BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯU ĐÌNH THẮNG
KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH
CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 TRONG VIÊM PHẾ
QUẢN MÃN TÍNH TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP,
BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK.60.73.05 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Hoàng Anh
Nơi thực hiện đề tài: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: từ 30/6/2012 đến 30/10/2012
HÀ NỘI - 2013

Đánh giá tính phù hợp về chỉ định và sử dụng kháng sinh
cephalosporin thế hệ III trong viêm phế quản mãn tính tại
bệnh viện A. 1
PHẦN I
TỔNG QUAN

I.VIÊM PHẾ QUẢN MÃN TÍNH
1. Đại cương:
1.1. Định nghĩa:
-Theo Hội thảo quốc tế tại Anh 1965, Viêm phế quản mạn tính là
một tình trạng viêm tăng tiết nhầy mạn tính của niêm mạc phế quản, gây
ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt ít nhất 3 tháng trong một
năm và ít nhất là 2 năm liền sau khi loại trừ các nguyên nhân khác (lao,
apxe, giãn phế quản

Hình 1.1.Viêm phế quản
1.2. Phân loại:
- Viêm phế quản mạn tính đơn thuần: chỉ ho và khạc đờm, chưa có
rối loạn thông khí phổi, có thể điều trị khỏi.
- Viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn: triệu chứng chính là khó thở,
do tắc nghẽn lan rộng và thường xuyên của phế quản. Còn gọi là bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease).

2
- Viêm phế quản mạn tính nhầy mủ: (Brochit chronic
mucopurulence) ho và khạc đờm nhầy từng đợt kịch phát hoặc liên tục.
1.3. Nguyên nhân và bệnh sinh

Hình 1.2. phế quản bình thường và viêm phế quản 3
1.4. Giải phẫu bệnh
Tổn thương từ khí quản-phế quản lớn đến các phế quản tận, bao gồm:
phá huỷ biểu mô phế quản, giảm tế bào lông và thay đổi cấu trúc rung mao, quá
sản các tế bào hình đài, tăng sản và phì đại tuyến nhầy, chỉ số Reid ≥
0,7 là chỉ số của bề dầy tuyến / thành phế quản, (bình thường chỉ số này ≈ 0,4).
Đường thở nhỏ tổn thương viêm mạn tính: phì đại cơ trơn, loạn sản
tế bào chế nhầy, bong biểu mô gây hẹp lòng đường thở nhỏ và tăng sức cản
đường thở.
Những trường hợp có biến chứng khí phế thũng, thì có tổn thương
đường thở ở trung tâm tiểu thuỳ và giãn ra không hồi phục, gây khí phế
thũng trung tâm tiểu thuỳ.
2. Triệu chứng lâm sàng:
- Thường ở người trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào. Thường
xuyên ho khạc về buổi sáng. Đờm nhầy trong, dính hoặc màu xanh, vàng
đục, mỗi ngày không quá 200ml. Mỗi đợt kéo dài 3 tuần, tăng về mùa đông
và đầu mùa thu.
- Đợt bùng phát của viêm phế quản mạn tính, thường xảy ra ở người
già, yếu, do bội nhiễm. Có thể sốt, ho, khạc đờm và khó thở, có thể tử vong
do suy hô hấp và tâm phế mạn.
- Ở người mắc bệnh lâu năm (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), lồng
ngực biến dạng hình thùng, hình phễu, khó thở rút lõm cơ hô hấp, rút lõm
kẽ gian sườn, phần đáy bên của lồng ngực co hẹp lại khi hít vào (dấu hiệu
Hoover), rút lõm hõm ức, khí quản tụt xuống khi hít vào (dấu hiệu
Campbell). Gõ phổi vang trầm, nghe rì rào phế nang giảm, tiếng thở thanh-
khí-phế quản giảm hoặc thô ráp, có thể có ran rít, ran ngáy và ran ẩm.Có
thể có hội chứng ngừng thở khi ngủ, mạch đảo nghịch (chênh lệch huyết áp


5
- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT: High Resolution
Computed Tomography) thấy rõ được các dấu hiệu của hội chứng phế quản
nói trên và khí phế thũng.
- Chụp động mạch phế quản có thể thấy giãn động mạch phế quản và
cầu nối giữa động mạch phế quản và động mạch phổi.
- Chụp xạ nhấp nháy (Scintigraphie): dùng senon 133 có thể thấy
phân bố khí không đều ở các phế nang. Dùng
131
I để thấy sự phân bố máu
không đều trong phổi.
3.2. Thăm dò chức năng hô hấp:
- Thông khí phổi: viêm phế quản mạn tính khi có rối loạn thông khí
tắc nghẽn thì gọi là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .
+ FEV
1
(VEMS) giảm < 80% lý thuyết, giai đoạn càng muộn thì chỉ
số càng giảm.
+ Raw (sức cản đường thở) tăng sớm .
+ VC (dung tích sống) giảm, khi có tắc nghẽn và khí phế thũng.
+ Chỉ số Tiffeneau hoặc Gaensler giảm.
- Khí động mạch: có giá trị chẩn đoán suy hô hấp trong các đợt bùng
phát: PaO
2
giảm (< 60 mmHg ) PaCO
2
tăng ( > 50 mmHg ).

4. Chẩn đoán:


tăng nhẹ Tăng nhiều.
5. Tiến triển và biến chứng:
- Tiến triển: từ từ nặng dần 5-20 năm, nhiều đợt bùng phát dẫn đến
biến chứng khí phế thũng và tâm phế mạn, suy hô hấp.
- Biến chứng:
+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ.
+ Tâm phế mạn, cao áp động mạch phổi.
+ Bội nhiễm: viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi
+ Suy hô hấp: cấp và mạn.
6. Điều trị:
6.1. Đối với viêm phế quản mạn, không có tắc nghẽn:
Cần dự phòng bằng cách: Bỏ hút thuốc, tránh lạnh, tránh bụi, phòng
chống nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bằng súc họng, nhỏ mũi. Tiêm
vacxin đa giá: Rhibomunyl, phòng chống cúm. Điều trị tốt bệnh tai mũi
họng. Sử dụng các vitamin A, C, E có tác dụng chống oxy hoá.

7
- Khi có bội nhiễm phế quản:
Điều trị viêm phế quản mạn tính ở người cao tuổi tuân theo nguyên
tắc chung: Kháng sinh được chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn đờm
vàng, có mủ. Sốt và chỉ số bạch cầu tăng trong máu. Thể tắc nghẽn mạn
tính và nhày mủ nên chọn kháng sinh mạnh, phổ rộng ngay. Ưu tiên 2
nhóm: Cephalosporin thế hệ II, III và Macrolid: Spiramyxin,
Roxithromixin. Thuốc long đờm: Acetylcysteine, Carbocysteine. Nếu phế
quản tắc nghẽn, khó thở, sử dụng: t
huốc Giãn phế quản: Salbutamol,
Theophylin; Corticoid: Prednisolon, Metylprednisolon; Vận động liệu
pháp: vỗ rung, dẫn lưu tư thế. Rối loạn thông khí nặng phải hỗ trợ hô hấp
bằng thở máy không xâm nhập hoaặc thở máy xâm nhập.

Năm 1948, Abraham và cộng sự đã phân lập được Cephalosporin C
từ môi trường nuôi cấy Cephalosporium acremonium. Nhờ việc tách riêng
thành công nhân hoạt tính của Cephalosporin C3G là acid 7-
aminocephalosporanic (A7AC), hàng loạt các kháng sinh Cephalosporin đã
ra đời nhờ phương pháp bán tổng hợp [15]
Đầu những năm 1980, các Cephalosporin phổ rộng hay thường được
biết đến với tên gọi Cephalosporin thế hệ III (C3G), bắt đầu được ứng dụng
trong điều trị lâm
sàng [24]. đến năm 1994, Cefepim được phát triển và xếp
vào thế hệ IV với đặc tính bền vững cao với các -lactamase [4].
Nhờ những ưu điểm về hoạt phổ tác dụng so với các cephalosporin
thế hệ trước đó, các C3G nhanh chóng được sử dụng rộng rãi trong lâm
sàng để điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn đặc biệt là các nhiễm khuẩn do vi
khuẩn gram âm nhạy cảm.
Cấu trúc hoá học
Các Cephalospori
n thê hệ III là các dẫn chất acyl hoá của A7AC
mang cấu trúc 
3
- Cephem [3]. Khung của Cephaplosporin 
3
- Cephem
gồm vòng -lactam kết hợp với vòng dihydrothiazin (hình 2.1.), trong đó

3
là điều kiện cần thiết để liên hợp điện tử với vòng -lactam, nhờ đó hợp
chất mới có hoạt tính sinh học. Hình 2.1. Cấu trúc hóa học chung của các C3G

dụng qua đường tiêu hóa của các hoạt chất này dao động 16 - 27%
(Cefdinir), hoặc 40 – 50 % (Cefixim, Cepodoxim) [1].
Các hoạt chất khác như Cefotaxim, Cepoperazon, Ceftazidim,
Ceftriaxon, Ceftizonxim,… đều không hấp thu qua đường tiêu hoá và phải
sử dụng qua đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Quá trình hấp thu qua
đường tiêm xảy ra nhanh và hoàn toàn [1]
10
2.2.2. Phân bố
Cũng như kháng sinh -lactam nói chung, các Cephalosporin thế hệ
III đều được phân bố rộng khắp ở hầu hết các mô và dịch của cơ thể.
Điểm khác biệt lớn về tính chất phân bố của chúng so với các
Cephalosporin thế hệ I và II là khả năng khuyếch tán tốt hơn vào dịch não
tuỷ, đặc biệt là trong bệnh nhân viêm màng não. Tuy nhiên, nồng độ đạt
được của Cefoperazon tương đối thấp so với các hoạt chất còn lại.
Ceftriaxon, Cefoperazon, Ceftizoxim, và ceftazidim
đều đạt được nồng độ
điều trị trong mật. trong đó, Ceftriaxon và Cefoperazon có thể đạt được
nồng độ cao [26].
Hầu hết các Cephalosporin thế hệ III đều có thể qua nhau thai, và
được phát hiện với nồng độ thấp trong sữa mẹ [1]
2.2.3. Chuyển hoá và thải trừ
Quá trình chuyển hoá và thải trừ của các C3G trong cơ thể rất khác
nhau.Các hoạt chất Ceftazidime, Ceftizoxim hầu như không chuyển hóa và
thải trừ ở dạng không đổi qua trong nước tiểu.
Cefotaxi
m bị chuyển hoá một phần qua phản ứng desacetyl, hoạt
chất chuyển hoá vẫn có hoạt tính kháng khuẩn. Một số nghiên cứu còn cho

Protein
(%)
Thải
qua
thận
dạng
ko đổi
(%)
Cpeak
1g IV
(mcg/mL)
Cefdinir
Uống 1,67 16 60-70 12-18 -
Cefixim
Uống 3-4 11,5 65 50
Cefoperazon
IM-IV 2 1,3-2,9 82-93 20-30 73-153
Cefotaxim
IM-IV 1 3-11 30-40 60 42-102
Cefpodoxim
Uống 2-3 9,8 21-29 29-33 -
Ceftazidim
IM-IV 2 14-30 <10 80-90 69-90
Cefibuten
Uống 2,4 13,4- 65 56 -
Ceftizoxim
IM-IV 1,7 25-30 30 80 60-87
Ceftriaxon
IM-IV 5,7-8,7 15,7 85-95 33-67 151
ESRD: End stage renal disease: Suy thận giai đoạn cuối (Cl

âm, kể cả các Enterobacteriaceae. Đối với các vi khuẩn Gram dương, hoạt
tính của chúng kém hơn so với các Cephalosporin thế hệ I, nhưng lại có
hoạt tính tốt đối với các Streptococcus [24].
Một số đặc điểm phổ tác dụng của các chất C3G
Cefotaxim là hoạt chất bán tổng hợp đầu tiên trong C3G. Cefotaxim

rất bền vững đối với nhiều -lactamase do vi khuẩn tiết ra, có tác dụng tốt
trên các vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí. Tuy nhiên, tác dụng
đối với B.fragilis thấp hơn so với Clindamycin và Metronidazol [1].
In vitro, Ceftriaxon và Ceftizoxim có hoạt tính kháng khuẩn rất
giống Cefotaxim.Cefoperazon và Ceftazidim là 2 hoạt chất có tác dụng tốt
trên P.aeruginosa; trong đó hoạt tính của Ceftazidim mạnh hơn.
Cefoperazon ít bền vững với -lactamase hơn so với Cefotaxim do đó ít tác
dụng trên vi khuẩn Gram
dương và ít tác dụng trên nhiều loài Gram âm hơn

13
so với Cefotaxim. Do đó, việc phối hợp với một chất ức chế -lactamase
như Sulbactam nhằm mử rộng phổ tác dụng trên các vi khuẩn sinh -
lactamase. Cefoperazon tác dụng trên B.fragilis giống như Cefotaxim.
Ceftazidim có tác dụng trên vi khuẩn Gram dương chỉ bằng ¼ đến ½
hoạt tính của Cefotaxim ở cùng lượng thuốc dùng. Tác dụng trên
Enterobacteriaceae rất giống Cefotaxim [15]
Bảng 1.3. Phổ tác dụng của một số hoạt chất Cephalosporin thế hệ III [26]
2.4. Tác dụng k
hông mong muốn
Hoạt chất

Vi khuẩn
Cefixim

Staphylococci
+ + + + + +
Streptococci
+ + + + + + +
S. pneumoniae
+ + + + + + + +
Gr +
S. pyogenes
+ + + + + + + +
Bacteroides sp.
+ + +
B. fragilis
+ + + +
VK kị khí 14
Nhìn chung, các tác dụng không mong muốn của các C3G là tương
tự nhau và ở mức độ thấp (nhất là khi so sánh với các Aminoglycosid). Một
số khác biệt nhỏ về tác dụng không mong muốn của chúng có liên quan đến
sự khác biệt về cấu trúc hoá học, một số khác liên quan đến hoạt phổ kháng
khhuẩn và đặc điểm chuyển hoá, thải trừ của hoạt chất .
Một số tác dụng không mong muốn của các C3G :
Rối loạn đông máu và chảy máu: Đây
có thể xem là tác dụng không
mong muốn nghiêm trọng nhất gây bởi các C3G. Cơ chế của quá trình này
có thể do chúng làm giảm Prothrombin huyết áp ứng Vitamin K, gây
khuyết tật tiểu cầu, giảm thiểu cầu thứ phát do rối loạn sinh tuỷ, giảm tiểu
cầu miễn dịch, ức chế trùng hợp fibrin v.v.[21]. Chảy máu có thể xảy ra với
mọi Cephalosporin, nhưng thường xảy ra nhất ở những phân tử

Staphylococcus, Enterococcus (đối với Cefoperazon, Ceftazidim), hoặc các
trực khuẩn Gram âm đề kháng mạnh như Pseudom
onas và nấm như
Candida (đối với Cefoperazon, Ceftriaxon) [13].
Tác dụng trên hệ thần kinh: Đau đầu, dị cảm và các tác dụng nhẹ
khác trên hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra. Động kinh cũng đã được
báo cáo, đặc biệt đối với các hoạt chất có 2 vòng Heterocyclic như
Cefoperazon, Ceftriaxon và Ceftazidim [11].
Phản ứng tương tự disulfiram: phản ứng Disulfiram xảy ra khi bệnh
nhân sử dụng đồng thời Disulfiram và thức uống có cồn. Triệu chứng của
phản ứng l
à: yếu người, đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, nhịp tim nhanh, tụt
huyết áp, toát mồ hôi v.v. Chuỗi NMTT và NMTZ của một số C3G
(Cefoperazon,Ceftriaxon ) có cấu trúc tương tự với Disulfiram, do đó có
nguy cơ xảy ra phản ứng tương tự Disulfiram khi dùng đồng thời với các
thuốc có cồn khác [14], ví dụ Elixir và siro ho chứa cồn.
16
III. TỔNG QUAN VỀ CHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ SỬ
DỤNG THUỐC (MEDICATION USE EVALUATION - MUE)
Chương trình “Đánh giá sử dụng kháng sinh” được đề xuất đầu tiên
bởi Hội đồng chung về chứng nhận y tế (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizatión - JCAHO) từ năm 1978 tại Mỹ, là
một chương trình hồi cứu nhằm đánh giá các xu hướng trong sử dụng
kháng sinh dựa trên các tiêu chuẩn của JCAHO. Năm 1986, JCAHO mở
rộng các tiêu chuẩn cho các thuôc khác và chương trình trở thành “đánh giá
sử dụng thuốc” (Drug Use Env
aluation-DUE). Năm 1992, việc đánh giá sử

Thật không may, các tiêu chuẩn liên quan đến MUE vẫn là thách

thức đối với nhiều tổ chức. Thiếu nguồn lực, cơ chế, khó khăn trong việc
xác định các vấn đề, và cơ cấu báo cào rườm ra hoặc không hiệu quả , tất
cả có thể góp phần làm cho chương trình MUE kém hiệu quả và khó thực
hiện [20].
Phạm vi áp dụng
Một MUE có thể áp dụng cho một thuốc, một nhóm
điều trị, 1 tình
trạng bệnh, một quá trình sử dụng thuốc hoặc 1 hiệu quả cụ thể. MUE cũng
có thể áp dụng cho các hệ thống thực hành khác nhau, bao gồm bệnh viẹn,
tổ chức y thế, thực hành trong cộng đồng. MUE là một hợp phần thiết yếu
của y tế dự phòng, thực hành dược lâm sàng và đảm bảo chất lượng và các
chương trình quản lý [23].
Tình hinh thực hiện MUE thế giới và Việt Nam
Hiện nay, chương trình MUE là một phần trong các hoạt động
“Chăm s
óc Dược” được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở chăm sóc sức khoẻ
tại nhiều nước trên thế giới.
Ở Việt Nam, các hoạt động đánh giá sử dụng thuốc riêng lẻ diễn ra
thường xuyên, nhưng việc tổ chức và pháp lý hoá thành một chương trình
như MUE thì chưa thực sự được chú trọng.
Riêng với nhóm
thuốc kháng sinh, trước tình hình lạm dụng và nguy
cơ kháng kháng sinh tăng cao ở Việt Nam, theo nhóm nghiên cứu quốc gia

18
Việt Nam trong chương trình hợp tác toàn cầu về kháng sinh (GRAP), việc
áp dụng chương trình đánh giá sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện được
coi là một trong những giải pháp quan trọng nhằm kiểm soát tình trạng

19
Bước 3: Đánh giá các tài liệu báo cáo
Bước 4: Xác định các tiêu chuẩn
Bước 5: Thiết kế nghiên cứu, thiết kế dạng thu thập dữ liệu và thử
nghiệm
Bước 6: Thu thập dữ liệu
Bước 7: Đánh giá dữ liệu
Bước 8: Nhận định kết quả
Bước 9: Tác đông dựa trên các kết quả thu được
Bước 10: Đánh giá kết quả tác động
Bước 11: Chuẩn bị báo cáo – công bố
Bước 12: Giám sát v
à đánh giá lại qua các thời kỳ.
Một nhóm trong số các Enzym này có tên là các β-lactamases phổ
mở rộng (ESBL) đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị lâm

21
sàng. Được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức, các ESBL thường gặp
trong các chủng vi khuẩn đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, E. coli
…Các ESBL này thuộc nhóm A theo Cephalosporin như Ceftazidim,
Cefotaxim và Ceftriaxon – các C3G đang có vai trò hết sức quan trọng
trong điều trị các nhiễm khuẩn Gram âm [19].
4.2.2. Tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam
Theo báo cáo của chương trình giám sát Quốc gia về tính kháng
thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh thường gắp (ASTS), tỷ lệ vi khuẩn
sinh ESBL đang gia tăng tại Việt Nam.
Theo báo cáo kết quả nghiên cứu ở 19 bệnh viện ở Hà Nội, TPHCM
và Hải Phòng trong 2 năm (2009-2010) về tình trạng kháng thuốc kháng
sinh, có 4 chủng vi khuẩn thường gặp kháng kháng sinh là Acinetobacter
spp, Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella. Hầu hết các kháng sinh thông
thường như: Penicillin, Tetracycline,Streptomycine……. hay như kháng
sinh Cephalosporin thế hệ thứ III đều đã xuất hiện các khuẩn kháng thuốc.
Sự kháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm thuốc Cephalosporin thế hệ III
với tỷ lệ kháng từ 66-83%, tiếp theo là nhóm kháng sinh Aminosid và
Fluoroquinolon tỷ lệ kháng xấp xỉ trên 60%. Tỷ lệ kháng Imipenem năm
2009 là 35%, tăng gần gấp đôi so với tỷ lệ này năm 2006 (18,4%).
Các VK Gram âm sinh ESBL có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn rõ
rệt so với VK không sinh ESBL và có đặc điểm đồng thời nhiều kháng
sinh, kể cả các Cephalosporin thế hệ III. Kiểu kháng đồng thời 6 – 8 kháng
sinh là đặc trưng của các VK sinh ESBL. Trong một nghiên cứu của
Nguyễn Thái Sơn tại bệnh viện 103 cho thấy, những chủng sinh ESBL
kháng đồng thời nhiều kháng sinh đang gia tăng qua các năm [8].
Một nghiên cứu đa t

Theo nghiên cứu của LƯU THỊ KIM THANH- BVĐK Trung ương
Thái Nguyên và NGUYỄN THỊ HẢI - ĐH Sư phạm - ĐH Thái Nguyên về
mức độ kháng kháng sinh của các chủng Pseudomonas aeruginosa phân
lập từ bệnh nhân, từ dụng cụ y tế và môi trường bệnh viện thấy:
Về tỷ lệ kháng kháng sinh
100,0% các chủng đã kháng kháng sinh; tỷ lệ kháng thấp nhất với
các kháng sinh nhóm Quinolon và nhóm Aminoglycozid (19,79% đến
20,46 %) (25,26% đến 56,25%); tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh khác
(48,91% đến 100,0%).
Về mức độ đa kháng kháng sinh và các kiểu cách kháng kháng sinh:
Mức độ đa kháng kháng sinh: P. aeruginosa kháng ít nhất là 4 loại
kháng sinh (1,0%); kháng nhiều nhất là với cả 20/20 loại kháng sinh
(13,0%);Tần suất kháng nhiều nhất là kháng 9 đến 15 loại kháng sinh
(10,0% - 11,0%).
Về kiểu cách kháng kháng sinh: Rất đa dạng

23
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh án của các bệnh nhân được chuẩn đoán xác định viêm phế
quản mạn tính được chuẩn đoán xác định viêm phế quản mạn tính thông
qua kết luận chuẩn đoán lúc ra viện được điều trị nội trú tại khoa nội tổng
hợp BVA thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn sau: Có chỉ định sử dụng ít
nhất một loại kháng sinh nhóm Cephalosporin t
hế hệ III trong thời gian từ
1/1/2012 đến 30/09/2012.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Cỡ mẫu và cách lấy mẫu