LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
---
TS.BS Đỗ Quốc Huy*
1. Đại cương
Thẩm tách máu ngắt quãng truyền thống (Intermittent hemodialysis – IHD: thận nhân
tạo) thường gây nên rối lọan huyết động cho những bệnh nhân (BN) đang bị bệnh nặng
trong Hồi sức cấp cứu và chống độc (HSCC & CĐ), hơn nữa biện pháp này cũng không
giúp lọc bỏ khỏi máu một cách hiệu quả một số “chất độc” gắn với protein hoặc có trọng
lượng phân tử trung bình và lớn.
Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) hay còn gọi là liệu pháp thay thế thận
liên tục CRRT (Continuous renal replacement therapy - CRRT) lần đầu tiên được
Kramer và cs mô tả vào năm 1977 (CRRT) nhằm cố gắng cung cấp sự giúp đỡ nhân
tạo cho chức năng thận bị suy yếu của một BN không thể làm IHD được do tụt huyết
áp. Các dạng CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách lấy máu từ động mạch (ĐM) và
sử dụng chính huyết áp ĐM trung bình của BN để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này
hiếm khi thành công do hầu hết các BN nặng thường có huyết động không ổn định, hơn
nữa các biến chứng do đặt ống thông vào động mạch đã làm hạn chế rất nhiều hiệu
quả của liệu pháp này.
Đã hơn 20 năm, CRRT đã trải qua những bước ngoặt đáng kể về kỹ thuật và quan
niệm, ngày nay hầu hết các trường hợp CRRT đều thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh
mạch (TM) và sử dụng hệ thống bơm máu nhằm duy trì dòng máu thỏa đáng đi qua
quả lọc, việc nghiên cứu và sử dụng các lọai màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc
biệt, cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh đã làm thay đổi một cách sâu
sắc về vai trò của CRRT trong Y học, nhất là trong lĩnh vực HSCC & CĐ. CRRT không
chỉ còn dành riêng để điều trị suy thận cấp trên những BN có huyết động không ổn định
mà đã được mở rộng không ngừng về chỉ định điều trị cho cả nhóm BN không bị suy
thận. CRRT thực sự đã được coi như một cuộc cách mạng trong HSCC & CĐ, nó đã
góp phần đáng kể làm thay đổi tiên lượng của nhiều lọai bệnh vốn là những thách thức
của nhân loại như những


Máu của BN được lấy ra
từ TM lớn (thường là TM
cảnh trong, TM dưới đòn
hoặc TM bẹn) qua một
nòng của ống thơng TM
(catheter) cỡ lớn (11.5 –
13.5 French), rồi được
dẫn trong một hệ thống
gọi là tuần hòan ngòai cơ
thể bao gồm dây dẫn và
quả lọc (filter), được lọc
bỏ các phân tử “độc chất”
bằng màng bán thấm
(semi-permeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống
thơng đó (ống thơng hai nòng - Dual-lumen) (hình 1).
2.3. Màng lọc và quả lọc
Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả các phương thức
lọc máu. Nó cho phép nước và một
số chất hòa tan lọt qua màng, trong
khi các thành phần tế bào và một
số chất hòa tan khác vẫn bị giữ lại
ở phía bên kia. Nước huyết tương
và một số chất hòa tan lọt qua
màng được gọi là dịch siêu lọc
(ultrafiltrate). Màng lọc trong lọc
máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho
máu đi qua (hình 2) và được bao
bọc trong một khung cố định gọi là
quả lọc (filter).
Cấu trúc, hình dạng và diện tích

á
á
y
y

m
m
a
a
ù
ù
u
ur
r
a
a(
(
đ
đ
o
ot
t
r
r
ơ
ơ
û
ûv
v
e
e
à
à(
(
x
x
a
a
n
n

Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác
dụng của sự chênh lệch áp lực. Để hiểu rõ hơn về hiện tượng
siêu lọc, cần hình dung như hiện tượng pha cà-phê bằng phin
lọc (hình 4). Phin lọc đóng vai trò như màng lọc qua đó nước
nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại trên
phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống
ly. Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch)
hoặc cũng có thể là âm (áp lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ
phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và như vậy áp lực
cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại. Trong lọc
máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên
màng (transmembrane pressure – TMP).
Đối lưu (convection)
Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng nhưng bằng lực lôi kéo
của nước. Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa tan” (solvent drag). Trở lại
hiện tượng pha café, khi nước nhỏ giọt qua phin lọc đã “mang” hay “lôi kéo” theo nó cả
các phân tử “hương vị café” (chất caffeine và các chất hòa tan khác) tạo thành dòng đối
lưu qua màng lọc. Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước
qua màng đủ mạnh. Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng cách
sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế
chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng. Để
hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy
tưởng tượng hình ảnh dòng suối
chảy êm ả so sánh với dòng
sông chảy mãnh liệt. Dòng suối
sẽ không bao giờ có thể kéo trôi
được tảng đá trong khi dòng
sông với sức mạnh dữ dội của
mình có thể dễ dàng kéo trôi
tảng đá theo dòng nước chảy

các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với
protein hoặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ
được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.
2.5. Dịch sử dụng trong CRRT
Dịch thẩm tách (dialysate)
Trong lọc máu sử dụng cơ chế khuếch tán – thẩm tách, loại dịch được đặt đối diện với
máu phía bên kia màng lọc là dịch thẩm tách. Dòng chẩy của dịch thẩm tách được thiết
kế ngược chiều với dòng chảy của máu trong quả lọc giúp cho quá trình khuếch tán
qua màng mạnh hơn. Dịch thẩm tách là một loại dịch tinh thể (crystalloid) chứa nhiều
điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa tan khác. Nồng độ của các chất hòa
tan đó thường giống với nồng độ của huyết tương bình thường và sẽ được pha chế
dựa theo nhu cầu của BN.
Dịch thay thế (Replacement Fluids)
Dịch thay thế cũng là các lọai dịch tinh thể, được cung cấp với một tốc độ nhanh vào
lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọc nhằm mục đích làm gia tăng
lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục. Điều rất
quan trọng cần hiểu rõ là mặc dù được dùng với tên gọi là “dịch thay thế” nhưng thực
chất nó chẳng thay thế cái gì cả. Nhiều người mới tiếp cận với lọc máu liên tục đã
nhầm lẫn khi tin rằng khi dịch thay thế được thêm vào trong liệu pháp sẽ làm giảm tốc
độ lấy bỏ dịch trong cơ thể hay nói một cách khác là “dịch thay thế” là để thay thế lượng
dịch bị lấy bỏ. Khi tiến hành CRRT, tốc độ dịch thay thế được tính toán độc lập với tốc
độ lấy bỏ dịch. Dịch thay thế thường dùng nhất là dịch muối sinh lý (9%
0
), các loại dịch
tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay
thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào là sửa chữa rối loạn cân bằng điện giải
hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết.
Cần chú ý khi sử dụng chất chống đông Citrate, nếu dịch thay thế có chứa Canxi sẽ
trung hòa bớt Citrate và có thể gây đông máu tại màng lọc.
Tốc độ dịch thay thế thường dùng là 1000 – 2000 ml/giờ. Nếu thấp hơn sẽ không có

lựa phương thức nào phụ thuộc vào nhu cầu của từng BN, thiết bị máy móc được trang
bị và kiến thức, sở thích của người mỗi thầy thuốc.
3.1. Nhóm thẩm tách – khuếch tán:
Có hai phương thức thường được giới thiệu (hình 6):
− Phương thức thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous
HemoDialysis – CVVHD). Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán, BN
được sử dụng máy CRRT, máu và dịch thẩm tách được thường vận chuyển theo
dòng ngược nhau và thường dùng màng cellulose, không dùng dịch thay thế.
Phương thức này gần tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có
hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình. Khái
niệm liên tục ở đây chỉ thời gian tiến hành thường kéo dài (12 – 24 giờ) với tốc độ
dòng máu thường chậm đáng kể (80 – 120 ml/phút).
− Phương thức thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous
VenoVenous HemoDiaFiltration – CVVHDF). Phương thức này là một biến thể kết
hợp cả hai cơ chế khuếch tán - thẩm tách với siêu lọc - đối lưu nhằm kết hợp ưu
điểm của cả hai cơ chế. Hình 6: nhóm phương thức thẩm tách – khuếch tán

5