Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 1/28

Quá trình sử dụng thuốc trong cơ sở y tế Pháp - sai sót và giải pháp
Đào Thu Trang
1
, Võ Thị Hà
2

1. Dược sĩ đang theo học Chương trình Thạc sĩ Y tế công cộng, Pháp
2. Dược sĩ, thạc sĩ, giảng viên ĐH Y Dược Huế
Mục lục
GIỚI THIỆU 2
1. QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC 2
2. KÊ ĐƠN THUỐC 5
3. PHA CHẾ THUỐC THEO ĐƠN VÀ PHA CHẾ THUỐC 11
4. PHÂN PHÁT THUỐC 15
5. VẬN CHUYỂN THUỐC 18
6. LƯU TRỮ THUỐC 19
7. DÙNG THUỐC 22
8. THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN 26
Tài liệu tham khảo: 27
1, 2). Quá trình sử dụng thuốc (QTSDT) có thể chia thành các bước như sau:
- Kê đơn (bao gồm cả việc quản lý thuốc cá nhân của bệnh nhân khi nhập viện và việc kiểm
tra việc kê đơn khi luân chuyển bệnh nhân sang khoa, cơ sở y tế khác và kê đơn trước khi
bệnh nhân xuất viện)
- Chuẩn bị, pha chế
- Phân phát
- Mua sắm
- Vận chuyển
- Bảo quản và Dự trữ
- Dùng thuốc
- Thông tin cho bệnh nhân
- Theo dõi điều trị
Trong các nghiên cứu về sai sót trong quá trình sử dụng thuốc cho thấy tần suất sai sót xảy ra
trong từng khâu như sau :
- Kê đơn: 7-8%
- Pha chế: 12-13%
- Phân phát: 12-15%
- Dùng thuốc: 57-59%

Việc tổ chức quá trình sử dụng thuốc tối ưu sẽ giúp làm giảm nguy cơ, đặc biệt là bệnh gây ra
do thuốc, giảm chi phí chăm sóc y tế.
Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 3/28

giữa
các
cán
bộ y
tế liên
quan
Xác
định
đúng
bệnh
nhân
Thông
tin, tư
vấn,
giáo
dục
điều
trị
Điều trị
Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 4/28 Ai tiến hành ?
Làm cái gì ?
Dùng tài liệu nào ? Cần điều trị bằng thuốc

bộ y tế
Y tá - Bệnh
nhân
Dùng thuốc
Đơn thuốc đã
được duyệt
Thuốc đã đường
dùng/tiêm
Bản kê của y tá
trong hồ sơ
bệnh án của
bệnh nhân

khi có thể.
Đơn thuốc có thể kê dược phẩm chưa được cấp phép khi không có thuốc khác phù hợp có
giấy phép lưu hành hoặc đơn có thể kê thuốc chỉ có giấy phép sử dụng tạm thời, với điều
kiện:
- Chỉ định hoặc điều kiện sử dụng dược phẩm có trong "Khuyến cáo sử dụng dược
phẩm tạm thời" của Văn phòng Quốc gia về An toàn của Thuốc và các Sản phẩm Y tế
(Pháp), khuyến cáo này có giá trị không quá 3 năm.
- Hoặc khi người kê đơn cam kết dược phẩm rất cần thiết để cải thiện hoặc ổn định tình
trạng lâm sàng của bệnh nhân, qua các dữ liệu khoa học đã có.
Người kê đơn phải thông báo cho bệnh nhân về thông tin là dược phẩm chưa được cấp phép
lưu hành chính thức, về việc không có thuốc khác phù hợp, về những lợi ích, rủi ro của dược
phẩm, và ghi trong đơn : “Kê đơn ngoài giấy phép lưu hành”, thông báo cho bệnh nhân về
Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 6/28

điều kiện được chi trả bởi bảo hiểm y tế của dược phẩm và nêu lí do kê đơn trong hồ sơ bệnh
án.
Trước khi kê đơn, các bác sĩ trong một số cơ sở y tế có thể truy cập "Hồ sơ điện tử sử dụng
thuốc của bệnh nhân" sau khi được sự cho phép của bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân tại Pháp khi
mua thẻ Bảo hiểm Y tế, được phát một thẻ từ Vital, trong đó có "Hồ sơ điện tử sử dụng thuốc
của bệnh nhân" lưu thông tin về sử dụng thuốc trong vòng 3 tháng gần đây, do các dược sĩ tại
quầy thuốc công cộng nhập cập nhật dữ liệu mỗi lần BN ghé quầy thuốc để mua thuốc.
Liên quan đến việc quản lý trong bệnh viện thuốc cá nhân của bệnh nhân vốn được sử dụng
trước khi nhập viện, nghị định 06.04.2011 (Pháp) đã quy định là bệnh nhân không nên giữ bất
kì loại thuốc cá nhân nào ngoại trừ các thuốc đã được kê đơn ở trong bệnh viện. Mục đích để
đảm bảo tính liên tục trong điều trị cho bệnh nhân và an toàn cho bệnh nhân.
Ngoài ra, một số loại thuốc cần sự theo dõi chặt chẽ theo từng cá nhân hay theo nhóm khi sử
dụng do có thể có một hoặc nhiều tác dụng có hại, đặc biệt là nhóm carbapenem.


Kê đơn khi ra viện
Trao đổi thông tin với BN, người nhà
bệnh nhân và CBYT khác
Bệnh nhân ra viện
Đánh giá điều trị bệnh nhân (4)
Hồ sơ bệnh án bệnh
nhân
Kê đơn theo quy định
Đơn thuốc riêng: Chế
phẩm từ máu, thuốc có
giấy phép sử dụng tạm
thời, thử nghiệm lâm
sàng,
 Hồ sơ bệnh nhân
 Các quy định
 Khuyến cáo quốc
gia, vùng, địa
phương
 Cơ sở dữ liệu về
thuốc
 Danh mục thuốc của
bệnh viện
 Tài liệu phân tích lợi
ích – nguy cơ
 Tương quan giá cả -
tác dụng
 Các protocol đã có.

Phân
phát

- Chức danh, tên và chữ kí của người kê đơn
- Đơn kê của bác sĩ thực tập được hợp thức theo quy định
- Đơn vị y tế, khoa lâm sàng
- Ngày và giờ kê đơn, cho dù là đơn kê ban đầu, đơn kê lại, thay thế hay ngưng điều
trị
- Tên hoạt chất hoặc tên biệt dược, liều dùng, dạng bào chế
- Nếu kê dược phẩm chưa được cấp phép lưu hành, người kê đơn phải thông báo
cho bệnh nhân và ghi trong đơn : “Kê đơn thuốc chưa có giấy phép lưu hành” ,
thông báo cho bệnh nhân về điều kiện được chi trả bởi bảo hiểm y tế của dược
phẩm, nêu lí do kê đơn trong hồ sơ bệnh án.
- Đường dùng
- Thời gian điều trị (khi biết trước hoặc ghi theo quy định)
- Các thức đánh giá điều trị
- Liều dùng cho mỗi lần và mỗi ngày
- Thời điểm dùng thuốc
- Đối với thuốc tiêm: cách pha, tốc độ và thời gian truyền (ghi rõ ràng, chi tiết hoặc
ghi theo một protocol đã soạn sẵn).
- Ghi chú kèm theo với một số điều trị đặc biệt (ví dụ: INR mục tiêu đối với bệnh
nhân dùng AVK)
Chọn thuốc bằng cách phân tích lợi ích - nguy cơ:
- Dựa trên các tài liệu tham khảo, tương quan giá cả - tác dụng, các hướng dẫn.
- Sử dụng dang mục thuốc tại bệnh viện (hoặc tài liệu tương đương) và danh sách
các pha chế thuốc thực hiện tại Khoa dược bệnh viện.
(3) Đơn thuốc ban đầu nêu rõ:
- Thuốc ban đầu
- Thuốc duy trì
- Thuốc thay thế và thuốc tác dụng tương đương
- Thuốc ngưng sử dụng
(4) Đơn thuốc khi bệnh nhân ra viện:
- Ngày kê đơn

sóc y tế), trong số 47 sai sót có thể tránh được trong quá trình điều trị, có 23 sai sót (48.6%) là
sai sót trong thực hiện chăm sóc bệnh nhân, 9 sai sót (15.8%) về chỉ định điều trị sai, 15 sai
sót (35.6%) là chậm trễ trong thực hiện chăm sóc y tế. Nghiên cứu năm 2009 cho kết quả
tương tự.
Những yếu tố nguy cơ gây sai sót thường gặp:
- Yếu tố liên quan tới các hoạt động y: Thiếu protocol, kế hoạch tổ chức các hoạt động
không phù hợp, chậm trả kết quả xét nghiệm, tiếp cận thông tin kém, khó truy tìm
thông tin từ cán bộ y tế khác, protocol không phù hợp, chăm sóc y tế không đúng lĩnh
vực chuyên môn, protocol chưa được biết đến,
- Yếu tố cá nhân: Thiếu trao đổi thông tin giữa cán bộ y tế và bệnh nhân, hay giữa cán
bộ y tế và người nhà bệnh nhân, hiểu biết mang tính lý thuyết của cán bộ y tế, cán bộ y
tế thiếu năng lực chuyên môn ,
- Yếu tố môi trường: Khối lượng công việc lớn, thiết bị y tế không có hoặc không phù
hợp,
Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 10/28

- Yếu tố liên quan tới đội ngũ nhân viên: Thông tin nội bộ kém, việc giám sát, hướng
dẫn lẫn nhau trong đội ngũ CBYT không phù hợp
- Yếu tố liên quan tới tổ chức: Thiếu phối hợp giữa các khoa, phòng; quản lý nhân lực
hoặc nguồn nhân lực không phù hợp
- Yếu tố liên quan đến môi trường của BV: Nguồn lực y tế chưa đủ hoặc còn yếu kém,
thiếu văn hóa báo cáo các tình huống nguy hiểm
Theo cơ sở dữ liệu MEDMARK của dược điển Mỹ, những sai sót trong sử dụng thuốc
gắn với kê đơn chiếm 1% tổng số sai sót trong sử dụng thuốc được báo cáo năm 2004.
Cuối cùng, theo nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Croix-Rousse de Lyon, những sai
sót trong sử dụng thuốc do kê đơn bằng điện tử phần lớn là sai sót trong điền vào chỗ trống và
kê đơn các dung dịch ion pha tiêm.


- Không cân nhắc đến bệnh mắc kèm
- Không nêu rõ cách thức giám sát, theo dõi điều trị
Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 11/28

3. PHA CHẾ THUỐC THEO ĐƠN VÀ PHA CHẾ THUỐC Định nghĩa
Pha chế thuốc là nhiệm vụ của dược sĩ. Pha chế thuốc phải thực hiện theo “Hướng dẫn thực
hành tốt pha chế thuốc”, tiến hành bởi Khoa Dược BV.
Nhiệm vụ của Khoa Dược BV bao gồm pha chế, kiểm soát và cung ứng thuốc.
Để thực hiện một số pha chế thuốc đặc biệt (khác với pha chế theo đơn) như pha chế thuốc
thử nghiệm , thuốc phóng xạ, Khoa Dược BV cần giấy phép đặc biệt theo quy định của pháp
luật hiện hành.
Khoa Dược BV có thể pha chế tất cả các loại thuốc (ngoại trừ sản phẩm của liệu pháp gen và
tế bào), thực hiện pha chế theo hướng dẫn của dược điển và theo “Hướng dẫn thực hành tốt
pha chế thuốc” khi dạng thuốc đó không có mặt trên thị trường hoặc dự trữ thuốc bị thiếu
hụt
Thuốc đã pha chế theo đơn được phân phát đến một hoặc nhiều bệnh nhân và phảia áo cáo
đến Tổ chức quản lý dược Pháp Afssaps.
Ai thực hiện ?
Làm gì ?
Tiến hành
pha chế
Ghi lại
Kê đơn
Kiểm tra lại đơn
và kiểm tra sự
tuân thủ quy định
của đơn
Trách nhiệm
của dược sĩ
Soạn kế hoạch
thực hiện
Thực hiện bởi
kĩ thuật viên
và dược sĩ
Tập hợp và kiểm tra
các nguyên vật liệu,
thiết bị cần thiết
Với thuốc tiêm, pha

làm việc (Quản lý,
phân phát) và trong
sổ pha chế
Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 13/28

Cần phải:
- Chỉ pha chế một loại thuốc mỗi lần để tránh nhầm lẫn và tránh nhiễm tạp chất
- Giao cho cùng một người (đủ điều kiện) thực hiện toàn bộ một quá trình pha chế
- Không làm gián đoạn quá trình pha chế
- Tuân thủ các thủ tục và các hướng dẫn
- Viết lại trong hồ sơ lô tất cả các dữ liệu cần thiết để đảm bảo chất lượng: viết sau
khi thực hiện mỗi bước pha chế.
Đối với tất cả các pha chế, cần tuân thủ các quy tắc sau:
- Đảm bảo sự sạch sẽ của thiết bị và khu vực pha chế
- Đảm bảo thiết bị hoạt động tốt, nhất là quá trình hiệu chuẩn
- Không sử dụng nguyên liệu, bao bì của lô trước. Tất cả các sản phẩm, các tồn dư từ
quá trình pha chế trước và các tài liệu không cần thiết để ra khỏi khu vực pha chế.
- Đảm bảo có hệ thống thu hồi chất thải
- Không gây ô nhiễm môi trường
- Đảm bảo thiết bị cân phù hợp và cần hiệu chuẩn thường xuyên sau một thời gian
nhất định bởi một tổ chức đã được cấp phép, ít nhất mỗi năm một lần. Đảm bảo
thiết bị đo thể tích phù hợp và được kiểm tra bằng phương pháp thích hợp.
Đối với pha chế không có tài liệu tham khảo (pha chế mới, lần đầu được thực hiện bởi
khoa dược), tính khả thi có nên thực hiện hay không được đánh giá dựa vào các yếu tố:
- Lợi ích điều trị
- Chế phẩm pha chế có lợi để đạt mục tiêu điều trị, giúp điều chỉnh điều trị phù hợp
với bệnh nhân, bệnh nhân dễ chấp nhận điều trị hơn, tăng cường sự tuân thủ điều
trị, giảm thiểu rủi ro. Những sai sót trong quá trình pha chế
- Sai hàm lượng
- Lỗi vô khuẩn
- Nhiễm chéo tạp chất
- Không định tính và định lượng nguyên liệu
- Lỗi cân, không ghi lại dữ liệu về khối lượng sử dụng
- Không phát hiện tương kị lý hóa
- Sai trong lựa chọn tá dược
- Lỗi tính toán
- Lỗi pha loãng
- Lỗi bao bì
- Lỗi đọc quy trình pha chế
- Lỗi do hiểu sai quy trình
- Lỗi liên quan sử dụng, thẩm định thiết bị pha chế
- Không tuân thủ điều kiện pha chế (độ ẩm, ánh sáng, )
- Lỗi ghi nhãn
Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 15/28

4. PHÂN PHÁT THUỐC
Định nghĩa
Phân phát thuốc là một hoạt động của dược khoa bao gồm :
- Phân tích về dược của đơn thuốc
- Chuẩn bị thuốc
- Cung cấp thông tin cần thiết để sử dụng thuốc đúng (gồm cả điều kiện bảo quản

khi đã
duyệt
Phân tích sự phù
hợp hành chính/
pháp lý, phân
tích dược lâm
sàng của đơn
thuốc
DS nội trú
và DS
Hồ sơ bệnh nhân
Đơn thuốc
Các quy định
Khuyến cáo quốc
gia, vùng, địa
phương
Cơ sở dữ liệu về
thuốc
Danh mục thuốc của
BV
Phân tích lợi ích -
nguy cơ
Tính sẵn có của
thuốc
Tương quan giá cả -
tác dụng
Chuẩn bị, pha
chế thuốc theo
đơn
Kĩ thuật

giấy phép sử dụng
tạm thời, thuốc
dành cho sử dụng
trong bệnh viện,
thuốc dùng cho thử
nghiệm lâm sàng

Biểu mẫu
pha chế
Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 17/28

Những nguy cơ sai sót chính trong phân phát thuốc:
Theo tổng kết “Những sai sót trong sử dụng thuốc” của Afssaps 2010, 12.0% và 12.6% trong
số 1124 sai sót được báo cáo trong giai đoạn 2005-2008 là sai sót tương ứng trong khâu phân
phát và pha chế thuốc. Theo tổng kết 2009, con số này tương ững là 14.7% và 11.7% trên
tổng số 1082 báo cáo.
Những bước có nguy cơ sai sót: phân tích đơn, trao đổi thông tin, chuẩn bị dạng bào chế, vận
chuyển thuốc đến khoa lâm sàng hoặc đến bệnh nhân. Sai sót chính là sai sót về liều dùng, bỏ
sót thuốc, sai thuốc (tên giống nhau, hình dạng…) và sai dạng bào chế. Những sai sót khác :
đơn khó đọc, bảo quản thuốc, phân tâm hay bị gián đoạn trong công việc.
Cách đảm bảo tốt phân phát thuốc :
- Cập nhật danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện.
- Thực hiện phân tích đơn thuốc bởi dược sĩ
- Chuẩn bị thuốc dưới đơn vị thuốc đơn liều
- Dùng các hộp đựng thuốc để kiểm soát lượng thuốc phân phát
- Dùng các thiết bị tự động để phân phát thuốc.
Nhịp cầu Dược lâm sàng



Hình 6: Các bước vận chuyển thuốc

Vận chuyển thuốc
Làm gì?
Ghi lại
Ai làm?
Dùng dụng cụ đựng thuốc được
khóa an toàn, người nhận xác định
(bệnh nhân, đơn vị y tế, )
Dược sĩ, kĩ thuật
viên
Người vận chuyển
xác định rõ danh
tính
Bảng kê vận
chuyển tại Khoa
Dược BV
Vận chuyển trong một dụng cụ
vận chuyển kín đảm bảo:
- Bảo mật
- Vệ sinh
- An toàn
- Bảo quản thuốc tốt
Phiếu theo dõi
Giao thuốc
Tiếp nhận và kiểm
tra điều kiện vận
chuyển
Bảng kí nhận tại

Tại Khoa dược BV:
- Vùng lưu trữ, phân phát thuốc được mô tả trong “Hướng dẫn thực hành tốt Khoa
Dược bệnh viện” và phù hợp với phương thức phân phối thuốc.
- Việc phân phát thuốc có thể được thực hiện tại Khoa dược BV hoặc tại các địa điểm
trung gian gần các khoa lâm sàng.
- Những DS tham gia phân tích đơn thuốc có thể làm việc tại Khoa Dược trung tâm
hoặc làm việc trực tiếp tại Khoa lâm sàng. Từng bước áp dụng công nghệ thông tin và
điện thoại nội bộ để cho phép trao đổi, truy cập thông tin khi cần.
- Để tối ưu hóa phân phát thuốc, tránh sai sót cho các hoạt động lặp đi lặp lại, cần cân
nhắc lợi ích của việc thiết lập các thiết bị phân phát thuốc tự động hóa. Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 21/28

Tại các khoa lâm sàng:
Được thiết kế sao cho 3 khu vực sau được xác định rõ ràng và ở gần nhau :
- Khu vực lưu trữ thuốc
Thuốc được lưu trữ theo quy định, tủ thuốc hoặc các thiết bị khác được khóa để đảm
bảo an toàn. Khu vực này bao gồm: tủ thuốc cho các nhu cầu cấp bách, tủ dung dịch
thuốc, tủ thuốc gây nghiện có hệ thống khóa an toàn, xe phân phát thuốc và xe đẩy
đựng thuốc cấp cứu nếu có.
Khu vực này cũng có tủ lạnh để bảo quản thuốc ở nhiệt độ thấp (+4
o
C). Tủ lạnh này
được thiết kế phù hợp nhu cầu của Khoa lâm sàng và có hệ thống đảm bảo an toàn
(theo dõi nhiệt độ của tủ lạnh hàng ngày, thiết bị báo động khi nhiệt độ thay đổi…),
chỉ dành để lưu trữ thuốc (không chứa đồ uống, thức ăn, mẫu sinh học, bộ phận giải
phẫu…), có quy trình bảo trì thường xuyên, rã đông.

- Dùng thuốc
- Ghi lại sự dùng thuốc
- Thông tin cho bệnh nhân
- Theo dõi điều trị của bệnh nhân
Cho bệnh nhân dùng thuốc được tiến hành bởi y tá theo quy định hiện hành, sinh viên đang
học y tá có thể tham gia nếu có kinh nghiệm . Trong các tình huống khác chỉ có người kê đơn
được phép cho bệnh nhân dùng thuốc.
Bệnh nhân và thuốc có nguy cơ cao gặp các bệnh gây ra do dùng thuốc cần được theo dõi đặc
biệt ở bước dùng thuốc, nhất là kali clorua, khí y tế, thuốc trị ung thư.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 23/28

Hình 7: Các bước cho bệnh nhân dùng thuốc
Cho bệnh nhân dùng thuốc
Y tá, bệnh nhân, cán bộ y tế Làm gì?
Bằng công cụ hỗ trợ nào?
(Văn bản giấy hay văn bản điện tử)

Dùng một mẫu duy nhất

Nếu có nghi ngờ thì không dùng thuốc

Tiến hành
Ghi lại



Trao đổi
thông tin
giữa y tá,
người kê
đơn, dược sĩ

Cho bệnh nhân dùng thuốc
hoặc giúp bệnh nhân dùng
thuốc hoặc bệnh nhân tự dùng
thuốc (đã ghi trong đơn hoặc
trong kế hoạch điều trị)
Kiểm tra sự dùng thuốc

Ghi lại sự dùng thuốc (3)
Cách ghi riêng với thuốc gây
nghiện, chế phẩm từ máu,
theo protocol, trường hợp cấp
cứu…
Báo cáo khó khăn gặp phải
khi dùng thuốc hoặc không
dùng thuốc

Theo dõi bệnh nhân

- Pha chế
- Chia liều vào hộp chia liều dùng của bệnh nhân
- Dán nhãn liều và/hoặc hộp chia liều
(3) Ghi lại sự dùng thuốc :
Thuốc, dạng bào chế, liều dùng, đường dùng, ngày, giờ, dung môi phân tán, dùng trong bao
lâu nếu có, khó khăn gặp phải hoặc không dùng được thuốc, chữ ký,…
Những nguy cơ sai sót chính :
Bệnh nhân dùng thuốc là bước cuối cùng trong chu trình thuốc, có thể bộc lộ sai sót của các
bước trước đó.
Theo tổng kết “Những sai sót trong sử dụng thuốc” của Afssaps năm 2009, 57.1% trong số
1082 sai sót được báo cáo trong giai đoạn 2005-2008 là sai sót khi cho bệnh nhân dùng thuốc.
Theo tổng kết 07-2010 về năm 2009, con số này là 58.7% trên tổng số 1124 báo cáo.
Trong phần lớn trường hợp, sai sót là do nhầm lẫn. Ngoài ra còn có sai sót do thông tin thuốc,
bao bì, tên thuốc giống nhau hoặc lỗi trong chất lượng thuốc. Gần 1/3 số trường hợp là sai sót
thực hành của cán bộ y tế, hầu hết là sai sót do không chú ý, đôi khi do cấp bách hoặc lỗi sử
dụng của bệnh nhân.
Khảo sát ENEIS chỉ ra rằng trong số 36 sự cố không mong muốn có thể tránh được trong điều
trị, 20 (55.3%) là sai sót trong giám sát hoặc theo dõi bệnh nhân. Ngoài ra còn có lỗi trong
pha chế hay chuẩn bị thuốc tiêm.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

5/2015 Page 25/28

Nguy cơ sai sót trong bước bệnh nhân dùng thuốc :
- Sai liều, đường dùng, dạng bào chế, thời điểm dùng, dùng trong bao lâu
- Quên dùng thuốc
- Dùng thuốc khi chưa được cho phép hay không được kê
- Lỗi trong kĩ thuật dùng thuốc (ví dụ kĩ thuật tiêm thuốc)
- Dùng thuốc hết hạn hoặc bị hỏng