BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN NGỌC HÀ
Đ Ả M g i ả t á c D Ụ S T G c ủ a € A R V E O I i O L
T R O N G I > l Ề U 1 1 1 * B Ệ O T I S U Y T I M M Ạ H T T Í I V I I
T Ạ I B ậ i \ l l V I Ệ N T W Đ Ộ I 1 0 8
(KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP DUỌC sĩ KHOÁ 2002 - 2007)
Người hướng dẩn: ThS. DƯƠNG THỊ LY HUƠNG
PGS. TS. VŨ ĐIỆN BIÊN
Nơi thực hiện: KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN TWQĐ 108
Thời gian thực hiện: 12/2005 đến 2/2007
, . J ^ ị 0 .o ỷ \
\
\
HÀ NỘI, 05/2007
A /
J I Ờ 3 @ c  M Ơ Q l
(Jồi -# 'm ỉ>ừụ tú lò n ạ tù ểt đtt iâ u iắ e tồ i '7/ttS’. ỨJfỉf)/fạ r77tf Ẩ s/
^ổtỉứítạ, '/)(/<¥. '/cS. ^Ỡfĩ ứ3/fểt, uhũ'nq nqùồĩ ^Jhầụ đã có eòníỊ tlíiị/
dỗ, tậ u tình hitỏuiỊ ílẫn, itòtư/ lùỉti íùt ụ iủ p đ õ tồ i ỉ rút KỊ m ố t quá
hoe tãịì.
(X)in itươe íừtt/ tó tồi tạ, iùèt tín DÙ su’ kín h fi'fỉttạ tóì 'TcS.
Vĩợ/ft/è/f tiWft, tJ//cỉ. Ợ)//(f/ff T/t/í/ (//ifft í/, <77icĩ. ^/tự/tỉ Qfv/f)'ỉtợ fỹfứt, ơ/tJ.
Ợ)/ỉ/ĩ/t Qỉ/ỷ/i/ỉ XJff/ỉ. ^77/A. (7ẦĨ &///// 7ổíUf đã íuôtt quan tâm ạiúp đỗ' tỏi
hon (Ị q u á trình tn U ' tộ ft oủ tậ n tìn h iTóttq ífép elto tôi Itỉtỉềtt ki/lít nqitiêtn
(Ịmị háu ĩtê luân íXíĩti nqàtị. mòt tốt hon.
£7<9/
xìti tràn trọug. eảni on tỉ// I?ếì /Jí/// ff/àễ*t tTf)'ứ (Bê/ỉ/t íúệểỉ
TĨVQV /OS, ftffi f/ỉê t'ftft Arỉ fỉ/tâfỉ 7^/ỉ/ỉếỉ //()/ Qỉ/ii mạe/t 'Tỉê/iA íứí'/f
C/TỮQíĩ) /os, eás f/tẩíj fỉ'0ftạ C ỉ ỉé /titut ứ } ỉ ú > ’f' /fử'r ứáử f/ỉtỉỉ/ sả ạ/ríở ểfvt/tợ
ểntíờttợ /iáờ ứjfú/(' í ^ ổ à tyùĩí i t ă tao moi điều liìĩn tltííứn itíỉ ọìítỊi (tữ tìù

11
1.2. Carvedilol
17
1.2.1. Công thức hoá học
17
1.2.2. Dược lý và cơ chế tác dụng
17
1.2.3. Dược động học
20
1.2.4. Các ADR của thuốc
20
1.2.5. Chống chỉ định
21
1.2.6. Tương tác thuốc
21
1.3. Vai trò của Carvedilol trong điều trị suy tim
21
1.3.1. Lịch sử sử dụng thuốc chẹn |3 trons điều trị suy tim
21
1.3.2. Nguyên tắc điều trị suy tim bằng các thuốc chẹn p nói chung
00
1.3.3. Các nghiên cứu đánh giá tác dụng của carveđilol trên bệnh nhân
23
suv tim
PHẦN II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
c ứ u
26
2.1. Đôi tượng nghiên cứu
26
2.1.1. Bệnh nhân

KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN c ứ u
CHÚ GlẰl CHỪ VIẾT TẮT
2D Siêu âm tim hai bình diện
ACC/AHA The American College of Cardiology & the American Heart Association.
ADR Adverse drug reaction (Phản ứng bất lợi)
AMPc Adenosin mono phosphat circle
APN Atrial natriuretic peptic! (Peptid nhĩ thải natri)
ATị Thụ thể 1 của angiotensin II
BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
BMV Bệnh mạch vành
BNP Brain natriuretic peptic! (Peptiđ não thải natri)
ck Chu kỳ
cs Cộng sự
E Earlv diastolic velocity peak (Vận tốc tối đa sóng E của van hai lá)
E/A Tỷ lệ vận tốc tối đa sóng E và vận tốc tối đa của sóng A
HDD End diastolic dimension (Đường kính thất trái cuối tâm trương)
EDT Earlv velocity deceleration time (Thời gian giảm tốc độ sóng E)
EDV End diastolic volume (Thể tích thất trái cuối tâm trương)
EF Ejection fraction (Phân số tống máu thất trái)
ESD End svstolic dimension (Đường kính thất trái cuối tâm thu)
ESV End systolic dimension volume (Thể tích thất trái cuối tâm thu)
HATTh Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
HDL-C High density lipoprotein - cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)
IMAO Inhibition mono amin oxydase
IVRT Isovolumetric relaxation time (Thời gian thư giãn đồng thê tích)
LDL-C Low density lipoprotein - cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
NYHA New York Heart Association (Hội tim mạch New York)

chiếm 3% và 22% do các nguyên nhân khác [18]. Năm 1995 - 1996, thống kê của
Phạm Gia Khải trên bệnh nhân nội trú tại Viện tim mạch TW cho thấy suy tim chiếm
52% bệnh nhân nhập viện, trong đó có 37% do THA và 17% do BMV [11].
Suy tim là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh tim mạch, làm giảm hoặc mất hẳn
sức lao động của bệnh nhân và cũng là một nguyên nhân chính dẫn đến tử vong. Các
nghiên cứu cho thấv tử vong do suy tim cao gấp 4 đến 8 lần tử vong trong dân số nói
chung theo cùng một lứa tuổi. Tv lệ tử vong hàng năm tuỳ thuộc vào độ nặng nhẹ của
suv tim. với suy tim nặng tỷ lệ đó có thể lên đến 30-80%, với suy tim vừa là 20-30%,
với suy tim nhẹ vào khoảng 5-10% [7]. Cơ chế bệnh sinh của suy tim rất phức tạp, do
đó việc điều trị suy tim còn gặp rất nhiều khó khăn.
1
Trong những năm gần đâv, trên cơ sở hiểu biết sâu sắc về siêu cấu trúc và chuyển
hoá của tê bào cơ tim, về cơ chê sinh bệnh trong suy tim trong đó cơ chế bệnh sinh
của suv tim nhấn mạnh vai trò của thần kinh thể dịch có sự hoạt hoá giao cảm, nhiều
loại thuốc đã được đưa vào điều trị. Đặc biệt việc sử dụng nhóm thuốc chẹn p~
adrenergic đóne vai trò mới trone điều trị suy tim là một cuộc cách mạng lớn. thu
được những kết quả khả quan trong quá trình điều trị, giúp bệnh nhân suy tim cải
thiện được chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ.
Cho đến thời điểm hiện nav, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh
hiệu quả của nhóm thuốc chẹn |3-adrenergic trong điều trị suy tim. Tuy nhiên trong
thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc chẹn |3 ở bệnh nhân suv tim chưa rộng rãi.
tương xứng với lợi ích mà nó mang lại. Ớ Việt Nam, chúng ta có rất ít kinh nghiệm
về việc sử dụng thuốc chẹn Ị3 điều trị suv tim và đây cũng là một vấn đề đang được
nhiều thầv thuốc quan tâm [7],[17]. Đặc biệt với carvedilol, một thuốc chẹn ị3 nhóm
3, có nhiều ưu điểm nổi bật hơn hẳn các thuốc chẹn Ị3 thông thường trong điều trị suy
tim, nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc này trên bệnh nhân suy
tim
ở Việt Nam. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tác
dụng của Carvedilol trong điều trị bệnh suy tim mạn tính tại bệnh viện TW
quân đội 108” với mục tiêu:

được đo bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất, là yếu tố quyết định
mức độ kềo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào:
- Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.
- Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn [2], [6].
b. Hậu gánh (afterload):
Hậu gánh là sức cản của động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng
cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn.
Nếu sức cản thấp quá thì có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức
cản tăng quá cao sẽ làm tăng công của tim, làm tảng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ
đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm cung lượng tim [2], [6].
c. Sức co bóp của cơ tim:
Chức nâng co bóp của cơ tim có cơ sở giải phẫu là các đơn vị co cơ trong tế bào
cơ tim: tốc độ co cơ phụ thuộc vào mức nâng lượng được giải phóng nhờ hoạt tính
3
ATPase trong sợi mvosin [16]. Starling đã chỉ ra mối tương quan giữa áp lực và thế
tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích nhát bóp như sau:
- Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng thì sẽ làm tăng
sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.
- Nhưng đến một mức độ nào đó, dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong
tâm thất có tăng lên nữa thì thê tích nhát bóp cũna không tăng tương ứng,
thậm chí còn giảm [2], [6].
d. Tần sô tim:
Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng
giảm thể tích nhát bóp và qua đó duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng
quá nhiểu thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ tăng cao và hậu quả là làm tim càng suy yếu
đi một cách nhanh chóng [1], [6].
1.1.2.2. Các cơ chế thích ứng trong suy tim.
Suy tim xảy ra khi có giảm sức co bóp cơ tim hoặc khi có rối loạn các yếu tố
huyết động khác. Nếu tăng tiền gánh hoặc hậu gánh kéo dài làm tổn thương tê bào cơ
tim, dẫn tới làm suv giảm chức năng co bóp cơ tim, cung lượng giảm. Mặt khác, tàng

• Hê Renin-Ansiotesin-Aldosteron: cường giao cảm và giảm tưới máu thận sẽ
làm tăng nồng độ Renin trong máu. Renin hoạt hoá Angiotensin I] là chất gây
co mạch rất mạnh và kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosteron, làm tăng tái
hấp thu natri và nước ở ống thận.
• Hê Arginin-Vasopressin: ở giai đoạn muộn của suy tim, vùng dưới đồi-tuvến
yên được kích thích để tiết ra Arginin-Vasopressin, làm tăng tác dụng co mạch
ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu natri và nước.
Cả 3 hệ thống này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngàv chúne
lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy
của cơ tim, tạo nên một "''vòng xoắn' bệnh lý, làm cho suy tim ngày một nặng hơn.
Ngoài ra trong suy tim, nhằm cố gắng; bù đắp lại việc co mạch nói trên, các hệ
thống giãn mạch với Bradvkinin, các Prostaglandin (PGI2, PGE) và yếu tố nhĩ làm
tăng đào thải natri (Aỉrial natriuretic peptid, viết tất là APN) cũng được huy động
nhưng hiệu quả thường không nhiều [6].
1.1.2.3. Hậu quả của suy tim.
Khi các cơ chế trên bị vượt qua thì xảy ra suy tim với các hậu quả như sau:
a. Hậu quả của giảm cung lượng tim:
Khi cung lượng tim giảm, có sự phân bố lại lưu lượng máu đến các cơ quan, giảm cung
lượng máu ở da, thận, các tạng để ưu tiên máu cho não và động mạch vành. Nếu cung
lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận cũng sẽ rất ít [16].
b. Hậu quả của tăng áp lực phía trên thất:
• Đôi vói tỉm trái: tăng áp lực cuối thì tâm trương ở thất trái sẽ dẫn đến tâng áp lực
nhĩ trái, rồi tiếp đến tăng áp lực tĩnh mạch phổi rồi mao mạch phổi. Khi máu ứ
căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự
trao đổi khí ở phổi sẽ kém đi, trên lâm sàng biểu hiện bằng khó thở [8].
• Đôi với tim phải: tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ
phải rồi tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
phù, nhất là phù ở chi dưới, tím tái Phù còn là do tình trạng ứ nước, ứ natri trong
cơ thể gây ra [6].
1.1.3. Phân loại và nguyên nhân suy tim:

% chặn triệt để tiên triển của suy tim.
1.1.4. Chẩn đoán suy tim:
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
a. Tiêu chuẩn Framingham 1971.
Để chẩn đoán xác định suy tim, cần cố 2 tiêu chuẩn chính (hoặc 1 tiêu chuẩn
chính và 2 tiêu chuẩn phụ).
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của Framingham [5],[24].
TIÊU CHUẨN CHÍNH
TIÊU CHUẨN PHỤ
- Cơn khó thở kịch phát ban đêm.
- Tĩnh mạch cổ nổi.
- Ran ẩm ở phổi.
- Tim to trên X-quang.
- Phù phổi cấp tính.
- Nhịp ngựa phi T3.
- Áp lực tĩnh mạch TW > 16cmH,0.
- Thời gian tuần hoàn > 25 giây
- Có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
- Phù hai mắt cá chân.
- Ho ban đêm.
- Khó thở khi gắng sức.
- Gan to.
- Tràn dịch màng phổi.
- Giảm 1/3 dung tích sống.
- Nhịp tim nhanh > 120 ck/phút.
Giảm > 4,5kg trọng lượng trong 5 ngày đáp ứng điều trị suy tim sung huyết.
b. Tiêu chuẩn của hội tim mạch Châu Âu năm 2005:
Theo hội tim mạch châu Âu năm 2005, có 3 tiêu chuẩn đê chẩn đoán suy tim:
a) Có triệu chứng cơ năn? suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức).
b) Có bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ).

I
Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy.
II
Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm.
III
Bệnh nhàn khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưne khi được điều trị gan
có thể nhỏ lại.
IV
Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã được
điều trị.
1.1.4.3. Phân loại giai đoạn:
Năm 2001, ACC/AHA đã đưa ra bảng phân loại suy tim theo 4 giai đoạn. Bảng
phân loại này có ý nghĩa thực tiễn, giúp cho việc lựa chọn các biện pháp thích hợp để
dự phòng tiến triển sang suy tim ngay từ giai đoạn A và B, vì sang giai đoạn c và D,
khi có triệu chứng lâm sàng thì suy tim đã trở nên nặng nề, khó điều trị. ACC/AHA
8
cũng nêu rõ bảng phân loại nàv chỉ có ý nghĩa bổ sung chứ không thay thê cho bảng
phân độ suv tim theo chức năng của NYHA.
Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn suy tim của ACC/AHA [38]
GIAI ĐOẠN
BIỂU HIỆN
VÍ DỤ
A
(Có nguy cơ
suv tim)
Có nguv cơ cao bị suy
tim, nhưng chưa có
bệnh tim thực thể
hoặc triệu chứng cơ
năng suy tim.

trợ tuần hoàn, truyền liên tục thuốc
cường tim, ghép tim
1.1.5. Các phương pháp chẩn đoán suy tim.
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng:
Việc chẩn đoán sớm suy tim là rất cần thiết, giúp ngăn ngừa sự tiến triển thành
suy tim nặng, kháng thuốc. Tuy nhiên, việc chuẩn đoán suy tim giai đoạn này tương
đối khó. Theo ước tính, khoảng 50% bệnh nhân suy tim được chẩn đoán đúng ở giai
đoạn sớm [66].
a. Suy tim trái: thường được thể hiện qua các triệu chứng về phổi do ứ máu trong
tuần hoàn phổi.
• Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất với những diễn biến và mức độ khác nhau.
Khó thở khi gắng sức có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, còn khó thơ khi nghỉ
và cơn khó thở kịch phát về đêm có độ nhạv thấp nhưng độ đặc hiệu cao [65].
9
• Ho: thường là ho khan, ho húng hắng, có thể có ít chất nhầy hoặc đờm.
• Mệt mỏi, chán ăn, gầy yếu: cũng thường gặp nhưng khôns phải triệu chứng đặc
hiệu đê chẩn đoán suy tim [65].
• Mạch nhanh, ran nổ ở phổi, phù ngoại vi có độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán thấp.
• Diện đục của tim to ra do thất trái to, mỏm tim sư xuống 1-2 liên sườn và sang
trái, có tiếng ngựa phi, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm: những dấu hiệu này có
độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp [65].
b. Suy tim phải: được thể hiện qua các triệu chứng do ứ máu ở tĩnh mạch ngoại vi.
• Gan to do ứ máu tĩnh mạch ở gan.
• Đau tức hạ sườn phải do gan to. kèm theo rối loạn tiêu hoá như buồn nôn. nôn.
chướng bụng.
• Tĩnh mạch cổ nổi và phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
• Phù nqoại vi (thường ở vùng mắt cá chân, cổ chân chi dưới) kèm theo thiểu
niệu, tím tái.
• Khó thởxky ra nếu suv tim phải do bệnh phế quản - phổi.
• Có dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ờ vùng mũi ức), nhịp tim nhanh, đôi khi có

e. Siêu âm tim
Siêu âm tim cung cấp nhiều thông tin quan trọng về kích thước các buồng tim, tình
trạng vận động từng vùng và toàn bộ thất, chức năng thất, thông qua đó gián tiếp đánh
giá cung lượng tim. Nhiều trường hợp siêu âm' tim còn giúp xác đỉnh nguyên nhàn gây
suy tim như hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ. hở van hai lá, còn ống
động mạch Phương pháp này có độ đặc hiệu tương đối cao. lại dễ sử dụng, có thể làm
đi làm lại nhiều lần, an toàn cho bệnli nhân, do đó siêu âm tim hiện được sử dụng rất
phổ biến trong chẩn đoán suv tim. Có thể dùng siêu ám tim TM, 2D hoặc siêu âm
Doppler tim [13], [16].
f. Y học hạt nhân và cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)
Đây là hai phương pháp rất có giá trị, cho phép thấy được cấu trúc các mạch máu
lớn và các buồng tim với độ phân giải cao, chi tiết giải phẫu khá rõ rằng. Các phương
pháp này cũng cho phép xác định được các thông số chức năng của tim. Song đây vẫn
còn là một kv thuật rất đắt tiền, chưa phổ biến[16], [37].
1.1.6. Điều trị suy tim:
1.1.6.1. Những mục tiêu chính trong điều trị suy tim [69]:
• Dự phòng và/hoặc kiểm soát các bệnh dẫn tới rối loạn chức năng tim và suy tim.
• Dự phòng tiến triển đến suy tim khi rối loạn chức năng tim đã hình thành.
• Duy trì và cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tái nhập viện.
• Kéo dài cuộc sống.
11
1.1.6.2. Những nguyên tắc chính trong điều trị:
a. Điều trị nguyên nhân gây suy tim:
• Xử trí phẫu thuật hay thực hiện các can thiệp tim mạch khi thấv có những
chướng ngại cơ giới như bệnh van tim, bệnh tim bẩn sinh, bệnh viêm màng tim
• Hoặc tích cực điều trị nội khoa các bệnh chính khác gây suv tim như bệnh mạch
vành, tăng huyết áp, đái tháo đường, cường giáp
b. Loại bỏ các điều kiện thuận lợi làm cho suy tim tiến triển nặng lên nhu dự
phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, cơn tăng huyết áp kịch
phát, bệnh nhiễm khuẩn, tránh các gắng sức, tránh stress

1.1.6.3. Các thuốc dùng trong điều trị suy tim:
a. Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim
• Glycosid tro tim:
Trên bệnh nhân suy tim, glycosid trợ tim có tác dụng làm tăng sức co bóp của cơ
tim và tăng trương lực cơ tim làm cho tâm thu mạnh hơn, tâm trương đầy đủ hơn, thê
tích tâm thu và cunẹ lượng tim tăng; giảm tần số tim, giám tính dẫn truyền làm cho
tim phục hồi dự trữ năng lượns; cải thiện tuần hoàn mạch vành.
Tác dụng của thuốc thấy tốt nhất trong suy tim sung huvết có cung lượng thấp; tác
dụng hạn chế hơn trong suv tim do xơ cơ tim, bệnh cơ tim; ít hoặc không có tác dụng
trong suy tim có cung lượng cao (thiếu máu, cường giáp ). Trong suy tim do tâm phê
mạn tính, cần thận trọng vì dễ gây nhiễm độc (do thiếu oxy và do tác dụng hạn chế
* nên dễ được tăng liều). Trong suy tim trên bệnh nhân hẹp van hai lá có nhịp xoang,
thuốc cũng ít tác dụng, chỉ nên dùng khi có loạn nhịp nhĩ nhanh do rung nhĩ, cuồng
động nhĩ.
Trong các phác đồ hiện nav, xu hướng chung là hạn chế dùng digitalis trên bệnh
nhân suv tim NYHA độ II, không dùng nếu các thuốc ức chế men chuyển và thuốc
lợi tiểu đã có đủ hiệu lực. Sang độ III và IV, dùng digitalis kết hợp với thuốc khác là
cần thiết [54],[75], Các digitalis thường được sử dụng trong điều trị suy tim: digoxin,
digitoxin.
• Cấc thuốc siôns siao cảm
Ví dụ như dopamine, dobutamin, prenalterol. xamoterol, ibopamin làm tăng sức
co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, làm giảm áp lực mao mạch phổi. Thuốc có tác
dụng trên suv tim cấp tính, nhưng hiệu lực nhanh chóng giảm và mất đi khi dùng lâu
„ dài trong suy tim mạn tính [16], [75].
• Các chất ức chê phosphodiesterase
Gồm dẫn chất của bipyridin như amrinon, milrinon ; dẫn chất của imidazol như
enoximon, pioximon ; dẫn chất của imidazopyridin như sulmazol Các thuốc này
làm tăng sức co bóp cơ tim và giãn mạch do tăng AMPc, được chỉ định cho suy tim cấp
hoặc đợt tiến triển cấp của suy tim mạn tính, có thể dùng trong hồi sức sau phẫu thuật
tim mạch. Nhóm thuốc này có thể được dùng cho bệnh nhân đã điều trị digitalis [16].

không làm ứ đọng bradykinin nên không gây ho dai dẳng và phù. Trong khuyến cáo
về suy tim mạn tính năm 2001, Hội Tim mạch châu Âu và ACA/AHA lưu ý nhóm
thuốc nàv có xu hướng bị giám hiệu lực ở những bệnh nhân đã dùng các thuốc chẹn |3
và khuvên không chỉ định phối hợp. Tuy nhiên, các nghiên cứu CHARM
(Candesartan in Heart Failure Assessent of Reduction in Mortality and Morbidity,
14
2003) và VALIANT (Valsartan in Acute Mvocardial Infarction Trial, 2003) công bố
nãm 2003 lại kết luận cho thấy có hiệu lực khi phối hợp các thuốc trên. Do đó năm
2005. Hội Tim mạch châu Au kết luận hiện chưa có đủ bằne chứng để cho rằng phối
hợp thuốc ức chế thụ thể ATt và thuốc chẹn |3 là có hại [16], [54], [69], Cho đến nay
có 6 loại thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II được sử dụng trong điều trị lâm sàns là
losartan, valsartan, candesartan, ibesartan, telmisartan, eprosartan.
• Thuốc chen beta giao cảm (soi tất là thuốc chen beta)
Thuốc chẹn |3 làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, làm giảm cung lượng tim. làm
tăng tưới máu cơ tim do nhịp tim chậm lại, kéo dài thời kỳ tâm trương, dự phòng
được rối loạn nhịp tim và tránh đột tử. Với mạch máu, các thuốc này cũng làm giảm
tình trạng phì đại thành mạch và giảm sức cản ngoại vi [43], [54],
Bảng 1.5. Các thuốc chẹn Ịi-adrenergic thường dùng
TÁC DỤNG
HƠP CHẤT
RECEPTOR BỊ CHẸN
Pl
Không chọn lọc
Propranolol, timolol
+
+
-
Chọn lọc trên tim
Metoprolol
+++

Nhìn chung cho đến nay, các nghiên cứu về vai trò của các thuốc chẹn kênh calci
trong suy tim vẫn chưa có kết luận cuối cùng [30].
Tóm lại, phác đồ điê
trị suy tim được tóm tắt trong hình 1.2.
Máy trợ thất trái
!'

1
Ị Ghép tim
1— .
I ỴỉỊo đồng bộ thất
1
1
,

1

1
Tăng co cơ
Spironolactone i
Niịrates, hydralazine
1

-

Digoxin
2 HOẶC1
CHE^ BETA (2)

1

Thuốc ức chế mạnh thụ thê |3, có tính ổn định màng, không có hoạt tính giao cảm
nội tại. Thuốc ức chế mạnh thụ thể a b nên làm giãn mạch. Ngoài ra, thuốc còn có tác
dụng chống oxy hoá mạnh, có khả nâng chống tăng sinh phì đại. Khác với metoprolol
và bisoprolol, carvedilol không gây rối loạn lipid máu [16], [36], [48],
1.2.2.1. Tác dụng trên tỉm
a. Phì đại thất trái:
Phì đại thất trái là một yếu tố nguy cơ độc lập trong bệnh lý tim mạch. Mối quan
hệ của nó với sự giảm co bóp thất trái, các rối loạn về huyết động và loạn nhịp tim
vốn đã được biết rõ. Trong nghiên cứu của Koren và cs, tỷ lệ các biến cố tim mạch
trong 10 năm trên bệnh nhân có dày thất trái tiến triển là 17,5% so với 6% ở bệnh
nhân có dày thất trái đã thoái lui (p < 0,05). Việc giảm phì đại thất trái có làm giảm
bệnh suất và tỷ lệ tử vong hay không thì chưa được biết rõ, tuy nhiên rõ ràng là phì
đại thất trái kéo dài có tiên lượng xấu. Điều quan trọng là carvedilol đã được chứng
minh là giảm đáng kể khối lượng cơ thất trái sau 12 tháng điều trị (Lowes, 1999):
chê làm giảm phì đại thất trái được giải thích là do làm giảm kháng lực động mạch
(ức chê thụ thể a,) và ảnh hưởng lên hoạt tính của catechoỉamin [34],[58], [73].
b. Rối loạn chức năng thất trái và suv tim sung huyết:
Bên cạnh tác đụng làm giảm phì đại thất trái, carvedilol còn làm cải thiện chức
nâng thất trái qua việc tăng phân suất tống máu thất trái.
Trước đây, người ta cho rằng các thuốc chẹn |3 chống chỉ định trên bệnh nhân suv
tim. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã cho thấv các thuốc chẹn f) có tác dụng
kéo dài thời gian sống của bệnh nhân do làm giảm nhịp tim, do đó tăng chức năng
tâm trương và tăng tưới máu mạch vành thất trái. Khi dùng liều cao các thuốc chẹn p
thông thường, tình trạng suy tim có thể nặng hơn do gâv tăng sức cản mạch máu đại
tuần hoàn, tăng hậu gánh đồng thời làm giảm nhịp tim đột ngột và eiảm tiền gánh.
Với các thuốc chẹn |3 tác dụng kép như carvedilol (vừa ức chế (3, vừa giãn mạch
thông qua ức chế a L), sự cân bằng thích hợp giữa các thụ thể khác nhau là vếu tố chủ
chốt để tránh các tác dụng phụ nặng nề. Thuốc làm giãn mạch mà không làm tăng
nhịp tim bù trừ, do đó rất hữu ích với suv tim ứ huyết [37], [48].
Ngoài tính chất của các thuốc chẹn f3 thông thường đã được chứng minh ìà ìùm

lượne thận và ỉàm tăng 30% độ lọc vi cầu thận trên bệnh nhân suy tim khi so sánh với
metoprolol (Abraham, 1998) [21], [35].
1.2.2.4. Tác dụng chẹn kênh calci
ơ liều cao, carvedilol còn có tác dụng chẹn kênh calci. Tác dụng nàv giữ vai trò
quan trọng trong việc làm tâng dòng máu tại các hệ mạch, ít gây ảnh hưởng đến sức
cản ngoại vi chung như tuần hoàn dưới da. Người ta thấv carvedilol làm tăng trên
60% dòng máu dưới da và do đó làm giảm đáng kể sức cản hệ mạch [15], [38].
1.2.2.5. Tác dụng chông oxy hoá
Các nghiên cứu gần đâv cho thấy carvedilol còn có tác dụng chống oxy hóa rõ rệt
và là thuốc duv nhất trong nhóm chẹn |3 có tác dụng này. Người ta giải thích đặc tính
độc đáo này của carvedilol là do có nhóm chức carbazol trong công thức cấu tạo. Hơn
nữa, một sô chất chuyển hoá của carvediỉol còn có tác dụng chống oxv hoá mạnh hơn
cả carvedilol. Với tác dụng này, carvedilol góp phần bảo vệ những cơ quan tim mạch
chính trong những điều kiện thiếu máu và tái tưới máu, đồng thời ức chế sự oxy hoá
LDL [46], [64],[71],
1.2.2.6. Tác dụng trên chuyên hoá
So với metoprolol, carvedilol làm tăns độ nhạy với insulin (Jacob, 1996). So với
atenolol, carvedilol làm tăng kiểm soát đường huyết (Giugliano, 1997). Do đó,
carvedilol có thể dùng an toàn cho các bệnh nhân tiểu đường hoặc không dung nạp
glucose [32].
Không như các thuốc chẹn (3 khác, carvedilol cải thiện chuyển hoá lipiđ, làm tăng
có ý nghĩa thống kê nồng độ HDL, làm giảm cholesterol toàn phần, LDL và
19
triglycerid sau 6 tháng điều trị (Hauf-Zachariou, 1993). Đâv là ưu điểm quan trọng
đối với nhóm bệnh nhân cao tuổi [48].
Tóm lại, với các ưu điểm nổi bật hơn hẳn các thuốc chẹn /3 thông thường, lại
được hỗ trợ thêm bằng tính chất chống oxy hoá và tác dụng giãn mạch, carvediloĩ
có một vị trí độc nhất trong việc ngăn ngừa sự tiến triển của chuỗi bệnh lý tim
mạch [41].
1.2.3. Dược động học