BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
DƯƠNG VĂN TRUNG
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN
NỘI SOI NGƯỢC DÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: NGOẠI TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: 62 72 07 15 HÀ NỘI – 2009
Lời cảm ơn
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Lê Ngọc Từ và PGS.TS. Vũ Văn Kiên – Hai người thầy hướng dẫn
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình vẽ
Danh mục sơ đồ, biểu đồ, đồ thị
Đặt vấn đề 1
Chương 1:Tổng quan 3
1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản, thành phần hoá học sỏi, cơ chế hình thành
sỏi niệu quản 3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản 3
1.1.2. Sinh lý niệu quản 11
1.1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 14
1.1.4. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 18
1.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản 22
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng 22
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 23
1.2.3. Các biến chứng sỏi niệu quản 24
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 26
1.3.1. Điều trị nội khoa 26
1.3.2. Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản 27
1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể 27
1.3.4. Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản 29
1.3.5. Tán sỏi thận qua da 30
1.4. Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng 30
1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản 30
1.4.2. Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi 31
1.4.3. Dụng cụ 32
3.3.1. Kết quả gần 64
3.3.2. Thành phần húa học sỏi 69
3.3.3. Kết quả xa 70
3.3.4. Cỏc tai biến và biến chứng 72
3.4. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả và cỏc tai biến, biến chứng trong tỏn
sỏi niệu quản nội soi 73
3.4.1. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả tỏn sỏi 73
3.4.2. Cỏc yếu tố liờn quan đờ́n tht bại và tai biến, biến chứng 76
Chương 4: Bàn luận 84
4.1. Một số đặc điểm chung của sỏi niệu quản 84
4.1.1. Tuổi và giới tính 84
4.1.2. Số lượng, vị trí và kích thước sỏi 85
4.1.3. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh 86
4.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản 87
4.2.1. Triệu chứng cơ năng 87
4.2.2. Xét nghiệm máu và nước tiểu 88
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh 89
4.2.4. Mối liên quan giữa các triệu chứng 90
4.3. Chỉ định tán sỏi nội soi 91
4.3.1. Chỉ định dựa vào vị trí và kích thước sỏi 92
4.3.2. Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận 93
4.3.3. Chỉ định đối với thận ứ nước và chức năng thận 95
4.3.4. Chỉ định đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu 95
4.3.5 Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai 96
4.4. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi 98
4.4.1. Kỹ thuật tán sỏi và kết quả gần 99
4.4.2. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi 106
4.4.3. Theo dõi kết quả xa 115
4.5. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi 119
4.5.1. Liên quan kết quả tán sỏi đến giới tính và vị trí sỏi 119
UIV : Urographie - Intra veineuse (chụp niệu đồ tĩnh mạch)
UPR : Urétéro - Pyélographie Rétrograde (chụp niệu quản bể thận)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
3.1. Phân bố tuổi theo giới tính Error! Bookmark not defined.
3.2. Vị trí sỏi niệu quản Error! Bookmark not defined.
3.3. Kích thước sỏi Error! Bookmark not defined.
3.4. Tiền sử bệnh sỏi đường tiết niệu Error! Bookmark not defined.
3.5. Triệu chứng cơ năng Error! Bookmark not defined.
3.6. Kết quả phân tích nước tiểu Error! Bookmark not defined.
3.7. Chỉ số ure và cratinin m¸u Error! Bookmark not defined.
3.8. Nguyên nhân gây nên chỉ số creatinin máu tăng caoError! Bookmark
not defined.
3.9. Mức độ ứ nước thận Error! Bookmark not defined.
3.10. Thời gian thận bài tiết Error! Bookmark not defined.
3.11. Liên quan thời gian phát hiện bệnh và ứ nước thận Error! Bookmark
not defined.
3.12. Liên quan kích thước ngang sỏi và ứ nước thận Error! Bookmark not
defined.
3.13. Liên quan giữa mức độ ứ nước và chức năng thận Error! Bookmark not
defined.
3.14. Các thủ thuật trước khi tán sỏi Error! Bookmark not defined.
3.15. Các nguyên nhân đặt ống soi lần đầu thất bại . Error! Bookmark not
defined.
Bookmark not defined.
3.33. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan thời gian tán sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.34. Nhiễm khuẩn liên quan đến kích thước dọc sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.35. Nhiễm khuẩn liên quan đến mức độ ứ nước Error! Bookmark not
defined.
3.36. Hẹp niệu quản liên quan đến kích thước sỏi Error! Bookmark not
defined.
4.1. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác 106
4.2. So sánh tỷ lệ biến chứng của các tác giả 119
DANH MC HèNH V
Hỡnh
Tờn hỡnh v
Trang
1.1. Giải phẫu niệu quản Error! Bookmark not defined.
1.2. Phân chia niệu quản trên XQ Error! Bookmark not defined.
1.3. Thiết đồ cắt ngang niệu quản Error! Bookmark not defined.
1.4. Soi niu qun on bt chộo ng mch 9
1.5. ống nội soi niệu quản cứng Error! Bookmark not defined.
1.6. ống nội soi niệu quản mềm Error! Bookmark not defined.
2.1. Hình ảnh dụng cụ nội soi Error! Bookmark not defined.
2.2 . Máy tán sỏi Error! Bookmark not defined.
2.3. Hệ thống tán sỏi nội soi Error! Bookmark not defined.
2.4. T- thế bệnh nhân và thao tác tán sỏi Error! Bookmark not defined.
2.5. Hình ảnh lỗ niệu quản phải và trái Error! Bookmark not defined.
2.6. Hình ảnh soi trong lòng niệu quản và sỏi niệu quảnError! Bookmark not
defined.
defined.
3.14. Sỏi lên thận liên quan đến vị trí sỏi Error! Bookmark not defined.
3.15. Sỏi lên thận liên quan đến kích thước sỏi Error! Bookmark not defined.
3.16. Tổn thương niệu quản liên quan đến vị trí sỏi . Error! Bookmark not
defined.
3.17. Tổn thương niệu quản liên quan kích thước sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.18. Tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến lấy hết sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.19. Hẹp niệu quản liên quan đến tổn thương niệu quảnError! Bookmark not
defined. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 30-40% bệnh lý đường
tiết niệu, và chiếm tỷ lệ 2- 3% dân số [44], [132]. Trong đó sỏi niệu quản
chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu [2], [35]. Lứa tuổi thường gặp
30- 50 tuổi [44], [91]. Việt nam là một nước nằm trong khu vực có tỷ lệ bệnh
sỏi cao theo bản đồ của Humberger và Higgins.
Nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu là 12% đối với nam giới và 4-5% đối
với nữ giới. Tỷ lệ tái phát sỏi sau 1 năm, 5 năm và 10 năm tương ứng khoảng
14%, 35%, và 52% [132], [85].
vẫn chưa nhiều, đặc biệt là đánh giá kết quả xa cũng như những tai biến và
biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản
nội soi ngược dòng”.
Với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị, các tai biến, biến chứng và cách xử trí
trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến, biến chứng của tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.
3
Chương 1
TỔNG QUAN 1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HOÁ
HỌC SỎI, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và Ðp sát vào thành bụng
mạch- thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Phía trước liên quan khác
nhau giữa nam và nữ:
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng
quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra còn hệ thống mạch
máu tiểu khung rất phong phó.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau bàng quang.
Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
* Đoạn bàng quang: dài từ 1- 1,5 cm. Niệu quản đi vào bàng quang
theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước
khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành
một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm (khi bàng quang rỗng) và 5 cm
khi bàng quang đầy [113].
Theo các tác giả Anh- Mỹ niệu quản có 2 đoạn liên quan chính (Trịnh
Văn Minh, 2007):
* Đoạn bông (pars abdominalis): đi từ bể thận tới eo trên của xương
chậu, niệu quản liên quan như đoạn bụng và đoạn cánh chậu theo cách phân
chia 4 đoạn. 5
* on chu (pars pelvica): i t eo trờn ca xng chu ti bng
quang, niu qun liờn quan nh on chu hụng v on bng quang theo
cỏch phõn chia 4 on.
S phõn chia trờn cú ý ngha chn ng m thớch hp trc tip vo
on niu qun cn can thip, chn phng phỏp vụ cm, ng thi chn
phng phỏp iu tr si niu qun phự hp vi tng v trớ.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
12. ĐM chậu trong
13. ĐM mông trên
14. ĐM mông và các nhánh ĐM âm đạo
15. ĐM trực tràng giữa
16. ĐM tử cung
17. ĐM bịt
18. ĐM âm đạo
19. ĐM bàng quang nhánh niệu quản
20. Những ĐM bàng quang
21. ĐM th-ợng vị
22. Những nhánh từ ĐM BQ trên
1. Động mạch (ĐM) chủ bụng
2. ĐM mạc treo tràng trên
3. ĐM thận
4. Nhánh niệu quản từ ĐM thận
5. ĐM buồng trứng (ĐM tinh- nam)
6. Niệu quản
1/3 trªn
1/3 gi÷a 1/3 d-íi 7
quản nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa,
Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang niệu quản
(Nguồn: trích từ Campbell’s Urology [118])
1.1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng, và trong nội soi niệu
quản ngược dòng
* Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thường,
người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu
quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng
ra ngoài rồi sau đó đi vào trong tới bàng quang. Một hình cản quang nằm
trên đường này có thể nghi ngờ sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu
quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác
như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch
Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu như:
niệu quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu
động của niệu quản, và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,
Líp c¬ ngoµi
Líp c¬ trong
Líp ¸o vá
§¸m rèi
m¹ch m¸u 9
cách nhau 2,5 cm (khi bàng quang rỗng) và 5 cm khi bàng quang đầy [68].
Vì vậy, muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để
bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao
làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
* Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và
dễ dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội
Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu
quản. Chỉ cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng
có thể làm thủng niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản
không đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm
cản trở cho quá trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu
quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là
có thể làm hẹp niệu quản sau này [113].
Thành niệu quản đoạn trên và bể thận mỏng hơn so với đoạn niệu
quản dưới và bàng quang. Niêm mạc niệu quản đoạn trên chỉ có 1- 2 líp, so
với niệu quản đoạn dưới có 4- 5 líp. Vì vậy khi sinh thiết hay nong niệu quản
đoạn trên dễ gây thủng niệu quản hơn vị trí niệu quản dưới [113].
Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Nếu nhìn từ trong niệu
quản qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận
phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được
ống soi cứng lên niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được
rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận (Young-
1912, Goodman- 1977, Lyon- 1978, Perez- Castro- 1980). Èng soi sau khi đi
qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi
hướng ra trước khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra phía trước để
vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận. Sự ra đời của ống 11
nội soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt ống soi lên niệu quản
nhẹ nhàng hơn [128].
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản
trên khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy
sống bệnh nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị u phì đại tuyến
tiền liệt, thuỳ giữa to cũng gây khó khăn nhiều khi đặt ống soi trong niệu
quản. Để đặt ống soi vào niệu quản được thuận lợi hơn có khi phải để bệnh
điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và có sự phù hợp giữa
điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp của niệu quản [144].
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của
niệu quản xuất phát từ đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn
niệu quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu
quản, như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại
ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa
tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu
động khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phót [144].
Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H
2
0.
- Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20- 80 cm H
2
0, tần số từ 2
đến 6 lần/1 phút [144], tùy theo từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp
của niệu quản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang,
nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều:
- Áp lực ở bể thận khoảng 15 cm nước.
- Đoạn thắt lưng: 20- 30 cm H20.
Copyright: Tài liệu đại học ©