Lựa chọn thuốc điều trị?
2. Có tương tác khi dùng đồng thời các thuốc trên không? Nêu cách xử lý
nếu có tương tác.
3. Tác dụng của Fortec đối với việc bảo vệ gan (trên cơ sở y học dựa trên
bằng chứng)?
TRẢ LỜI BỆNH ÁN SỐ 10
1. Viêm gan do tắc mật thường gặp các vi khuẩn sau: Enterococci (liên cầu đường
ruột), E.coli và vi khuẩn kỵ khí. Dùng kết hợp ba thuốc sau: cefotaxim không
diệt được liên cầu đường ruột, nên sử dụng ampicilin hiệu quả hơn; gentamicin
điều trị E.coli và kết hợp với metronidazol điều trị kỵ khí
2. Khi dùng cefotaxim đồng thời với gentamicin sẽ có tương tác mức độ 4 tăng
hiệu quả của cefotaxim nhưng cũng tăng độc tính của gentamicin với thận. Chỉ
dùng kết hợp này khi nhiễm khuẩn nặng do Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Providencia, Serratia, và Haemophilus influenzae
3. và theo dõi nước tiểu, ure và creatinin của người bệnh. Trong trường hợp này sử
dụng kết hợp thuốc như vậy là chưa hợp lý.
4. Fortec không có tác dụng bảo vệ gan: Đã được chứng minh nếu dùng hai nhóm
người bệnh một nhóm dùng Fortec, một nhóm không sử dụng. Tuần đầu ở
nhóm bệnh nhân dùng Fortec men gan có giảm, nhóm không dùng Fortec tuần
đầu men gan không giảm. Tuần thứ 2, hai nhóm bệnh nhân có kết quả xét
nghiệm men gan như nhau. Vậy Fortec dùng cũng như không.