BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
CÙ THỊ MINH TRANG

XÂY DỰNG PHƯƠNG PHÁP
ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT VÀ
ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ
VIỆT NAM ĐỘ TUỔI MÃN KINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2014
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CÙ THỊ MINH TRANG


Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội
đã truyền đạt cho tôi kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trường.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè,
những người đã luôn ở bên khích lệ động viên tôi trong suốt thời gian học
tập cũng như những lúc gặp khó khăn.
Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014
Sinh viên
Cù Thị Minh Trang MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Error! Bookmark not defined.
1.1. Một số vấn đề về loãng xương và hậu quả loãng xươngError! Bookmark not defined.
1.1.1. Định nghĩa loãng xương Error! Bookmark not defined.
1.1.2. Gãy xương do loãng xương và yếu tố nguy cơ gãy xươngError! Bookmark not defined.
1.1.3. Chẩn đoán loãng xương Error! Bookmark not defined.
1.1.4. Thuốc điều trị loãng xương Error! Bookmark not defined.
1.2. Phương pháp đánh giá chi phí - hiệu quả Error! Bookmark not defined.
1.2.1. Khái niệm và chỉ số đánh giá chi phí - hiệu quả Error! Bookmark not defined.
1.2.2. Mô hình trong đánh giá chi phí - hiệu quả Error! Bookmark not defined.
1.3. Những nghiên cứu liên quan Error! Bookmark not defined.
1.3.1. Phương pháp tìm kiếm Error! Bookmark not defined.
1.3.2. Kết quả về những nghiên cứu liên quan Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Error! Bookmark not defined.
2.1. Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.2. Quan điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.3. Khoảng thời gian nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4. Quy trình nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4.1. Hình thành câu hỏi nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

FRAX
Fracture Risk Assessment
Tool
Thang ước tính nguy cơ gãy xương
FRAX của WHO
GDP
Gross domestic product
Tổng sản phẩm nội địa
ICER
Incremental cost
effectiveness ratio
Chỉ số chi phí - hiệu quả gia tăng
LYG
Life year gain
Năm sống thu được
MĐX

Mật độ xương
QALY
Quality adjusted life year
Năm sống thu được điều chỉnh theo
chất lượng
RCTs
Randomized Control Trials
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng
U
Utility
Hiệu quả
VNĐ

16
8
Số liệu được sử dụng để tính xác suất dịch chuyển trong mô hình cây
quyết định
24
9
Liệt kê các xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov
26
10
Minh họa thuật toán tính xác suất của từng trạng thái khi kết thúc một
chu kỳ Markov
27
11
Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng “Phác đồ tầm soát loãng xương bằng
phương pháp DXA và điều trị bằng Alendronate nếu kết quả DXA thể
hiện loãng xương” So sánh với “Phác đồ không tầm soát loãng xương
bằng phương pháp DXA và không điều trị”
38
12
Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng “Phác đồ tầm soát loãng xương bằng
phương pháp DXA cho phụ nữ có tiền sử gãy xương và điều trị bằng
Alendronate nếu kết quả DXA thể hiện loãng xương” So sánh với “Phác
đồ không tầm soát loãng xương bằng phương pháp DXA và không điều
trị”
39 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
TT
Tên hình

10
Mô hình cây quyết định mô tả phác đồ tầm soát loãng xương tất
cả phụ nữ từ độ tuổi 50 trở lên

31
11
Mô hình cây quyết định mô tả phác đồ tầm soát loãng xương ở
những phụ nữ từ độ tuổi 50 trở lên và có tiền sử gãy xương

33
12
Mô hình Markov mô tả diễn biến của bệnh loãng xương
35
13
Hình ảnh minh họa phần giới thiệu
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate
40
14
Hình ảnh minh họa phần xác suất
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate

41
15
Hình ảnh minh họa phần phác đồ không điều trị
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate

41
16
Hình 1: Hình ảnh minh họa phần phác đồ điều trị Alendronate
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate

Trong chẩn đoán loãng xương, hấp thụ năng lượng kép X-quang (Dual -
photon X-ray absorptiometry hay DXA) được xem là phương pháp chuẩn
[19]. Để điều trị loãng xương, bisphosphonates là nhóm thuốc được chứng
minh hiệu quả với phụ nữ loãng xương ở độ tuổi mãn kinh [36].
Trên thế giới, để đưa ra một phác đồ tầm soát loãng xương bằng phương
pháp DXA và điều trị bisphosphonates cho đối tượng nào để áp dụng đại trà
2

trong cộng đồng, các nhà hoạch định chính sách cần dựa trên các đánh giá từ
các nghiên cứu kinh tế Dược, đảm bảo cân bằng giữa yếu tố hiệu quả điều trị
và hiệu quả kinh tế. Việc tham khảo phác đồ điều trị trên thế giới và áp dụng
vào Việt Nam mới chỉ cân nhắc đến yếu tố hiệu quả điều trị, mà chưa xét đến
yếu tố hiệu quả kinh tế. Nguồn lực kinh tế và đặc điểm dịch tễ giữa các quốc
gia là khác nhau, nên không thể áp dụng kết quả kinh tế Dược của nước ngoài
vào Việt Nam. Vì vậy xây dựng phương pháp đánh giá chi phí - hiệu quả của
phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở người Việt Nam là một vấn đề cấp
bách hiện nay, trả lời cho câu hỏi đối tượng nào cần được tầm soát và điều trị
loãng xương.
Tiến hành đề tài nghiên cứu “Xây dựng phương pháp đánh giá chi phí -
hiệu quả của một số phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ
Việt Nam độ tuổi mãn kinh” với mục tiêu:
Xây dựng và thử nghiệm mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của một số phác
đồ:
- Phác đồ tầm soát loãng xương bằng phương pháp DXA trên tất cả phụ nữ từ
độ tuổi 50 trở lên và điều trị bằng Alendronate cho đối tượng có kết quả tầm
soát thể hiện loãng xương, so sánh chi phí - hiệu quả với phác đồ không tầm
soát và không điều trị.
- Phác đồ tầm soát loãng xương bằng phương pháp DXA trên tất cả phụ nữ
có tiền sử gãy xương từ độ tuổi 50 trở lên và điều trị bằng Alendronate cho
đối tượng có kết quả tầm soát thể hiện loãng xương, so sánh chi phí - hiệu

nhân không có tiền sử gãy xương hông [9] và chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân có gãy hông giảm đi nhiều nhất trong các dạng gãy xương [14].
Gãy xương cột sống là dạng gãy xương phổ biến nhất của loãng xương.
Tuy nhiên, gãy xương cột sống thường diễn biến âm thầm, bệnh nhân không
4

phải nhập viện ngay như gãy xương hông (có thể đau lưng, giảm chiều cao
hay biến dạng cột sống), chỉ phát hiện khi được chẩn đoán một cách tình cờ
hoặc khi đã có biến dạng [2]. Quỹ loãng xương quốc tế quy định thuật ngữ
“gãy xương cột sống” được dùng để chỉ chung cho tình trạng biến dạng
xương cột sống dù có triệu chứng hoặc không có triệu chứng lâm sàng [22].

1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gãy xương
Các chuyên gia về loãng xương đã phát hiện ra rằng, loãng xương chỉ là
một trung gian trong quá trình phá hủy độ bền của xương để đi đến hậu quả
cuối cùng là gãy xương. Vì vậy, các nghiên cứu dịch tễ học trong những thập
niên gần đây chú trọng nghiên các yếu tố nguy cơ về gãy xương [2].
Những yếu tố được trình bày sau đây là kết quả tổng hợp một cách hệ thống
từ các nghiên cứu dịch tễ: [2, 16]
- Tuổi cao: Tỷ lệ mắc gãy xương tăng theo tuổi và cao nhất ở độ tuổi 80.
Những độ tuổi cao hơn độ tuổi 80, nguy cơ gãy xương “cạnh tranh” với nguy
cơ các bệnh lý khác và nguy cơ tử vong [18].
- Chỉ số BMI: Nhóm người có chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn, chỉ số
BMI thấp hơn thì có nguy cơ gãy xương hông cao hơn. Một quan điểm giải
thích được đưa ra đó là: những người có chiều cao cao hơn thì cổ xương đùi
dài hơn, khả năng chịu lực kém hơn nên nguy cơ gãy xương hông cao hơn.
Với những người có trọng lượng mỡ và có chỉ số BMI cao, có mật độ phân bố
mỡ ở vùng hông giống như là chiếc gối đệm bảo vệ đầu trên xương đùi nên
giảm nguy cơ gãy xương hông [2].
- Mật độ xương (MĐX): MĐX thể hiện khối lượng xương trên một đơn vị thể

điểm tiền sử bệnh về 5 yếu tố nguy cơ bao gồm:
1. Tuổi
6

2. Giới tính
3. Tiền sử bị gãy xương
4. Bị té ngã trong vòng 12 tháng trở lại (Đây được coi là một yếu tố nguy
cơ gãy xương hông)
5. Chỉ số MĐX
Trong một hướng dẫn điều trị của Canada, một bệnh nhân nguy cơ cao và cần
điều trị khi kết quả ước tính gãy một xương bất kỳ trên 10% trong 5 năm hoặc
trên 20% trong 10 năm [31].
Thang FRAX (WHO - Fracture Risk Assessment Tool)
Thang FRAX được WHO xây dựng ước tính xác suất gãy xương trong 10
năm. Đây là kết quả phân tích từ các nghiên cứu dịch tễ trên nhiều quần thể
với chủng tộc khác nhau. Lý do tiến hành trên nhiều quần thể khác nhau là do
sự khác biệt về xác suất gãy xương giữa quần thể người da trắng và người
thuộc chủng tộc khác. Tại khu vực Đông Nam Á, thang FRAX được sử dụng
trên quần thể người Thái Lan, Philippines, Singapore và Indonesia. Việc tính
toán xác suất được thực hiện trên trang website Hình 2: Dữ liệu đầu vào và dữ liệu đầu ra của thang FRAX
7

Bệnh nhân được ước tính xác suất gãy xương dựa trên việc “có” hoặc “không
có” 12 yếu tố nguy cơ sau:
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ có trong thang FRAX
TT
Yếu tố nguy cơ

hiện lâm sàng, gãy xương cổ tay, xương bả vai, xương hông.
- Nguy cơ gãy xương hông
1.1.3. Tầm soát loãng xương
Các xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng phổ biến nhất để tầm soát
loãng xương như sau:
- Phương pháp đo MĐX
 Hấp thụ năng lượng kép X-quang (Dual X-ray absorptiometry hay
DXA)
 Chụp cắt lớp
Hai phương pháp trên việc đo MĐX được thực hiện tại vị trí cổ xương đùi
- Phương pháp không đo MĐX
 Định lượng marker chu chuyển xương trong máu hoặc trong nước tiểu
8

Hiện nay,trong các phương pháp trên, đo MĐX bằng phương pháp dựa vào
hấp thụ năng lượng kép X-quang (phương pháp DXA) là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán loãng xương [19].
Kết quả đo MĐX được quy đổi sang điểm T-score: T-score =
ĐĐ

với
iMĐX là mật độ xương của đối tượng i (đo bằng phương pháp đo DXA tại vị
trí cổ xương đùi), tMĐX là mật độ xương trung bình của quần thể trong độ
tuổi 20 -30 và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể
trong độ tuổi 20-30 [2].
WHO đã phân loại mức độ loãng xương từ điểm T-score như sau:
Bảng 2:Phân loại mức độ loãng xương theo điểm T-score
Phân loại
T-score
Bình thường

tình trạng suy giảm mật độ xương và lý tưởng hơn là (c) giảm nguy cơ tử
vong [1]. Một số nhóm thuốc điều trị loãng xương như sau:
Bảng 4: Các nhóm thuốc điều trị loãng xương
Nhóm thuốc ức chế hủy xương
Tên thuốc
Nhóm bisphosphonates
Alendronate Sodium hoặc Alendronate Sodium plus
Vitamin D3 (Fosamax
®
hoặc Fosamax Plus D
®
)
Zoledronic Acid (Reclast
®
, Aclasta
®
)
Risedronate Sodium (Actonel
®
)
Ibandronate Sodium (Boniva
®
)
Liệu pháp thay thế hormon (HRT)
Estrogen và Progestin
Tác nhân điều biến thụ thể estrogen chọn lọc
(SERM)
Raloxifene (Evista®)
Bazedoxifene (Viviant®)
Hormone tuyến cận giáp

Tiền
Hiệu quả điều trị trên lâm sàng,
LYG
1
3.Phân tích chi phí - thoả dụng (Cost
- utility analysis)
Tiền
Chất lượng cuộc sống: QALY
2
,
DALY
3

4.Phân tích chi phí - lợi ích
(Cost - benefit analysis)
Tiền
Tiền
Thuật ngữ chi phí - hiệu quả (Cost - effectiveness) có thể được sử dụng để
thay thế thuật ngữ chi phí - thỏa dụng (Cost - utility). Theo cách sử dụng này,
phương pháp chi phí - hiệu quả bao gồm hai phương pháp 2 + 3 trong bảng 4.
Bài nghiên cứu sử dụng phương pháp số 3 và sử dụng thuật ngữ chi phí - hiệu
quả.
Nghiên cứu chi phí - hiệu quả là quá trình phân tích, so sánh chi phí và
hiệu quả của hai hoặc nhiều phác đồ điều trị để từ đó lựa chọn phác đồ phù
hợp [7].

Hình 3: Sơ đồ thể hiện chi phí và hiệu quả giữa hai phác đồ lựa chọn 1

- Phác đồ A: Một bệnh nhân gãy xương cột sống được điều trị bằng thuốc A
tiêu tốn 4 triệu VNĐ. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi điều trị
Ua = 0.9 (Coi bệnh nhân với trạng thái khỏe mạnh hoàn toàn có trọng số U =
1 thì bệnh nhân gãy xương cột sống có trọng số U = 0.9).
- Phác đồ B: Một bệnh nhân gãy xương cột sống được điều trị bằng thuốc B
tiêu tốn 3 triệu VNĐ, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi điều trị Ub
= 0.8.
Nếu trong cộng đồng có 1000 bệnh nhân bị gãy xương cột sống, khi so
sánh phác đồ A và phác đồ B:
Tổng chi phí gia tăng =  = Ca - Cb = (4 - 3)*1000 = 1000 triệu VNĐ
Tổng QALY gia tăng =   Ua - Ub = (0.9 - 0.8)*1000 = 100 QALY
ICER =





=


= 10 triệu VNĐ / 1 QALY.
Như vậy, để sử dụng phác đồ A cần phải chi trả thêm 10 triệu đồng cho
một năm sống điều chỉnh theo chất lượng. Chi phí tăng thêm của phác đồ A
có tương xứng với hiệu quả gia tăng hay không? Kết quả của câu trả lời phụ
thuộc vào ngưỡng chi trả của từng quốc gia, tổ chức (như bệnh viện, bảo hiểm
ICER (Incremental Cost effectiveness Ratio) =





- hiệu quả [5].
13

Mô hình cây quyết định
Mô hình cây quyết định với cấu trúc nhánh được minh họa trong hình 4.

Hình 5: Ví dụ minh họa về mô hình cây quyết định ( C/Cost. U/Utility)
Cây quyết định khởi đầu bằng việc phân chia thành các nhánh điều trị khác
nhau bao gồm nhánh sử dụng thuốc A và nhánh sử dụng thuốc B (cũng có thể
là các can thiệp y tế, dùng thuốc chỉ là ví dụ). Bệnh nhân sau khi sử dụng các
thuốc A, thuốc B sẽ cho kết quả lâm sàng khác nhau, phân chia thành các
nhánh với các xác suất khác nhau. Giá trị đầu vào thể hiện chi phí - C khi
bệnh nhân sử dụng thuốc A hoặc thuốc B. Giá trị đầu ra thể hiện giá trị hiệu
quả - U tương ứng với kết quả lâm sàng.
Trong mô hình cây quyết định được minh họa trên, so sánh chi phí - hiệu quả
của thuốc A với thuốc B thì tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng:
ICER =


=









Mô hình Markov: Mô hình Markov được sử dụng trong nghiên cứu chi phí -

sang trạng thái D là tử vong.
Giả định rằng sức khỏe của bệnh nhân sau khi có gãy xương không thể hồi
phục lại như giai đoạn chưa gãy. Vì vậy, trạng thái B, trạng thái C, trạng thái
D không có mũi tên đến trạng thái A.
Xác suất dịch chuyển (con số sử dụng trong bảng dưới đây sử dụng minh
họa cho xác suất dịch chuyển, không phải số liệu thực tế)
Bảng 6: Minh họa xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov
Di chuyển từ
Di chuyển đến
Trạng thái A
Trạng thái B
Trạng thái C
Trạng thái D
Trạng thái A
0.721
0.202
0.067
0.010
Trạng thái B
0
0.581
0.407
0.012
Trạng thái C
0
0
0.750
0.250
Trạng thái D
0

Trạng thái C
Trạng thái D
Tổng số
0
1000 bệnh nhân
0
0
0
1000
1

=1000*0.721
(AA)

= 721

=1000*0.202
(AB)
+ 0*0.581
(BB)
= 202

=1000*0.067
(AC)

được sử dụng để mô phỏng là mô hình cây quyết định và mô hình Markov.
17

Mô hình cây quyết định mô tả diễn biến dưới dạng lựa chọn nhánh, trong khi
Markov mô tả diễn biến dưới dạng dịch chuyển giữa các trạng thái. Việc xác
đinh cấu trúc mô hình là quan trọng, phụ thuộc bản chất của tiến triển bệnh và
can thiệp.
1.3. Những nghiên cứu liên quan
Để tìm hiểu những nghiên cứu trên thế giới trong lĩnh vực chi phí -hiệu
quả về tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh, tiến hành tìm
kiếm các bài tổng quan hệ thống về lĩnh vực này.
1.3.1. Phương pháp tìm kiếm
Các bài tổng quan hệ thống được tìm kiếm tại cơ sở dữ liệu MEDLINE:
- Từ khóa tìm kiếm (Được trình bày ở phần Phụ lục )
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Tổng hợp các nghiên cứu chi phí - hiệu quả hay rộng hơn là nghiên cứu
kinh tế Dược về loãng xương. (Thực tế, đa số các nghiên cứu kinh tế
Dược về loãng xương sử dụng cách đánh giá chi phí - hiệu quả)
 Đưa ra được tổng quan về mô hình tầm soát và điều trị loãng xương.
1.3.2. Kết quả về những nghiên cứu liên quan
Nghiên cứu chọn lọc được 3 bài tổng quan hệ thống về lĩnh vực chi phí -
hiệu quả [25,30,37]. Qua tham khảo các bài tổng quan hệ thống trên đồng thời
tìm hiểu các nghiên cứu được tổng hợp từ các bài tổng quan, rút ra một số đặc
điểm sau:
1.3.2.1. Phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương trong các nghiên cứu
Những nghiên cứu chi phí - hiệu quả có phác đồ tầm soát toàn bộ bằng
phép đo DXA và cho điều trị khi kết quả đo DXA thể hiện loãng xương hoặc
không đạt chi phí hiệu quả hoặc chỉ đạt ở độ tuổi cao và ngưỡng chi trả nhất
định [25]. Vì vậy, nhà nghiên cứu đưa thêm một số yếu tố tiền soát trong phác
đồ tầm soát. Ví dụ về một nghiên cứu tại Nhật Bản so sánh chi phí - hiệu quả