BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ HOA

NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG
THUỐC TẠI BỆNH VIỆN NHI
THANH HOÁ NĂM 2012
LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2014

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chương trình tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp II, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ tận tình của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô
giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè.
Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Quản
lý và Kinh tế Dược, phòng Đào tạo Sau đại học, các bộ môn và các thầy cô giáo
của trường đại học Dược Hà Nội. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS. TS . Nguyễn Thị Song Hà đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn để tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn đến Ban giám đốc và khoa Dược, phòng CNTT,
phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán của 2 Bệnh viện Nhi và
Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hoá, đã tạo điều kiện thuận lợi về mọi mặt để tôi học
tập nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình nội, ngoại, các bạn bè đồng
nghiệp và người thân, nhất là chồng và các con tôi đã luôn chia sẻ, động viên
giúp tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi yên tâm học tập và hoàn thành
luận án chuyên khoa cấp II.
Hà Nội, năm 2014
DSCKI. Đặng Thị Hoa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

18
1.3.1
Khái niệm về CNTT
18
1.3.2
Các khái niệm về CNTT Y tế
18
1.3.3
Tình hình ứng dụng CNTT trong quản lý BV tại Việt Nam
19
1.3.4
Ứng dụng CNTT trong quản lý dược BV
20
1.4
Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
22
1.4.1
Đặc điểm tình hình
22
1.4.2
Mô hình tổ chức
22
1.4.3
Cơ cấu nhân lực
22
1.4.4
Mô hình bệnh tật
23
1.4.5
Khoa Dược

2.1
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
29
2.2
Phương pháp nghiên cứu
30
2.2.1
Thiết kế nghiên cứu
30
2.2.2
Phương pháp thu thập số liệu
30
2.2.3
Phương pháp chọn mẫu
30
2.2.4
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
37
2.2.5
Phương pháp trình bày số liệu
38
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
40
3.1
Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Nhi
Thanh Hóa năm 2012

40
3.1.1

Phân tích hoạt động tổn trữ, cấp phát thuốc
52 3.1.3.1
Công tác tồn trữ và bảo quản thuốc
52
3.1.3.2
Hoạt động cấp phát thuốc
57
3.1.4
Phân tích hoạt động giám sát sử dụng thuốc
60
3.1.4.1
Giám sát thực hiện danh mục thuốc.
60
3.1.4.2
Giám sát sử dụng thuốc và thực hiện quy chế dược
62
3.1.4.3
Hoạt động thông tin thuốc
68
3.2
Phân tích việc ứng dụng CNTT trong hoạt động kê đơn,
quản lý tồn trữ, cấp phát thuốc tại BV Nhi
70
3.2.1

Mô tả thực trạng việc ứng dụng CNTT trong hoạt động kê
đơn, quản lý tồn trữ, cấp phát thuốc năm 2012


TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR
BHYT
BN
BS
BTC
BV
BYT
CK
CNTT
ĐD
DLS
DMT
DS
DS ĐH
DSTC
HC
HĐ

Mô hình bệnh tật
Nghiên cứu
Phó giám đốc QĐ
STT
SYT
TCKT
TCY
TTLT
TTY
UBND
VN
WHO

Quyết định
Số thứ tự
Sở Y tế
Tài chính kế toán
Thuốc chủ yếu
Thông tư liên tịch
Thuốc thiết yếu
Uỷ ban nhân dân
Việt nam
Tổ chức Y tế thế giới


Bảng 2.4
Nội dung, chỉ số kỹ thuật thu thập thông tin cách tính toán
trong các chỉ tiêu của hoạt động sử dụng thuốc
33
Bảng 2.5
Nội dung, chỉ số kỹ thuật thu thập thông tin của nhận xét
ứng dụng CNTT trong hoạt động kê đơn tồn trữ cấp phát
thuốc
35
Bảng 3.1
Hội đồng thuốc và điều trị thông qua số lượng hoạt chất
các khoa đề nghị loại bỏ và bổ sung trong xây dựng DMT
41
Bảng 3.2
Danh mục thuốc bệnh viện theo nhóm tác dụng
43
Bảng 3.3
Tỉ lệ hoạt chất thuốc chủ yếu trong DMT bệnh viện
44
Bảng 3.4
Tỉ lệ HC cần sử dụng tại bệnh viện không trúng thầu
45
Bảng 3.5

Tỷ lệ chênh lệch hoạt chất của DMT sử dụng so với
DMTBV
45
Bảng 3.6
Chuẩn bị các hình thức mua thuốc
47

Bảng 3.16

Những sai sót sử dụng thuốc được bộ phận Nghiệp vụ
dược phát hiện
61
Bảng 3.17
Phân tích việc thực hiện một số thủ tục hành chính trong
quy chế kê đơn và quy chế sử dụng thuốc
62
Bảng 3.18
Tỉ lệ đơn thuốc (bệnh án) ghi đúng trình tự đường dùng
63
Bảng 3.19
Tỉ lệ đơn thuốc (bệnh án) khai thác tiền sử dùng thuốc của
bệnh nhân
63
Bảng 3.20
Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc (bệnh án)
64
Bảng 3.21
Tỉ lệ % các đơn thuốc (bệnh án) có kê kháng sinh
64
Bảng 3.22
Tỉ lệ % các đơn thuốc (bệnh án) có kê thuốc tiêm
65
Bảng 3.23
Tỉ lệ % số thuốc đươc kê bằng tên chung quốc tế trong đơn
thuốc (bệnh án)
65
Bảng 3.24

73
Bảng 3.34
Ứng dụng CNTT trong quản lý kho, cơ số
73
Bảng 3.35
Ứng dụng CNTT trong công tác kê đơn, lên y lệnh
75
Bảng 3.36
Ứng dụng CNTT trong quản lý cấp phát thuốc
76
Bảng 3.37
Ứng dụng CNTT trong nhập xuất thuốc
78
Bảng 3.38
Ứng dụng CNTT trong công tác báo cáo, lưu trữ
79
Bảng 3.39
Kết quả phỏng vấn Bác sĩ, Dược sĩ, Điều dưỡng về đánh
giá hệ thống CNTT trong hoạt động kê đơn, quản lý tồn
trữ, cấp phát thuốc
80
Bảng 3.40
Những ý kiến về lợi ích việc ứng dụng CNTT trong hoạt
động kê đơn, tồn trữ, cấp phát thuốc
81
Bảng 3.41
Những ý kiến về khó khăn trong việc ứng dụng CNTT cho
hoạt động kê đơn, tồn trữ, cấp phát thuốc
82
Bảng 3.42

Hình 1.1
Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện
3
Hình 1.2
Sơ đồ quy trình cấp phát thuốc của khoa Dược
10
Hình 1.3
Chu trình sử dụng thuốc
11
Hình 1.4
Mô hình tổ chức của Bệnh viện Nhi
22
Hình 1.5
Sơ đồ tổ chức của khoa Dược
25
Hình 1.6
Sơ đồ Hội đồng thuốc và điều trị
27
Hình 2.1
Tóm tắt nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu của đề tài
36
Hình 3.1
Sơ đồ quy trình xây dựng DMTBV
40
Hình 3.2
Sơ đồ quy trình mua thuốc tại BV Nhi Thanh Hoá
46
Hình 3.3
Sơ đồ quy trình nhập thuốc tại BV Nhi Thanh Hoá
48
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngành Dược Việt Nam là một ngành kinh tế kỹ thuật tham gia vào rất
nhiều hoạt động của xã hội như kinh doanh, quản lý, sản xuất và công tác Dược
bệnh viện. Trong quá trình hội nhập Tổ chức Y tế thế giới Thủ tướng chính phủ
đã phê duyệt đề án phát triển ngành Dược “Phát triển ngành Dược thành một
ngành kinh tế - kỹ thuật mũi nhọn theo hướng công nghiệp hoá, hiện đại hoá,
nâng cao năng lực sản xuất thuốc trong nước và kiện toàn hệ thống cung ứng
thuốc của Việt Nam để chủ động cung ứng thuốc thường xuyên, kịp thời và đủ
thuốc có chất lượng, giá cả hợp lý, sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả phục vụ sự
nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân đáp ứng yêu cầu hội
nhập khu vực và thế giới”[24].
Công tác Dược bệnh viện là một trong những yếu tố quan trọng có ảnh
hưởng lớn đến chất lượng công tác khám, chữa bệnh của tất cả các bệnh viện
(BV) kể cả chuyên khoa đến đa khoa. Đặc biệt là công tác cung ứng thuốc đầy
đủ kịp thời, đảm bảo chất lượng, an toàn, hiệu quả và hợp lý.
Trong những năm gần đây Việt Nam thực hiện chính sách đổi mới, phát
triển nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa có sự quản lý của
nhà nước, số lượng các mặt hàng thuốc ngày càng nhiều và đa dạng về dạng bào
chế, chính vì vậy cũng gây ra một số khó khăn trong công tác quản lý thuốc.
Vấn đề cung ứng thuốc tại BV đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu nhưng tại
Bệnh viện Nhi Thanh Hoá là BV mới đi vào hoạt động từ năm 2007. Bệnh viện
có nhiệm vụ khám chữa bệnh, phục hồi sức khoẻ cho người bệnh là các cháu từ
sơ sinh đến 16 tuổi trong khu vực, đồng thời hợp tác với bệnh viện các tỉnh,
trung ương và quốc tế. Bệnh viện tuy mới hoạt động mà đã có nhiều những tiến
bộ trong y học đặc biệt là phát triển kỹ thuật cao như mổ tim kín, mổ tim mở.
Tháng 8/2012 BV được Uỷ Ban Nhân Dân (UBND) cấp quyết định (QĐ) là bệnh

3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
Hoạt động cung ứng thuốc trong BV là một trong các hoạt động quan trọng
của BV. Để đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác
tại BV được an toàn và hiệu quả, hợp lý, chất lượng, thì công tác quản lý cung
ứng thuốc của khoa Dược BV phải được quan tâm đúng mức. Cung ứng thuốc
trong BV là một hoạt động mang tính chất chu trình bao gồm bốn hoạt động
chính: lựa chọn, mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc.
Chu trình cung ứng thuốc trong BV được tóm tắt theo sơ đồ hình 1.1.


trị của từng bệnh viện, hay còn gọi là quá trình xây dựng danh mục thuốc (DMT)
bệnh viện. Mỗi bệnh viện có DMT khác nhau, được xây dựng hàng năm theo
nhu cầu điều trị hợp lý của các khoa lâm sàng. Lựa chọn thuốc phù hợp sẽ góp
phần rất lớn trong công tác điều trị, quản lý của bệnh viện. Một danh mục thuốc
có quá nhiều thuốc không cần thiết sẽ dẫn đến sử dụng lãng phí nguồn kinh phí
của nhà nước cũng như của bệnh nhân.
Khoa Dược (KD) sẽ xây dựng DMT bệnh viện và thông qua Hội đồng thuốc
và điều trị (HĐT và ĐT) góp ý chỉnh sửa, sau khi HĐT và ĐT thống nhất, khoa
Dược tổng hợp thành danh mục dự thảo và trình lên Giám đốc bệnh viện xem xét
và ký duyệt ban hành danh mục chính thức. Việc lựa chọn danh mục thuốc trong
bệnh viện phải căn cứ vào các yếu tố sau:
- Mô hình bệnh tật (MHBT) của địa phương và cơ cấu bệnh tật do
bệnh viện thống kê hàng năm;
- Trình độ cán bộ và theo danh mục kỹ thuật mà bệnh viện được thực
hiện;
- Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh do
Bộ Y Tế (BYT) ban hành;
- Khả năng kinh phí của bệnh viện: ngân sách Nhà nước, thu một
phần viện phí và Bảo Hiểm y tế (BHYT);
- Xem xét một số tiêu chí như an toàn, hiệu quả điều trị, hiệu quả -
chi phí hoặc nguồn cung ứng tại chỗ;
DMT bệnh viện phải được rà soát, bổ sung, hiệu chỉnh hàng năm cho phù
hợp với tình hình thực tế điều trị [3],[7],[29]. 5

1.1.2. Mua thuốc
Hoạt động mua thuốc tại bệnh viện được bắt đầu là lập kế hoạch và tính toán
số lượng mua thuốc của cả năm, sau đó lựa chọn phương thức mua thuốc và

ứng thuốc để thực hiện cung ứng thuốc cho cơ sở khám chữa bệnh (KCB).
 Đấu thầu riêng lẻ: Tự các cơ sở KCB tổ chức đấu thầu riêng lẻ[18].
* Lựa chọn nhà cung ứng
Lựa chọn nhà cung ứng chính là tổ chức để chọn ra nhà thầu có năng lực đáp
ứng được đầy đủ các yêu cầu của bên mời thầu.
Việc tổ chức đấu thầu phải được thực hiện theo đúng các thông tư, nghị định
của Chính phủ về việc đấu thầu mua sắm hàng hoá[36]. Thực hiện đúng các
thông tư liên tịch (TTLT) của Bộ Y tế và Bộ tài chính (BTC) về hướng dẫn đấu
thầu mua thuốc trong cơ sở Y tế.
Những thông tư về đấu thầu thuốc của BYT-BTC hướng dẫn từ năm 2007
đến nay:
Năm 2007 BYT-BTC ban hành thông tư số 10/2007/TTLT-BYT-BTC
“Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở Y tế công lập”
Năm 2012 ngày 19/01/2012 BYT-BTC ban hành thông tư số 01/2012/TTLT-
BYT-BTC “Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở Y tế”
* Giám sát đơn đặt hàng
Hội đồng kiểm nhập thuốc bệnh viện phải giám sát đơn đặt hàng xem có đúng số
lượng, chủng loại và chất lượng, đơn giá như đã quy định trước đó hay không.
* Nhận thuốc và kiểm tra thuốc
+ Thuốc phải đi thẳng từ nơi mua thuốc về bệnh viện.
+ Thuốc phải được bảo quản ở điều kiện theo đúng yêu cầu kỹ thuật cả
trong lúc vận chuyển.
+ Hàng nguyên đai, nguyên kiện, nếu bị thiếu phải báo cho cơ sở cung
cấp để bổ sung. 7

+ Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần phải làm biên bản kiểm nhập
riêng theo quy chế.

- Kho có quạt thông gió, điều hòa nhiệt độ, nhiệt kế, ẩm kế, máy hút ẩm;
- Các thiết bị dùng để theo dõi điều kiện bảo quản phải được hiệu chuẩn định
kỳ;
- Có đủ giá, kệ, tủ để xếp thuốc; khoảng cách giữa các giá, kệ đủ rộng để vệ sinh
và xếp dỡ hàng;
- Đủ trang thiết bị cho phòng cháy, chữa cháy (bình cứu hỏa, thùng cát, vòi
nước)[7].
Quy định về bảo quản
Thuốc, hoá chất, vắc xin, sinh phẩm được bảo quản đúng yêu cầu điều kiện
bảo quản do nhà sản xuất ghi trên nhãn hoặc theo yêu cầu của hoạt chất (với
các nhà sản xuất không ghi trên nhãn) để đảm bảo chất lượng của sản phẩm. Có
sổ theo dõi công tác bảo quản, kiểm soát, sổ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm tối thiểu 2
lần (sáng, chiều) trong ngày và theo dõi xuất, nhập sản phẩm. Cần phải kiểm
soát đặc biệt đối với (thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng
làm thuốc, thuốc phóng xạ). Thuốc bảo quản ở điều kiện nhiệt độ đặc biệt thì
bảo quản theo quy định hiện hành và yêu cầu của nhà sản xuất.
- Tránh ánh sáng trực tiếp và các tác động khác từ bên ngoài.
- Theo dõi hạn dùng của thuốc thường xuyên. Khi phát hiện thuốc gần hết
hạn sử dụng hoặc thuốc còn hạn sử dụng nhưng có dấu hiệu nứt, vỡ, biến
màu, vẩn đục phải để khu vực riêng chờ xử lý.
- Thuốc, hoá chất dễ cháy nổ, vắc xin, sinh phẩm bảo quản tại kho riêng.
- Kiểm tra sức khỏe đối với thủ kho thuốc, hóa chất: 6 tháng/lần [7].
Cấp phát thuốc
Khoa Dược đảm bảo phát thuốc đầy đủ và kịp thời cho các khoa phòng và
bệnh nhân (BN) ngoại trú có thẻ BHYT. Đối với đơn thuốc cấp cho BN ngoại
trú sau khi được kiểm duyệt, bệnh nhân nhận thuốc tại nơi cấp thuốc ngoại trú.
Đối với thuốc cho BN nội trú, điều dưỡng tổng hợp thuốc từ bệnh án vào sổ
tổng hợp thuốc sau đó vào phiếu lĩnh thuốc, riêng thuốc gây nghiện, thuốc

10

Sơ đồ cấp phát thuốc của khoa Dược:
Hình 1.2. Sơ đồ quy trình cấp phát thuốc của khoa Dược
1.1.4. Sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là hoạt động chuyên môn nhằm giúp bệnh nhân sử dụng
thuốc được an toàn, hợp lý đảm bảo phát huy được chất lượng của thuốc đạt hiệu
quả điều trị cao, thuốc được sử dụng đúng người, đúng bệnh. Đó cũng luôn là
mục tiêu đầu tiên trong công tác điều trị[38],[42].
Ngày 10/6/2011 BYT đã ban hành thông tư số 23/2011/TT-BYT về hướng
dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở Y tế có giường bệnh.
Trong thông tư quy định rất rõ về trách nhiệm của từng chức danh, từng bộ phận
khoa phòng trong việc sử dụng thuốc cho BN[8].
Chu trình sử dụng thuốc được mô tả ở hình 1.3. Kho chính


Hình 1.3. Chu trình sử dụng thuốc
* Chẩn đoán, kê đơn: Khi khám bệnh, thày thuốc phải chẩn đoán, khai
thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng của bệnh nhân, liệt kê các thuốc mà người
bệnh đã dùng trước đó, và diễn biến lâm sàng của người bệnh để kê đơn, ra y
lệnh dùng thuốc cho BN. Trong điều trị nội trú trường hợp người bệnh đã được
lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2
ngày đối với ngày làm việc và không quá 3 ngày đối với ngày nghỉ. Ghi chỉ định
thuốc theo trình tự đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác.
Đối với chỉ định thuốc kháng sinh, thuốc phóng xạ, thuốc gây nghiện hướng tâm
thần, corticoid, thuốc điều trị lao phải đánh số thứ tự.
Việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc phải được kê đơn theo đúng quy định về
kê đơn thuốc nội trú, ngoại trú[8], [13].
* Giao phát thuốc: Khoa Dược tổ chức cấp phát thuốc bảo đảm chất lượng,
phát thuốc kịp thời để người bệnh được dùng thuốc đúng thời gian. Thuốc sau
khi được đóng gói và dán nhãn sẽ được cấp phát cho bệnh nhân, trước khi cho
người bệnh dùng thuốc điều dưỡng phải công khai thuốc cho bệnh nhân, kiểm tra
thuốc so với y lệnh, kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng cảm quan của thuốc[8].

Chẩn đoán

Kê đơn

Giao phát thuốc
Sự tuân thủ
của người bệnh 12


13

phẩm cũng rất chú trọng cho việc nghiên cứu thuốc mới, chi phí cho nghiên cứu
cũng chiếm bình quân 15% doanh số bán của công ty[2]. Hệ thống cung ứng
thuốc và sự phân bố sử dụng thuốc có sự chênh lệch giữa các nước, kinh phí sử
dụng thuốc trong bệnh viện thường chiếm tỉ lệ rất lớn trong tổng ngân sách của
một BV, nó có thể chiếm tỉ lệ 40- 60% đối với các nước đang phát triển và 15-
20% đối với các nước phát triển[3], [41].
Tại các nước phát triển và một số nước đang phát triển, công tác Dược
bệnh viện đã đảm bảo nhiệm vụ quản lý thuốc đến từng bệnh nhân với sự có mặt
của DS lâm sàng tại bệnh phòng, phòng phẫu thuật, nhằm kiểm soát mọi vấn đề
trong kê đơn, trong quá trình sử dụng thuốc của người bệnh. Vai trò của HĐT và
ĐT rất quan trọng trong đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc tại bệnh viện.
HĐT và ĐT tư vấn cho BS, DS, và các nhà quản lý thông qua việc cung cấp
thông tin liên quan đến lựa chọn, phân phối và sử dụng thuốc. HĐT và ĐT đề
xuất áp dụng các quy định về đánh giá, lựa chọn và sử dụng thuốc, HĐT và ĐT
có thể xây dựng hoặc hỗ trợ xây dựng các quy định hướng dẫn sử dụng thuốc tại
BV[43],[45]. Hầu hết các BV có Đơn vị Thông tin thuốc riêng được trang bị đầy
đủ cơ sở, các trang thiết bị như máy vi tính, phần mềm, các nguồn tra cứu thông
tin chính thống như: sách, các tài liệu chuyên môn chuẩn, thông tin về thuốc
mới, tạp chí, các kết quả nghiên cứu hay thử nghiệm lâm sàng mới, các thông tin
về phản ứng bất lợi của thuốc (ADR) được gắn liền với hệ thống thông tin quốc
gia. Tổ thông tin thuốc này có trách nhiệm về mọi thông tin thuốc và trả lời mọi
thắc mắc cho cán bộ y tế cũng như BN của bệnh viện[38], [43],[53].
Ngoài ra, với việc ứng dụng khoa học công nghệ, hệ thống quản lý công
nghệ thông tin được nối mạng trong toàn bệnh viện, đơn thuốc sau khi duyệt sẽ
được chuyển dữ liệu về chương trình hoạt động của máy chia thuốc và hệ thống
cấp phát thuốc tự động sẽ chia thuốc, đóng gói cụ thể cho từng bệnh nhân theo
liều dùng hàng ngày. Điều này sẽ giảm thiểu được sai sót và thầy thuốc có nhiều
thời gian để chăm sóc người bệnh [43],[51],[52].