BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘIĐỖ THANH HỒNG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢCÁC
THUỐCĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƯỜNGTYP 2 THUỘC DANH MỤC
BHYT CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN TIM
HÀ NỘINĂM 2014
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2015 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘIĐỖ THANH HỒNG
PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢCÁC
THUỐCĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƯỜNGTYP 2 THUỘC DANH MỤC
BHYT CHI TRẢTẠI BỆNH VIỆN TIM
HÀ NỘINĂM 2014
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ


Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Đỗ Thanh Hồng

III

Mục lục
Mục Trang
Lời cảm ơn II
Mục lục III
Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt V
Danh mục các bảng VII
Danh mục các hình vẽ, đồ thị IX
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3
1.1) Bệnh Đái tháo đường: 3
1.1.1/ Định nghĩa – Phân loại – Diễn biến bệnh 3
1.1.2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán 6
1.1.3/ Dịch tễ bệnh ĐTĐ 7
1.1.4/ Điều trị ĐTĐ typ 2 8
1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 10
1.2.1/ Insulin 10
1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống 11
1.3) Phân tích Kinh tế dược và vai trò của nó trong 13
lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ
1.3.1/ Phân tích Kinh tế Dược: 13
1.3.2/ Vai trò của phân tích Kinh tế Dược 19
trong lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ
1.4) Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả 19
tại Việt Nam và BV Tim HN
1.4.1/ DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại VN 19

PHỤ LỤC C
V

Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt
ADA: American Diabetes Association: Hiệp hội Đái tháo đường Mĩ
ALT: alanin transaminase
AST:aspartat transaminase
BA: Bệnh án
BHYT: Bảo hiểm Y tế
BN: Bệnh nhân
BV: Bệnh viện
BYT: Bộ Y tế
ĐH: Đường huyết
ĐTĐ: Đái tháo đường
EU: European Union: Liên minh châu Âu
FDA: Food and Drug Administration: Cục quản lý Thực phẩm và Dược
phẩmMĩ
HA: Huyết áp
HDL: High density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng cao
ICER: Incremental Cost – Effectiveness Ratio: Tỉ số gia tăng chi phí – hiệu
quả
IDF: International Diabetes Federation: Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế
Ins: Insulin
VI

LDL: Low density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng thấp
MODY: Motirity Onset Diabetes of the Young: Đái tháo đường thiết lập ở
người trẻ tuổi
NPH: Neutre Protamine Hagedorn: một loại Insulin tác dụng trung bình
PĐ: Phác đồ

Bảng 11: Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc 37
Bảng 12: Phân tích độ nhạy đơn biến: thay đổi ICER tương đối 38
theo giá thuốc
VIII

Bảng 13: Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh 40
Bảng 14: Phân tích phân nhóm: Nam giới 41
Bảng 15: Phân tích phân nhóm: Nữ giới 42
Bảng 16: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ < 10 năm 43

Bảng 17: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm 44
Bảng 18: Phân tích phân nhóm: BMI ≥ 23.0 45
Bảng 19: Tổng hợp kết quả phân tích phân nhóm 46

IX

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

Hình Trang
Hình 1: Quy trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu 27
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (Diabetes Melitus) là một căn bệnh mạn tính, gây thiếu hụt về

điều trị ĐTĐ typ 2 thuộc danh mục BHYT chi trả năm 2014 tại BV Tim Hà
Nội, với hai mục tiêu:
1. Áp dụng phân tích chi phí – hiệu quả trên một số phác đồ thuốc được chỉ
định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014.
2. So sánh Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả của các phác đồđược chỉ định
phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014, cung cấp
thêm bằng chứng để lựa chọn thuốc trong điều trị.

3

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1) Bệnh Đái tháo đường (Diabetes Melitus):
1.1.1/ Định nghĩa -Phân loại - Diễn biến bệnh:
1.1.1.1/ Định nghĩa:
- Theo định nghĩa của WHO [10]: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có
tính chất di truyền hoặc mắc phải, gây nên sự thiếu hụt trong sản xuất Insulin
của tuyến tụy, hoặc sự kém hiệu quả của Insulin với cơ quan đích. Sự thiếu
hụt này làm tăng nồng độ Glucose trong máu, gây hại cho các hệ thống của cơ
thể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh.”
- Theo ADA năm 2014 [1]: “Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa
đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, gây ra bởi sự giảm tiết Insulin, hoặc giảm
hoạt tính của Insulin, hoặc cả hai. Sự tăng đường huyết mạn tính dẫn tới
những tác hại lâu dài, rối loạn chức năng hoặc suy yếu các cơ quan, đặc biệt
là mắt, thận, hệ thần kinh, tim và mạch máu”.
Như vậy, Đái tháo đường là một bệnh:
+ Mạn tính
+ Do di truyền hoặc mắc phải
+ Gây rối loạn bài tiết/cảm thụ Insulin
+ Kết quả: tăng Glucose huyết
+ Hệ quả: gây hại cho các hệ cơ quan, đặc biệt: tim mạch, thần kinh.

typ2.
* ĐTĐ do khuyết tật gen của tế bào beta đảo tụy: còn gọi là “ĐTĐ thiết lập ở
người trẻ tuổi” – MODY, đặc trưng bởi sự giảm tiết Insulin mà không có hoặc
có rất ít sự kháng Insulin tại tế bào đích, thường phát hiện ở người dưới 25
tuổi.
5

* ĐTĐ thứ cấp: chiếm khoảng 1-2% trường hợp ĐTĐ, trong đó ĐTĐ là hệ
quả của một bệnh lý (bệnh u tuyến tụy, hội chứng Cushing, …) hoặc một
thuốc (lợi tiểu thiazide, glucocorticoid, …) [9]
- Diễn biến bệnh:
Khởi phát và các biến chứng cấp tính:
Với ĐTĐ typ1, như đã nói, các triệu chứng điển hình thường xuất hiện rõ rệt:
tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi. Khi không kiểm soát được tình
trạng đường huyết tăng cao, biến chứng cấp tính là nhiễm toan ceton dẫn tới
hôn mê sâu.
Với ĐTĐ typ2, các triệu chứng trên không điển hình, bệnh thường thể hiện rõ
ở giai đoạn có biến chứng. Biến chứng cấp tính là tăng thẩm thấu do tăng
glucose huyết (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State) dẫn tới mất nước
nội và ngoại bào, sốt, hôn mê sâu.
Biến chứng mạn tính:
Biến chứng mạn tính là điều các BN ĐTĐ phải đối mặt về lâu dài. Nhóm biến
chứng này thể hiện ở nhiều hệ cơ quan và được chia thành hai loại:
+ Biến chứng mạch máu nhỏ (Microvascular): là các biến chứng ở mắt, thận,
thần kinh ngoại vi.
*Biến chứng ở mắt: ĐTĐ gây tổn hại các mạch máu nhỏ ở võng mạc, và là
nguyên nhân hàng đầu gây mù hoặc khuyết tật về thị giác như đục thủy tinh
thể, tăng nhãn áp, …
*Biến chứng ở thận: ĐTĐ cũng là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây
suy thận, với tần số phụ thuộc vào quần thể, mức độ nghiêm trọng và thời

+ Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g Glucose: ≥ 200mg/dL
(11.1mmol/L)
Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đoán, trừ
trường hợp có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng.

7

1.1.3/ Dịch tễ bệnh Đái tháo đường:
Trên thế giới: theo một nghiên cứu năm công bố vào năm 2010 [4], tỉ lệ mắc
ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2010 trong lứa tuổi từ 20 – 79 là 6.4%,chiếm
khoảng 285 triệu người trưởng thành. Vào năm 2030, con số này dự kiến tăng
lên 7.7%, chiếm khoảng 439 triệu người trưởng thành. Từ 2010 đến 2030, số
người bị tiểu đường sẽ tăng thêm 69% ở các nước đang phát triển và 20% ở
các nước phát triển. Như vậy, tỉ lệ mắc tiểu đường là khá cao và có xu hướng
tăng mạnh, đặc biệt ở các nước đang phát triển.
- Tính đến năm 2014: 10 nước đứng đầu về số người mắc ĐTĐ là: Ấn Độ,
Trung Quốc, Hoa Kỳ, Indonesia, Nhật Bản, Pakistan, Nga, Brazil, Ý, và
Bangladesh.Trong 20 năm tới, tỉ lệ gia tăng mạnh nhất về ĐTĐ sẽ rơi vào
châu Phi, với ít nhất 80% số trường hợp không được chẩn đoán. [9]
- Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo chủng tộc: theo một nghiên cứu tại Mĩ [9], chủng tộc
người Hispanic, người Mĩ bản địa, người Mĩ gốc Phi, và người Mĩ gốc Á có tỉ
lệ mắc ĐTĐ cao hơn hơnở người da trắngNon-hispanic.
- Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo độ tuổi:ĐTĐ typ2 thường xảy ra ở người từ40tuổi trở
lên, và sự phổ biếncủabệnhtăngtheo tuổi. Do vây, sự lão hóa dân số là mộtlý
dokhiến ĐTĐ typ2 ngày càng phổ biến.Tuy nhiên, tỉ lệ mắc ĐTĐ typ2 ở
nhóm tuổi trẻ hơn đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt với các chủng tộc
nhạy cảm hoặc người béo phì. [9]
Tại Việt Nam: theo số liệu thống kê năm 2014 của liên đoàn ĐTĐ thế giới
khu vực Tây Thái Bình Dương (IDF WP), có 3.3 triệu người ở độ tuổi từ 20 –
79 tuổi mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 5.3% dân số ở độ tuổi này. Trong số 3.3

trình dùng thuốc với chỉ định đầu tay là Metformin (trừ khi BN có chống chỉ
định với Metformin)
Sau 3 tháng, BN được đánh giá lại. Nếu mục tiêu kiểm soát đường huyết
không đạt, BN được chuyển sang phác đồ 2 thuốc, trong đó Metformin kết
9

hợp với một thuốc điều trị ĐTĐ thuộc nhóm khác như: Sulfonylureas,
Thiazolidinedion, Chủ vận receptor GLP-1, Ức chế DPP-4, Insulin.
Sau 3 tháng tiếp theo, BN được đánh giá lại và phải chuyển sang phác đồ 3
thuốc (kết hợp thêm 1 nhóm thuốc khác 2 nhóm đang dùng) nếu mục tiêu
kiểm soát đường huyết tiếp tục thất bại.
Cuối cùng, khi các phác đồ trên đều không hiệu quả, BN chuyển sang phác đồ
Insulin phức tạp (Insulin nhiều mũi) kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc hạ ĐH non-
insulin khác [2]
1.1.4.2/ Ngăn ngừa biến chứng do ĐTĐ:
-Biến chứng trên tim mạch: BN cần kiểm soát huyết áp và nồng độTriglycerid
máu (LDL, HDL), với mức HA và Triglycerid mục tiêu tùy theo từng cá thể.
ADA khuyến cáo mục tiêu điều trị cho đa số người trưởng thành mắc ĐTĐ:
HbA
1
C< 7.0%, HA< 140/80 mmHg, Triglycerid< 100 mg/dL (2.6 mmol/l) [2]
Ngoài ra, sử dụng thuốc chống đông và ngừng hút thuốc cũng được ADA
khuyến cáo để ngăn ngừa biến chứng tim mạch.
- Biến chứng trên thận: kiểm soát tốt HA và HbA
1
C sẽ làm giảm nguy cơ biến
chứng trên thận. BN cần thường xuyên kiểm tra các thông số về thận như
nồng độ albumin niệu và độ thanh thải creatinin.
-Biến chứng trên mắt: tương tự như biến chứng trên thận, HA và HbA
1

11

Bảng 1: Phân loại Insulin

Loại Insulin
Thời gian bắt
đầu có tác
dụng
Thời gian duy
trì nồng độ
đỉnh trong
máu
Thời gian
kéo dài tác
dụng Các chế phẩm

Ins tác dụng
nhanh
15 phút 1h 2-4h Ins glulisine,
lispro, arpart
Ins tác dụng
ngắn
30 phút 2-3h 3-6h Ins NPH:
Humulin R
Ins tác dụng
trung bình
2-4h 4-12h 12-18h Ins NPH:

điều trị lâu năm. [21]
c/ Nhóm ức chế alpha glucosidase:
- Cơ chế: ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột non, làm giảm hấp thu
glucose sau ăn. Do đó, thuốc chỉ chống tăng ĐH sau ăn, không có tác dụng hạ
ĐH, thường dùng phối hợp thuốc khác trong điều trị ĐTĐ. Thuốc đại diện:
Acarbose (Glucobay)
- Tác dụng không mong muốn: làm chậm quá trình hấp thu cacborhydrat gây
đầy bụng, tiêu chảy. [21]
d/ Nhóm chủ vận receptor GLP-1(glucagon like peptide 1):
- Cơ chế: GLP-1là hormone do tế bào ruột bài tiết, có tác dụng kích thích tiết
Insulin, giảm tiết glucagon ở tụy. Thuốc chủ vận receptor GLP-1 có tác dụng
tương tự GLP-1 trên receptor của nó. Do đó, thuốc làm hạ ĐH.
- Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, chán ăn.
- Chủ vận GLP-1 gây giảm cân và ít gây hạ ĐH quá mức, nên có thể phối hợp
với các thuốc hạ ĐH gây tăng cân.
- Các thuốc đại diện: exenatid, liraglutid. [2,17]
e/ Nhóm ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4):
13

- Cơ chế: enzyme DPP-4 gây phân cắt làm mất hoạt tính của GLP-1 nội sinh,
Thuốc ức chế enzyme này giúp bảo toàn tác dụng của GLP-1, làm hạ ĐH.
- Tác dụng không mong muốn: ít gặp. Có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết
niệu, hô hấp hoặc viêm tụy.
- Nhóm ức chế DPP-4 là nhóm thuốc mới, bắt đầu được phê duyệt năm 2006
bởi FDA. Hiện nay có 4 thuốc được sử dụng trong điều trị: sitagliptin,
vildagliptin, saxagliptin, và linagliptin.[17]
f/ Nhóm Thiazolidindion:
- Cơ chế: tăng nhạy cảm Insulin ở tế bào đích.
- Thuốc đại diện: Pioglitazon, Rosiglitazon.
- Tác dụng không mong muốn: gây tăng cân, phù, suy tim, gãy xương, tăng

- Phương pháp phân tích: có 4 phương pháp phân tích cơ bản được trình bày
ở phần c. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng và việc lựa chọn tùy theo
các đặc điểm của nghiên cứu.
- Quan điểm nghiên cứu: Quan điểm nghiên cứu, hay chủ thể nghiên cứu: là
chủ thể có trách nhiệm chi trả các chi phí được phân tích trong nghiên cứu đó.
Tùy theo chủ thể nghiên cứu là bệnh nhân, cơ quan chi trả bảo hiểm hoặc xã
hội, … mà các chi phí cần phân tích cũng khác nhau.
- Thời gian nghiên cứu: là thời gian các dữ liệu về chi phí và hiệu quả được
theo dõi. Tùy theo tính chất bệnh, nhân lực và thời gian thực hiện để xác định
thời gian nghiên cứu.
- Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: những nghiên cứu có thời gian theo dõi
dữ liệu cách hơn 1 năm so với thời điểm phân tích dữ liệu cần sử dụng hệ số
khấu trừ chi phí – hiệu quả, để đưa giá trị ở quá khứ hoặc tương lai về giá trị
hiện tại. Hệ số khấu trừ thường dao động từ 0 – 6%.
15

- Lựa chọn thuốc/ dịch vụ y tế để phân tích: các dạng thuốc/ dịch vụ y tế được
chọn thường là những dạng mới, có ưu điểm vượt trội hoặc được sử dụng
nhiều nhất trong điều trị. Không can thiệp y tế cũng được coi là một dạng để
phân tích.
- Mô hình nghiên cứu: tùy thuộc vào tính chất bệnh để lựa chọn loại mô hình,
hoặc không sử dụng mô hình. Các bệnh phức tạp, có nhiều khả năng diễn biến
thường chọn mô hình cây Decision Analysis. Bệnh mạn tính diễn biến qua
nhiều giai đoạn và trạng thái thường sử dụng mô hình Markov.
- Các chi phíđược phân tích: tùy theo quan điểm nghiên cứu để lựa chọn các
chi phí đưa vào phân tích. Các chi phí có thể được phân loại như sau:
+ Chi phí trực tiếp: là các chi phí trực tiếp cho người được can thiệp y tế, như:
chi phí thuốc, dịch vụ khám, nằm viện (chi phí y tế), chi phí đi lại, chi phí cho
người chăm sóc (chi phí ngoài y tế)
+ Chi phí gián tiếp: là những tổn thất về tài chính khi bệnh nhân bị giảm hoặc