Y H
ỌC THỰC HÀNH (914)
-

S
Ố 4/2014
105
hội cũng như các công việc khác làm SV không thể tập
trung, dẫn đến kết quả học tập sút kém, có thể dẫn
đến sự chán nản, thất vọng. Vì vậy nên giảm tải khối
lượng kiến thức truyền tải trong một buổi, tổ chức bồi
dưỡng thêm cho những SV yếu kém để cải thiện kết
quả học tập cho SV.
KẾT LUẬN
1. Hành vi sức khỏe của SV
Tỷ lệ SV sử dụng các chất có hại cho sức khỏe khá
cao, chủ yếu là SV nam: sử dụng rượu 48,8%, hút
thuốc lá 8,8%, sử dụng chất gây nghiện 3,2%. Tỷ lệ
uống rượu ở nam cao gấp 7,7 lần ở nữ, tỷ lệ hút thuốc
lá ở nam cao hơn 5,7 lần ở nữ, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
Tỷ lệ SV đã quan hệ tình dục trong vòng 12 tháng
qua là 6,5%, trong đó SV nam là 17,1%, cao gấp gần 6
lần SV nữ (2,7%).
Tỷ lệ SV sử dụng các biện pháp tránh thai khi quan

luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội.
7. WHO (2005). “Child and adolescent mental health
policies and plans”.

heath/policy/en/Child2020Ado20Mental20Health final.pdf.
KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN BA LÁ CÓ ĐẶT VÒNG VAN VÀ TẠO HÌNH
KHÔNG VÒNG VAN TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2000 - 2012
TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH, NGUYỄN VĂN PHAN
Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh
PHẠM THỌ TUẤN ANH - Đại học Y Dược TP.HCM

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của 2 phương
pháp phẫu thuật tạo hỡnh van 3 lỏ cú đặt vũng và
khụng vũng van tại Viện Tim Tp.HCM
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi
cứu kết hợp tiến cứu với 581 bệnh nhân phẫu thuật
bệnh van 2 lá có kèm sửa van 3 lá trong khoảng thời
gian từ năm 2000 đến năm 2012.
Kết quả: 581 bệnh nhân đó được can thiệp điều trị
phẫu thuật van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá,
trong đó có 279 đặt vũng van 3 lỏ (48.02%) và 302 tạo
hỡnh khụng đặt vũng van 3 lỏ (51,97%). Thời gian
theo dừi là 6,19 ± 3,62 năm. Các yếu tố liên quan đến
chỉ định đặt vũng van là rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3
lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3 lá trên 2
(OR=3.11) và mức độ NYHA trên II (OR=2.44). Sự cải
thiện mức độ hở van 3 lá, NYHA và áp lực ĐMP tâm
thu sau phẫu thuật của 2 nhúm cú ý nghĩa thống kê
(p<0.001). Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận nguy cơ

The result at discharge is improved in both groups in
TR grade, NYHA class and PAPS, statistically
significant ( p < 0.001 ). Long-term outcomes showed

Y H
ỌC THỰC HÀNH (914)
-

S
Ố 4/2014
106
the reduction in hazard ratio of the ring method to the
ringless method on re-TR grade (> 2) HR = 0.47 [ 95%
CI, 0:37 - 0.60, p < 0.001 ], NYHA (+ I) HR = 0.72 [95%
CI, 0:56 - 0.93, p = 0:01], and PAPS is equal in hazard
ratio between the 2 groups.
Conclusion : Long-term outcomes showed that
valve annuloplasty surgery with ring is better than no
ring method. It is recommended to use the ring method
for all patients with associated factors following : atrial
fibrillation, organic TR, the degree of TR >2 (moderate-
severe TR), NYHA >2, to ensure better results in the
long term (over 10 years).
Keywords: Tricuspid regurgitation, ring and

của Cosgrove mức độ hở van ba lá sau mổ được duy
trỡ ổn định theo thời gian, trong khi ở những bệnh
nhân được sửa theo phương pháp De Vega hoặc
khâu dải màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau mổ
tăng dần theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác
giả khuyến cáo không nên dung các phương pháp De
Vega và khâu dải màng ngoài tim cho những bệnh
nhân hở van ba lá vừa-nặng [9].
Tại Việt Nam việc sửa van 3 lá theo kỹ thuật tạo
hỡnh cú đặt vũng van hay tạo hỡnh khụng vũng van
phụ thuộc vào nhiếu yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và
là vấn đề chưa có sự thống nhất cũng như có ít nghiên
cứu đánh giá hiệu quả lõu dài. Vỡ vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đánh giá so sánh kết quả lâu dài
(trên 10 năm) của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hỡnh
van ba lỏ cú đặt vũng van và tạo hỡnh van ba lỏ khụng
đặt vũng van tại Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rừ
phương pháp tối ưu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đó được
phẫu thuật van 2 lá và có kèm theo sửa van 3 lá tại
Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 – 2012.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi
cứu kết hợp tiến cứu, thu thập những thông tin ban
đầu qua hồ sơ bệnh án và tiến hành theo dừi bệnh
nhân theo thời gian.
Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn công thức tính cỡ
mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp



phần mềm EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần
mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được biểu
diễn bằng giá trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn hoặc
trung vị và khoảng. Các số liệu định tính được biểu
diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các phép kiểm
định: chi bỡnh phương với biến định tính và danh
định; t-test với biến định lượng có phân phối chuẩn;
Mann-Whitney với biến định lượng không có phân
phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy
Cox và kiểm định log-rank.
KẾT QUẢ
581 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá đồng
thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 bệnh
nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá kèm đặt vũng van
(48,02%) và 302 bệnh nhân tạo hỡnh khụng đặt vũng
van (51,97%). Cỏc bệnh nhân được theo dừi với thời
gian trung bỡnh là 6,19 ± 3,62 năm. Sau phẫu thuật số
lượng bệnh nhân tử vong là 36 ca (6,19%) với các
nguyên nhân gây tử vong như suy tim nặng (12/36),
sốc nhiễm trùng (6/36), các nguyên nhân khác đơn lẻ:
block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận. Hầu hết ở
các đối tượng bị tử vong đều có ít nhất 2 triệu chứng đi
kèm suy tim hoặc sốc nhiễm trùng.
* Những yếu tố lâm sàng liên quan đến việc chỉ
định kỹ thuật can thiệp phẫu thuật điều trị hở van 3
lá (đặt vũng van hoặc tạo hỡnh khụng vũng)
Chúng tôi tiến hành khảo sát những đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm để xác định những
yếu tố khác biệt cú ý nghĩa thống kê để tiến hành khảo
sát chỉ số OR đơn biến và đa biến. Kết quả ghi nhận

(n=302)
Giá trị p

<0,05
Tuổi
45,99 ±
12,99
48,24 ±
11,58
0,458
BMI
50,84 ±
9,85
50,59 ±
8,87
0.131
Giới tính – nam
115
(41,22%)
94 (31,13%)

0,011
Giới tính – nữ
164
(58,78%)
208
(68,87%)
Nh
ịp tim
–

(29,75%)
124
(41,06%)
H
ẹp và h
ở phối
hợp
133
(47,67%)
139
(46,03%)
Lo
ại hở van 3 lá

Hở cơ năng
90
(32,26%)
235
(77,81%)
<0,0001

Hở thực thể
189
(67,74%)
67 (22,19%)

NYHA
M
ức
đ
ộ hở van 3
lỏ – trung bỡnh
3,34 ± 0,54

2,91 ± 0,51 <0,0001

1

1 (0,36%)

3 (0,99%)2

7 (2,51%)

44 (14,57%)3
165
(59,14%)
230
(76,16%)


trung bỡnh
34,87 ±
8,40
32,15 ±
6,44
0.244
EF (%)
–

trung bỡnh
63,15 ±
6,02
63,97 ±
5,54
0,200
VD (mm)
–

trung bỡnh
26,47 ±
6,14
23,89 ±
4,91
0,029
OG (mm)
–

trung bỡnh
64,30 ±

Giá tr
ị
p
Rung nh
ĩ

2,60

1,82

1,22
–

2,72

0,003

H
ở van 3 lá thực thể

7,36

5,72

3,89
–

8,42

<0,001

NYHA trên II (OR=2.44).
* Kết quả can thiệp hở van 3 lá trước và sau
phẫu thuật giữa 2 nhóm
 Cải thiện mức độ hở van 3 lá
Bảng 3: Cải thiện mức độ hở van 3 lá của 2 nhóm
trước và sau phẫu thuật
Mức độ

hở van
3 lá
Nhúm vũng van
Nhóm t
ạ
o h
ỡnh
khụng vũng
Trư
ớc
PT
Sau PT
Trư
ớc
PT
Sau PT
1
1

(0,36%)

67

(76,16%)

47
(16,1%)
4
106
(37,99%)

2

(0,79%)
25
(8,28%)
3

(1,03%)
Trung bỡnh

3,34
+

0,54
1,83
+

0,59
2,92
+

0,51

38
(15.08%)

8

(2.65%)
36
(12.29%)

II
185
(66.31%)

204
(80.95%)

256
(84.77%)

255
(87.03%)

III

83
7

37
2


0
Trung bỡnh
2.33 ±
0.54
1.9 ±
0.46
2.1 ±
0.39
1.88 ±
0.34
Sự cải thiện về NYHA của 2 nhóm đều có sự khác
biệt trước và sau phẫu thuật, cú ý nghĩa thống kê
(p<0,001). Tuy nhiên, so sánh giữa 2 nhúm thỡ khụng
cú sự khác biệt thống kê (p=0,64)
Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu
Bảng 4: Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu của nhóm 1
& 2 trước và sau phẫu thuật
Áp lực ĐMP
tâm thu
Nhúm vũng van
Nhóm t
ạo hỡnh

khụng vũng
Trư
ớc PT

Sau PT

Trư

44,57 ±
13,8
67,55 ±
15,53
44,38±
9,33
Sự cải thiện về áp lực ĐMP tâm thu ở 2 nhóm đều
có sự khác biệt cú ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tuy
nhiên, so sánh giữa 2 nhúm thỡ khụng cú sự khác biệt
thống kê (p= 0,85).
* Kết quả can thiệp hở van 3 lỏ theo dừi lõu dài
sau phẫu thuật giữa 2 nhóm
 Mức độ hở van 3 lá (>2) theo thời gian

Hỡnh 1: Xỏc suất tích lũy hở van 3 lá (>2) giữa 2
nhóm theo thời gian
Bảng 5: Xác suất hở van 3 lá (>2) tại các thời điểm
giữa 2 nhóm
Thời điểm
theo dừi
hở van 3 lá
(>2)
Nhóm đặt vũng
Nhóm t
ạo hỡnh
khụng vũng
Xác
suất
cộng
dồn


0,22

0,18
–

0,27

5 năm

0,24

0,19
–

0,3

0,34

0,29
–

04,

10 năm

0,42

0,35
–

0,45
–

0,74

0,93

0,89
–

0,96

Xác suất hở van 3 lá (>2) của nhóm đặt vũng van
theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng
vũng với HR=0,47 [95%CI, 0,37 – 0,60 và p<0,001]
nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ
nguy cơ hở van 3 lá (>2) giảm 1,6 lần sơ với những
bệnh nhân được tạo hỡnh.
 Mức độ NYHA (tăng 1 độ) theo thời gian giữa
nhóm 1 và 2

Hỡnh 2: Xỏc suất tích lũy NYHA tăng 1 độ giữa nhóm
1và 2 theo thời gian
Bảng 6: Xác suất tăng NYHA 1 độ tại các thời điểm
giữa 2 nhóm
Thời điểm
theo dừi
tăng NYHA 1
độ
Nhóm đặt vũng van

3 năm

0,19

0,14
–

0,24

0,18

0,14
–

0,23

5 năm

0,24

0,19
–

0,3

0,28

0,23
–


–

0,73

12 năm

0,59

0,45
–

0,73

0,7

0,
62
–

0,77

Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vũng van theo
thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng
vũng với HR=0,72 [95%CI, 0,56 – 0,93 và p=0,01]
nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ
nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những bệnh
nhân được tạo hỡnh khụng vũng.
 Áp lực ĐMP tăng (>50 mmHg) theo thời gian
giữa 2 nhóm


khụng vũng
Xác
suất
cộng
dồn
95% CI
Xác
suất
cộng
dồn
95% CI
Sau 1 năm

0,13

0,09
–

0,18

0,12

0,09
–

0,17

3 năm

0,23


0,60

0,52
–

0,68

0,58

0,51
–

0,64

11 năm

0,71

0,62
–

0,79

0,67

0,6
–

0,74

chỉ số nguy cơ HR. Kết quả ghi nhận được trỡnh bày
ở bảng 8.
Bảng 8: Chỉ số nguy cơ HR liên quan đến kết quả
điều trị lâu dài

Ch
ỉ số HR (95%CI, giá trị p)

giữa nhóm đặt vũng và nhúm tạo
hỡnh khụng vũng
Bi
ến số khảo sát

H
ở van 3 lá (>2)

Tăng NYHA 1 đ
ộ

N
ữ

1,01 (p=0,88)

1,00 (p=0,95)

Rung nh
ĩ

1,17 (p=1,86)

dVG

>

50 mm

1,05 (p=0,75)

1,08 (p=0,63)

sVG

>

44 mm

0,80 (p=0,19)

0,76 (p=0,14)

EF < 55%

1,74 (p=1,04)

1,73 (p=0,09)

VD > 35 mm
1,6

(1,04 – 2,45,

(p<0,001). Tương tự, đường kính thất phải (VD) lớn (
>35mm ) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ hở
van 3 lá (>2) là 1,6 lần với HR=1,6 (p=0,03), tăng
NYHA 1 độ là 1,7 lần với HR=1,7 (p=0,02). Mức độ hở
van 3 lá (3&4) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng
NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1,64 (p=0,03).
BÀN LUẬN
* Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm xuất
viện
Sau phẫu thuật, mức độ hở van 3 lá (>2) của 2
nhúm vũng van 9,52%, tạo hỡnh 17,13%, và mức độ
hở trung bỡnh của nhúm vũng van nhỏ hơn nhóm tạo
hỡnh khụng vũng, sự khác biệt cú ý nghĩa thống kê
(p<0,001). Trong khi đó, tác giả McCarthy lại ghi nhận
tỷ lệ hở van 3 lá (>2) tương tự giữa 2 nhúm (vũng van
15%, tạo hỡnh 14%) sau 1 thỏng phẫu thuật [8]. Kết
quả khác với của chúng tôi. Tuy nhiên, điều này có thể
do tỡnh trạng bệnh của dân số nghiên cứu nặng nên
chúng tôi ghi nhận được hiệu quả thay đổi rừ rệt. Cũn
tỏc giả Chang đó ghi nhận tỡnh trạng hở van 3 lá xấu
hơn ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng (p=0,05) giống với
kết quả của chúng tôi ghi nhận [2].
* Đánh giá kết quả can thiệp bệnh hở van 3 lá
trong thời gian lâu dài
Kết quả của chúng tôi ghi nhận theo thời gian tỷ lệ
tái hở van 3 lá của nhúm cú vũng thấp hơn nhóm tạo
hỡnh, ở thời điểm 5 năm ở nhúm cú vũng là 24% và
nhúm khụng vũng là 34%. và ở thời điểm 10 năm 42%
so với 74%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như
các tác giả nghiên cứu trên thế giới, chẳng hạn Tang

Y H
C THC HNH (914)
-

S
4/2014
110
0,56 0,93 v p=0,01], m cỏc nghiờn cu trc õy
cha ghi nhn.
* Nhng yu t liờn quan gúp phn vo kt qu
iu tr lõu di gia 2 nhúm
H van 3 lỏ thc th liờn quan n vic tng nguy
c h van 3 lỏ (>2) v tng NYHA 1 sau thi gian
theo di trn 10 nm v kt qu phõn tng theo nhúm
to hnh khng vng van v to hnh cỳ t vng van
th ghi nhn nhúm to hnh khng vng cỳ nguy c
tng h van 3 lỏ (>2) l 1,95 ln vi HR=1,95
(p<0,001), tng NYHA 1 l 1,98 ln vi HR=1,98
(p<0,001). Tng t, ng kớnh tht phi (VD) ln
(>35mm) trc phu thut lm gia tng nguy c h
van 3 lỏ (>2) l 1,6 ln vi HR=1,6 (p=0,03), tng
NYHA 1 l 1,7 ln vi HR=1,7 (p=0,02). Mc h
van 3 lỏ (3&4) ch cú liờn quan n nguy c tng
NYHA 1 l 1,64 ln vi HR=1,64 (p=0,03). Kt qu

5. Kim JB, Jung SH, Choo SJ, Chung CH, Lee JW.
Surgical outcomes of severe tricuspid regurgitation:
predictors of adverse clinical outcomes, Heart. 2013
Feb;99(3):181-7.
6. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa
J, Tokuda Y, Matsuo T et al. De Vega annuloplasty and
Carpentier-Edwards ring annuloplasty for secondary
tricuspid regurgitation. J Heart Valve Dis 2001;10:5204.
7. Maziar Khorsandi, Amit Banerjee, Harpreet
Singhand Aseem R. Srivastava, Is a tricuspid
annuloplasty ring signicantly better than a De Vegas
annuloplasty stitch when repairing severe tricuspid
regurgitation?, Interactive CardioVascular and Thoracic
Surgery 15 (2012) 129135.
8. McCarthy J, Cosgrove DM III, Tricuspid valve
repair with the Cosgrove-Edwards annuloplasty system,
Ann Thorac Surg 1997, 64 (1), pp. 267 - 268.
9. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher
KJ, Lytle BW,Cosgrove DM, Blackstone EH. Tricuspid
valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2004;127:674 685.
10. Shamin RJ et all, Tricuspid valve disease,
Cardiac surgery in the adults, McGraw-Hill, New York,
2003, pp. 1001 - 1015.

THựC TRạNG STRESS NGHề NGHIệP CủA ĐIềU DƯỡNG LÂM SàNG
ĐANG HọC Hệ Cử NHÂN VừA LàM VừA HọC
TạI TRƯờNG ĐạI HọC THĂNG LONG Và ĐạI HọC THàNH TÂY