B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y
NGUYN VN QUNG
NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM NGOàI
RốI LOạN VậN ĐộNG ở BệNH NHÂN PARKINSON
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s :
607221
LUN VN THC S Y HC
: TS. NH èNH SN
H NI 2013
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong
một công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy – Ban giám đốc học viện Quân Y,
bộ môn khoa Nội Thần kinh Viện Quân Y 103, Khoa Thần kinh Bệnh viện
Hữu Nghị đã giúp đỡ và tọa điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tâp và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sau sắc tới tiến sỹ Nhữ Đình Sơn, người
thầy trực tiếp hướng dẩn truyền đạt cho tôi những kiến thức quý giá, giúp đỡ,
động viên tôi vượt qua nhiều khó khăn để hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn GS-TS Nguyễn Văn Chương, Chủ nhiệm Bộ
môn Nội Thần kinh – Học viện Quân Y, người đã tận tình chỉ bảo, nhiệt tình
giúp đỡ, tào điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện đề tài để tôi có kết quả như ngày hôm nay
Tôi xin cảm ơn PGS-TS Nguyễn Minh Hiện, PGS-TS Phan Việt Nga
cùng toàn thể các thầy cô đã ân cần chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu
cho tôi để hoàn thành luận văn.

*5;$"
*5;$98*
(5;$89(
(=89#9$#>,?(
)@#0,
)5$A#6@#,
)B./#C@#4
,5D EF#@#G
45$/97@$#916 "728H0G
4B/91EIG
4B/9#EI
G<"J#.K
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
6#EF/9*
0A/9L*
M/;+6#EF/9*
EN$/9(
MD#D/9(
5$EIOD1/9O/P/9$$(
QR#2###2#SO4
Q$ 014
MC#T#0 !JU#/9G
5$<V#2 01G
*'6:
(Q6D6:
)W !710X6 L
,YZ@"9#/9L
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
A/9

-)Lf6 /ij$#916 "7287I"
*,
-,Lf6 /ij$#916 "7287I98
*4
-4MT<Z#<"J#.K*G
-G-X8".83<"J#.KA/
9*G
-:-X8".83<"J#.KA
(:
--X8".83<"J#.KA8
9(:
-%$#;$3<"J#.K#;$
(
-Lf6 /ij<"J#.K7I98]A
]^:__(
-*Lf6 /ij<"J#.K7I"]A
]^:__(
-(Lf6 /ij<"J#.K7I#`C]A
]^:__(
-)Lf6 /ij<"J#.K7I98.2
#9]A]^:__(*
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
-kL7@#[36#EF/9

-kL7@I
-kL7@#\8+7Z*
(
-k*L7@@(
)
-k(L3A89)

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
các yếu tô nguy cơ và điều trị Parkison. Tỷ lệ mắc bệnh ở nước ta chưa có
nhiều công trình nghiên cứu được công bố, theo một số tác giả tỷ lệ mắc bệnh
Parkinson ở các bệnh viện so với các bệnh thần kinh khác giao động từ 1% -
1
2%. Chẩn đoán lâm sàng vẫn là phương pháp chính được các tác giả trong
nước sử dụng. [8], [11], [23], [24].
Ngoài các triệu chứng rối loạn vận động được nêu trong y văn thì các
triệu chứng ngoài rối loạn vận động ( non mortor symptoms ) gần đây được
các tác giả quan tâm nhiều hơn. Các triệu chứng này có ảnh hưởng không nhỏ
tới chẩn đoán, tiên lượng, điều trị củng như chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân mắc Parkinson. Đã có một số các công trình nghiên cứu cảu các tác giả
trong và ngoài nước đề cập tới các triệu chứng này. Nhưng chưa hệ thống,
chưa toàn diện.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
 !"#$%& Nhằm các mục tiệu sau đây:
'& ()*$ +,-
$./.0 ! 1-
!"#-$23%1&
4& !56178129%*53:"
#-$2&
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử bệnh Parkinson
Căn bệnh này được James Parkinson (1755 - 1824) mô tả lần đầu tiên
vào năm 1817, ông gọi đây là bệnh liệt rung (shaking palsy). Charcot (1886)
đã nghiên cứu căn bệnh này và xác định đây không phải là bệnh liệt mà là
một bệnh của tuổi già và đề xuất gọi tên bệnh là bệnh Parkinson. Từ đó tới
nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh của căn bệnh

phụ trách động tác nguyên phát còn động tác thứ phát do vân mới phụ trách.
Tổn thương hệ vân cổ sẽ sinh ra hội chứng Parkinson: run khi nghỉ, giảm
động, tăng trương lực cơ, còn vân mới bị xâm phạm sẽ xuất hiện các động tác
bất thường như múa giật, múa vờn [6], [7], [10].
4
'&4&4&;*%#-
- Các tổn thương trong bệnh Parkinson chủ yếu là ở hệ thống dopamin
của đường liềm đen - thể vân. Trong bệnh Parkinson hầu hết các hệ thống tiết
Dopamin ở não đều bị tổn thương nhưng ở mức độ khác nhau, phần đặc của
liềm đen gồm các tế bào thần kinh tiết đopamin tiếp nối chủ yếu với thể vân
bị tổn thương đến 70-80%, trong khi các tế bào thần kinh tiết dopamin ở gian
não bị ảnh hưởng 40-50%. Ngay trong phần đặc của liềm đen tổn thương
cũng không đồng nhất, vùng đuôi và vùng bụng bên của liềm đen thường bị
nặng hơn cả, ngoài các tế bào ở gian não, một phần các tế bào thần kinh thuộc
hệ tiết dopamin của võng mạc đặc biệt là vùng điểm vàng cũng bị tổn thương.
Tuy nhiên các tế bào thần kinh tiết dopamin ở quanh cống, dưới đồi, tuỷ sống
lại không thấy bị tác động [6], [7], [10], [35].
- Gần đây nhiều công trình nghiên cứu còn cho thấy trong bệnh
Parkinson còn có tổn thương của các tế bào thần kinh không thuộc hệ tiết
dopamin như tế bào thần kinh tiết serotonin của nhân đan, tế bào tiết cholin
của các nhân nền Meynert và nhân cuống- cầu. Chính sự đa dạng tổn thương
của các tế bào thần kinh không phải hệ tiết dopamin đã tạo nên các thể lâm
sàng khác nhau của bệnh Parkinson, ví dụ : bệnh nhân bị tổn thương nặng các
tế bào tiết cholin thì rối loạn nhận thức sẽ nổi trội còn nếu tổn thương nhiều tế
bào tiết serotonin thì triệu chứng trầm cảm sẽ nổi trội. Quá trình tiến triển của
tổn thương các tế bào thần kinh rất khó xác định, người ta thấy rằng các dấu
hiệu ngoại tháp chỉ xuất hiện khi số lượng các tế bào thần kinh bị tổn thương
vượt quá một ngưỡng nào đó, những nghiên cứu gần đây cho thấy ngưỡng đó
là trên 50%. Một đặc điểm nữa của tổn thương giải phẫu trong bệnh
Parkinson là sự xuất hiện của các thể vùi Lewy, được coi là đặc trưng của

tiếp và gián tiếp.
- Đối với người bình thường, quá trình hưng phấn và ức chế giữa các
thành phần của hạch đáy là cân bằng, thể hiện:
- Ở con đường trực tiếp: thể vân ức chế nhân bèo nhạt trong và phần
lưới liềm đen, hai thành phần này ức chế đồi thị, đồi thị hoạt hoá vỏ não.
- Ở con đường gián tiếp: xuất phát từ nhân bèo sẫm và phần ngoài nhân
bèo nhạt, hai nhân này ức chế hoạt động của nhân dưới đồi. Từ nhân dưới đồi
có các xung kích thích mạnh nhân bèo nhạt trong và phần lưới liềm đen, từ
đây có các xung ức chế đồi thị rồi đến vỏ não.
- Đối với bệnh nhân Parkinson: do lượng đopamin giảm nên làm giảm
sự ức chế từ con đường thể vân - liềm đen tới các tế bào thần kinh chứa
GABA, từ đó gây ức chế quá mức nhân bèo nhạt ngoài. Khi nhân bèo nhạt
ngoài bị ức chế thì các nhân dưới đồi sẽ bị giảm ức chế, từ đó gây hậu quả
tăng hoạt động của phần trong nhân bèo nhạt và phần lưới liềm đen, làm tăng
giải phóng GABA gây ức chế đồi thị làm giảm hoạt hoá vỏ não, hậu quả cuối
cùng gây rối loạn vận động.
'&4&A&B-3
- Có nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân bệnh Parkinson.
- Giả thiết về quá trình lão hoá: cơ sở của giả thiết này xuất phát từ việc
thấy bệnh Parkinson chỉ xảy ra chủ yếu ở người trên 60 tuổi. Ở những người
già được coi là bình thường các hội chứng vận động cũng có nhiều điểm
giống bệnh nhân Parkinson như đi ngày càng khó khăn, đi bước nhỏ, tư thế
của thân có khuynh hướng gấp [3], [5], [7], [10].
7
- Di truyền : theo Duvoisin (986) 10% người mắc bệnh Parkinson có
tiền sử gia đình. (1997) Leroy đã phân lập được một gen nằm trên nhiễm sắc
thể số 4, gen này chịu trách nhiệm mã hoá một loại Protein là synuclein, là
thành phần chính của thể vùi Lewy đặc trưng cho bệnh Parkinson [3], [5], [7],
[10], [18], [22], [35].
- Môi trường : một số độc tố của môi trường có thể liên quan đến bệnh

[10].
- Giảm vận động (bradykinesia)
Giảm động tác là mất các động tác tự động sơ cấp và giao thoa với các
hoạt động tự phát, bệnh nhân khó đứng lên khi đang ngồi ghế, khi bắt đầu
bước thường khó khăn, bước chân ngắn, rối loạn động tác vung tay giữ thăng
bằng khi đi, khó giữ thăng bằng khi dừng lại. Giảm động tác gây rối loạn
dáng đi và thăng bằng do vậy người già bị bệnh Parkinson hay bị ngã hơn
người trẻ. Vẻ mặt bất động như người mang mặt nạ là một triệu chứng thường
gặp. Vận động của mắt vẫn tốt, nhất là nhìn xuống nhưng chớp mắt giảm.
Giảm động tác cũng làm cho chữ viết của bệnh nhân ngày càng nhỏ tới mức
không đọc được, ở người già, đây có thể là một triệu chứng đầu tiên gợi ý
bệnh Parkinson.
9
- Tư thế không ổn định
Khoảng 36% người già bị bệnh Parkinson có rối loạn về dáng đi ngay từ
khi khởi phát. Điều này khác với bệnh Parkinson ở người trẻ, rối loạn này thường
xuất hiện muộn. Bước chân ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai chi
đặc biệt ở bệnh Parkinson. Bệnh nhân thường khó khi bắt đầu bước, bước đi
không chắc chắn có xu hướng bước giật lùi hoặc ngược lại bước nhanh dần về
phía trước. Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột, không thể bước chân lên
được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ. Khi đi có sự giảm nhanh về cả tốc độ lẫn
khoảng cách của bước chân. Nhiều khi khó phân biệt rối loạn này với rối loạn
dáng đi do tuổi già, tuy nhiên, ngừng đột ngột khi đang đi và đi nhanh dần có thể
ngã nếu không được níu lại là các triệu chứng đặc hiệu cho bệnh Parkinson,
không gặp ở người già bình thường [7], [10].
'&?&4&C1-1
- Trầm cảm
Là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân Parkinson, trầm cảm có thể xuất
hiện từ giai đoạn sớm của bệnh và thường dễ bị bỏ qua, bệnh nhân giảm ham
muốn, u buồn, bi quan và không quan tâm đến mọi việc diễn ra xung quanh.

'&@&'&C81517
- Theo Lê Đức Hinh tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson như sau:
+ Có hai trong số các triệu chứng run, giảm động, cứng đơ
+ Không thấy các nguyên nhân khác như: thuốc an tháng rối loạn
chuyển hoá.
- Chẩn đoán xác định cuối cùng phải dựa vào xét nghiệm vi thể thấy: mất
sắc tố ở liềm đen, mất tế bào thần kinh, có thể Lewy ở liềm đen.
- Theo Hauser và cs (1997): [35].
+ Có thể là bệnh Parkinson nếu có một trong các triệu chứng: run lúc
nghỉ hoặc ở một tư thế, cứng đờ, giảm vận động.
+ Nhiều khả năng là bệnh Parkinson nếu có hai trong các triệu chứng:
run lúc nghỉ, cứng đơ, giảm vận động, tư thế bất an.
+ Chẩn đoán chắc chắn bệnh Parkinson nếu có cả ba triệu chứng chỉnh
(run, giảm động, cứng đơ) hoặc hai triệu chứng chính với triệu chứng không
đối xứng, loại trừ các nguyên nhân gây hội chứng Parkinson thứ phát, hoặc
run lúc nghỉ, triệu chứng không đối xứng, đáp ứng tốt với L-dopa.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của Ngân hàng Não
thuộc Hội bệnh Parkinson Vương quốc Anh[18].
• Bước 1 : Chẩn đoán hội chứng Parkinson
- Giảm động tác (khởi đầu động tác chậm chạp, giảm tần số và biên độ
của những hoạt động liên tục) kèm theo một trong các đặc điểm:
+ Cứng cơ.
+ Run khi nghỉ tần số 4-6 chu kỳ/giây.
+ Tư thế không ổn định không phải nguyên nhân do mắt, tiền đình, tiểu
não hoặc rối loạn chức năng tiếp nhận.
• Bước 2: Chấn đoán loại trừ bệnh Parkinson:
- Có một lần tai biến mạch máu não và tiếp sau có các triệu chứng của
bệnh
- Tiền sử chấn thương sọ não
- Viêm não

dương (PET), chụp cắt lớp vi tính phát photon đơn (SPECT) có thể giúp
chẩn đoán phân biệt hội chứng Parkinson và bệnh Parkinson với độ đặc
hiệu tới 80%.
'&@&4&C81
- Hoehn và Yahr (1998) đưa ra năm giai đoạn tiến triển của bệnh Parkinson
như sau:[39], [46].
13
Giai đoạn 1: Có các dấu hiệu ở một bên cơ thể
- Các triệu chứng ở mức độ nhẹ
- Không có triệu chứng bất lực
- Thường có run ở một chi thể
- Có thể có thay đổi tư thế, sự vận động
Giai đoạn 2: Có các dấu hiệu ở hai bên
- Có biểu hiện triệu chứng bất lực
- Có ảnh hưởng tư thế, dáng đi
Giai đoạn 3: Có triệu chứng cả hai bên cơ thể với tư thế không vững mất
thăng bằng khi đứng và đi
- Có dấu hiệu vận động cơ thể chậm chạp
- Rối loạn chức năng sinh dục khá nặng
Giai đoạn 4: Các triệu chứng nặng
- Có thể đi đứng được trong phạm vi hạn chế
- Tăng trương lực cơ và giảm vận động rõ
- Bệnh nhân không thể sống một mình
- Triệu chứng run có thể ít hơn giai đoạn sớm
Giai đoạn 5: Giai đoạn suy mòn
- Bệnh nhân sẽ tàn phế vĩnh viễn
- Không thể đứng hoặc đi
- Đòi hỏi có sự giúp đỡ của y tế
- Đây là bảng chia giai đoạn bệnh Parkinson được nhiều tác giả công nhận
và sử dụng.

- Hội chứng ổ khuyết hoặc nhồi máu đa ổ.
- Tình trạng rỗ thể vân.
- Bệnh Binswanger.
- Các căn nguyên khác: bệnh mạch máu nhiễm tinh bột, phình mạch,
máu tụ, dị dạng động tĩnh mạch, viêm mạch).
15