BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN THI THU HƯƠNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỂU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP
DẠNG THẤP TẠI KHOA c ơ XƯƠNG KHỚP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2002
• • •
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1998 - 2003 )
Người hướng dẫn : DS.CKI. Hoàng Thanh Châu
BS.CKII. Nguyễn Ngọc Lan
Nơi thực hiện : Bộ môn Dược lâm sàng
Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian thực hiện : Từ 3/2003 đến 5/2003
HÀ NỘI, THÁNG 5, 2003
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành bày tỏ lồng biết ơn sâu sắc tới:
DSCKI: Hoàng Thanh Châu - người đã tận tình hướng dẫn tôi
hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
BSCKII: Nguyễn Ngọc Lan cùng toàn thể các bác sỹ ,y tá khoa
Cơ Xương Khớp ,cán bộ và nhân viên phòng K ế hoạch tổng hợp, thư viện -
Bệnh viện Bạch Mai, các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, tới gia
đình và bạn bè đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này, tới toàn thể các
thầyy cô trong trường ĐHDHN đã dạy dỗ tôi 5 năm đại học.
Hà nội, ngày 29 tháng 5 năm 2003
Sinh viên
Nguyễn Thị Thu Hương
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
3.1.5. Phân chia bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng đầu tiên 21
3.1.6. Phân chia bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 22
3.1.7. Tỷ lệ % bệnh nhân có yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính 23
3.1.8. Phân chia theo triệu chứng toàn thân và ngoài khớp trước khi nhập
viện 24
3.1.9. Tỷ lệ % bệnh nhân cũ nhập viện 25
3.1.10. Phân chia theo tình hình điều trị trước khi nhập viện ở những bệnh
nhân mới 26
3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp 27
3.2.1. Khảo sát sự phối hợp các đường đưa thuốc 27
3.2.2. Phác đồ khởi đầu điều trị viêm khớp dạng thấp 27
3.2.3. Phác đồ thay thế thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp 29
3.2.4. Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau đơn thuần 30
3.2.5. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs) 30
3.2.6. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc glucocorticoid 31
3.2.7. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống thấp khớp tác dụng biến đổi bệnh
(DMARDs) 33
3.2.8. Tỷ lệ sử dụng thuốc với mục đích phòng và điều trị bệnh lý
dạ dày - tá tràng 34
3.2.9. Tỷ lệ các thuốc được dùng kèm phác đồ điều trị viêm khớp dạng
thấp 35
3.2.10. Thời gian điều trị của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 37
3.2.11. Hiệu quả và mức độ an toàn trong điều trị viêm khớp dạng thấp 38
PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 40
4.1. Kết luận 40
4.2. Đê xuất 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO 42
NHŨNG CHỮ VIẾT TẮT
ADN : Adenin Diclophosphat Nucleotid
AP-1 : Yếu tố hoạt hoá protein 1 (Activateur de protein 1)
viêm còn có thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ( hay thuốc điều trị thấp khớp
làm biến đổi bệnh). Do vậy, việc điều trị bệnh này đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ giữa
thầy thuốc và bệnh nhân, sự theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị nội -
ngoại trú.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, qua điều tra mô hình bệnh tật và điều trị tại khoa
Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng
thấp tại khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh Viện Bạch Mai năm 2002"
với các mục tiêu chủ yếu sau:
Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nhằm xác định
thuốc đưa vào điều trị.
Đánh giá việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị bệnh này.
Rút ra kết luận, đề xuất ý kiến góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả,
kinh tế trong điều trị.
1
Phần I
TỔNG QUAN
1.1 - ĐẠI CƯƠNG VỂ KHỚP.
1.1.1 - Giải phẫu khớp [15].
Khớp là nơi mà hai hoặc nhiều xương liên kết với nhau. Có ba loại khớp: khớp
sợi (khớp không cử động), khớp sụn (khớp bán cử động ) và khớp hoạt dịch (khớp
động - cử động dễ dàng).
- Các khớp sợi (hay khớp bất động): là những khớp có mô sợi ở giữa các xương.
Ví dụ: khớp giữa các xương sọ, khớp giữa răng và các xương hàm.
- Các khớp sụn (khớp bán động): là những khớp có một đệm sụn sợi trắng ở giữa
các đầu xương tạo nên khớp. Ví dụ: khớp mu , khớp giữa thân đốt sống.
- Các khớp hoạt dịch (khớp động): là những khớp hoạt dịch ở các chi như khớp
vai, khớp khuỷu, khớp quay trụ trên và trụ dưới, khớp quay cổ tay, các khớp bàn tay,
ngón tay, khớp hông , khớp gối, khớp cổ chân, khớp ở bàn chân và ngón chân.
Những cử động có thể có ở khớp hoạt dịch là: gấp, duỗi, dạng, khép, sấp, ngửa,
- Yếu tố cơ địa: Giới tính, tuổi, kháng nguyên HLA-DR4.
- Yếu tố di truyền: bệnh viêm khớp dạng thấp có tính chất gia đình, nhiều nghiên
cứu cho biết kháng nguyên HLA- DR4 có di truyền. Đồng thời người ta thấy HLA-
DR4 dương tính ở 50-70
% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp so với 15-30 % ở người
bình thường [1].
- Các yếu tố thuận lợi khác có thể phát sinh bệnh như: suy yếu, mệt mỏi, chấn
thương, bệnh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài, phẫu thuật.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh.
Dưới tác động của tác nhân gây bệnh(Virut?) đối với một cơ thể có sẵn các
yếu tố cơ địa, yếu tố thuận lợi và yếu tố di truyền dễ phát sinh bệnh, cơ thể sẽ sinh
ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, kháng thể này trở thành kháng nguyên
kích thích cơ thể tự sinh kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể hay yếu tố dạng
thấp). Kháng thể (lúc đầu) và yếu tố dạng thấp kết hợp với nhau trong dịch khớp với
sự có mặt của bổ thể, tạo thành phức hợp miễn dịch. Một mặt, phức hợp này kích
thích các mô ở khóp sản xuất ra các yếu tố gây viêm ( Kinin, Prostaglandin, yếu tố
3
Hageman). Mặt khác, thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đến
thực bào. Đồng thời sự có mặt của các lympho bào T ở màng hoạt dịch khớp đưa ra
một lượng lymphokin, có tác dụng phá huỷ mô ở màng hoạt dịch khớp và gây nên
một quá trình viêm không đặc hiệu. Quá trình này lại cung cấp yếu tố kháng
nguyên, do đó, kéo dài liên tục quá trình miễn dịch - viêm ,gây nên viêm mãn tính
đi từ khớp này qua khớp khác mặc dù tác nhân gây bệnh đã chấm dứt từ lâu [1].
1.2.3.Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp dạng thấp.
Đa số các trường hợp bệnh bắt đầu từ từ ,tăng dần nhưng có khoảng 15%
trường hợp bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Bệnh nhân có thể có các biểu
hiện: sốt, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch[8].
1.23.1. Biểu hiện tại khớp[l, 8].
a) Giai đoạn khởi phát:
Bệnh thường bắt đầu sau một vài yếu tố thuận lợi như: chấn thương, phẫu thuật,
- Teo cơ vùng quanh khớp do không vận động.
- Viêm gân: thường là gân Asin.
- Dây chằng: viêm co kéo, có khi giãn dây chằng gây lỏng lẻo khớp.
- Bao khớp: phình ra thành kén hoạt dịch (gọi là kén Baker).
d) Nội tạng: Rất hiếm gặp trên lâm sàng.
e) Các cơ quan khác:
- Hạch :nổi to và đau ở trong cánh tay.
- Mắt: viêm giác mạc, viêm mống mắt
1.2.4. Các dấu hiệu cận lâm sàng và X-quang.
* Các xét nghiệm chung[8,12]
- Công thức máu: hồng cầu giảm.
- Tốc độ lắng máu tăng.
- Phản ứng Protein c dương tính nhiều.
- Điện di Protein: Albumin giảm, Globulin tăng.
* Các xét nghiệm miễn dịch.
- Xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp: Phản ứng Waaler-Rose hoặc Latex.
- Các xét nghiệm miễn dịch khác : miễn dịnh điện di, định lượng bổ thể ít
5
được sử dụng. Một số rối loạn miễn dịch như : tế bào Hagraves, kháng thể kháng
nhân.
* Xét nghiệm dịch khớp .
Khối lượng tăng, màu vàng nhạt và hơi đục, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm
rõ rệt(test mucin +). Số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao, có thể tới 15.000 -
30.000/ mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, xuất hiện những tế bào hình
hạt nho(rogacytes)[12]. Phản ứng Waaler - Rose và Latex xuất hiện sớm hơn ở
huyết thanh và dương tính với mức độ cao hơn.
* Sinh thiết.
Sinh thiết màng hoạt dịch khớp: thường tiến hành ở khớp gối để chẩn đoán
những trường hợp khó xác định (như viêm khớp dạng thấp thể một khớp).
Sinh thiết hạt dưới da: ở giữa là một vùng hoại tử, bao quanh là các tế bào viêm
Teo
cơ
Dính,
biến
dạng
Khả năng vận động
I
Tổn thương mới khu trú ở màng
hoạt dịch
(-) (-)
Gần bình thường
II
Mất vôi, hình bào mòn, đầu
xương nhỏ, khe khớp hẹp
(+) (-)
Hạn chế một phần
III
Mất vôi nặng, đầu xương bị huỷ
nhiều, dính khớp một phần
(++) (+)
Hạn chế nhiều, tự
phục vụ được
IV
Dính khớp, biến dạng
(+++) (++)
Tàn phế hoàn toàn
1.2.7. Biến chứng và tiên lượng[12].
a) Biến chứng:
- Tàn phế,lao phổi, bội nhiễm khác.
- Các tai biến do thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp: dùng Corticoid kéo dài(loét
*Đỉều trị ngoại khoa và vật lý trị liệu.
- Ngoại khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch tại chỗ, phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp
nhân tạo.
- Vật lý trị liệu: gồm liệu pháp vật lý và phục hồi chức năng.
- Ngoài ra, còn có thay huyết tương, lọc lympho bào nhưng ít được sử dụng.
1.4. THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THÂP
1.4.1. Chiến lược điều trị.
8
- Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự huỷ hoại xương, sụn
(thuốc điều trị làm biến đổi bệnh- DMARDs).
- Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị cơ bản.
- Thuốc điều trị cơ bản được phép duy trì lâu dài.
1.4.2 - Tóm tắt phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp [2,12].
Kết hợp các nhóm thuốc đồng thời:
- Chống viêm: + Glucocorticoid
+ Chống viêm phi Steroid (NSAIDs).
- Giảm đau: Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác.
- Thuốc điều trị cơ bản bệnh (hay thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm-
SAARDs, thuốc chống thấp khớp làm biến đổi bệnh- DMARDs).
Theo phương pháp kinh điển, chiến lược điều trị VKDT được thực hiện theo
"cách tiếp cận hình tháp". Ban đầu bệnh nhân được điều trị với thuốc giảm đau và
thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs). Lần lượt được bổ sung thuốc chống thấp
khớp có tác dụng chậm (SAARDs) nếu thuốc NSAIDs tỏ ra không có tác dụng. Sau
đó được bổ sung corticoid tiêm vào khớp hay dùng toàn thân [2].
Cách tiếp cận điều trị theo hình tháp đã cải thiện được các triệu chứng và
giảm viêm. Nhưng nó không ngăn được hư khớp tiến triển, nên không phòng được
việc trở thành tàn phế về lâu dài. Tiên lượng về lâu dài có thể được cải thiện qua việc
thay đổi cách tiếp cận truyền thống và việc đưa vào các liệu pháp mới.
Vì sự hư khớp xảy ra ngay ở giai đoạn sớm của bệnh, nên đó là một lý do
quan trọng để đảo lại thứ tự trong cách điều trị theo hình tháp và dùng SAARDs
phụ nữ sau mãn kinh.
- Loét dạ dày - tá tràng.
- Gây chậm lớn ở trẻ em, rối loạn sinh dục ở tuổi đậy thì.
- Dùng tại chỗ gây teo da, xơ cứng bì, bội nhiễm
c) Cách khắc phục:
- Nên chọn mức liều thấp nhất có tác dụng và tránh dùng kéo dài.
- Khi phải điều trị kéo dài, nên dùng chế độ điều trị cách ngày. Trước hết phải
giảm liều từ từ đến khi đạt 15-20 mg liều hàng ngày tính theo Prednisolon, sau
10
đó giảm 2,5mg chu kỳ 3 ngày cho đến 0 mg ở ngày định cắt thuốc. Uống một
lần vào buổi sáng (7-8 giờ).
- Cần theo dõi chặt ở những bệnh nhân suy thượng thận .
- Chế độ ăn: nhiều protid, Ca++, K+ (có thể bổ sung), ít glucid, lipid, Na+ (hạn chế
hoặc kiêng hoàn toàn) phụ thuộc vào thể trạng và loại GC.
d) Chống chỉ định:
Có thai 3 tháng đầu, đái tháo đường, tăng huyết áp, phù, loét dạ dày - tá tràng
tiến triển, nhiễm khuẩn chưa có kháng sinh đặc hiệu, quá mẫn.
X : -GRE +GRE ; x '
/
►
ị Cytokin I
ị 5-Lipoxygenase ;
________________________
•
_________
I
Sơ đồ 1: Cơ chế tác dụng của Glucocorticoid.
t Lipocortin 1
ị
ức chế Phospholipase A2 —> ị
12-36 0,8
4 5
3 Methyl Prednisolon
40 tiêm
12-36 0,5 5
4
4 Betamethason 5 tiêm
36-54
0,1
25 0,75
5 Dexamethason 4 ■
tiêm 36-54
0,1
30 0,75
1.4.3.2 - Thuốc chống viêm không Steroid (NSAIDs).
a) Tác dụng và cơ chê: chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng.
- Giảm đau: các trường hợp đau do viêm, đau khu trú, đau nhẹ. Cơ chế: giảm tổng
ĂtẢsỡỊl(jiy\Ẳm hợp PGE2 nên giảm tính cảm thụ của các ngọn dây thần kinh cảm giác với các
iị vlUn/ chât gây đau của phản ứng viêm (bradykinin, histamin )
- Chống viêm: ức chế men cox làm ức chế tổng hợp PG, làm bền vững màng
lysosom nên ngăn cản giải phóng các men phân giải. Gần đây, do phát hiện được
thụ thể COX1 liên quan đến tổng hợp prostaglandin bảo vệ dạ dày, còn COX2
liên quan đến phản ứng viêm-đau-sốt nên những hoạt chất mới có tác dụng chọn
lọc trên COX2 ra đời như Meloxicam, Celecoxib, Rofecoxib với hy vọng giảm
tác dụng phụ trên dạ dày.
- Hạ sốt: ức chế men Prostaglandin (PG) synthetase làm giảm PG, tăng thải nhiệt.
- Chống ngưng kết tiểu cầu.
12
Bans 3.MỎÍ số NSAIDs thường dùng trong điều trị viêm khớp dạng thấp
hiện nay[4].
- Loét dạ dày - tá tràng, chảy máu đường tiêu hoá do ức chế men Cyclo -
oxygenase (COX), làm giảm sự tạo prostaglandin đặc biệt khi dùng bằng đường
uống.
- Trên thận: ứ nước và điện giải, tăng K+ máu, suy thận
- Kéo dài thời gian chảy máu.
- Trên da: nổi mẩn, ban đỏ, mày đay
- Trên hô hấp: hen phế quản, viêm mũi, khó thở
- Trên thần kinh trung ương: đau đầu, ù tai, lú lẫn
- Phụ nữ có thai: gây quái thai, chậm chuyển dạ
c) Nguyên tắc chung sử dụng NSAIDs [5].
- Lựa chọn thuốc phù hợp với cơ địa và mức độ bệnh.
- Uống thuốc trong hoặc sau bữa ăn, uống với nhiều nước.
- Chọn dạng bào chế thích hợp.
13
- Không nên dùng phối hợp các NSAIDs với nhau. Dùng liều thấp nhất có tác
dụng. Không chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày. Khi thật cần thiết
phải dùng kèm các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày hợp lý.
- Thận trọng với bệnh nhân viêm thận, suy gan, cơ địa dị ứng.
1.4.4 . Thuốc giảm đau đơn thuần: Paracetamol[7].
- Dược động học: hấp thu tốt qua ống tiêu hoá, chuyển hoá chủ yếu ở gan, thải trừ
qua thận.
- Liều dùng: 500mg/ỉần X 2-3 lần/ ngày.
- Tác dụng phụ:
+ Liều điều trị: không gây tác dụng phụ.
+ Liều cao (>10g): sau 24 giờ gây hoại tử tế bào gan, chết sau 5-6 ngày.
1.4.5 . Thuốc điều trị cơ bản bệnh (DMARDs- SAARDs)[12].
Nhóm thuốc này điều trị theo cơ chế bệnh sinh, có tên khác là "thuốc điều trị
thấp khớp làm thay đổi bệnh" (DMARDs), thuốc điều trị thấp khớp tác dụng chậm
(SAARDs).
Đây là nhỏm thuốc rất quan trọng, được chỉ định cho các bệnh tự miễn, ngay
ức chế cảc men của lympho,
ức chế sản xuất tế bào T, ức
chế sản xuất kháng thể và
yếu tố dạng thấp.
2-3mg/ngày Rối loạn tiêu
hoá, phát ban,
mất bạch cầu
hạt.
4 Leflunomide
ức chế tổng hợp pyrimidin
của chuyển hoá novo
lOOmg/ngày X
3 ngày đầu.
Duy trì 10-
20mg/ngày
ía chảy, buồn
nôn, phát ban,
hói
5 Cyclosporin
-Liên kết với acid nhân và
protein.
. -ức chế miễn dich.
1-3,5mg
/kg/ngày
Buồn nôn,độc
thận
6
Infliximab
Tác dung kháng
TNF- alpha.
+ Triệu chứng lâm sàng.
+ Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên.
+ Giai đoạn bệnh.
+ Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh.
Và một số yếu tố khác.
- Khảo sát việc sử dụng các thuốc điều trị VKDT tại khoa Cơ - Xương - Khớp
Bệnh viện Bạch Mai.
+ Phác đồ khởi đầu và thay thế trong điều trị viêm khớp dạng thấp.
+Thuốc cơ bản điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp.
+ Thuốc điều trị các bệnh mắc kèm.
+ Phối hợp đường đưa thuốc.
+Thời gian điều trị.
+ Hiệu quả và mức độ an toàn trong điều trị VKDT.
16
Phần III
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua khảo sát 232 bệnh án Viêm khớp dạng thấp điều tri tại khoa Cơ - Xương
- Khớp, Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2002, chúng tôi thu được các kết quả sau:
3.1- KHẢO SÁT MỘT số YẾU Tố LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG
THẤP.
3.1.1 - Phân chia bệnh nhân vỉêm khớp dạng thấp theo giới tính.
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh có liên quan đến giới tính rõ rệt, nữ mắc
bệnh nhiều hơn nam. Kết quả đánh giá tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ được trình
bày ở bảng 6.
Bảns 6: Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.
Giói tính
Số bệnh nhân
Tỷ lệ(%)
Nam
46
4 40-49
53
22,9
5 50-59
57
24,6
6 60-69
56
24,1
7
>=70
30
12,9
Tổng số
232
100,0
Theo bảng trên, số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tập trung chủ yếu ở lứa
tuổi 40 - 70, trong đó cao nhất là hai lứa tuổi: từ 50 - 59 tuổi (chiếm 24,6%) và 60-
69 tuổi ( chiếm 24,1%). Sau đó là tuổi từ 40-49 (22,9%).
Nguyên nhân bệnh xảy ra nhiều ở lứa tuổi từ 40 - 70 có thể là do ở lứa tuổi
này có nhiều biến đổi về tâm sinh lý. Đây là giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh ở
phụ nữ, dễ gặp phải một số yếu tố thuận lợi như: mệt mỏi, chấn thương, bệnh truyền
nhiễm, khí hậu lạnh và ẩm kéo dài hoặc do phẫu thuật.
<20 20-29 -30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 Tuổi
Hình 1 - Biểu đồ phân chia bệnh nhân VKDT theo tuổi (7 nhóm tuổi).
3.1.3 - Yếu tô gia đình đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
18
Nguyên nhân gây ra bệnh viêm khớp dạng thấp chưa được rõ, nhưng theo
nhiều tài liệu thì bệnh có tính chất gia đình. Yếu tố HLA-DR4 di truyền được.Chúng
tôi chia ra 2 nhóm bệnh nhân : có tiền sử gia đình(TSGĐ) và không có tiền sử gia
Viêm ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp
218
94,0
2
Viêm tối thiểu 1 trong 3 khớp ở bàn tay
212
91,4
3
Cứng khớp buổi sáng
196
84,5
4
Có tính chất viêm đối xứng
215
92,7
5
Biến dạng khớp, dính khớp
44
19,0
6
Đau khớp tăng về đêm và gần sáng
228
98,3
7
Viêm khớp dạng thấp không đặc hiệu
15
6,5
19
Các bệnh nhân khi nhập viện đều có dấu hiệu lâm sàng của bệnh khá rõ ràng. Do
vậy, việc chẩn đoán viêm khớp dạng thấp không gặp nhiều khó khăn. Trong 232
Copyright: Tài liệu đại học ©