Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 1

CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

A. CHẨN ĐOÁN:
I. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết: Khi có bằng chứng nhiễm trùng hoặc
nghi ngờ nhiễm trùng và kèm theo một số ( ≥ 2) các biểu hiện sau đây:
1. Toàn thân:
- T
0
> 38,3
0
C hoặc < 36
0
C
- Nhịp tim >90 lần/p
- Thở nhanh
- Thay đổi tri giác
- Phù nhiều hoặc cân bằng nước (+) ( >20ml/kg/24h)
- Tăng đường huyết >140mg% (or 7,7mmol/L) ở người không có tiểu đường
2. Viêm nhiễm:
- Bạch cầu >12000/mm
3
, hoặc <4000/mm
3
.
- Số lượng bạch cầu bình thường nhưng bạch cầu non >10%.
- CRP huyết tương tăng ( >2 lần giá trị bình thường)
- Procalcitonin huyết tương tăng ( >2 lần giá trị bình thường)


I/ Hồi sức chống sốc:
1. Mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu tiên:
- CVP = 10 -15 cmH2O (nếu có thở máy thì CVP = 15 – 20 cmH2O)
- HAtb ≥ 65mmHg
- Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h
- ScvO2 ≥ 70%
- Nếu có tăng lactate máu thì hồi sức nhanh chóng đưa lactate về mức bình
thường càng sớm càng tốt.
2. Truyền dịch:
- Sử dụng dung dịch điện giải, không dùng hydroxyethyl starches (HES).
Trường hợp nhu cầu bù dịch lượng lớn thì có thể phối hợp albumin 4-5%.
- Tổng lượng dịch bù cho bệnh nhân choáng nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết
nặng có giảm thể tích thường là > 30ml/kg. Đích cần đạt: CVP = 10 -15cmH2O (nếu
có thở máy, tăng áp phổi, giảm compliance thất P thì CVP = 15 – 20cmH2O).
- Theo dõi đánh giá sự đáp ứng trong quá trình truyền dịch dựa trên các yếu tố
động (ví dụ như sự thay đổi áp lực mao mạch, thể tích nhát bóp ), hoặc tĩnh (chẳng
hạn: huyết áp động mạch, nhịp tim).
3. Vận mạch:
- Mục tiêu: HAtb ≥ 65mmHg.
- Noradrenaline được chọn đầu tay. Nếu chưa kiểm soát được HA → phối hợp
thêm Adrenaline.
- Vasopressin 0.03đv/ph có thể chỉ định phối hợp với noradrenaline để làm tăng
HAtb hoặc để giảm bớt liều của noradrenaline.
- Không chỉ định liều thấp vasopressin đơn độc để kiểm soát HA. Chỉ định liều
cao hơn 0.03 – 0.04đv/ph để cứu vãn tình thế không đáp ứng với các thưốc vận mạch
khác.
- Dopamine chỉ sử dụng trong một số tình huống chọn lọc như nhịp chậm, hoặc
ít có nguy cơ rối loạn nhịp nhanh.
- Không chỉ định liều thấp dopamine để bảo vệ thận.

- Dựa vào mức thấp của procalcitonin ( hoặc dấu chứng sinh học tương tự) để
hổ trợ quyết định ngừng kháng sinh ở những bệnh nhân ban đầu có biểu hiện của
nhiễm trùng huyết, nhưng những dấu chứng tiếp theo không đủ thuyết phục chẩn đoán.
- Trị liệu phối hợp kháng sinh không nên kéo dài quá 3-5 ngày. Áp dụng liệu
pháp xuống thang ngay khi có kết quả kháng sinh đồ.
- Thời gian dùng kháng sinh: 7-10 ngày. Có thể kéo dài hơn trong các trường
hợp đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm trùng không được dẫn lưu, suy giảm miễn dịch,
giảm bạch cầu hạt, nhiễm tụ cầu vàng,
- Sử dụng thuốc kháng virus sớm nếu tác nhân là siêu vi.
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 4

Lưu đồ hướng dẫn chọn lựa kháng sinh thích hợp

Có suy ↓ miễn dịch?
-Nhiễm HIV
-Giảm bạch cầu hạt
-Dùng corticoids kéo dài
-Suy dinh dưỡng nặng
-
Đang hóa tr
ị

Hội chẩn chuyên khoa
(nhiễm, huyết học, nội tiết, )

Dùng kháng sinh phổ rộng
tùy theo nhóm bệnh cơ hội
Định hướng tác nhân
gây bệnh dựa vào bệnh
c
ảnh lâm s
àng

Có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện?
-Nhập viện gần đây(< 2tuần)
-Sống trong trại dưỡng lão
-Thường xuyên đến BV or lọc máu định kỳ
-Có tiêm truyền or đtrị vết thương tại nhà
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 5

Một số tình huống cụ thể, gợi ý sử dụng kháng sinh:

Phân nhóm theo
nguồn gốc
Nguyên nhân hay
gặp
Phác đồ điều trị nên dùng
Tụ cầu vàng kháng
Methicillin ( MRSA)

Vancomycin 1g/12h x 2tuần (TTM) Từ đường truyền
tĩnh mạch trung
tâm
S. Epidermidis
S. Aureus (MSSA)
Klebsiella
Enterobacter
Serratia
Meropenem 1g/8h x 2tuần
hoặc
Cefepime 2g/12h x 2tuần
S. pneumoniae
H. influenzae
K. pneumoniae

E. faecalis (VSE)
Meropenem 1g / 8h x 1-2 tuần hoặc
Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 1-2
tuần
Từ đường tiểu:
Do cộng đồng

Nhiễm khuẩn
bệnh viện
S. pneumoniae
Enterobacteriaceae
Meropenem 1g/ 8h x 1-2 tuần, hoặc
Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 1-2
tuần

Không rõ nguồn
Enterobacteriaceae
B. fragilis
GroupD streptococci
(E. faecalis, VSE)
Meropenem 1g / 8h x 2 tuần, hoặc
Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 2
tuần
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 6



VI. Các điều trị hỗ trợ:
1/ Thở máy cho bệnh nhân ARDS do biến chứng của sốc nhiễm trùng:
- Chiến lược Vt thấp(6ml/kg) với PEEP, mục tiêu huy động phế nang nhưng
tránh chấn thương khí áp: giữ áp lực bình nguyên ≤ 30cmH2O.
- Cho bệnh nhân nằm sấp (nếu được) khi PaO2/FiO2 ≤ 100.
- Phải cân nhắc kỹ và theo dõi sát khi chỉ định thở không xâm lấn.
- Xem xét bỏ máy khi bệnh nhân đã trải qua mode thở tự nhiên và phải hội đủ
các điều kiện sau đây: a/ tri giác còn tốt (có khả năng đánh thức được), b/ huyết động
học ổn định (đã ngưng vận mạch), c/ không có bệnh lý nghiêm trọng khác mới xuất
hiện, d/ nhu cầu thông khí không cao và PEEP thấp, e/ FiO2 đã giảm tới mức thấp có
thể đạt được khi chuyển sang thở bằng oxy mask hoặc mũi.
- Thận trọng trong truyền dịch lượng lớn ở bệnh nhân ARDS nếu không có
bằng chứng rõ ràng của giảm tưới máu mô.
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 7

2/ An thần, giảm đau và dãn cơ:
- Hạn chế ở mức tối thiểu.
- Tránh dùng dãn cơ; chỉ sử dụng trong trường hợp PaO2/FiO2 < 150, và không
nên kéo dài quá 48h.
3/ Kiểm soát đường huyết:
- Điều trị insulin khi đường huyết >180mg/dL. Mục tiêu: đường huyết ≤
180mg/dL.
- Theo dõi đường huyết mỗi 1-2h/lần cho tới khi ổn định → mỗi 4h → 12h.
- Cần phải phân tích kỹ kết quả xét nghiệm đường huyết tại giường vì phương
pháp này đôi khi không chính xác.
4/ Sử dụng Bicarbonate:
- Không chỉ định natri bicarbonate với mục đích cải thiện huyết động hoặc để

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 8

+ Thời điểm bắt đầu lọc máu: siêu lọc thể tích cao nên bắt đầu ngay khi huyết động
học không ổn định. Có thể chỉ định lọc khi bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng hoặc
choáng nhiễm trùng có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE.

Tiêu chuẩn RIFLE cho AKI (tổn thương thận cấp)
X-Quang có hình thâm nhiễm của viêm phổi.
Cấy đàm giúp xác định tác nhân gây bệnh.
II. Tiêu chuẩn nhập viện:
Khi có  2 các yếu tố sau: tuổi 65,  tri giác, thở nhanh 30 lần/phút, HAmax
 90mmHg, BUN 7mM/l.
Đưa bệnh nhân vào ICU khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ
dưới đây:
1/ Tiêu chuẩn chính:
+ Bệnh nhân suy hô hấp nặng cần phải thở máy.
+ Bệnh nhân có kèm theo choáng.
2/ Tiêu chuẩn phụ:
+ Nhịp thở  30 lần/phút.
+ Rối loạn định hướng /giảm tri giác.
+ Giảm thân nhiệt  36
0
C.
+ HA thấp cần phải bù dịch tích cực.
+ XQ thâm nhiễm phổi nhiều thuỳ.
+ PaO
2
/ FiO
2
 250.
+ BUN  20 mg% (7mM/l).
+ Bạch cầu  4.000 tb/mm
3
+ Tiểu cầu  100.000 tb/mm
3

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

chứng ngoài phổi: viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ… Chỉ định ngưng kháng
sinh khi lâm sàng cải thiện và ổn định 72h. Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng ổn định:
T
o
 37,8
o
C, nhịp tim 100, thở 24, HAmax  90mmHg, SaO
2
 90% (hoặc PaO
2

60mmHg)/thở khí trời, tỉnh táo, ăn uống được.
Khi hết sốt 48-72h, lâm sàng ổn định xem xét chuyển sang kháng sinh uống.
Liều/ngày: Augmentin 1,2g x 3-4lần, cefotaxim 4-8g, ceftriaxone 2-4g, cefepime 2-4g,
imipenem 1,5-3g, amikacin 15mg/kg, gentamycin 3mg/kg, vancomycin 30mg/kg,
levofloxacin 500-750mg, doxycylline 200mg, erythromycin 1-2g, azithromycin 500mg
cho ngày đầu, ngày 2-5 mỗi ngày 250mg hoặc 500mg TM mỗi ngày cho bệnh nặng.
Chú ý: Liều tối đa được áp dụng cho các ca choáng, suy hô hấp nặng, suy
giảm miễn dịch.
B/ Đánh giá và xử trí kịp thời tình trạng không đáp ứng với điều trị kháng sinh
ban đầu:
Có 2 tình huống không đáp ứng: Lâm sàng không cải thiện, sự suy sụp hoặc
tiến triển nặng hơn.
Không cải thiện lâm sàng:
Sớm (72h điều trị): Theo dõi, không cần thay đổi điều trị.
Muộn (72h điều trị): Cần xác định nguyên nhân để xử lý. Có thể do: kháng
sinh không thích hợp (kháng thuốc, không đúng tác nhân gây bệnh), bội nhiễm vi
trùng bệnh viện, chẩn đoán nhầm với bệnh khác (thuyên tắc phổi, viêm mạch máu ),
sốt do thuốc…
Suy sụp hoặc tiến triển nặng:

BIPAP: chỉ định khi có kèm theo tình trạng giảm thông khí, ứ CO
2
. Bắt đầu với
EPAP=5cmH
2
O, IPAP=10cmH
2
O, (FiO
2
tương tự trên). Điều chỉnh EPAP để cải thiện
oxy máu, giống CPAP, tối đa = 10cmH
2
O. Thay đổi IPAP để đạt Vt  8-10ml/kg, tối
đa =20cmH
2
O.
Thở máy xâm lấn: Khi các biện pháp trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ
định. Phương thức thở ưa chọn: kiểm soát thể tích. Mode thở: CMV hoặc SIMV với
PEEP. Chú ý trong cài đặt sao cho Pplateau  30cmH
2
O. (Có thể tham khảo phác đồ
điều trị Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp).
E/ Điều trị khác: Cân bằng dịch, điện giải và chống sốc (nếu có).
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 12


L
ấy đ
àm soi, nhu
ộm gram, cấy

Nằm viện

5ngày hoặc có nguy cơ nhiễm trùng đa kháng thuốc ?
Ngày 2

3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá sự đáp ứng (T
o
, bạch
cầu, XQ, oxy máu, tình trạng đàm, huyết động học và chức năng
các cơ quan
Cải thiện lâm sàng sau 48-72h điều trị ?
Không


Có

Viêm ph
ổ
i b
ệnh viện đ
ư
ợc


Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 13

+ Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc bao gồm:
Có sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng qua
Nằm viện  5 ngày
Nơi điều trị thuộc khu vực dịch tể vi khuẩn kháng thuốc
Suy giảm miễn dịch
Các yếu tố liên quan với cơ sở y tế: sống trong trại dưỡng lão hoặc có nằm viện
 48h trong vòng 3 tháng, có chăm sóc vết thương và sử dụng kháng sinh tại nhà, có
lọc máu trong vòng 1 tháng qua, trong gia đình có người bị nhiễm tác nhân đa kháng
thuốc.
+ (1): Kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nằm viện 5 ngày và không có yếu tố
nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc:
Tác nhân thường gặp Kháng sinh
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus nhạy Methicillin
Trực khuẩn Gr(-) không kháng thuốc
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 14

+ Liều:
Liều kháng sinh thường dùng
Cefepime 1 – 2g / 8 –12h
Ceftazidime 2g / 8h
Imipenem 500mg / 6h or 1g / 8h
Amikacin 15 – 20mg / kg / 24h
Levofloxacin 750mg / 24h
Vancomycin 15mg / kg / 12h
Augmentin 1,2g / 6 – 8h

Thời gian: thông thường 7 – 8 ngày.
2/ Điều trị suy hô hấp và khác: (tương tự phác đồ điều trị viêm phổi ngoài cộng đồng)

Khạc đàm mãn tính.
Tiền sử: hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi, hoá chất
2. Cận lâm sàng:
FEV
1
/FVC  70%  giúp xác định chẩn đoán.
Đợt cấp cuả COPD biểu hiện bằng sự trở nặng cấp tính cuả các triệu chứng
lâm sàng vốn dĩ đã sẵn có hằng ngày của COPD như khó thở, ho và khạc đàm, đột
ngột nhiều hơn những ngày trước đó. Trên 80% đợt cấp cuả COPD là do nhiễm trùng
hô hấp gây nên, tác nhân thường gặp là S.pneumonia, H.influenzae, Moraxella
catarrhalis, Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas.
* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích
tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi,cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông
mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin
máu,đo phế dung ký và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng
đi kèm).
II. Điều trị:
1/ Nhóm bệnh nhân nhẹ:
Còn đi lại được, khó thở ít, sử dụng cơ hô hấp phụ không rõ nét, không có bệnh
khác đi kèm  điều trị ngoại trú:
Ngưng thuốc lá, tránh tiếp xúc môi trường ô nhiễm
Salbutamol và/ hoặc Ipratropium. Sử dụng dạng MDI (định chuẩn liều), xịt 2
nhát khi khó thở, lặp lại khi cần nhưng không quá 4 lần/ ngày. Xem xét việc sử dụng
kích thích 2 tác dụng kéo dài.
Corticoides: methylprednisolon 40 -120 mg/ngày x 1 -2 tuần. Hoặc dùng dạng
khí dung.
Kháng sinh: Amoxicillin 3 gr + Azithromycin 250mg/ngày x 5ngày.
2/ Nhóm bệnh nhân nội trú, không nhập ICU:
Bao gồm các bệnh nhân thuộc nhóm trên nhưng không đáp ứng với điều trị

Điều trị oxy và thuốc dãn phế quản (giống trên).
Thở máy:
a/ Thở máy không xâm lấn:
Chỉ định: Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị oxy và thuốc dãn phế quản có
PaO
2
= 45-60mmHg, PaCO
2
 50mmHg, và pH 7,35; còn tỉnh táo, hợp tác tốt trong
quá trình thở máy.
Chống chỉ định: Giảm tri giác, không tự thở, không hợp tác, có rối loạn tim
mạch (tụt HA, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim cấp ), tăng tiết đàm quá nhiều, có nguy
cơ hít sặc, bỏng da mặt hoặc phẫu thuật dạ dày thực quản gần đây.
Phương thức thở: CPAP + PSV. Với PS (áp lực hỗ trợ) = 10-15cmH
2
O, và
CPAP (hoặc PEEP) = 4-8cmH
2
O. Điều chỉnh PS sao cho Vt = 6-8ml/kg, PaCO
2
 50
mmHg; FiO
2
nên cài đặt ở mức  35% (nếu được) để tránh ứ đọng CO
2
; mức CPAP
(hoặc PEEP) cài ở mức thấp nhất có hiệu quả, nếu đo được autoPEEP thì cài đặt =75%
autoPEEP.
Trong quá trình thở máy, nếu tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu hơn hoặc sau
thở máy 30-60 phút đánh giá lại lâm sàng và khí máu động mạch thấy không cải thiện

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 18

HỘI CHỨNG
NGUY NGẬP HÔ HẤP CẤP (ARDS)

I. Chẩn đoán: Phải hội đủ các tiêu chuẩn sau:
Có sự hiện diện của các yếu tố thúc đẩy (nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm
tụy cấp, chấn thương, thuyên tắc nước ối, truyền máu lượng lớn, ngộ độc,…).
Thâm nhiễm 2 phế trường trên film XQ phổi thẳng.
Giảm oxy máu cấp, với:
PaO
2
/ FiO
2
 300  ALI (tổn thương phổi cấp)
PaO
2
/ FiO
2
 200  ARDS
Áp lực mao mạch phổi bít  18mmHg, hoặc không có biểu hiện lâm sàng cuả
tình trạng tăng áp nhĩ trái.
* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích
tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi,cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông
mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu,
và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm).
II. Điều trị:

2
O
 Nếu Ppl  30cmH
2
O, tiếp tục giảm Vt 1ml/kg từng bước cho tới khi Ppl 
30cmH
2
O hoặc Vt còn bằng 4ml/kg.
 Cài đặt tần số thở RR: 20 –25lần/p, điều chỉnh sao cho pH = 7,30 – 7,45,
nhưng không vượt quá 35lần/p. Chú ý: không nên tăng tần số thở khi PaCO
2

25mmHg.
 Tỉ lệ I/E: cài đặt trong khoảng 1: 1 tới 1: 3
 PEEP và FiO
2
:
Mục tiêu: Duy trì PaO
2
= 55 – 80mmHg, SpO
2
= 88% - 95%, bằng cách kết hợp
cài đặt FiO
2
và PEEP theo hướng dẫn sau:
FiO
2
0,3-0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 1
PEEP 5 8 8 10 10 10 12 14 14 16 18 18-25
 Xử trí trường hợp toan:

O (tuỳ theo mức PEEP).
4/ Phòng ngừa:
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 20

Tắc mạch: Enoxaparin (Lovenox) 0,01ml/kg TDD mỗi ngày (nếu không có
chống chỉ định).
Xuất huyết dạ dày do stress: Omeprazol 20 - 40mg mỗi 12h.
5/ An thần, dãn cơ:
Chỉ nên cho khi thật sự cần thiết. Hạn chế truyền tĩnh mạch liên tục (nếu được).
Trong trường hợp cần truyền liên tục: sử dụng hỗn hợp Fentanyl + Midazolam +
Glucose 5% (giống trên).
6/ Corticoid:
Chỉ định từ tuần thứ 2: Methylprednisolon 2mg/kg/ngày x 2tuần, rồi giảm liều
và ngưng.
7/ Điều trị các biến chứng (nếu có). Xem xét lọc máu liên tục khi có biến chứng suy
đa cơ quan,… Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 21

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
I. Chẩn đoán:
Phải có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau đây (trong đó tiêu chuẩn về men tim bắt

3/ Tái tưới máu:
Tenecteplase:
Chỉ định: BN nhồi máu cấp có ST chênh lên rõ ( 1mm ở các chuyển đạo
ngoại biên,  2mm ở các chuyển đạo trước tim) và nhập viện sớm trước 12 giờ kể từ
lúc khởi phát cơn đau.
Chống chỉ định: Xuất huyết đang tiến triển, tiền sử TBMN, phẩu thuật nội sọ
hoặc tuỷ sống hoặc chấn thương trong vòng 2 tháng qua, u ác trong sọ, bất thường
động tĩnh mạch hoac phình mạch trong não, có bệnh lý chảy máu, tăng HA nặng
không kiểm soát được (HAmax >180mmHg, HAmin> 110mmHg ).
Liều: bolus TM trong 5 giây, liều như sau:
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 22

< 60kg 30mg 6ml
60 – <70kg 35mg 7ml
70 - <80kg 40mg 8ml
80 - <90kg 45mg 9ml
≥ 90kg 50mg 10ml
Theo dõi Fibrinogen, PT, aPTT mỗi 6h cho đến khi ổn định
4/ Kháng đông:
Chỉ định Enoxaparin (Lovenox) (nếu không có dấu chứng chảy máu nghiêm
trọng). Thời gian dùng: tối đa 8 ngày.
Liều:
Trường hợp độ lọc cầu thận còn tốt (Creatinine  2,5mg% với nam, và 
2,0mg% với nữ):
Tuổi 75: bơm TM 0,3ml. Sau đó 15 phút, cho liều 0,01ml/kg TDD/12giờ.
Tuổi  75: không cho liều bơm TM. Chỉ cho liều 0,075ml/kg TDD/12giờ (=3/4
liều trên).
Trường hợp suy thận với độ thanh thải creatinine  30ml/phút: mọi lứa tuổi


8/ Các điều trị khác:
Kiểm soát đường huyết, lý tưởng ở mức 100 - 140mg%.
Thuốc giảm lipid máu nhóm Statin.
9/ Trong điều trị nhồi máu thất phải (P), chú ý bù dịch và vận mạch (khi cần thiết).
Không sử dụng lợi tiểu và Nitroglycerin.
10/ Điều trị các biến chứng:
Sốc, phù phổi:


HAmax 70-100mmHg và không có
d
ấu hiệu choáng

Kiểm tra HA
HAmax 100mmHg và không  hơn
30mmHg so với HA thích nghi
Ức chế men chuyển tác dụng
ngắn như captopril 6,25mg x3

thể tích
Tu
ỳ nguy
ên
nhân: truyền
dịch, máu….

cung lượng -
choáng tim
Kiểm tra HA
HAmax
100
mmHg
HAmax
70-100
và có
choáng
HAmax
70-100 và
không

Nhịp nhanh xoang: Điều trị nguyên nhân, thuốc ức chế bêta.
Rung-cuồng nhĩ: Điều trị nguyên nhân, thuốc giảm tần số thất (ức chế bêta,
cordaron), hoặc sốc điện chuyển nhịp.
Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nghiệm pháp phế vị,chẹn bêta hoặc sốc điện.
Nhịp chậm xoang: Điều trị rối loạn huyết động, atropin, đặt máy tạo nhịp.
Nhịp chậm bộ nối: Điều trị rối loạn huyết động, atropin, đặt máy tạo nhịp.
11/ Phòng ngừa thứ phát và xử trí lâu dài:
 Ngưng thuốc lá hoàn toàn
 Kiểm soát HA: Mục tiêu HA 140/90mmHg. Bệnh nhân tiểu đường và suy
thận mãn  mục tiêu HA 130/80 mmHg.
 Vận động thể lực: ít nhất 30phút/ngày x 3-4ngày/tuần; tốt nhất là mỗi ngày.
 Kiểm soát lipid máu:
- Triglycerid  200mg%: mục tiêu chính LDL  100mg%
- Triglycerid  200mg%: mục tiêu chính Non-HDL  130mg%
 Kiểm soát trọng lượng:
- Mục tiêu: BMI 18,5 – 24,9kg/m
2
.
- Vòng eo: nữ  35 inch, nam  40 inch.
 Kiểm soát đường huyết: Mục tiêu HbA1c  7%.
 Aspirin 75-160mg/ngày, dùng suốt đời. Nếu chống chỉ định với aspirin
Clopidogrel 75mg/ngày, hoặc Warfarin.
 Ức chế bêta: Nếu không có chống chỉ định  dùng suốt đời.
 Ức chế men chuyển:
- Tất cả bệnh nhân, dùng suốt đời. Nếu không dung nạp với ức chế men chuyển
thì dùng ức chế thụ thể AT
2
.
- Ức chế Aldosterone: Chỉ dịnh ở bệnh nhân đang dùng ức chế men chuyển có
EF 40%, suy tim hoặc đái tháo đường.

mê sâu, liệt màn hầu, tăng tiết đàm nhiều, mất khả năng ho khạc…) đặt nội khí
quản, hoặc mở khí quản. Nếu bệnh nhân thở yếu, thở chậm  10 lần/p, có cơn ngưng
thở kéo dài 10giây, hoặc không tự thở  thở máy mode A/C VC, không cài PEEP
(hoặc cài PEEP thấp) để tránh tăng áp lực nội sọ, f = 12 – 16 lần/p, Vt = 10ml/kg, FiO
2

điều chỉnh sao cho SpO
2
= 92 – 96%, hoặc PaO
2
= 80 – 100mmHg.
2/ Cung cấp oxy:
Chỉ định khi có biểu hiện cuả  O
2
máu. Liều lượng: đảm bảo SpO
2
= 94 - 96%,
PaO
2
= 80 –100mmHg.
3/ Theo dõi ECG liên tục ít nhất trong 24 giờ đầu để phát hiện và xử trí các rối loạn
nhịp (nếu có).
4/ Kiểm soát HA:
 Tăng HA:
Trong 24 giờ đầu tiên, không tích cực hạ HA, trừ khi HA
max
 220mmHg
và/hoặc HA
min
 120mmHg. Đích cần đạt:  15% (tối đa là 20%) trị số HA. Trong