UBND TNH THA THIấN HU B Y T
S KHOA HC V CễNG NGH BNH VIN TRUNG NG HU
BO CO KHOA HC
KT QU TI KHOA HC CễNG NGH CP TNH NGHIÊN CứU áP LựC NộI Sọ TRONG HồI SứC CấP CứU
Và Đề XUấT GIảI PHáP GIảM Tỷ Lệ Tử VONG
ở BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG Sọ NãO NặNG ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG HUế
C quan ch trỡ ti: BNH VIN TRUNG NG HU
Ch nhim ti: TS. BS. NGUYN VIT QUANG
Hu, 12-2013
UBND TNH THA THIấN HU B Y T
S KHOA HC V CễNG NGH BNH VIN TRUNG NG HU


giải pháp giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị tại Bệnh
viện Trung ương Huế” được phê duyệt và tiến hành từ tháng 7 năm 2012 đến tháng
12 năm 2013.
Ban chủ nhiệm đề tài xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến:
- Ủy ban nhân dân Tỉnh Thừa Thiên Huế
- Ban Giám đốc Sở Khoa học và công nghệ Tỉnh Thừa Thiên Huế
- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế
- Phòng quản lý khoa học, Phòng Kế hoach-Tài chính Sở Khoa học Công
nghệ Tỉnh Thừa Thiên Huế.
- Khoa Gây mê Hồi sức A Bệnh viện TW Huế
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện TW Huế
- Khoa Hóa Sinh Bệnh viện TW Huế
- Khoa Huyết học Bệnh viên TW Huế
- Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện TW Huế
- Đài truyền hình HTV
Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để chúng tôi thực hiện đề tài
Xin trân trọng cảm ơn các thành viên và cộng tác viên của đề tài đã làm việc
tích cực, đầy tinh thần trách nhiệm với cường độ cao để hoàn thành các hạng
mục của đề tài đúng tiến độ.
Xin cảm ơn các nhà khoa học đã nhận xét và góp ý, ban chủ nhiệm đề tài xin
tiếp thu và sửa chửa để hoàn thiện đề tài hoàn chỉnh hơn.

Huế, ngày 09 tháng 12 năm 2013
Chủ nhiệm đề tài
TS.BS Nguyễn Viết Quang
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA


1.3.3. Kỹ thuật và thiết bị đo áp lực nội sọ bằng monitor Spiegelberg 27
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƢỢNG 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Cở mẫu 29
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu 30
2.2.3. Phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh 33

2.3. CHỤP CLVT VÀ CẤN THƢƠNG SỌ NÃO 36
2.3.1. Chỉ định 36
2.3.2. Chống chỉ định 36
2.3.3. Đọc kết quả chup CLĐT 37
2.3.4. Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học và vi sinh 38
2.3.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu thống kê y học 45
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. TUỔI, GIỚI, CHỈ SỐ SỐNG CÒN LÚC NHẬP VIỆN 47
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 47
3.1.2. Đặc điểm về giới 47
3.1.3. Chỉ số sống còn 48
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ THƢƠNG TỔN 49
3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ GLASGOW LÚC NHẬP VIỆN 49
3.4. KHÍ MÁU VÀ ĐIỆN GIÃI ĐỒ 50
3.4.1. Kết quả khí máu 50
3.4.2. Kết quả điện giãi đồ (Nồng độ Natri, Kali máu) 51
3.5. NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU 52
3.6. CÔNG THỨC MÁU 53
3.6.1. Công thức máu (Hồng cầu, Bạch cầu, Hb) 53
3.6.2. Chức năng đông máu ( Fibrinogen,Tiểu cầu) 54

CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU 73
4.7.1. Mối liên quan giữa áp lực nội sọ với công thức máu 74
4.7.2. Mối liên quan giữa áp lực nội sọ với chức năng đông máu 74
4.8. INTERLEUKIN 6 VÀ CORTISOL 75
4.9. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76
KẾT LUẬN 78
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng thành phần thuốc thử 42
Bảng 2.2. Hệ số tƣơng quan r 46
Bảng 3.1.Đặc điểm về tuổi bệnh nhân 47
Bảng 3.2.Đặc điểm về giới 47
Bảng 3.3.Chỉ số sống còn theo tuổi và giới 48
Bảng 3.4. Chỉ số sống còn theo thể loại chấn thƣơng sọ não 48
Bảng 3.5. Chỉ số sống còn theo thang điểm Glasgow 49
Bảng 3.6. Đặc điểm về thƣơng tổn 49
Bảng 3.7. Đặc điểm về Glasgow 49
Bảng 3.8. Kết quả khí máu theo tuổi và giới 50
Bảng 3.9.Kết quả khí máu theo thể chấn thƣơng sọ não 50
Bảng 3.10. Kết quả khí máu theo thang điểm Glasgow 50
Bảng 3.11. Kết quả điện giãi đồ (Nồng độ Natri, Kali máu) 51
Bảng 3.12. . Kết quả điện giãi đồ (nồng độ natri, kali máu) CTSN 51
Bảng 3.13. Kết quả điện giãi đồ (nồng độ natri, kali máu)
theo thang điểm Glasgow 51
Bảng 3.14. Số lƣợng bệnh nhân CTSN có rối loạn natri máu 52

với các biến Glasgow, Na máu, K máu, Ca máu, Glucose, BC và IL-6 63 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm Glasgow 59
Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Natri máu 60
Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Kali máu. 60
Biểu đồ 3.4. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Calci máu. 61
Biểu đồ 3.5. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Glucose máu. 61
Biểu đồ 3.6. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Bạch cầu 62
Biểu đồ 3.7. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với IL-6 máu 62
Biểu đồ 3.8. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Cortisol máu 63
Biểu đồ 3.9. Đƣờng biểu diễn ROC 65

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Dập và rách vỏ não 8
Hình 1.2. Máu tụ trong não 10
Hình 1.3. Máu tụ dƣới màng cứng 12
Hình 1.4. Máu tụ ngoài màng cứng 14
Hình 1.5. Vỡ lún sọ trán-đính bênh trái 18
Hình 1.6. Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa 19
Hình 1.7. Hình ảnh đo áp lực nội sọ 28
Hình 2.1.Máy đo áp lực nội sọ 30

(Điện não đồ)
- GCS : Glasgow Coma Score
- ICP : IntraCranialPressure
(Áp lực nội sọ)
- MAP : Mean Arterial Pressure
(Huyết áp trung bình)
- MRI : Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hƣởng từ)
- SBP : Systolic Blood Pressure
(Huyết áp tâm thu)
- TALNS : Tăng áp lực nội sọ
- TM : Tĩnh mạch
- WHO : World Health Organization
(Tổ chức Y Tế Thế giới.)
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-
377 trước Công nguyên) đã có những công trính nghiên cứu về chảy máu
hộp sọ. Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do
máu tụ trong chấn thương sọ não. Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành ngoại
khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X
quang cắt lớp vi tình vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa
nhất là vi phẫu, Gây mê Hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị đã có nhiều
bước tiến đáng kể[8],[33],[34].
Chấn thương sọ não (CTSN) là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn
thương, hàng năm loại tai nạn này đã gây hàng trăm ngàn trường hợp tử vong,
hàng chục ngàn người tàn phế, để lại một gánh nặng cho gia đính và xã hội.
Số lượng bệnh nhân bị CTSN ngày càng tăng , theo số liệu của BV Chợ Rẫy
đã có 18.000 bệnh nhân CTSN nhập viện/năm, số bệnh nhân này đã tăng lên

Xuất phát từ những nội dung trên, chúng tối tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu áp lực nội sọ trong hồi sức cấp cứu và đề xuất giải pháp
giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng điều trị tại Bệnh
viện Trung ƣơng Huế” nhằm 3 mục tiêu:
- Xác định được giá trị của áp lực nội sọ ở các bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng
- Xác định được mối liên quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm
Glasgow, kết quả khì máu động mạch, glucose, interleukin-6, cortisol máu,
điện giãi đồ và kết quả chụp cắt lớp vi tình sọ não.
- Áp dụng phác đồ điều trị phù hợp và đánh giá kết quả của phác đồ đó
trên bênh nhân chấn thương sọ não nặng.
3
Chƣơng1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO
Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ
trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tình. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và
trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.
1.1.1. Đại cƣơng
Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-
377 trước Công nguyên) đã có những công trính nghiên cứu về chảy máu
hộp sọ. Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do
máu tụ trong chấn thương sọ não. Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành ngoại
khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X
quang cắt lớp vi tình vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa
nhất là vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị đã có nhiều bước

vào năm 2007.
Nguyên nhân chình gây chấn thương sọ não là tai nạn giao thông, rồi đến
té ngã, tai nạn lao động, hay do thể thao. Số cấp cứu chấn thương sọ não tại
bệnh viện Chợ Rẫy là 70-80% do tai nạn giao thông. Tử vong do tai nạn giao
thông chiếm 60%, trong số này một nửa chết trước khi vào viện.
Để ngăn ngừa tai nạn giao thông gây ra do chấn thương sọ não, nhiều
quốc gia trên thế giới đưa ra các biện pháp như kiểm soát nồng độ cồn trong
máu, mang đai thắt lưng khi ngồi xe hơi, đội mũ bảo hiểm khi điều khiển xe
gắn máy. Ở Việt Nam đang cố gắng áp dụng các biện pháp phòng ngừa trên
nhưng hiệu quả vẫn chưa cao. Điều quan trọng là ý thức chấp hành luật lệ
giao thông và thực thi luật pháp ở nước ta còn nhiều hạn chế. Ví vậy, việc kéo
giảm tai nạn giao thông hiện nay còn gặp nhiều khó khăn.
1.2.2. Bệnh học
Biến chứng chấn thương sọ não được chia thành hai loại: tổn thương não
khu trú và lan tỏa hoặc tổn thương xuất hiện cùng lúc cả hai loại. Tổn thương
ở não được xếp thành hai loại: nguyên phát và thứ phát như tổn thương sợi
trục lan toả, máu tụ, phù não, thiếu máu não hoặc nhiễm trùng[8].
Trong chấn thương sọ não, cần phải được khám toàn diện khi người
bệnh đến phòng cấp cứu, đặc biệt nếu bệnh nhân có một đa chấn thương cần
phải phát hiện sớm để có biện pháp can thiệp kịp thời như xuất huyết nội do
tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng, tràn máu màng phổi, vỡ xương chậu,
gãy xương đùi … Khi khám thần kinh cần phải theo những trính tự sau : Tri
giác, dấu thần kinh khu trú, dấu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ và nhịp
thở), ngoài ra, đau đầu là một dấu hiệu rất quan trọng, có khi người bệnh chỉ
có một dấu hiệu đau đầu được biểu hiện do một thương tổn bên trong hộp sọ.
Đặc biệt với một máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần có kèm theo nứt sọ, tri
giác hoàn toàn bính thường, chỉ có một dấu hiệu đau đầu. Điều nầy rất thường
5
gặp trong thực hành lâm sàng, nhưng thông thường khi có máu tụ hoặc dập
phù não trong sọ thường làm cho tri giác giảm. Đánh giá tri giác dựa theo

2
1

6
5
4

3
2
1

E (Eye),V(Verbal), M(Motor)= E+V+M: thang điểm tốt nhất = 15; xấu nhất = 3
Trong chấn thương sọ não, cần phải đánh giá đầy đủ các tiêu chuẩn trong
đó tri giác có một vai trò quan trọng. Nhiều tác giả dựa vào thang điểm
Glasgow phân chia chấn thương sọ não thành ba nhóm chình để dễ dàng theo
dõi[16],[90].
- Nhóm nhẹ : Glasgow (GCS) từ 13- 15 điểm
- Nhóm trung bính : GCS từ 9-12 điểm
- Nhóm nặng : GCS từ 3-8 điểm
Tuy tri giác có một vai trò quan trong nhưng không thể dựa vào tri giác
thuần túy để tiên lượng tính trạng bệnh nhân. Muốn đánh giá tiên lượng bệnh
nhân phải thực hiện đầy đủ các tiêu chuẩn như dấu thần kinh khu trú, dấu hiệu
sinh tồn, các phản xạ nuốt, sặc, điện não đồ ( EEG ), mạch não đồ ( DSA )
6
hoặc Doppler mạch máu não, trong đó tri giác cũng góp một phần nhỏ cho
tiên lượng bệnh nhân. Chình ví thế, đánh giá chết não (brain death) là một
đánh giá tổng hợp của nhiều tiêu chuẩn trong đó có trì giác[36].
Phân chia tri giác thành ba nhóm cũng giúp cho các nhà lâm sàng thực
hiện kế hoạch theo dõi và chăm sóc có hiệu quả hơn. Dựa vào nhóm nặng của
thang điểm Glasgow, đa số các trường hợp nặng được khuyến cáo nên được

7
* Lan tỏa: Nặng hơn
+ Xuất huyết trong não thất:
* Lượng ìt: Hấp thu nhanh, hồi phục nhanh
* Lượng nhiều: Hấp thu chậm, hồi phục chậm
+ Xuất huyết thân não:
* Nhỏ: Hồi phục nhanh
* Lớn: Hồi phục chậm, nhiều di chứng
+ Tổn thương sợi trục lan tỏa: Thường nặng, có thể tử vong
1.2.3. Tổn thƣơng khu trú
1.2.3.1. Dập và rách vỏ não
Dập và rách vỏ não thường xảy ra tại nơi va chạm trực tiếp vào đầu hoặc
ở phìa đối diện (contre-coup). Vị trì thường gặp nhất là thùy trán và thùy thái
dương. Dập vỏ não có thể xảy ra nhiều nơi hoặc cả hai bên. Đối với các dập
não nhỏ tri giác ìt bị ảnh hưởng, ngoại trừ những trường hợp có máu tụ tại
vùng dập não tạo ra khối choáng chỗ làm cho tri giác bị suy sụp. Dập não nếu
chỉ khu trú ở một vùng não nhỏ thường ìt ảnh hưởng đến tri giác, nếu dập não
lan rộng làm di lệch đường giữa và phù não nhiều, hôn mê có thể xảy ra ngay
sau tai nạn và đôi khi gây thoát vị não. Trong trường hợp này nếu can thiệp
kịp thời thí hy vọng sống vẫn còn nhiều khó khăn và di chứng rất nặng nề nếu
khả năng cứu sống có thể vượt qua được[17]. Đây là một loại thường tổn
thường gặp do biến chứng của chấn thương sọ não, các biến chứng dập não
xảy ra không phải chỉ ở một vùng não mà có thể gặp ở nhiều vùng khác nhau
như hai thùy trán, hai thuỳ thái dương, đôi khi xuất hiện cùng lúc cả thuỳ trán
và thùy thái dương hoặc dập não có thể xuất hiện chậm hơn ngay trên vùng
não bính thường đã được chụp CT Scan trước đó.
Dập não vùng trán đôi khi xuất hiện một bên hoặc cả hai bên sau chấn
thương sọ não. Dập não vùng nầy có thể do chấn thương trực tiếp hoặc chấn
thương gián tiếp, tuy nhiên, nếu chấn thương gián tiếp ( contre-coup ) thường
dập não lớn và phù não lan rộng làm ảnh hưởng đến trì giác, bệnh nhân
Dập não trán thái dƣơng bên phải và trán bên trái
Hình 1.1. Dập và rách vỏ não
1.2.3.2. Máu tụ trong sọ
Chảy máu trong sọ có thể xảy ra bên ngoài hoăc bên trong màng cứng.
Máu tụ bên trong màng cứng thường xuất hiện hỗn hợp cả hai dưới màng
cứng và trong não. Tùy theo mức độ tổn thương có thể ở dưới màng cứng với
luợng máụ ìt, còn bên trong não lượng máu tụ nhiều hoặc ngược lại.Tổn
thương não là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến tụt não thùy thái
dương hoặc tụt hạnh nhân tiểu não[8],[32].
9
Tần suất máu tụ chiếm tỉ lệ khác nhau như sau :
- Máu tụ ngoài màng cứng : 27%
- Dưới màng cứng :
- Dưới màng cứng đơn thuần : 26%
- Trong não có hoặc không kèm dưới màng cứng : 38%
- Ngoài màng cứng kết hợp dưới màng cứng : 8%
1.2.3.3. Máu tụ trong não
Máu tụ trong não đôi khi có kèm theo máu tụ dưới màng cứng và tổn
thương dập nát thùy não. Khu vực bị tổn thương thường gặp nhất là thùy trán
và thùy thái dương có liên quan đến chảy máu vào trong nhu mô não.
Thùy não dập nát là một thuật ngữ mô tả máu tụ trong não phối hợp với
mô năo hoại tử rồi vỡ vào khoang dưới màng cứng để tạo thành một lớp máu
tụ dưới màng cứng[16],[21],[35].
Các triệu chứng lâm sàng tuỳ thuộc vào khối máu tụ trong thuỳ não, nói
chung máu tụ trong não phần lớn không có khoảng tỉnh và thường mê ngay
Máu tụ trong não vùng thái dƣơng đỉnh bên trái Máu tụ trong não vùng thái dƣơng bên trái
Hình 1.2. Máu tụ trong não
11
1.2.3.4. Máu tụ dƣới màng cứng
Trong đa số bệnh nhân khi bị va chạm trực tiếp vào đầu có thể làm rách
tĩnh mạch bắt cầu (bridging veins) đổ vào xoang tĩnh mạch ngay trên bề mặt
vỏ não tạo ra máu tụ dưới màng cứng, không có tổn thương dập vỏ não hoặc
rách vỏ não kèm theo. Trong trường hợp nầy đôi khi có khoảng tỉnh giống
như máu tụ ngòai màng cứng. Để chẩn đoán chình xác cần phải chụp CT
Scan. Đa số các trường hợp máu tụ dưới màng cứng thường đi kèm dập não

từ xoang tĩnh mạch thường khối máu tụ lớn nhanh, não không kịp thời gian
để bù trừ, do đó, khoảng tỉnh rất ngắn, đôi khi không kịp thời gian để can
thiệp phẫu thuật. Loại máu tụ nầy xảy ra ở người lớn nhiều hơn ở trẻ em do :
- Thứ nhất, ở người lớn màng cứng dình chăt vào bản trong xương sọ,
nên màng cứng thường không bị trượt khi xương sọ bị nứt, do đó dễ làm rách
nhánh nhỏ của động mạch màng não giữa[68].
- Thứ hai, màng cứng ở trẻ em chưa dình chặt vào bản trong xương sọ,
cho nên khi xương sọ bị nứt màng cứng có thể tách ra và trượt dễ dàng nên ìt
khi bị xé rách các nhánh của động mạch màng não giữa.
Như vậy, máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em và người già ìt hơn ở lứa
tuổi còn trẻ và trung niên. Ở trên lều, máu tụ ngoài màng cứng ìt hơn so với
máu tụ dưới màng cứng, ngược lại, dưới lều máu tụ ngoài màng cứng thí gặp
nhiều hơn máu tụ dưới màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng hố sau nguồn
chảy máu phân lớn từ các tĩnh mạch, ví ở hố sau tĩnh mạch màng cứng nhiều
hơn là động mạch màng cứng. Ở hố sau có ba động mạch màng não quan
trọng, động mạch màng não sau và trước, nhánh của động mạch cột sống xuất
phát tại lỗ chẩm, nhánh màng não của động mạch chẩm. Máu tụ ngài màng
cứng hố sau xảy ra ìt hơn trên lều là nhờ vào thành dày của xương chẩm và
mô mềm dày vùng cổ nên lực va chạm cũng bị giảm nhẹ, vã lại, khi động
mạch bị tổn thương thường phải có một lực va chạm mạnh, cho nên, đa số
máu tụ ngoài màng cứng hố sau thường do tổn thương tĩnh mạch[27].
Đối với máu tụ ngoài màng cứng hố sau cần phải được can thiệp phẫu
thuật kịp thời do tắt nghẽn lưu thông dịch não tuỷ làm tăng áp lực trong sọ
sớm dễ dẫn đến thoát vị hạnh nhân tiểu não. Đau đầu vùng chẩm và dưới
chẩm là dấu hiệu thường gặp của máu tụ hố sau. Đau đầu càng lúc càng tăng,
đau khó chịu và các thuốc giảm đau hầu như không hiệu quả. Nếu dùng ngón
tay gõ nhẹ vào dưới chẩm gây đau dữ dội. Nếu máu tụ hố sau xảy ra ở trẻ em,
thường kìch thìch đau đầu quá mạnh làm cho các em không thể chịu nổi và
phải la hét dữ dội[43].