B ộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ược HÀ NỘI
★ ★ ★ ★ ★
TRƯƠNG HỒNG DIỆP
ĐÁNH GIÁ TỈNH HỈNH SỬOỤNG METHYLPREDNISOLON
■
TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG ĐIỂU TRỊ HỘI CHÚNG
■ ■ ■
THẬN Hư TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
■ ■ ■ ■ ■
KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP DƯỢC s ĩ KHOÁ 2002 -2 0 07
d
' '///■ -,. ; : ,
Ị
Người hưởng dẫn: PGS. TS. NGUYỄN TIÊN DŨNG
TH.S. PHAN QUỲNH LAN
Nơi thực hiện: Khoa Nhỉ bệnh viện Bạch Mai
• • • • •
Bộ môn Dược lâm sàng
Thời gian thực hiện: 01/2007 - 05/2007
HÀ NỘI 05/2007____________________
ụi i \ 'í
rĩnỉồv hĩí. eni XÙI đit ổe bù ụ. ỊẬ lồng, bièí tín. chân, thành, t ồi.:
fp4ị& . rĩ<$. {ỉlg u ụ h t CJten (Dũng., ^Ị)hó xJt'tidttij lihữa Q ỉltì
(Bênh. DÌèn Oìạalt /tíai.
trJhS. fp ira n . Q u ỳn h M a tt, (fi& nt&n. (DiìỢe lâ m iùtUẶ
xĩnìtítiụ (Đại, liọi' <7)ư,ffe. 'ĨỈÔCL Qtồl.
^ĩ)ũ h ỉí long, ohi htỉũ, lniởtiíỊ dẫn em, tvúnụ mốt quá, trình, tụ/hiên eứtt,
tfa u ’e. h iê n , Ultúứ luận .
ốm , e/ĩtiự xin. g ử i lồ i cảm on iá u iÁa n h ất tới:
(Joan. thể. eáe tliầự aỗ ÍỊÌÚO đã olio

1.2.1. Một sổ đặc điểm của methylprednisolon
11
1.2.2. Cơ chế tác dụng 12
1.2.3. Cách dùng và tác dụng không mong muốn 14
16
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
16
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
2 3. Xử lý số liệu 18
PHẦN 3. KÉT QUẢ NGHIÊN cứu
19
3.1. Một sổ đặc điểm của nhóm bệnh nhăn nghiên cứu 19
3.2. Hiệu quả điều trị 21
3.3. Độ dài thời gian dùng thuốc và tổng liều

26
3.4. Tác dụng không mong muốn 29
PHẦN 4. BÀN LUẬN

32
4.1. về tuổi và giới 32
4.2. về đặc điểm bệnh sử 33
4.3. Hiệu quả điều trị của methylprednỉsolon truyền tĩnh mạch

33
4.4. Độ dài thời gian dùng thuốc và tổng liều

36
4.5. Các tác dụng không mong muốn 38

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ “thận hư” do Friedrich Von Mũller đưa ra từ năm 1906 đến
nay đã tròn một thế kỷ. Kể từ đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề
này nhưng cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hoàn toàn
sáng tỏ [2], [14], [15], [16], [19], [30].
Hội chứng thận hư là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Theo thống kê của Bugga và cs, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là 12-16/100.000
trẻ. Tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2-7/100.000 trẻ và tỷ lệ này cao hơn ở trẻ em
Nam Á [19]. Riêng ở Việt Nam, theo số liệu tại Viện Nhi trung ương, số bệnh
nhân thận hư chiếm gần 2% tổng số bệnh nhân của Viện và chiếm trên 40%
tổng số bệnh nhân của khoa Thận [14], Các thuốc thường được sử dụng để
điều ưị bao gồm glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch nhóm alkyl.
Vấn đề nan giải là hội chứng thận hư ở trẻ em thường diễn biến kéo dài
và rất hay tái phát. Những thống kê quy mô lớn dựa trên kết quả của các thử
nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỉ lệ trẻ tái phát trong vòng 1 năm sau
khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệu ửình dài ngày, 61%
với liệu trình chuẩn của ISKDC, và 81% với liệu trình ngắn [31], Còn riêng
với phác đồ sử dụng thuốc nhóm alkyl là phác đồ mới và có hiệu quả hiện
nay, tỉ lệ tái phát cũng không dưới 40% [25], Hội chứng thận hư khởi phát ở
trẻ em trên 90% là tiên phát, sau điều trị đợt đầu số trẻ có thể khỏi hoàn toàn
chỉ ở mức dưới 10% [14], [19], [21], Gần 10% trẻ có thể kháng corticoid ngay
từ đợt điều trị đầu tiên, một số có thể trở nên kháng corticoid về sau [3], [10],
[14], [26].
Tuy vậy, corticoid vẫn là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong hàng loạt
phác đồ điều trị hội chứng thận hư, frong đó có methylprednisolon truyền tĩnh
mạch. Được thử nghiệm lâm sàng trên quy mô lớn lần đầu tiên bởi Imbasciati
và c s (1985) [22], đến nay liệu pháp methylprednisolon truyền tĩnh mạch đã
được áp dụng phổ biến ữên khắp thế giới.
Là một glucocorticoid được sử dụng cho trẻ em với liệu trình kéo dài
và mức liều từ thấp đến rất cao tùy từng đợt, chính những TDKMM của

trẻ bị thận hư chiếm 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa Nhi và
chiếm 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận [14], Tại bệnh viện Nhi Đồng I, trung
bình hàng năm nhận khoảng 300 ữẻ hội chứng thận hư, chiếm 38% tổng số
bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [4],
1.1.2. vềgiởi.
Theo số liệu nước ngoài, tỷ lệ mắc ở trẻ trai/trẻ gái dưới 8 tuổi dao
động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ này xấp xỉ tương đương [4], [30].
Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc bệnh của trẻ trai/trẻ gái vào khoảng 2 - 3/1
[14], Theo Nguyễn Ngọc Sáng (1999), tỷ lệ bệnh nhân nam/bệnh nhân nữ gần
bằng 3/1 [10],
1.1.3. về tuổi.
Theo thống kê của Vũ Huy Trụ (1996), tuổi mắc bệnh thận hư là 7,36 ±
2,2. Số liệu 10 năm (1981-1990) của khoa Thận Viện Nhi trung ương, số trẻ
mắc bệnh thận hư trên 5 tuổi chiếm 72,2% tổng số bệnh nhân (trích dẫn từ
[11])
Số liệu của các tác giả nước ngoài có khác biệt so với nước ta, hầu hết
các tác giả nước ngoài cho rằng hội chứng thận hư hay gặp ở lứa tuổi tiền học
3
đường (dưới 5 tuổi) [10]. Theo Travis và c s (2005), 75% trẻ mắc hội chứng
thận hư dưới 6 tuổi [30],
1.1.4. về các yếu tố mang tính di truyền.
Hội chứng thận hư tiên phát gặp ở trẻ em gốc châu Á nhiều gấp 6 lần
gốc châu Âu, ưẻ em gốc châu Phi ít bị hơn nhưng bệnh thường nặng (tỷ lệ
kháng steroid cao hơn) [10], [14], Một số nhóm HLA nhất định cũng hay bị
hội chứng thận hư: HLA-DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, úc, HLA-B12 ở
Anh, HLA-B8 ở người Island và Đức, HLA-DR8 và DQW3 ở người Nhật
Bản (trích dẫn từ [ 11 ]).
Hội chứng thận hư thường kết hợp với tạng dị ứng và hay xuất hiện sau
một số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như: các bệnh nhiễm khuẩn hô
hấp cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng Tuy nhiên cho đến nay vẫn

bẩm sinh trong 3 tháng đầu.
Hội chứng thận hư tiên Nguyên nhân không rõ ràng, còn gọi là hội 90,2%
phát. chứng thận hư tự phát hay nguyên phát
(idiopathic/primitive nephrotic syndrome).
Hội chứng thận hư thứ Xuất hiện do các bệnh toàn thể hoặc sau các 6,4%
phát tình trạng bệnh lí khác như:
° Trong các bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ
thống*, ban xuất huyết Schổnlein-Henoch.
° Trong các bệnh chuyển hóa: đái tháo
đường*, nhiễm amyloid.
° Trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm kí sinh
trùng: viêm cầu thận do nhiễm liên cầu
khuẩn*, giang mai bẩm sinh, sốt rét.
° Do dị ứng: ong đốt
° Do ngộ độc: vàng, penicillamin
° u lympho: bệnh Hodgkin
° Do rối loạn tuần hoàn thận: nghẽn tĩnh mạch
thận, hội chứng huyết tán-ure huyết
° Sau ghép thận*
*: hay gặp nhât
5
1.4. Cơ chế bênh sinh.
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư chưa hoàn toàn sáng tỏ. Theo
Trần Văn Chất [2], bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát được giải thích
theo cơ chế miễn dịch. Trong miễn dịch dịch thể, sự tiết IgG, IgM, IgA thay
đổi; trong miễn dịch qua trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokin và
phức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận. Nguyên nhân này là
chủ yếu đưa đến những đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng thận hư [8],
[14], [30].
> Cơ chế xuất hiện protein niệu:

(hết phù, protein niệu âm tính).
Thể này sau khi ngừng điều trị có 5 khả
năng:
+ Khỏi hoàn toàn, không tái phát lần nào
+ ít tái phát: 1 lần/6 tháng
+ Hay tái phát: 2 lần/6 tháng
+ Phụ thuộc steroid: tái phát sau 2 tuần
ngừng điều trị hoặc trong thời gian giảm
liều
+ Trở nên không đáp ứng về sau
Tỷ lệ gặp
70 - 95%
Thể không đáp ứng
với steroid từ đầu
(kháng steroid
kháng prednisolon)
Sau 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều tấn
công 2mg/kg/24h mà bệnh không thuyên
giảm.
Trong thể này có 1 số bệnh nhân về sau
lại đáp ứng với steroid.
10%
1.5.2. Các thuốc điều trị có hiệu quả thường dùng cho đến nay.
Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên
phát chưa được biết rõ, nhưng những bằng chứng về rối loạn miễn dịch là cơ
sở để sử dụng glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác trong điều
ừị hội chứng thận hư [10], [16].
1.5.2.1. Glucocorticoid.
Glucocorticoid là thuốc được sử dụng hàng đầu cho hội chứng thận hư
tiên phát. Những glucocorticoid hiện nay thường được sử dụng cho bệnh nhân

2,5
4
0,8
220
5
Viên nén,
dung dịch tiêm
Mazipredon
2,5
4
0,8
220
5
Dung dịch tiêm
Depersolon
Methyl-
prednisolon
3 5 0,5
1190 4
Viên nén,
bột pha tiêm
Solumedrol
Dexamethason
4 25 0 540 0,75
Viên nén,
dung dịch tiêm
Dexason
Ghi chú:
* : con số trong các cột này là so sánh hiệu lực của các glucocorticoid với hydrocortison
nếu coi hiệu lực của hydrocortison là 1.

- Methylprednisolon truyền tĩnh mạch
1000 mg/l,73m2 hoặc 30mg/kg X 2
lần/tuần X 1-3 tuần, giữa 2 lần tiêm
cho uống prednison.
Protein niệu âm tính
Dùng prednison hoặc prednisolon
- Liều củng cố: 40mg/m2/24h hoặc
lmg/kg/24h X 5 ngày/tuần X 6-8 tuần.
Sau đó chuyển:
- Liều duy trì: 0,15 - 0,5mg/kg/24h X 4
ngày/tuần X 4-6 tháng, giảm dần liều.
Protein niệu vẫn còn:
Đây là thể kháng steroid, cần
làm sinh thiết thận để lựa chọn
liệu pháp điều trị.
/

'
Proíein niệu âm tính:
Dùng prednison 2mg/kg cách
ngày X 1 tháng, hoặc lmg/kg X
5 ngày/tuần X 1 tháng, sau đó
giảm dần liều và ngừng thuốc.
1.5.3.2. Điều trị thể kháng steroid.
9
^ Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định dùng glucocorticoid: sử dụng
methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch (pulse therapy) kèm prednison
đường uống theo bảng 1.6. [5], [31].
Bảng 1.6. Sử dụng methylprednisolon và prednison cho thể kháng steroid.
Methylprednisolon truyên tĩnh

hợp 1 thuốc ức chế miễn dịch nhóm alkyl với glucocorticoid hoặc sử dụng
đơn độc 1 thuốc nhóm alkyl. Liều và thời gian dùng thuốc nhóm alkyl được
thể hiện trong bảng 1.7. [5], [23], [31].
Thuôc
Bảng 1.7. Sử dụng thuốc nhóm alkyl.
Biệt dược Liêu và thời gian dùng Theo dõi bệnh nhân
Cyclophosphamid*
Clorambucil**
Endoxan 2,5 - 3mg/kg/24h X 3 tháng
Leukeran 0,2 - 0,3mg/kg/24h X 3 tháng
CTM - tiểu cầu
Ghi chú: CTM: công thức máu; *: tông liêu không quá 150mg/kg cho cả đợt điêu trị;
**: tổng liều không quá 8mg/kg cho cả đợt điều trị.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc trên: gần đây cyclosporin
A đã được sử dụng và thu được kết quả ban đầu, nhưng vấn đề này cần tiếp
tục được theo dõi vì số lượng bệnh nhân chưa nhiều [10], [14],
°" Sử dụng phương pháp tách huyết tương của bệnh nhân: lấy máu toàn
phần của bệnh nhân, tách riêng các thành phần của máu, truyền trả lại khối
hồng cầu cho bệnh nhân [10], [14],
10
1.5.3.3. Điều trị đợt tái phát.
> Thể ít tái phát: điều ữị giống như đợt đầu [13], [14].
> Thể hay tái phát hoặc thể phụ thuộc steroid: liều tấn công giống như
đợt đầu cho đến khi hết protein niệu. Sau đó dùng liều duy trì kéo dài, giảm
liều dần 1 năm rồi ngừng thuốc. Hoặc sử dụng các thuốc nhóm alkyl như
bảng 1.7. [14]
1.5.3.4. Điều trị hỗ trợ [5], [13], [14].
> Lợi tiểu: dùng khi bệnh nhân phù to và thiểu niệu.
> Albumin, plasma truyền tĩnh mạch khi bệnh nhân phù to nhiều và có
giảm albumin huyết tương nặng.

Tên thuốc
Tên biệt dược
Methylprednisolon
acetat
Methylprednisoỉon natri
succinat
Methylprednisolon
Depomedrol lọ 40, 80mg
Solumedrol ống 20mg,
40mg, lOOmg, 150mg
Đường dùng
Tiêm băp, tác dụng
chậm
Tiêm tĩnh mạch chậm,
truyền tĩnh mạch liều
cao (bolus, pulse
therapy)
Medrol viên nén 4mg, 16mg uống
2.2. Cơ chế tác dụng.
Khi vào cơ thể, thuốc gắn với các receptor glucocorticoid đặc hiệu ở
trong bào tương, từ đó thông qua một loạt quá trình để tạo ra các tác dụng
12
thuộc hormon. Cơ chế tác dụng của methylprednisolon cũng là cơ chế chung
của glucocorticoid. Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch là các tác dụng
quan ừọng của glucocorticoid trong việc làm thuyên giảm hội chứng thận hư,
đặc biệt các tác dụng này của methylprednisolon tăng lên khi sừ dụng biện
pháp truyền tĩnh mạch liều cao [3], [15], [18].
♦ Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch do:
•S Làm giảm số lượng tế bào lympho.
Đây không phải do tiêu hủy tế bào mà là do phân bố lại lympho bào

Việc sử dụng methylprednisolon ở hai mức liều có sự khác nhau về chỉ định,
thời gian dừng, TDKMM hay gặp và các chỉ số cần được theo dõi ở bệnh
nhân nhằm tránh TDKMM và các tai biến do thuốc [1], [17], [24], [31], Bảng
1.9. thể hiện sự so sánh giữa hai mức liều methylprednisolon truyền tĩnh mạch
về các mặt trên.
Bảng 1.9. Sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch [1], [9], [14], [19], [23], [25].
Mức liêu thâp
Mức liều cao
Chỉ định Hội chứng thận hư tiên phát.
Hội chứng thận hư kháng steroid.
Liều Liều từ 0,8 - l,6mg/kg/24h. Chọn một chế độ liều phù hợp với
lượng và • Bắt đầu bằng liều tấn công: bệnh nhân trong các chế độ sau:
thời gian l,6mg/kg/24h X 12 tuần. • 10 - 30mg/kg/24h (tối đa lOOOmg)
sử dụng • Sau đó chuyển liều củng cố: X 82 tuần, cách dùng tuân theo
0,8mg/kg/24h X 6 tuần, giảm bảng 1.6.
dần liều trong 9-12 tháng. • 500mg/24h X 3 ngày liên tiếp rồi
Tuy nhiên liều lượng có thể thay ngừng.
đổi ra ngoài khoảng liều trên tùy 1000mg/24hx3 ngày liên tiếp rồi
thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân. ngừng.
Cách Pha vào dung dịch glucose 5%
dùng tiêm tĩnh mạch chậm, thể tích dịch
50ml.
Pha vào dung dịch glucose 5% hoặc
NaCl 9%0 truyền tĩnh mạch chậm
trong l-2h, thể tích dịch từ 100ml -
200ml.
14
Mức liêu thâp
Mức liêu cao
TDKMM

- Loạn nhịp tim
- Tăng huyết áp
- Đục thủy tinh thể
- Giảm bạch cầu nặng
• TDKMM ít gặp (<1%)
- Viêm phúc mạc tiên phát
- Co giật kiểu tetani
- Thay đổi hành vi
- Giảm K+ máu đột ngột
Theo dõi lâu dài:
- Chiều cao, cân nặng
- Đo huyết áp định kỳ
- Theo dõi phát hiện TDKMM
của thuốc
+ Theo dõi trước, trong và sau mỗi
lần truyền: mạch, nhiệt độ, huyết
áp, toàn trạng.
+ Theo dõi trong đợt điều trị:
- Huyết áp
- Đường huyết
- Điện giải máu
- Biến chứng chảy máu dạ dày
15
PHÂN 2.
ĐÓI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu.
Bệnh án của các bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng thận hư, điều trị
nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, ngày ra viện từ tháng 1/2003 đến hết
tháng 12/2006.
♦ Tiêu chuẩn lựa chọn.

dụng methylprednisolon.
♦ Mức độ thuyên giảm bệnh được coi là rõ rệt nếu sau khi dùng thuốc, bệnh
nhân hết phù và có protein niệu (-).
♦ Các thông số sinh hóa máu khác:
- Protein máu: nếu tăng là tiến triển tốt
- Cholesterol máu: nếu giảm là tiến triển tốt
Các xét nghiệm được tiến hành tại Khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2.2. Tổng liều điều trị.
Chúng tôi thống kê tổng liều đã sử dụng trên các bệnh nhân trong toàn
bộ mẫu nghiên cứu và ở 2 mức liều cao, thấp: (1) các bệnh nhân có kết quả
protein niệu âm tính sau sử dụng methylprednisolon; (2) các bệnh nhân đạt
hiệu quả hết phù.
Tổng liều = Liều lượng dùng một ngày X số ngày dùng thuốc
2.12.3. TDKMM.
Chúng tôi chỉ thống kê các TDKMM có liên quan chắc chắn với việc
sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch, được ghi nhận tr<
2.3. XỬ LÝ SÓ LIỆU.
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp
của phần mềm SPSS 13.0 và Excel 2003.
Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch
chuẩn, max, min, tỷ lệ %.
Thống kê được thực hiện bằng các phép kiểm định sau:
■ Đánh giá mức độ có ý nghĩa của sự khác biệt giữa các giá trị trung bình
của các mẫu: sử dụng test - T hoặc phân tích phương sai 1 chiều (One-
Way ANO VA).
■ Đánh giá mức độ có ý nghĩa của sự khác biệt giữa các giá trị trung bình
biểu thị dưới dạng các tỉ số hoặc tần suất của các mẫu: sử dụng test %2.
■ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
18
PHẢN 3.

75,0
III111I
75,5
E
l l l l l l 57,9
l l l l l l
42,1
l l l l l
100
Tuổi trung bình 11,5 ±4,1
11,8 ±2,9
11,6 ±3,6
Nhân xét:
♦ Số trẻ nam lớn hơn số trẻ nữ (57,9% so với 42,1%), tỉ lệ 1,3 : 1. Trong
đó 37,7% thể tiên phát và 100% thể thứ phát là trẻ nữ (p<0,05).
♦ Tuổi trung bình của bệnh nhân toàn mẫu là 11,6 ± 3,6, lớn nhất là 15,
nhỏ nhất là 2 V2 tuổi. Xuất hiện nhiều nhất là 15 tuổi (12/57 bệnh nhân). Nhóm
11-15 tuổi chiếm tỉ lệ lớn nhất (75,5%). Nhóm tuổi < 5 tuổi chiếm tỉ lệ ít
nhất (10,5%).
♦ Tuổi trung bình giữa các nhóm bệnh nhân nam và nữ như nhau
(p>0,05), phân bố bệnh nhân nam, nữ vào các nhóm tuổi cũng không có sự
khác biệt (p>0,05).
19
Nam Nữ Tổng số
■ <5 tuổi ũ 5 - 10 tuổi E011 - 1 5 tuổi
HCTH TP HCTH TH.P Tổng số
0 Nam □ Nữ
)
*Ghi chú: TP: tiên phát, TH.P: thứ phát
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân

r p A A
Tong so
33 100
7
r
nn A A
Tong so
33 100
Nhân xét:
♦ Chiếm tỉ lệ nhiều nhất là tái phát lần 1 và 2 (66,7%). 1 trẻ tái phát lần 3.
30,3% trẻ không rõ lần tái phát.
♦ Số bệnh nhân bị bệnh trong vòng 1 tháng đến 1 năm chiếm tỉ lệ lớn
nhất (75,8%).
20

Trích đoạn Các tác dụng không mong muốn

---