Xử trí phù não
trong đột quỵ thiếu máu cấp
Cập nhật
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Đặt vấn đề
 Đột quỵ cấp:  5 – 10% xuất hiện Phù não đáng kể
 Phù não: do nhồi máu lớn trên lều hoặc tiểu não
 Phù não  AL nội sọ,  lưu lượng máu não, hiệu
ứng choán chỗ  thoát vị não  đe dọa tính mạng
 Hiện nay:
– Chưa có p/pháp đáng tin cậy nào dự đoán được phù não.
– Phần lớn các P/pháp chống phù não phổ biến vẫn chưa
thay đổi được kết cục. Một số p/p đang được kỳ vọng …
Đặt vấn đề
 Các hướng dẫn mới (2013-2014) của AHA/ASS đã
cập nhật:
– Các phương pháp tiếp cận sớm cho NB đột quỵ thiếu máu
cục bộ ở bán cầu và tiểu não.
– Hướng dẫn điều trị các biến chứng và chăm sóc toàn diện.
– Hướng dẫn thảo luận về tiên lượng và lựa chọn điều trị với
thân nhân NB.
– Đánh giá mức độ bằng chứng cho tất cả các khuyến cáo
Cập nhật xử trí phù não trong đột quỵ
(2013 – 2014)
Áp dụng phân loại các khuyến cáo và
mức độ bằng chứng
Dịch tễ học
 Nhiều định nghĩa khác nhau: khó ước tính số lượng
thực sự của các ca phù não nặng do nhồi máu lớn.
 Một số thuật ngữ mới xuất hiện vài năm gần đây:
– Nhồi máu động mạch não giữa ác tính (Malignant Middle

 Hội chứng Horner có sớm có thể chỉ ra một tắc
hoặc lóc tách động mạch cảnh cấp tính.
 Khời đầu NIHSS > 20 nếu nhồi máu BC não ưu thế
và> 15 nếu nhồi máu bán cầu không ưu thế.
Đột quỵ bán cầu
 Thang điểm NIHSS ban đầu phản ánh mức độ
nghiêm trọng của đột quỵ và khối lượng nhồi máu,
nhưng không phải là một chỉ dấu của phù não.
 Dấu hiệu đặc hiệu nhất của phù não đáng kể sau
đột quỵ là sự suy giảm mức độ ý thức do phù não ở
vùng đồi thị, cuống não.
 Suy thoái thần kinh thường xảy ra ở hầu hết các NB
trong vòng 72-96 giờ
Đột quỵ bán cầu
Đột quỵ tiểu não
 Có thể rất khó chẩn đoán, đặc biệt là khi than phiền
chính là hoa mắt, chóng mặt, hoặc nôn mửa.
 Cần chú ý đến lời nói, dáng đi, điều phối động tác
phức tạp và cử động mắt để chẩn đoán.
 Mất điều hòa tư thế thường bị bỏ lỡ khi đánh giá NB.
 Phù tiểu não sau nhồi máu  ép cầu não; não úng
thủy thứ phát do tắc nghẽn não thất 4 hoặc cả hai.
 Triệu chứng LS của phù tiểu não:  ý thức, giảm
thức tỉnh, liệt nhãn cầu, RL nhịp thở, loạn nhịp tim.
Đột quỵ tiểu não
Đột quỵ xuất huyết chuyển dạng
 Xuất huyết trên nền nhũn não:
– B/C thường gặp của nhũn não diện rộng, do TT hàng rào
máu não, vỡ các đơn vị mạch máu TK (TT nguyên phát).
– Có thể là hậu quả của tái thông/tái tưới máu một vùng

 CT 6h đầu có hình giảm đậm độ, diện tích ổ NM≥ 1/3 MCA,
và lệch đường giữa là dấu hữu ích trong dự đoán phù não.
(Class I, Cấp chứng cứ B).
 Đo thể tích MRI DWI trong 6h là hữu ích; nếu V>80ml ​​dự
đoán tiến triển sẽ rất nhanh. (Class I, Cấp chứng cứ B)
Hình ảnh học nhũn não bán cầu
Khuyến cáo hỗ trợ cơ bản
 Điều trị cơ bản như đột quỵ khác
 Khuyến cáo phân loại NB:
– Chuyển vào ICU hoặc ĐV đột quỵ những NB bị nhũn não
diện rộng để lập kế hoạch theo dõi chặt và điều trị toàn
diện. (Class I, Cấp chứng cứ C).
– Chuyển NB có nguy cơ cao hoặc nghi có nhũn não diện
rộng đến ngay TT chuyên khoa cao hơn nếu không có khả
năng phẫu thuật thần kinh (Class IIa, Cấp chứng cứ C)
Khuyến cáo: KS đường thở và thở máy
 Duy trì normocarbia (Class IIa, Cấp chứng cứ C).
 Cần đặt NKQ để bảo vệ, chăm sóc đường thở và TM
khi NB bị RL ý thức (GSC≤8) hoặc có  oxy hóa.
(Class IIb, Cấp chứng cứ C).
 Tăng thông khí dự phòng là không nên. (Class III,
Cấp chứng cứ C)
Các khuyến cáo hỗ trợ huyết động và
quản lý huyết áp
 Điều trị tích cực RL nhịp tim bằng thuốc thích hợp và
theo dõi tim liên tục (Class I, Cấp chứng cứ C).
 Không đủ dữ liệu để khuyến cáo mức HA (TT hoặc TB)
mục tiêu cụ thể. Có thể hạ bớt HA bằng thuốc nếu quá
cao (Class IIb, Cấp chứng cứ C).
 Bù dịch bằng với lượng dịch mất với các dịch đẳng