BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP
KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC
HÀNH THUỐC TẠI MỘT SỐ KHOA
LÂM SÀNG BỆNH VIỆN
NHI TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2014
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP
KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC
HÀNH THUỐC TẠI MỘT SỐ KHOA
viện.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng –
những người thầy đã dạy dỗ, tạo hành trang để tôi có thể hoàn thành khóa luận.
Tôi cũng xin gửi lời biết ơn chân thành và bày tỏ lòng kính trọng, yêu mến
đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã dìu dắt tôi
trong suốt 5 năm học tại mái trường này.
Cuối cùng, là lời cảm ơn tôi muốn gửi đến bố mẹ, gia đình, bè bạn và những
người tiền bối – những người luôn chia sẻ, đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 05 năm 2014
Sinh viên
Đoàn Thị Ngọc Diệp
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Khái quát quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện tại Việt Nam 3
1.2. Sai sót trong sử dụng thuốc 5
1.2.1. Sai sót trong kê đơn thuốc 5
1.2.2. Sai sót trong cấp phát thuốc 5
1.2.3. Sai sót trong thực hành thuốc 6
1.3. Kỹ thuật phát hiện sai sót trong sử dụng thuốc 9
3.3.4. Sai kỹ thuật chuẩn bị 26
3.3.5. Sai do bỏ lỡ thuốc 28
3.3.6. Sai thời gian 28
3.3.7. Sai đường dùng 28
3.3.8. Tương kỵ trong giai đoạn dùng thuốc 28
3.3.9. Sai lệch khác 29
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 30
4.1. Đối tượng nghiên cứu 30
4.2. Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc 30
4.3. Tỷ lệ của một số loại sai lệch cụ thể trong thực hành thuốc 31
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 34
5.1. Kết luận 34
5.2. Đề xuất 34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu
Tên đầy đủ
ADE
Sự kiện bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event)
Dạng BC
Dạng bào chế
ĐTTN
Điều trị tự nguyện
ICU
Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit)
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 3.1
Đặc điểm bệnh nhân quan sát
20
Bảng 3.2
Số bệnh nhân quan sát theo ngày tại mỗi khoa
21
Bảng 3.3
Đặc điểm thuốc quan sát
23
Bảng 3.4
Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc
24
Bảng 3.5
Tỷ lệ sai lệch theo đường dùng
24
Bảng 3.6
Phân loại sai lệch cụ thể và tỷ lệ của mỗi loại sai
lệch
25
Bảng 3.7
Các sai lệch dung môi hoàn nguyên
27
Bảng 3.8
Các sai lệch thể tích dung môi hoàn nguyên
27
Đặc điểm các quan sát
22
Hình 3.2
Số sai lệch trong một quan sát
25
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH –VIỆT
Sai sót khác
Anonymous self - report
Tự báo cáo - giấu tên
Incident report
Báo cáo biến cố
The critical incident technique
Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm
trọng
Chart review
Tổng hợp hồ sơ bệnh án
Computer - assisted monitoring
Giám sát dựa trên máy tính
Direct observation
Quan sát trực tiếp
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mục tiêu của việc điều trị bằng thuốc là cải thiện chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ cho bệnh nhân [25]. Trong thực
hành, một trong những nhiệm vụ của dược sỹ là đảm bảo rằng bệnh nhân được sử
dụng thuốc một cách tốt nhất bao gồm tất cả các thuốc sử dụng cho nội trú hoặc
ngoại trú; bao gồm các thuốc uống, thuốc tiêm hay các dạng thuốc khác; bao gồm,
các chất phóng xạ, hóa chất, sản phẩm sinh học hay sản phẩm từ máu được dùng
cho bệnh nhân để gây ra một đáp ứng dược lý học [5, 33]. Hiện nay, trên thế giới
cũng như Việt nam, việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, tiện dụng và hợp lý ngày
càng được quan tâm. Có thể nói sử dụng thuốc an toàn là một trong những mối quan
tâm hàng đầu của các nhà chức trách, các chuyên gia y tế và của cả người dân. Cần
phải nhận thức rõ rằng sai sót trong sử dụng thuốc là điều khó tránh khỏi trong thực
hành lâm sàng. Các đơn vị y tế cần có những giải pháp và chính sách nhằm giảm
thiểu các sai sót này. Việc thành lập một nhóm chuyên môn trong đó dược sĩ nên là
ở bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Khảo sát các loại sai sót cụ thể trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm
sàng ở bệnh viện Nhi Trung Ương.
3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Khái quát quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện tại Việt Nam
Theo thông tư số 23/2011/TT-BYT về “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ
sở y tế có giường bệnh”, quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện chỉ rõ trách nhiệm
của thầy thuốc, dược sĩ và điều dưỡng viên liên quan đến việc dùng thuốc cho bệnh
nhân. Thầy thuốc có trách nhiệm chỉ định thuốc và hướng dẫn cách dùng thuốc cho
bệnh nhân. Dược sĩ bệnh viện có trách nhiệm cập nhật thông tin thuốc và hướng dẫn
sử dụng thuốc cho thầy thuốc, điều dưỡng viên và người bệnh. Điều dưỡng viên
trong bệnh viện có trách nhiệm cho người bệnh dùng, hướng dẫn người bệnh dùng
thuốc đảm bảo đúng cách, đúng thời gian và đủ liều. Bộ ba thầy thuốc, dược sĩ và
điều dưỡng là một hệ thống chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp trong bệnh viện [2].
Quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện bao gồm nhiều giai đoạn và có thể
xảy ra sai sót thuốc ở bất kì giai đoạn nào. Có thể khái quát quy trình dùng thuốc
hiện nay trong các bệnh viện như sau:
Thầy thuốc kê đơn và chỉ định điều trị
Chuẩn bị thuốc và các phương tiện y tế cần thiết:
Chuẩn bị đủ phương tiện cho người bệnh dùng thuốc: khay thuốc, nước uống
hợp vệ sinh, lọ đựng thuốc uống theo từng giờ cho bệnh nhân.
Chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc đối với thuốc
tiêm.
Chuẩn bị dung dịch tiêm cho người bệnh phải pha đúng dung môi, đủ thể
tích và theo quy định của nhà sản xuất.
Trong khi đưa thuốc
Đảm bảo 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều dùng, đúng đường
dùng, đúng thời gian. Trực tiếp chứng kiến người bệnh dùng thuốc và theo dõi phát
hiện kịp thời các bất thường của người bệnh trong khi dùng thuốc.
Sau khi đưa thuốc
Điều dưỡng viên theo dõi thường xuyên người bệnh.
Ghi cụ thể số thuốc đã điều trị cho mỗi người bệnh. Mỗi khi thực hiện xong
một thuốc phải đánh dấu thuốc đã thực hiện [2].
5
1.2. Sai sót trong sử dụng thuốc
Thuật ngữ sát sót trong sử dụng thuốc (medication error) được sử dụng rất
rộng rãi trong các nghiên cứu và thực hành để nói về các sai sót trong các giai đoạn
khác nhau của quy trình sử dụng thuốc. Sai sót trong quy trình sử dụng thuốc gồm
các sai sót xảy ra trong giai đoạn kê đơn “prescribing error”, cấp phát “dispensing
error” hay thực hành “administration error”. Trước đây, thuật ngữ sai sót trong sử
dụng thuốc được coi như là sai sót trong thực hành thuốc “administration error”.
Tuy nhiên hiện nay sai sót trong sử dụng thuốc thuốc được định nghĩa là sai sót xảy
ra tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc [21].
1.2.1. Sai sót trong kê đơn thuốc
Sai sót trong kê đơn thuốc (medication prescribing error) có thể được định
nghĩa là việc kê đơn không chính xác một thuốc cho bệnh nhân. Lựa chọn không
đúng thuốc, đúng liều, đúng số lần dùng, đúng thời gian, đúng đường dùng hoặc
Sai sót trong thực hành thuốc (medication administration error) được định
nghĩa như một sai lệch so với y lệnh của thầy thuốc được viết trong bệnh án hoặc
được nhập vào hệ thống máy tính của bệnh viện [11]. Một số nghiên cứu đã định
nghĩa sai sót trong thực hành thuốc là: “bất kỳ sai lệch nào trong giai đoạn chuẩn bị
hoặc giai đoạn dùng của một thuốc so với y lệnh của bác sỹ, quy trình chuẩn của
bệnh viện hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất” [14, 27, 30].
Sai sót trong thực hành thuốc bản thân nó lại bao gồm các sai sót trong giai
đoạn chuẩn bị thuốc (preparation) và giai đoạn dùng thuốc (administration). Các
loại sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc được có thể được phân loại thành [21]:
7 Hình 1.1 Phân loại sai sót trong thực hành thuốc
Sai sót trong giai đoạn chuẩn bị
Sai thuốc (unordered drug error): là việc thực hành một liều thuốc mà không
được kê đơn cho bệnh nhân.
Sai do thêm liều (extra - dose error): là một liều thuốc được đưa vượt mức
tổng số lần được kê đơn bởi thầy thuốc hoặc một liều thuốc được đưa khi y lệnh đã
kết thúc. Ví dụ: thầy thuốc đã kê đơn thuốc được đưa một lần vào buổi sáng, tuy
nhiên bệnh nhân lại nhận thêm một liều giống như vậy vào buổi tối, khi đó một sai
sót do thêm liều đã xảy ra.
Sai bệnh nhân (wrong - patient error): một vài nghiên cứu sử dụng phân loại
sai bệnh nhân theo nguyên tắc phân loại sai sót của Hội đồng điều phối quốc gia về
báo cáo và phòng ngừa sai sót thuốc NCCMERP. Sai sót này có thể là sai thuốc đối
với bệnh nhân nhận được liều thuốc và sai do bỏ lỡ thuốc đối với bệnh nhân không
nhận được thuốc.
gồm việc đưa vào một liều sai vị trí (ví dụ đưa thuốc vào tai phải thay vì tai trái).
Sai thời gian (wrong - time error): được định nghĩa là việc dùng một liều
thuốc nhiều hơn 60 phút trước hoặc sau thời gian dùng thuốc quy định khi không có
lý do phù hợp. Lý do như khi bệnh nhân đang trải qua một quy trình tại nơi khác
trong bệnh viện. Quy định thời gian dùng thuốc chuẩn của bệnh viện nên được theo
dõi.
9
Sai kỹ thuật dùng thuốc (wrong technique error): là một thao tác không đúng
hoặc bỏ bước trong quy trình dùng thuốc [6] so với y lệnh hoặc quy trình của nhà
sản xuất.
Sai sót khác (other medication error): xảy ra khi sai sót được phát hiện
không nằm trong phân loại có trước [4]. Ví dụ sai sót dùng sai thiết bị tiêm truyền.
1.3. Kỹ thuật phát hiện sai sót trong sử dụng thuốc
Việc phát hiện và nhận diện ra sai sót là điều rất quan trọng trong quá trình
nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc. Thông thường đây cũng là bước khó
khăn nhất và là trở ngại chính của nghiên cứu [12].
Có 6 kỹ thuật thường dùng để phát hiện ra sai sót trong thực hành thuốc và
các sự kiện bất lợi của thuốc (Adverse drug event, viết tắt là ADE) [21]:
1.3.1. Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên
Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên (Anonymous self - report) có nghĩa là một
người đã mắc sai sót hoặc chứng kiến một sai sót có thể báo cáo sai sót; người báo
cáo không liên quan đến sai sót do báo cáo giấu tên [12]. Ưu điểm của kỹ thuật là
không tốn kém chi phí và tránh được lo ngại từ phía nhân viên y tế. Tuy nhiên kỹ
thuật này cũng có hạn chế là người chứng kiến một sai sót chỉ có thể báo cáo nó khi
nhận thức được sai sót đó [21].
Theo một nghiên cứu, một điều dưỡng biết rằng có một sai sót xảy ra, điều
dưỡng có thể không sẵn lòng báo cáo nó nếu điều dưỡng tin rằng thuốc liên quan sẽ
không gây hại cho bệnh nhân, hoặc nếu sai sót liên quan là một sai sót do bỏ lỡ hoặc
sai thời gian [12]. Một nghiên cứu của Barker [7] chỉ ra rằng điều dưỡng có thể
Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án (Chart review) có thể được sử dụng để phát
hiện ra sai sót và các ADE trong giai đoạn kê đơn, sao chép, cấp phát, thực hành
hoặc theo dõi thuốc. Kỹ thuật này thường được sử dụng trong các nghiên cứu có
mục tiêu là xác định hậu quả gây ra cho bệnh nhân từ các sai sót thuốc. Việc tổng
hợp thường được thực hiện bởi một điều dưỡng đào tạo đặc biệt, đã quen với chỉ
định của thuốc, các kết quả xét nghiệm thường quy, ghi chú của thầy thuốc, ghi chú
của điều dưỡng. Điều dưỡng phát hiện các sai sót tiêu biểu như: liều cao, liều thấp,
bỏ lỡ thuốc và dùng một thuốc không được kê đơn.
11
Trong một nghiên cứu, kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án phát hiện ra 24 sai
sót trong giai đoạn thực hành thuốc trong khi phương pháp quan sát trực tiếp tại
cùng các liều thuốc đó phát hiện ra 456 lỗi [22].
1.3.5. Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính
Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính (Computer-assited monitoring) có thể
kiểm tra các y lệnh và kết quả các test liên quan tới sai sót hoặc ADE.
Trong một nghiên cứu so sánh kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính, báo cáo
biến cố, tổng hợp hồ sơ bệnh án để phát hiện các ADE cho thấy kỹ thuật tổng hợp
hồ sơ bệnh án phát hiện nhiều sai sót nhất (398 ADE trong 21.964 bệnh nhân-ngày),
kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính phát hiện 275 sai sót và kỹ thuật báo cáo biến
cố phát hiện 23 sai sót [22].
1.3.6. Kỹ thuật quan sát trực tiếp
Đây là một kỹ thuật được phát triển bởi Barker và Mc Conell. Phương pháp
này dựa trên kĩ năng quan sát trực tiếp của người quan sát được đào tạo trước.
Người quan sát đi theo điều dưỡng viên, chứng kiến quá trình chuẩn bị và dùng
thuốc, đồng thời ghi chú lại những gì thực sự nhìn thấy. Sau đó, người quan sát đối
chiếu với y lệnh của người kê đơn hoặc với y văn, nếu có sự khác biệt một sai sót sẽ
được tính. Kỹ thuật này đòi hỏi người quan sát phải không tiết lộ mục đích thực sự
của nghiên cứu [9, 12].
Kĩ thuật quan sát trực tiếp có ưu điểm là có tính hiệu lực cao. Ngoài ra kỹ
Mỗi ngày, bác sỹ và điều dưỡng được phân công chăm sóc bệnh nhân theo từng đơn
nguyên. Tại mỗi đơn nguyên, quy trình thực hành thuốc được tóm tắt như sau:
Khoa Hồi sức tích cực (Intensive care unit, viết tắt là ICU)
Khoảng 8h sáng mỗi ngày bác sỹ sẽ khám và kê đơn thuốc dùng trong ngày
cho bệnh nhân vào bệnh án. Các thông tin được kê đơn gồm có: tên thuốc, nồng
độ/hàm lượng, liều dùng, số lần dùng/ngày, khoảng cách giữa các lần dùng hoặc
thời điểm dùng, cách pha loãng (nếu có), đường dùng, tốc độ hoặc thời gian dùng
thuốc.
Một số thời điểm dùng thuốc tại khoa quy định là 10h, 16h, 18h, 22h và 2h
(theo khoảng cách dùng thuốc trong ngày). Mỗi đơn nguyên có ba điều dưỡng. Điều
13
dưỡng làm việc theo ba ca: ca sáng (7h-14h), ca chiều (14h-21h); ca đêm (21h-7h).
Điều dưỡng làm việc ca sáng sao chép thuốc từ bệnh án vào “Tờ thuốc điều trị” của
từng bệnh nhân và gắn tờ thuốc ở đầu giường mỗi bệnh nhân. Nội dung tờ thuốc
điều trị gồm các thông tin: tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, thời gian dùng thuốc,
đường dùng thuốc và tốc độ dùng thuốc (nếu có). Điều dưỡng ca sáng chuẩn bị tại
xe tiêm, thực hành thuốc theo tờ thuốc điều trị cho mỗi bệnh nhân.
Thuốc trong khoa được để trong một phòng có khóa và một số thuốc được để
ở tủ thuốc trực. Một điều dưỡng hành chính chịu trách nhiệm phát thuốc cho các
điều dưỡng thực hiện. Đồng thời điều dưỡng hành chính có trách nhiệm sao chép
thuốc từ bệnh án của cả khoa vào “Sổ tổng hợp thuốc hàng ngày”, nội dung gồm có:
tên bệnh nhân, phòng, tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng và số lần dùng. Sau
đó nhập vào “Phiếu lĩnh thuốc hàng ngày” trong máy tính và lĩnh thuốc cho khoa tại
khoa Dược vào mỗi buổi chiều. Không có sự kiểm tra lại tính đúng đắn của 3 phiếu:
tờ thuốc điều trị, sổ tổng hợp thuốc hàng ngày và phiếu lĩnh thuốc hàng ngày.
Đến ca chiều, một điều dưỡng sẽ chuẩn bị thuốc cho tất cả các đơn nguyên
tại phòng chuẩn bị theo “Sổ tổng hợp thuốc hàng ngày”, sau đó đưa đến các đơn
nguyên để điều dưỡng thực hành thuốc. Sau mỗi lần chuẩn bị và dùng thuốc, điều
dưỡng đánh dấu liều thuốc đã thực hiện. Số thuốc không còn nguyên bao gói được
việc đưa vào một liều thuốc hoặc một liều thuốc bị bỏ lỡ (được kê đơn nhưng không
được đưa vào). Một OE chỉ có thể là sai lệch hoặc không là sai lệch, tỷ lệ sai lệch
không vượt quá 100%. Trong đó, người quan sát thực sự quan sát được việc thực
hành hay bỏ lỡ này [10]. Với các quan sát mà điều dưỡng kết thúc việc thực hành
thuốc ở khâu chuẩn bị và khâu dùng thuốc là do người nhà bệnh nhân thực hiện (đối
với thuốc uống hoặc thuốc khí dung) thì vẫn được tính là một OE (khác với các
nghiên cứu khác [10]).
Tổng cơ hội xảy ra sai lệch TOE
Trong nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa TOE (total opportunity for error)
là tất cả các OE được đưa vào cộng với tất cả các OE bị bỏ lỡ [3].
Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc
15
2.1.2. Phân loại các sai lệch cụ thể và xác định tỷ lệ của mỗi loại sai lệch
Việc phân loại các sai lệch trong thực hành thuốc xác định rõ trước khi tiến
hành quan sát [4]. Nghiên cứu này chúng tôi chia thành 8 loại sai lệch cụ thể:
Sai lệch trong chuẩn bị thuốc
Sai thuốc
Sai liều
Sai dạng bào chế
Sai kỹ thuật chuẩn bị
Sai lệch trong dùng thuốc
Sai do bỏ lỡ thuốc
Sai thời gian
Sai đường dùng
Tương kỵ
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: là quan sát ứng với việc chuẩn bị và dùng mỗi liều thuốc
được điều dưỡng thực hành cho bệnh nhân.
Một quan sát là những ghi nhận của người quan sát liên quan đến việc sử
dụng một liều của một thuốc trên một bệnh nhân tính từ khi khi điều dưỡng chuẩn
bị liều thuốc đó theo y lệnh cho đến khi điều dưỡng kết thúc việc thực hành thuốc
của mình. Đối với một số đường dùng (thuốc uống, thuốc khí dung) điều dưỡng có
thể hoàn thành việc thực hành thuốc ở khâu chuẩn bị và được coi là kết thúc quan
sát. Việc dùng thuốc sau đó được thực hiện bởi người nhà bệnh nhân.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: nghiên cứu được tiến hành tại 3 khoa của bệnh viện Nhi Trung
Ương: khoa Hồi sức tích cực, khoa Ngoại và khoa Điều trị tự nguyện.
Thời gian quan sát: từ 8h-16h30 mỗi ngày, trong 7 ngày liên tục/mỗi khoa.
Người quan sát không có mặt tại khoa từ 12h đến 13h30. Nghiên cứu tiến hành
trong khoảng 4 tuần từ 26/3/2014 đến 17/4/2014.
Copyright: Tài liệu đại học ©