ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đột quị là tình trạng thường gặp với tỉ lệ tử vong cao, nhận biết
và làm giảm các yếu tố nguy cơ tử vong là phần quan trọng trong điều trị.
Mục tiêu nghiên cứu: tìm hiểu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân
đột quỵ, thiếu máu não cục bộ cấp
Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang tại Khoa Thần Kinh BVCR.
Kết quả: có 226 bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ tử vong gồm: tuổi, nhiễm
trùng, thang điểm Glasgow thấp, thang điểm NIHSS thấp.
Kết luận: nhận biết các yếu tố nguy cơ giúp điều trị tốt hơn.
ABSTRACT
Background: stroke is a common problem with high mortality, recognizing
and reducing the risk factors of death has the important role in treatment.
Objective: Study the risk factors and prognosis of patients with acute
ischemic stroke
Method: cros-sectional study at Deparment of Neurology, Cho Ray hospital.
Results: 226 pts in the study. The risk factors of death are: aging, low GCS,
low NIHSS.
Conclusion: recognizing the risk factor that help for the treatment better.
ĐẶT VẤN ĐỀ
.Từ nhiều thập kỷ qua và hiện nay, đột quỵ (ĐQ) vẫn luôn là một vấn đề thời
sự cấp bách của y học do bệnh thường gặp, tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều dư
chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội
(2,6)
. Theo
thống kê tại Hoa Kỳ, mỗi năm có trên 750.000 trường hợp đột quỵ và có
khoảng 175.000 trường hợp tử vong, đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng
hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư và đứng hàng đầu trong các
bệnh thần kinh về tử vong và dư chứng
(3)

nghiên cứu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân đột quị thiếu máu não
cục bộ cấp nhằm mục đích nhấn mạnh phòng ngừa tiên phát bệnh đột quỵ
qua việc khảo sát một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh và tìm một số
yếu tố tiên lượng sớm hồi phục chức năng khi đột quị thiếu máu não cục bộ
cấp xảy ra.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, được nhập tại Khoa
Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3
đến tháng 10 năm 2006.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
 Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, thỏa
mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới: khởi phát
đột ngột với các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng thần kinh khu trú
hoặc toàn thể của não kéo dài 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có
nguyên nhân rõ ràng nào ngoài tổn thương mạch máu não.
 Nhập viện trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
 Có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc hình cộng hưởng từ
(MRI).
Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân bị cơn thoáng thiếu máu não.
 Bệnh nhân bị đột quỵ tái phát, huyết khối tĩnh mạch não
 Bệnh nhân bị xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện.
 Bệnh nhân có phế tật trước khi đột quỵ.
 Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não chuyển mổ hoặc dùng thuốc
tiêu sợi huyết.
 Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ trong khi nằm viện và sau khi
xuất viện.
 Bệnh nhân có các bệnh nặng kèm theo ảnh hưởng đến việc đánh giá kết
cục của đột quỵ như suy tim độ III hoặc IV, ung thư giai đoạn cuối, suy thận

để so sánh thăm dò tỉ lệ giữa các nhóm của biến số định tính,
nếu có > 25% số ô trong bảng có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì biến đó được
điều chỉnh bằng cách gộp nhóm, nếu là bảng 2x2 thì dùng phép kiểm chính
xác Fisher. Dùng phép kiểm t để so sánh thăm dò số trung bình giữa các
nhóm của biến số định lượng, trước đó phương sai của hai nhóm sẽ được
kiểm định trước. Nếu phương sai hai nhóm không khác biệt thì tiến hành so
sánh bằng phép kiểm t (dành cho 2 nhóm có phương sai đồng nhất), nếu
phương sai hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thì dùng phép kiểm Wilcoxon
rank-sum (Mann-Whitney). Tiếp theo là phân tích đa biến bằng phương
pháp đưa vào hết (enter), dùng phân tích hồi quy logistic để tìm các biến số
có giá trị tiên lượng sau khi đã điều chỉnh theo các biến khác. Cuối cùng
dùng phương pháp đưa vào dần có điều kiện (forward conditional) để tìm ra
các biến có giá trị nhất để thành lập mô hình tiên lượng, cũng như đánh giá
mức ý nghĩa và tỉ số chênh của các biến này.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm dân số học
Tuổi và giới
Tổng cộng có 226 BN trong đó tuổi trung bình là 65,2 ± 13,48, nhóm tuổi từ
60 – 80 chiếm tỉ lệ nhiều nhất 52,21%. Có 115 nữ chiếm tỉ lệ 50,88% và 11
nam chiếm tỉ lệ 49,12%.
Hình 1: Đặc điểm tuổi trong mẫu
nghiên cứu
Khu vực sống, chủng tộc, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn:
Bảng 1: Đặc điểm dân số học

Tần số
Phần
trăm
Thành
thị

ộ
học vấn
Thấp 189 83,63%

Tổng
226 cho m
ỗi
biến
100%
Các yếu tố nguy cơ
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Tần
số
Tần
suất
Hút thuốc lá 75 33,19%

Nghi
ện rượu 7 3,1%
Thuốc ngừa thai 1 0,8%
Tiền căn THA 145 64,16%

Tăng huyết áp 165 73,01%

Tiền căn ĐTĐ 31 13,72%

Yếu tố nguy cơ
Tần
số

194 85,84%

Mối liên quan đơn biến với kết cục
Qua phân tích đơn biến chúng tôi tìm được 13 yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng có liên quan với kết cục tại thời điểm 30 ngày sau đột quỵ. Còn các yếu
tố khác đều không liên quan có ý nghĩa thống kê với kết cục.
Bảng 3: Các biến có liên quan đơn biến với kết cục
K
ết cục theo
GOS
Bi
ến định
tính
Xấu
(tần số)
T
ốt (tần
số)
P
B
ệnh tim hiện
tại
33 25 0,005
Rung nhĩ 12 4 0,004
Bệnh
tim
thi
ếu máu cục
bộ
24 19 0,03

(trung
bình)
Tốt
(trung
bình)

Tuổi 68,12 63,17 0,0063

Nhi
ệt độ 37,465 37,228 0,0017

GCS 11,17 14,69
<
0,0001

NIHSS
19,096 7,707
<
0,0001

Triglyceride 158,051 194,271

0,0223

Bạch cầu 11.697 9.518 0,0003

Mối liên quan đa biến với kết cục
Do biến tổn thương ĐM cảnh trên siêu âm chỉ khảo sát được trên 165 BN,
trong khi cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 180 nên chúng tôi không
đưa biến này vào trong mô hình phân tích hồi qui đa biến. Còn lại 12 biến,


GCS 0,29507 0,066

1,3432 0,98076 1,83966

Kho
ảng tin cậy
95%
Các y
ếu tố
liên quan
Hệ số B

p
T
ỉ số
chênh
OR
Dưới Trên
NIHSS
-0,23126

0,001

0,7935 0,69664 0,90391

PX lòng BC

0,77751 0,155



0,995981

1,00365

Bạch cầu 0,000061

0,468

1,0000610,99989 1,00022

Nhi
ễm
trùng
0,87178 0,033

2,3911771,074279

5,32238

Hằng số -33,8657

0,202Bảng 5: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào dần có điều kiện(mô
hình 1)
Kho
ảng tin cậy
95%

0,034801
-
6,79

<0,0010,655030,79165

Bảng 6: Giá trị dự báo của mô hình 1(208 bệnh nhân)
K
ết cục dự
đoán

Xấu Tốt
T
ỉ lệ
đúng
K
ết cục
Xấu
60 19 75,95%
quan sát
được
Tốt
12 117 90,70%
Đ
ộ chính xác
chung
85,10%
Bảng 7: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào hết(mô hình 2)
Kho
ảng tin cậy

0,0010,80124 0,70439 0,91140

PX lòng
BC
0,79497 0,1402,21438 0,77052 6,36388

RL đi tiểu

0,49596 0,4101,64207 0,504394

5,34583

Bệnh tim

-1,15738

0,3980,31441 0,021414

4,61326

Kho
ảng tin cậy
95%
Các y
ếu
tố li
ên
quan
Hệ số B



Hằng số -37,8068

0,144
-
88,53863

12,92498

Bảng 8: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào dần có điều kiện(mô
hình 2)
Kho
ảng tin cậy
95%

T
ỉ số
chênh
OR
Sai s
ố
chuẩn
z P > z
Dưới Trên
Tuổi
0,965117

0,01497
-
2,29


0,045163

-
4,36
<0,001

0,692015

0,86943
Bảng 9: Giá trị dự báo của mô hình 2 (226 bệnh nhân)
K
ết cục dự
đoán

Xấu Tốt
T
ỉ lệ
đúng
Xấu
71 22 76,34%
K
ết cục
quan sát
được
Tốt
13 120 90,23%
Đ
ộ chính xác
chung

Các yếu tố nguy cơ thường gặp trong nghiên cứu chúng tôi theo thứ tự là
tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, bệnh tim hiện tại, đái tháo
đường, rung nhĩ, tiền căn gia đình có người đột quỵ. Một số yếu tố nguy cơ
ít gặp hơn cũng được ghi nhận trong nghiên cứu này gồm: nghiện rượu,
thuốc ngừa thai, tiền căn bị cơn thoáng thiếu máu não. Các nghiên cứu trong
và ngoài nước cũng có kết quả gần tương tự như chúng tôi
(2,5,8)
. Tỉ lệ bệnh
nhân có tiền căn ĐTĐ và bệnh ĐTĐ đi kèm ở Việt Nam thấp hơn các nghiên
cứu ngoài nước có thể do chế độ ăn, tình trạng béo phì khác nhau. Cũng có
thể do sự quan tâm đến sức khỏe của người bệnh còn ít, không đi khám bệnh
làm cho tỉ lệ bệnh ĐTĐ thấp hơn so với các nước đã phát triển.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 13 BN có tiền căn bị cơn
thoáng thiếu máu não chiếm tỉ lệ 5,57%, một tỉ lệ khá thấp. Tỉ lệ này cũng
gần giống với kết quả của một số nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Bá
Thắng
(7)
là 6,7%. Các NC trong nước khác cũng đưa ra kết quả khá giao
động và thường thay đổi theo từng loại nghiên cứu. Các nghiên cứu ngoài
nước cũng cho kết quả cao hơn chúng tôi rất nhiều giao động từ 12% - 22%,
cụ thể tỉ lệ TIA của Yong là 13,6%, của Henen Rodgers
(3)
là 12,5%. Sự khác
biệt về tỉ lệ TIA giữa các nghiên cứu có thể do cách chọn mẫu, đối tượng
tham gia nghiên cứu có sự khác nhau, và đặc biệt là sự khác nhau trong tiêu
chí chẩn đoán TIA dựa chủ yếu vào bệnh sử của bệnh nhân. Có nhiều chứng
cứ cho thấy tỉ lệ bệnh toàn bộ và tỉ lệ bệnh mới về TIA rất thay đổi theo
vùng và theo từng tác giả, điều này cho thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm
sàng TIA còn một số vấn đề mơ hồ và khó chẩn đoán phân biệt với một số
rối loạn thần kinh khác. Với những lý do trên, sự khác biệt về tỉ lệ TIA giữa

và 53,2%. Những số liệu trên cho thấy một phần lớn người bệnh trong mẫu
nghiên cứu vẫn chưa quan tâm nhiều đến việc tập thể dục như là phương
pháp đầu tiên trong phòng ngừa đột quỵ.
Theo dõi ở thời điểm 1 tháng, chúng tôi ghi nhận có 58,85% BN có kết cục
tốt (GOS: 4 – 5). Sau khi phân tích đơn biến, chúng tôi tìm được 13 biến lâm
sàng và cận lâm sàng có liên quan đơn biến với kết cục (bảng 3). Các yếu tố
có giá trị dự báo kết cục cuối cùng tại thời điểm 1 tháng sau đột quỵ trong
phân tích đơn biến lẫn đa biến là tuổi, NIHSS nhập viện, nhiễm trùng bệnh
viện, GCS nhập viện. Trong đó tuổi và điểm NIHSS là yếu tố dự báo kết cục
mạnh nhất với khuynh hướng tuổi và điểm NIHSS càng cao thì kết cục càng
xấu, giá trị dự báo đúng của cả hai mô hình khá cao khoảng 85%, diện tích
dưới đường cong ROC của mô hình 1 là 0,928 và của mô hình 2 là 0,9336.
Rối loạn ý thức là yếu tố tiên đoán về tiên lượng chức năng ở thời điểm 1
tháng sau đột quỵ. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho rằng rối loạn ý thức lúc
nhập viện (được đánh giá bằng điểm Glasgow hoặc độ hôn mê) có liên quan
đến kết cục sống còn và phục hồi chức năng sau đột quỵ.
Chúng tôi khảo sát yếu tố nhiễm trùng bệnh viện sau khi nhập khoa Nội thần
kinh BV Chợ Rẫy, chủ yếu là viêm phổi và nhiễm trùng tiểu. Các bệnh nhân có
dấu hiệu nhiễm trùng trước khi nhập viện đều bị loại ra khỏi nghiên cứu. Sau khi
đưa biến nhiễm trùng bệnh viện vào trong mô hình hồi qui đa biến bằng phương
pháp đưa vào hết và phương pháp đưa vào dần có điều kiện ở cả hai mô hình, thì
yếu tố này vẫn giữ được khả năng dự báo kết cục ở mức có ý nghĩa thống kê
(p=0,049 ở mô hình 1; p = 0,04 ở mô hình 2). Johnston
(4)
nghiên cứu các biến
chứng sau đột quỵ NMN với kết cục tại 3 tháng sau đột quỵ (đánh giá bằng
thang điểm GOS) thì viêm phổi chiếm 10%, và là một trong những biến chứng
nghiêm trọng có liên quan đến kết cục sau khi đưa vào phân tích hồi qui đa biến.
Tuổi đã được xác định là yếu tố tiên đoán kết cục trong nhiều nghiên cứu có
phân tích đa biến, là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên