BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI THU ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
NHÂN TẠO HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
CHO TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA SƠ SINH
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI THU

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
NHÂN TẠO HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
CHO TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA SƠ SINH
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1
TỔNG QUAN 3
1.1 Khái niệm dinh dưỡng
3
1.1.1 Vai trò nuôi dưỡng
3
1.1.2 Các hình thức nuôi dưỡng
3
1.1.3

1.1.4

1.1.5
1.1.6
Định nghĩa nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh
mạch
Kĩ thuật nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh
mạch
Hỗ trợ dinh dưỡng
Chỉ định - chống chỉ định trong nuôi dưỡng hoàn toàn qua
đường tĩnh mạch
4

4


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
27
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
28
2.2.3
2.3
Tiêu chuẩn đánh giá
Xử lý số liệu nghiên cứu
29
35
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1 Khảo sát thành phần và cách sử dụng dịch nuôi dưỡng
tĩnh mạch toàn phần
36
3.1.1
3.1.2
Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Thời gian nằm v
iện
36
37
3.1.3
3.1.4

3.1.5

44
3.2.1.2
3.2.1.3
3.2.1.4
3.2.1.5

3.2.1.6
Hợp lý trong sử dụng đường truyền
Hợp lý trong thành phần dịch nuôi dưỡng
Tỷ lệ năng lượng không protein (NPP)/ gam Nitơ
Tỷ lệ năng lượng từ nhũ dịch lipid/ năng lượng không
protein(NPP)
Năng lượng cho từng đối tượng
45
46
47
47

48
3.2.2 Đánh giá tính hiệu quả 48
3.2.2.1
3.2.2.2
3.2.2.3
3.2.2.4
Số lượng bệnh nhân tăng cân trong quá trình điều trị
Cung cấp đầy đủ hàm lượng thành phần nuôi dưỡng
Kết quả điều trị
Biến chứng
48
49

Kết luận 66
Đề xuất 68
Tài
liệu tham khảo
Phụ lục DANH MỤC CÁC KÍ KIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AIO All In One: hệ thống nuôi dưỡng tất cả trong một
Ca Calci
K Kali
LCT Triglyceride chuỗi dài
MCT Triglyceride chuỗi trung bình
Mg Magne
MB Multi box: hệ thống nuôi dưỡng tĩnh mạch nhiều chai
NPP Năng lượng không protein
Na Natri
TPN Total Parenteral Nutrition: nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua
đường tĩnh mạch
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Trang

Bảng 3.17. Đánh giá tính hiệu quả trong cung cấp hàm lượng thành phần
dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh
49
Bảng 3.18. Kết quả điều trị 50
Bảng 3.19. Biến chứng trong sử dụng TPN 50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1. Nguyên tắc chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng bằng nuôi dưỡng tĩnh
mạch
5
Hình 3.1. Thời gian dùng dịch TPN của bệnh nhân 43
Hình 4.1. So sánh acid amin giữa sữa mẹ và chế phẩm Vaminolact 57

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chăm sóc dinh dưỡng là một phần không thể thiếu trong điều trị bệnh nhân
trong bệnh viện. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân rất có ý nghĩa
trong việc nâng cao chất lượng điều trị để góp phần giảm biến chứng và tử

không những hỗ trợ nhu cầu dinh dưỡng cho từng đối tượng bệnh nhân mà
còn làm tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Với mong muốn đánh giá toàn bộ các vấn đề từ công tác pha chế đến việc
sử dụng tại khoa Sơ Sinh cũng như tính hợp lý và hiệu quả sử dụng của dịch

nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch do khoa Dược pha chế,
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng nuôi dưỡng nhân
tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh tại khoa Sơ Sinh bệnh viện
Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu chính sau:
1. Khảo sát thành phần và cách sử dụng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn
toàn qua đường tĩnh mạch trong mẫu nghiên cứu.
2. Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả sử dụng dịch nuôi dưỡng nhân tạo
hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
tại khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Trung Ương.

2

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

3

─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – dạ dày
─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – tá tràng
─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – hỗng tràng
─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – dạ dày
─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – tá tràng
─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – hỗng tràng
 Nuôi dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch
 Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
1.1.3. Định nghĩa nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
Nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là đưa các chất dinh
dưỡng hoàn toàn qua
đường tĩnh mạch vào máu đảm bảo được toàn bộ việc
nuôi cơ thể. Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbonhydrat, lipid, nước,
chất điện giải, vitamin và các chất vi lượng [1],[12],[21].
1.1.4. Kỹ thuật nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
─ Các chất dinh dưỡng phải được cung cấp một cách đồng bộ và chậm trong
12– 24 giờ trong ngày bằng cách pha trộn ba trong một, hai trong một hoặc
có thể truyền riêng rẽ.
─ Khi đang tiến hành truyền dịc
h, không để dịch truyền gián đoạn qua một
giờ
─ Khi truyền dịch nuôi dưỡng nhân tạo cần tránh một số tương kị:
 Không thêm albumin vào hỗn hợp các chất dinh dưỡng
 Hạn chế thêm các thuốc vào hỗn hợp nuôi dưỡng
 Không thêm sắt vào nhũ dịch chất béo
1.1.5. Hỗ trợ dinh dưỡng
Khi cần sự hỗ trợ dinh dưỡng, đặc biệt là trong t
rường hợp hỗ trợ dinh


Chức năng hệ tiêu hóa đầy đủ
Có Không Một phần
Ăn bằng ống thông +
nuôi dưỡng tĩnh mạch
Suy dinh
dưỡng
Ăn bằng ống
thông tiêu hóa
Nuôi dưỡng tĩnh mạch
Ăn uống bình thường và bổ
sun
g
dưỡn
g
chấ
t

Hình 1.1. Nguyên tắc chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng bằng nuôi dưỡng tĩnh mạch

1.1.6. Chỉ định - chống c
hỉ định trong nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường
tĩnh mạch


Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu [42].
6


Bảng 1.1. Các acid amin thiết yếu và không thiết yếu [6][60]
Thiết yếu Không thiết yếu
Histidin* Alanin
Isoleucin Asparagin
Leucin Asparagin acid
Lysine Glutamic acid
Methionin Glycin
Phenylalanine Hydroxyprolin
Threonin Serin
Tryptophan Arginin
Valin Tyrosin
Cystein
*acid amin cần thiết cho trẻ em
Một số các acid amin trở thành acid amin thiết yếu trong những điều kiện
cụ thể, như: histidin trở thành acid amin thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở
trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein trở thành acid amin thiết yếu; trong
giai đoạn nhiễm trùng, bị viêm, bị stress, suy dinh dưỡng glutamin được xem
là acid amin bán thiết yếu;…[12],[21].
Chức năng sinh học của acid amin: Các acid amin cần thiết cho sự tổng hợp
protein và hoạt động như tiền chất cho quá trình tổng hợp sinh học của n
hiều
hợp chất sinh học và sinh lý.[56Trong đó protein lại có những chức năng quan
trọng như: cấu tạo nên hầu hết cấu trúc của cơ thể như da, gân, màng, cơ,
xương, ; hỗ trợ quá trình tăng trưởng và phục hồi các mô cơ thể; điều hòa
một số chu trình trong cơ thể; làm bất hoạt các chất xâm nhập ngoại lai do đó
7

tăng cơ thể tăng
sản xuất CO
2
do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và
tăng đường máu; tạo lipid làm gan nhiễm mỡ [40],[60]. Dùng glucose tối ưu
8

bằng cách không vượt quá khả năng oxy hóa glucose, đảm bảo glucose trong
máu bình thường và hạn chế tối thiểu tạo mỡ bằng cách sử dụng hỗn hợp
glucose và lipid. Tốc độ truyền nhanh có thể gây nên tình trạng tăng glucose
máu, glucose niệu và lợi tiểu thẩm thấu.
Tác dụng phụ khi dùng glucose: với dung dịch đẳng trương khi truyền
nhiều hoặc quá nhanh có thể gây ứ nước nhược trương nếu bệnh nhân suy
giảm chức năng thận; với dung dịch ưu trương khi truyền có thể gây hoại tử
mô
nếu truyền ngoài mạch, gây viêm tĩnh mạch nếu truyền kéo dài ở các tĩnh
mạch bề mặt; gây giảm kali và natri trong máu; gây hạ đường huyết nếu
ngừng đột ngột sau một thời gian truyền kéo dài [1].
1.2.3. Lipid

Lipid là nguồn cung cấp và dự trữ năng lượng quan trọng trong cơ thể,
là một hợp chất cấu tạo nên màng tế bào, bảo vệ cơ thể tránh tổn thương và
mất nhiệt. 1g lipid cung cấp 9-11 kcal [10]. Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, phải
có một lượng chất béo để đảm bảo ít nhất là 5% tổng số năng lượng của cơ
thể đòi hỏi trong một tuần vì nếu nguồn năng lượng chỉ lấy từ glucose bằng
cách truyền liên tục thì cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách ức chế việc giải
phóng chất béo, gây triệu chứng thiếu acid béo cần thiết với các biểu hiện
như: khô da, tăng tính thấm
thành mạch, vết thương chậm liền lành, giảm sức
đề kháng, tăng khả năng nhiễm khuẩn, giảm tiểu cầu,….[1].

,
Cl
-
, HCO
3
-
là hợp phần không thể thiếu được của huyết tương. Các chất điện
giải trong tế bào như: kali, phosphate, magne,… đặc biệt quan trọng vì nó
thường liên kết với nitơ trong các mô của tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển
glucose qua màng. Vì vậy nhu cầu các thành phần này đòi hỏi cao trong giai
đoạn đầu nuôi dưỡng bệnh nhân suy dinh dưỡng. Các ion Na
+
, Cl
-
lại rất cần
khi mất nước và điện giải tế bào như ỉa chảy, nôn [1].
1.2.5. Các yếu tố vi lượng

Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là : Zn, Cu, Fe,
Cr, Mn, Iod, Se. Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại có
vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh [1],[6],[12]. Các
dưỡng chất vi lượng có nhiều vai trò : Tham gia vào thành phần của cofactor
trong các hệ men chuyển hóa các chất sinh học có hoạt tính cao [5] Se cần
thiết để hình thành selennocystein trong enzym
e glutathione peroxidase [1];
Giúp hằng định nội m
ôi; Chức năng điều khiển [12]; Hoạt động chống oxy
hóa[1
2]; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tố tham gia vai trò cấu trúc của
protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiết của phần tử protein [1].

C với hormon thượng thận, A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon
sinh dục; …
Các vitamin có tác động qua lại với nhau do đó khi thừa hay thiếu một
vitamin nào đó sẽ kéo theo thừa hoặc thiếu các vitamin khác và gây bệnh cho
cơ thể: thiếu vitamin N
12
cơ thể sẽ không tổng hợp được acid folic gây bệnh
thiếu máu,…[62]

11

1.2.7. Nước
Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng là
thành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng [40]. Tổng lượng nước chiếm
khoảng 60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75-80%) [6]. Nhu cầu nước liên
quan đến tiêu thụ calo và tỷ trọng nước tiểu. Sự cân bằng nước phụ thuộc
nhiều yếu tố như: dịch đưa vào; thành phần prot
ein; dung dịch điện phân;
mức độ chuyển hóa, hô hấp, thân nhiệt. Nhu cầu nước được đề nghị ở trẻ từ
100-150 ml/kg/ngày, trẻ đẻ non đến 180ml/kg/ngày [6].
1.3. Các hệ thống sử dụng, các phương pháp pha và phương pháp nuôi
dưỡng trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
1.3.1. Hệ thống sử dụng: Có hai hệ thống : Hệ thống nhiều chai(M
B) và hệ
thống tất cả trong một (AIO).
1.3.1.1. Hệ thống nhiều chai (MB:multi box)
Trước đây dinh dưỡng tĩnh mạch sử dụng hệ thống nhiều chai (hai hay ba
chai). Các vitamin và muối khoáng được thêm vào các chai khác nhau và
truyền ở các thời điểm khác nhau. Thông thường có 6 - 8 chai thay đổi mỗi

đòi hỏi một sự tính toán hợp lý các chất dinh dưỡng cần các cán bộ y tế
chuyên sâu về dinh dưỡng. Một nhược điểm của AIO là không thể tách được
một thành phần từ túi đã được pha chế sẵn. Ví dụ trong trường hợp tăng kali
huyết ở bệnh nhân sau khi t
úi truyền đã chuẩn bị xong và bắt đầu truyền thì
không thể tách hoặc giảm kali, ta buộc phải hủy túi đã chuẩn bị.
1.3.2. Phương pháp pha dinh dưỡng tĩnh mạch
Hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch được sản xuất/pha trộn/pha chế vô trùng từ
những dưỡng chất dinh dưỡng theo nhu cầu như: acid am
in, glucose, lipid,
điện giải, yếu tố vi lượng và vitamin. Hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch được
sản xuất bằng công nghiệp và cả trong môi trường bệnh viện. Vì bản chất
phức tạp của hỗn hợp và nguy cơ của việc pha trộn không đúng, một quá trình
sản xuất được thiết lập và tuân theo khi sản xuất tất cả hỗn hợp dinh dưỡng
tĩnh mạch. Để đảm bảo được tính ổn định và an toàn về vi sinh của hỗn hợp
các quy trình, tiêu chuẩn pha chế, kiểm tra chất lượng phải được thực hiện
13

nghiêm chỉnh và nghiêm ngặt. Việc pha chế nên trong điều kiện vô trùng,
điều này thường thấy ở khoa dược các bệnh viện nơi và điều kiện pha chế
sạch sẽ, đội ngũ cán bộ được huấn luyện bài bản. Các lý do nên pha tại khoa
Dược: Nhân viên được huấn luyện tốt, dưới sự giám sát của dược sĩ có kiến
thức về tương tác dược động học cũng như kiến t
hức về dinh dưỡng; Điều
kiện môi trường sản xuất được kiểm soát chặt chẽ và nghiêm ngặt, hạn chế tối
đa nguy cơ lây nhiễm; Dùng các dụng cụ làm đầy tự động trong những khoa
dược bệnh viện lớn, làm tăng số lượng sản phẩm nuôi dưỡng với chi phí thấp,
có thể nuôi dưỡng nhiều bệnh nhân; Lập tài liệu pha chế trong đó có việc
kiểm s
oát [12].

Pha chế tại phòng pha chế vô khuẩn và được thực hiện bởi các dược sỹ trung
cấp đưới sự giám sát chặt chẽ của dược sỹ đại học. Quy trình pha chế và sử
dụng được duyệt bởi ban giám
đốc bệnh viện.
 Dược sỹ tập hợp đơn TPN, nhập dữ liệu vào phần mềm Medisoft (quản
lý kho và cung ứng) và Abacus in nhãn, chuyển lệnh vào phòng pha
chế.
 Tại phòng pha chế, Quá trình pha chế được thực hiện trên máy hệ thống
máy pha trộn tự động Exacta Mix 2400 của Baxa (Mỹ).
 Qui trình pha chế TPN được thực hiện bởi các dược sỹ trung cấp và
chịu sự giám sát chặt chẽ của Dược sĩ đại học.
 Dược sỹ trung cấp pha trộn, đóng gói, dán nhãn.
 Chế phẩm TPN sau khi pha chế phải được cho vào trong t
úi ( đen hoặc
xám) tránh ánh sang (bảo quản trong tủ mát (2 – 10
0
C) khi chưa dùng
ngay)
 Dược sỹ đại học kiểm tra lại toàn bộ các thông tin và các túi dịch, đối
chiếu lại với đơn pha chế trước khi đem xuống bệnh phòng.
Tại bệnh phòng:
 Chế phẩm TPN phải được đưa ra ngoài nhiệt độ phòng 1 -2 giờ trước
khi sử dụng cho bệnh nhân.
15
