BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHÚ DUY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP
TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Ts: Nguyễn Công Tô

HÀ NỘI – 2008
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALTS : Áp lực trong sọ
CLVT : Cắt lớp vi tính
CTSN : Chấn thương sọ não
DMC : Dưới màng cứng
DNT : Dịch não tủy
ðM : ðộng mạch
ðT: ðồng tử
GCS: Thang ñiểm ñánh giá hôn mê (Glasgow Coma Score)
GOS: Thang ñiểm ñánh giá kết quả (Glasgow Outcome Scale)
HAðM: Huyết áp ñộng mạch trung bình
LLMN: Lưu lượng máu não
MKQ : Mở khí quản
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng
TM : Tĩnh mạch


Chương 4. Bàn luận 51
4.1. ðặc ñiểm chung 51
4.2. Lâm sàng 54
4.3. Hình ảnh CLVT 60
4.4. Kết quả ñiều trị 64
4.5. Kết quả khám lại 69
Kết luận: 71 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.Hành chính: Số bệnh án……………….Số lưu trữ…………
1.1. Họ và tên: ………
1.2.Tuổi: Giới…………
1.3. Nghề nghiệp
1.4. ðịa chỉ

1.5. ðịa chỉ liên lạc:
1.6. Vào viện hồi:…giờ ….phút; ngày……tháng…….năm 200
1.7. Phẫu thuật hồi : …giờ… phút; Ngày….tháng….năm 200 Sau….giờ
VV
1.8. Ra viện ngày… tháng……năm
1.9 Thời gian ñiều trị:…ngày ñiều trị.
2. Lý do vào viện:
Nguyên nhân tai nạn
( 1= TN giao thông, 2= TN sinh hoạt, 3= TN lao ñộng, 4= TN khác)
3. Lâm sàng:
3.1.Sơ cứu trước khi ñến viện
(1=Không sơ cứu gì ñưa thẳng ñến viện ; 2= Không ñúng; 3= ðúng )

Nhận ñịnh
(1= Có ñường vỡ xương, 2= Không có ñường vỡ xương)
4.2. Vị trí khối máu tụ:
Máu tụ trên bán cầu
Phải Trái Phối hợp
Trán Trán-Thái dương
Thái dương Thái dương- ðỉ
nh
ðỉnh Thái dương- Chẩm
Chẩm
4.3. Loại máu tụ:
NMC Giập não
DMC DMC- Trong não
Trong não NMC- DMC
4.4. Di lệch ñường giữa:…… mm ðánh giá
(1= Dưới 5mm, 2= 5-10mm, 3= Trên 10mm)
4.5. Chảy máu màng mềm
(1= Có ; 2= Không)
4.6. Chảy máu não thất : ðánh giá
( 1= Có chảy máu NT ; 2= Không chảy máu não thất)
4.7. Tình trạng bể ñáy ðánh giá
(1= Xóa hết 2= Còn rõ)
4.8. Thể tích khối máu tụ :
a = Cm ; b = Cm ; C = số lớp cắt có máu tụ
Thể tích khối máu tụ = Cm
3


( 3 = Rối loạn tâm thần, sinh hoạt nhờ người khác giúp ñỡ)
( 2 = Sống thực vật)
( 1 = ðã tử vong không rõ nguyên nhân gì)

Một số thông tin khác thu thập ñược thêm
Ngày tháng năm 2008
Người làm bệnh án
Bs : Nguyễn Phú Duy

PHIẾU PHỎNG VẤN BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.Hành chính:
1.1. Họ và tên: ………
1.2.Tuổi: Giới…………
1.3. Nghề nghiệp
1.4. ðịa chỉ

2. Phần phỏng vấn :
( Xin Ông/ Bà hoặc người nhà trả lời các câu hỏi dưới ñây bằng cách ñánh
dấu ‘‘X’’ vào các ô thích hợp )

- Có ñau ñầu không ? Có Không
- Sinh hoạt hiện tại : Tự làm ñược người khác giúp ñỡ
- Tiếp tục làm nghề cũ Thay ñổi nghề Không làm ñược việc gì
- Rối loạn tâm thần : Có Không
- ðộng kinh : Có Không
- Di chứng liệt : Có Không
- Teo cơ : Có Không
- Nằm tại giường không tự ñi lại ñược
- Có vết loét vùng tì ñè ở mông không ? Có Không
- Vết loét ở các vị trí khác ? Có Không
Các thông tin khác về bệnh nhân ( nếu có) :
Xin cảm ơn Ông/Bà và gia ñình, Chúc sức khỏe !

Tôi xin cam ñoan rằng số liệu trong luận văn này là hoàn toàn
trung thực, do chính bản thân tôi thu thập, xử lí và chưa từng công bố
hay trùng lặp với bất cứ một tài liệu hoặc nghiên cứu nào khác.
Hà nội, ngày 20 tháng 11 năm 2008
Người làm luận văn

Nguyễn Phú Duy
1

ðẶT VẤN ðỀ
Ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ người dân sử dụng các phương tiện giao
thông cá nhân cao nhất thế giới, luật giao thông chưa ñược người dân chấp
hành một cách tự giác nên tai nạn giao thông ñang là một vấn ñề ñược các
cấp chính quyền và toàn xã hội quan tâm, chấn thương sọ não là một cấp
cứu ngoại khoa thường gặp và chấn thương sọ não nặng chiếm khoảng
30%, là nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong hoặc di chứng nặng nề, là gánh
nặng cho gia ñình và xã hội [17]. Theo báo cáo của Ủy ban an toàn giao
thông quốc gia trong năm 2007 cả nước xảy ra 14624 vụ tai nạn giao thông
làm chết 13150 người và bị thương 10546 người; như vậy trung bình mỗi
ngày có 36 người chết do tai nạn giao thông và thiệt hại lên ñến 885 triệu
USD mỗi năm [22]. Số trường hợp chấn thương sọ não ngày càng tăng, hay
gặp ở người trẻ ñang trong ñộ tuổi lao ñộng, tỷ lệ tử vong cao, di chứng
nặng nề và chi phí ñiều trị tốn kém [17].
Thương tổn hay gặp trong chấn thương sọ não gồm các biến chứng
thường gặp là các loại máu tụ trong sọ, giập não, phù não hậu quả làm tăng
áp lực trong sọ gây tử vong cho người bệnh.
ðiều trị chấn thương sọ não nặng ngày càng tiến bộ, ñặc biệt từ khi

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Từ thời Hippocrate (460- 337 TCN) ñã có các công trình nghiên cứu
về chảy máu nội sọ. Năm 1773 Petit là người ñầu tiên chia chấn thương sọ
não (CTSN) ra làm 3 loại là:
+ Chấn ñộng não.
+ ðụng giập não.
+ ðè ép não.
Năm 1890, Kocher là người ñầu tiên ñặt vấn ñề phẫu thuật mở nắp
sọ giảm áp. Cushing (1905) cũng ñề cập ñến phẫu thuật giảm áp lực nội sọ
do các u trong não gây ra và sau ñó phẫu thuật này ñược coi là kỹ thuật
quan trọng trong các trường hợp tăng áp lực trong sọ không thể kiểm soát
ñược bằng ñiều trị nội khoa.
Năm 1971, Kjellberg và Prieto báo cáo 73 trường hợp mở sọ vùng
trán ở cả 2 bên và thắt xoang tĩnh mạch dọc trên ở 1/3 giữa cho bệnh nhân
sau CTSN nặng ñạt kết quả tốt là 18%. Guerra W. K và cộng sự (1999) ñã
tiến hành nghiên cứu trên 57 bệnh nhân phù não do chấn thương bằng phẫu
thuật mở nắp sọ giảm áp tỷ lệ tử vong là 19% [32].
Năm 1974, Graham Teasdale và Bryan Jannett ở Glasgow ñưa ra
bảng ñánh giá tri giác cho bệnh nhân CTSN dựa vào ñáp ứng của lời nói,
mở mắt và vận ñộng ñối với kích thích làm thay ñổi giá trị của theo dõi và
tiên lượng trong CTSN so với phân 4 ñộ hôn mê cổ ñiển. Reilly P.L và
cộng sự (1988) ñưa ra bảng tiêu chuẩn ñánh giá CTSN cho trẻ em dưới 6

trong việc ñiều trị bệnh nhân bị CTSN nặng. Nhưng phẫu thuật giảm áp
5

ñiều trị tăng áp trong sọ trong CTSN nặng ñang có xu thế ñược áp dụng
rộng và còn áp dụng trong các trường hợp tai biến mạch máu não [31],
[33], [40], [42], [48].
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước
Năm 1941, Hồ ðắc Di và Tôn Thất Tùng ñã báo cáo 205 trường hợp
CTSN kín tại bệnh viện Phủ Doãn.
Năm1983, Thái Doãn Sơn và Nguyễn Công Tô [16] nghiên cứu
trong 12 năm thấy có 65 trường hợp tổn thương xoang tĩnh mạch và các
tĩnh mạch ñổ vào xoang; phần lớn các trường hợp này ñều có tổn thương
phối hợp như vỡ lún xương sọ, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não,
giập não hoặc có nhiều tổn thương phối hợp.
Năm1993, Nguyễn Hữu Tú ñã nghiên cứu áp lực trong sọ bằng
monitoring trên bệnh nhân CTSN nặng có thể sớm phát hiện các thương
tổn thứ phát trong sọ [19].
Năm 1992, Nguyễn ðình Tuấn ñã nghiên cứu giá trị của phim chụp
CLVT trong cấp cứu CTSN cho thấy [20]:
+ Thời gian chẩn ñoán bằng phim chụp CLVT cho kết qủa nhanh
hơn các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh khác.
+ Quá trình chụp phim CLVT không làm sang chấn thêm hoặc nặng
thêm các thương tổn của bệnh nhân.
+ Phim chụp CLVT cho phép xác ñịnh ñúng vị trí và ước lượng thể
tích khối máu tụ trong sọ.
Năm 1994, Ngô Hường Dũng và Nguyễn Như Bằng ñưa ra nhận xét
qua kết quả mổ tử thi nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong trong CTSN là do
phù não.
Năm 2000, Nguyễn Hữu Minh báo cáo phẫu thuật máu tụ dưới
màng cứng cấp tính trong ñó có phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp do CTSN

rãnh cho các mạch máu ñi qua. Khi vỡ tầng giữa nền sọ có thể làm ñứt
7

hoặc rách các mạch máu gây ra máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng
cứng; nếu có tổn thương ñộng mạch cảnh trong xoang hang gây ra thông
ñộng mạch cảnh-xoang hang .
+ Tầng sau nền sọ: ở giữa có răng nền và lỗ chẩm, mào chẩm, ụ
chẩm. Ụ chẩm trong là nơi hội lưu Hérophile nhận máu từ các xoang trước
trên rồi ñổ vào xoang ngang, nếu vỡ vùng ụ chẩm trong làm rách xoang
tĩnh mạch gây chảy máu dữ dội.
1.2.3. Các màng não
a.Màng cứng
- Màng cứng dày 1-2mm, rất dai phủ mặt trong hộp sọ, dính liền vào cốt
mạc trừ một vùng dễ bóc tách ở khu thái dương ñỉnh (vùng Gérard-
Marchant), khi chấn thương thường gây ra máu tụ ngoài màng cứng do tổn
thương ñộng mạch màng não giữa ở vùng dễ bóc tách này.
- Màng cứng tách ra các vách lách vào khe liên bán cầu ñại não tạo thành
liềm ñại não; lách vào khe liên bán cầu tiểu não gọi là liềm tiểu não; phủ
lên tiểu não gọi là lều tiểu não; phủ lên tuyến yên và hành khứu gọi là lều
tuyến yên, lều hành khứu.
b.Màng nhện:
- Có hai lá dính chặt vào nhau bao bọc não và tủy sống, giữa màng cứng và
màng nhện là khoang dưới cứng là khoang ảo. Các vách của màng cứng
ngăn cách khoang dưới màng cứng bán cầu ñại não bên phải với bên trái và
với khoang dưới màng cứng hố sau, vì vậy không có sự lan tràn máu tụ
dưới màng cứng giữa các khoang dưới màng cứng.
- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.
- Phần màng nhện của não ñi lướt qua các khe, rãnh não chứ không ñi vào
khe rãnh não như màng nuôi.
c. Màng nuôi: Bao bọc bề mặt não và tủy sống, là màng mạch vì chứa

- Não thất III: Não thất III thông với não thất IV bởi cống Sylvius. Bể tĩnh mạch não lớn
Bể hãnh tiểu não
Lỗ giữa ( lỗ Magendie)
ðám rối mạch mạc não thất bênLỗ gian n
ãothat
Monro
B
ể giao thoa
ðám rối mạch mạc não thất ba
Bể gian cuống
Cống Sylvius
Bể cầu não
Lỗ bên (Luschka)

ðám rối mạch mạc não thất bốn

Màng cứng

Xoang tĩnh mạch dọc trên
Khoang dưới nhện
Các hạt màng cứng
Màng não cứng

Màng nhện

hồi não, trong các rãnh, khe não có các mạch máu não ñi kèm vào phân
nhánh cấp máu cho não.
- Các khe, rãnh não:
+ Mặt ngoài:
10
• Rãnh bên (Sylvius): Bắt ñầu từ hố não bên ở mặt dưới chạy vào mặt
ngoài lên trên và ra sau tới chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 sau của bán cầu
não.
• Rãnh trung tâm (Rolando): Bắt ñầu ở phần giữa bờ trên của bán cầu
chạy chếch xuống dưới ra trước.
• Rãnh ñỉnh chẩm:
+ Mặt trong:
• Rãnh ñai: Chạy ở giữa bờ trên của bán cầu ñại não và thể trai.
• Rãnh cựa: Chạy từ bờ sau của bán cầu tới lồi thể trai.
+ Mặt dưới: Có 2 rãnh chạy song song là rãnh bên phụ và rãnh thái dương
chẩm.
+ Các thùy não: Mỗi bán cầu có 6 thùy.
• Thùy trán: Có 4 hồi (hồi trán trên, giữa, dưới và hồi trán trong).
• Thùy ñỉnh: Có 3 hồi (hồi sau trung tâm, ñỉnh lên và ñỉnh dưới).
• Thùy chẩm : Có 6 hồi.
• Thùy thái dương:
• Thùy ñảo:
• Thùy viền:
- Các mép liên bán cầu: Có 4 mép chất trắng nối 2 bán cầu là ñỉnh thể trai,
thể tam giác, mép trắng trước và mép trắng sau.
+ Thể trai có 2 mặt (trên và dưới) và 2 ñầu trước và sau.
+ Thể tam giác: Là vòm chất trắng có 4 trụ, hình tam giác ñỉnh ở trước tách
ra 2 trụ trước và nền ở phía sau tách ra 2 trụ sau.
+ Mép trắng trước: là cầu nối chất trắng nối liền hai bán cầu ở phía trước
não thất III.


12
1.2.6. ðộng mạch não
Hình 1.2: ða giác Willis [4]
- Nuôi dưỡng cho não là một vòng ðM quây xung quanh yên bướm ñược
tạo bởi sự tiếp nối của ðM cảnh trong và ðM nền.
+ ðM cảnh trong: Từ nguyên ủy ðM cảnh trong ñi lên tới lỗ ðM ở nền sọ
ñi ra trước chui qua xoang hang chia thành 2 nhánh tận là ñộng mạch não
trước và ñộng mạch não giữa.
+ ðM nền: Từ 2 ðM ñốt sống ñi lên trên xuyên qua màng cứng hợp với
nhau thành ðM nền ở trước thân não ñến cuống não chia ra các nhánh tận
là ðM não sau và các nhánh bên (ðM tiểu não dưới, ðM tiểu não giữa và
ðM tiểu não trên).
- Các ðM não trước, ðM não giữa, ðM thông trước, ðM thông sau, các
ðM não sau nối với nhau tạo thành vòng ðM quây quanh yên bướm tạo
thành dòng máu cân bằng ñến các thành phần khác nhau của tổ chức não.
g m
ạch n
ão

sauð
ộn
g mạch
nền

ðộng mạch tiểu não trên

Các ñộng mạch cầu não dài và ngắn

ðộng mạch tiểu não trước dưới

ð
ộn
g m
ạch ñốt sống

ðộng mạch quặt ngược (Heubeur)

Các ñộng mạch xuyên
ðộng mạch hạ ñồi
Các ñộng mạch bèo vân
ðộng mạch tuyến yên trên
ðộng mạch tuyến yên dưới