NCS HOÀNG TRỌNG HANH (báo cáo 3/ 2014) BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN TỰ CHỌN 2

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
I. ĐỊNH NGHĨA 1
II. PHÂN LOẠI 3
2.1. Suy tim cấp và mạn tính 3
2.2. Suy tim có cung lượng thấp và suy tim cung lượng cao 4
2.3. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương 4
2.4. Suy tim theo định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ 5
III. ĐIỀU TRỊ 6
A. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 17
1. Mục tiêu điều trị 17
2. Nguyên tắc chính điều trị 17
3. Những biện pháp điều trị chung 18
3.1. Các biện pháp không dùng thuốc: 18
3.2. Điều trị suy tim bằng thuốc 20
4. Điều trị nguyên nhân 40
5. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác 40
B. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG 45
1. Mục tiêu điều trị 45
2. Nguyên tắc chính trong điều trị 45
2.1. Điều trị nguyên nhân 45
2.2. Điều trị triệu chứng 45
2.3. Nguyên tắc điều trị suy tim tâm trương theo khuyến cáo của


khuyến cáo của ACCF/AHA năm 2013, với 2 mục tiêu:
1. Điều trị suy tim tâm trương
2. Điều trị suy tim tâm thu.
I. ĐỊNH NGHĨA
Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp
2

ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của
bệnh nhân[2],[3], [4], [5].
Theo khuyến cáo của Trường môn và Hội Tim mạch Hoa Kỳ
(ACC/AHA) [20],[24],[31] đã định nghĩa ''suy tim là một hội chứng lâm
sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng nào của tim
làm tổn hại đến khả năng đổ đầy máu và tống máu của thất''. Khuyến cáo
này cũng đưa ra các biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi, hạn
chế khả năng dung nạp gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến phù phổi và
phù ngoại biên.
Bảng1. Định nghĩa HFrEF (suy tim giảm phân suất tống máu) và HFpEF (suy
tim phân suất tống máu được bảo tồn) theo AHA 2013[31]
Phân loại
EF (%)
Mô tả
I. Suy tim với
phân suất tống
máu giảm
(HFrEF)
≤40%
Còn được gọi là suy tim tâm thu. Các
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chủ
yếu nghiên cứu trên các bệnh nhân
HFrEF, và do đó các phác đồ điều trị

thiện từ HFrEF
trước đó
(improved)
>40%
Có một số dưới nhóm các bệnh nhân
HFpEF trước đó là HFrEF. Những
bệnh nhân này phục hồi về mặt lâm
sàng liên quan đến EF, nhưng cần
phân biệt rõ với những bệnh nhân EF
giảm hoặc bảo tồn trường diễn. Cần
có các nghiên cứu xa hơn liên quan
đến nhóm đối tượng này
II. PHÂN LOẠI
Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, tiến triển, lưu lượng
tim, chức năng, dựa trên hình thái định khu [5],[14].
2.1. Suy tim cấp và mạn tính
- Suy tim cấp: Quá trình suy tim xuất hiện ngay sau khi có nguyên nhân
gây suy tim, diễn biến nhanh trong những ngày đầu của bệnh, ví dụ suy tim
cấp tính trong giai đoạn đầu của nhồi máu cơ tim, nghẽn động mạch phổi,
viêm cơ tim cấp, đứt dây chằng với cơ nhú Các thể suy tim cấp tính chính là
4

phù phổi cấp tính do tim và sốc tim. Khuyến cáo của Hội Tim châu Âu đã đưa
cả thể mất bù cấp tính của suy tim mạn tính vào diện này. Các thể suy tim này
rất nặng, có tử vong cao, các bệnh nhân cần được điều trị ở các trung tâm hồi
sức tích cực [2], [10], [13].
- Suy tim mạn tính: Tiến triển của suy tim diễn ra từ từ, có thể xẩy ra sau
suy tim cấp tính hoặc không, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm ví dụ trong suy tim
mắc phải hay các bệnh tim bẩm sinh, suy tim sau nhồi máu cơ tim, trong bệnh cơ
tim, tăng huyết áp Suy tim mạn có diễn biến lâu dài, nếu được điều trị tốt thì có

Tuy nhiên, để tiện lợi trong đánh giá triệu chứng và điều trị, trên lâm
sàng người ta thường hay chia ra ba loại: suy tim trái, suy tim phải và suy
tim toàn bộ, nguyên nhân suy tim cũng được chia ra như vậy để dễ đánh giá
và theo dõi [3],[5].
Bảng 2. Các giai đoạn của suy tim theo ACCF/AHA và NYHA [31]
Phân độ suy tim theo ACCF/AHA
Phân độ chức năng theo NYHA
A
Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng
chưa có bệnh lý về cấu trúc tim
hoặc triệu chứng của suy tim
Không

B
Có bệnh lý về cấu trúc của tim
nhưng chưa có dấu hiệu hoặc
triệu chứng của suy tim
I
Không có giới hạn về hoạt
đông sinh lý. Các hoạt động
sinh lý bình thường không gây
ra các triệu chứng của suy tim
C
Có bệnh lý về cấu trúc của tim đi
kèm với các triệu chứng trước
đây hoặc hiện tại của suy tim
I
Không có giới hạn về hoạt
động sinh lý. Các hoạt động
sinh lý bình thường không

III. ĐIỀU TRỊ
Chiến lược điều trị suy tim. Đây là một chiến lược xử lý đơn giản để
điều trị suy tim. Nó bao gồm 3 phần quan trọng ngang nhau:[10]
- Giảm nhẹ gánh nặng và sự tiêu thụ oxy đối với tim.
- Khống chế sự ứ thừa natri và nước.
- Tăng cường chức năng tâm thu.
Ba chiến lược điều trị này đưa chúng ta trở về với 4 yếu tố quyết định
cung lượng tim.
- Nếu tần số tim quá thấp, thể tích nhát bóp sẽ không đủ lớn để bù trừ.
Nếu tần số quá nhanh, thì tâm trương sẽ quá ngắn và sẽ tăng tiền gánh đối với
thất trái.
- Tiền gánh là một phần của cơ chế Frank Starling, nó chỉ tốt chừng nào
bệnh nhân dưới giới hạn dự trữ tiền gánh. Quá giới hạn này thì ứ trệ tĩnh
mạch xảy ra.
- Hậu gánh là công mà tâm thất phải thực hiện để đẩy máu vào động
mạch chủ. Nếu như sức cản mạch hệ thống tăng thì công đó tăng lên.
- Lực co bóp là sức mạnh co bóp của cơ tim.
7

Như vậy, cách giải quyết thích hợp đối với bệnh nhân là đánh giá toàn
bộ các yếu tố này và thiết kế ra một chương trình điều trị để làm cho tất cả
các yếu tố đó tốt hơn.
- Giảm nhẹ công cho tim và giảm sự tiêu thụ Oxy cơ tim: có vai trò quan
trọng, cần phải: hạn chế hoạt động thể lực và nên nằm nghỉ tại giường trong
thời gian đầu. Nếu bệnh nhân có nguy cơ dễ bị tắc mạch cần dùng Heparin dự
phòng đến khi bệnh nhân đi lại. Hạn chế tối đa các chấn thương về tinh thần.
- Khống chế sự ứ thừa muối và nước: nhằm giảm tiền gánh.
+ Muốn đạt yêu cầu này bệnh nhân phải tuân theo chế độ ăn hạn chế muối.
+ Tiếp theo, phải làm giảm thể tích máu lưu thông bằng cách tăng lưu
lượng nước tiểu, khi đó các thuốc lợi tiểu thường rất có ích.

Mức độ
chứng cứ
Ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim
hoặc giảm EF, thuốc ức chế men chuyển hoặc
ức chế thụ thể nên sử dụng để phòng ngừa suy
tim
I
A
Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc
giảm EF, thuốc chẹn beta nên được sử dụng để
giảm tỷ lệ tử vong.
I
B
Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, statin
nên được sử dụng để ngăn ngừa suy tim và các
biến cố tim mạch
I
A
9

Huyết áp nên được kiểm soát để ngăn ngừa suy
tim có triệu chứng
I
A
Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng ở
tất cả các bệnh nhân có giảm EF để ngăn ngừa
suy tim
I
A
Thuốc chẹn beta nên được sử dụng ở tất cả các

C
Thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) có thể
IIa
B
10

có lợi để làm tăng phân suất tống máu thất trái
và cải thiện triệu chứng chức năng ở những bệnh
nhân bị suy tim và ngưng thở khi ngủ
Việc luyện tập thể dục (hoặc hoạt động sinh lý
đều đặn) được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị
suy tim, trong khả năng cho phép, để cải thiện
triệu chứng cơ năng
I
A
Phục hồi chức năng tim (cardiac rehabilitation)
có thể hữu ích ở những bệnh nhân lâm sàng ổn
định để cải thiện khả năng hoạt động, khả năng
gắng sức, và tử vong
IIa
B
Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo sử dụng ở
những bệnh nhân HFrEF có dấu hiệu của tình
trạng ứ dịch, trừ khi có chống chỉ định, để cải
thiện triệu chứng suy tim
I
C
Thuốc ức chế men chuyển
Thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo sử

A
Việc sử dụng kết hợp một cách thường xuyên
giữa thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và
kháng aldosterone sẽ có hại cho bệnh nhân
HFrEF
III
C
Thuốc chẹn beta
Việc sử dụng một trong 3 thuốc chẹn beta sau đã
được chứng minh có khả năng giảm được tỷ lệ
tử vong (bisoprolol, carvedilol và metoprolol
succinate phóng thích chậm) được khuyến cáo ở
tất cả các bệnh nhân suy tim có triệu chứng
HFrEF, trừ khi có chống chỉ định
I
A
Thuốc kháng aldosterol
Thuốc kháng aldosterol (hoặc ức chế receptor
của hormone khoáng) được khuyến cáo ở tất cả
các bệnh nhân NYHA nhóm II – IV có phân suất
tống máu dưới 35%, trừ khi có chống chỉ định,
để cải thiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Những
bệnh nhân NYHA nhóm II có tiền sử nhập viện
trước đó vì bệnh lý tim mạch hoặc năng nồng độ
BNP huyết tương thì nên cân nhắc việc sử dụng
thuốc kháng thụ thể aldosterol. Nồng độ
creatinin nên <2.5mg/dL ở nam giới hoặc
<2.0mg/dL ở nữ giới (hoặc độ thanh thải
I
A

Việc kết hợp giữa hydralazine và isosorbide
dinitrate được khuyến cáo có thể làm giảm được
tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân
người Mỹ gốc Phi NHYHA III – IV HFrEF đang
điều trị tối ưu với ức chế men chuyển và chẹn
beta, trừ khi có chống chỉ định
I
A
Việc kết hợp giữa hydralazine và isosorbite
dinitrate có thể hữu ích để làm giảm tỷ lệ bệnh
tật và tử vong ở những bệnh nhân có triệu chứng
trước đó HFrEF không thể sử dụng thuốc ức chế
men chuyển hoặc ức chế thụ thể do không dung
IIa
B
13

nạp, hạ huyết áp, suy thận, trừ khi có chống chỉ
định
Digoxin
Digoxin có thể có ích ở những bệnh nhân
HFrEF, trừ khi chống chỉ định, để làm giảm tỷ lệ
nhập viện do suy tim
IIa
B
Thuốc chống đông
Bệnh nhân bị suy tim mãn tính có đi kèm rung
nhĩ và một yếu tố nguy cơ khác hình thành huyết
khối từ tim (tiền sử tăng huyết áp, đái tháo
đường, đột quỵ trước đó hoặc thiếu máu cơ tim

III
A
14

Giai đoạn C HFpEF
Khuyến cáo
Nhóm
Mức độ
chứng cứ
Kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương nên được thực hiện theo các guideline đã
được xuất bản
I
B
Thuốc lợi tiểu nên sử dụng để giảm bớt các triệu
chứng do quá tải thể tích
I
C
Tái thông mạch vành ở những bệnh nhân bị bệnh
lý mạch vành có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu
máu cơ tim mặc dù đã điều trị theo phác đồ
khuyến cáo
IIa
C
Điều trị rung nhĩ theo các phác đồ đã xuất bản ở
những bệnh nhân HFpEF để cải thiện triệu chứng
suy tim
IIa
C
Sử dụng thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, và

có nguy cơ suy chức năng cơ quan đích giai
đoạn D và HFrEF mức độ nặng
IIb
B
Điều trị hỗ trợ dài hạn với liệu pháp hỗ trợ
với truyền tĩnh mạch liên tục ở một số bệnh
nhân giai đoạn D
IIb
B
Việc điều trị bằng đường tĩnh mạch thường
xuyên, có thể ngắt quãng, hoặc liên tục, có hại
cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn D
III
B
Điều trị truyền tĩnh mạch ngắn hạn cho những
bệnh nhân nhập viện không có dấu hiệu của
shock hoặc suy chức năng cơ quan đích thì
cũng có hại
III
B
16 Tuần hoàn ngoài cơ thể
Tuần hoàn ngoài cơ thể được chỉ định ở một
số bệnh nhân suy tim giai đoạn D, nếu họ đã
được lên lịch cho một phương pháp điều trị cụ
thể (ví dụ ghép tim)
IIa
B

Thêm lợi tiểu quai
Nhóm I, mức độ chứng cứ A
Thêm Hydral - Nitrates
Triệu chứng trường diễn,
NYHA III - IV
Đối với NYHA II – IV, độ
thanh thải creatinine >
30mL/phút và K+ <
5.0mEq/dL
Thêm Hydral - Nitrates
Nhóm I, mức độ chứng cứ A
Thêm thuốc ức chế
Aldosterone.
18

- Điều trị triệu chứng suy tim bằng các biện pháp không dùng thuốc và
dùng thuốc [2].
3. Những biện pháp điều trị chung
3.1. Các biện pháp không dùng thuốc:
a. Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần
làm giảm công của tim. Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt
động gắng sức. Trong trường hợp suy tim nặng thì phải nghỉ tại giường theo
tư thế nửa nằm nửa ngồi. Tuy nhiên, trong trường hợp suy tim mà bệnh nhân
phải nằm điều trị lâu ngày thì khi hoàn cảnh cho phép, nên khuyến khích
bệnh nhân xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là
hai chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm
bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thường hay gặp ở những bệnh nhân
này[5], [6], [7].
b. Chế độ ăn giảm muối:
- Chế độ ăn giảm muối là cần thiết, vì muối ăn (NaCl) làm tăng áp lực

thiếu ôxy.
Khuyến cáo của AHA 2013 có đề cập đến thông khí áp lực dương liên tục
(CPAP), có thể hữu ích để làm tăng phân suất tống máu và cải thiện tình trạng
chức năng của những bệnh nhân bị suy tim và chứng ngưng thở lúc ngủ
(Nhóm IIa, mức độ chứng cứ B)[31].
e. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:
- Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê
- Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.
- Tránh các xúc cảm mạnh (stress).
- Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các
thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide
20

- Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng,
rối loạn nhịp tim
Ngoài ra, khuyến cáo mới nhất của AHA 2013 cũng khuyến khích việc tập thể
dục (hoặc thực hiện các công việc thường quy) trong mức độ an toàn cho
phép là rất tốt cho những bệnh nhân suy tim để có thể cải thiện tình trạng
chức năng của tim.(nhóm I, mức độ chứng cứ A). Ngoài ra, việc phục hồi
chức năng tim mạch có thể hữu ích ở những bệnh nhân có lâm sàng ổn định
có triệu chứng suy tim để cải thiện khả năng hoạt động, khả năng dung nạp
với gắng sức, chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ tử vong (Nhóm IIa, mức độ
chứng cứ B) [31].
3.2. Điều trị suy tim bằng thuốc
3.2.1. Glucosid trợ tim:
a. Các dạng Glucosid trợ tim được dùng trên lâm sàng:
+ Digitalis với các dạng Digitalin hay Digitoxin lấy từ Digitalis
Purpurea; Digoxin và Isolanid lấy từ Digitalis Lanata.
+ Strophanthus với các dạng G Strophantin (tức Uabain) lấy từ
Strophantus Kombe.

điều trị, ngược lại một số bệnh nhân khác ở nồng độ 0,8 - 1,5 ng/ml đã có
triệu chứng của ngộ độc Digoxin [1].
d. Liều lượng và cách dùng:
+ Trước đây người ta hay dùng bắt đầu bằng liều tấn công sau đó
chuyển sang liều duy trì.
+ Liều tấn công thường là 0,25 - 0,5mg, rồi cứ sau 6 giờ có thể cho
thêm 0,25mg để đạt tổng liều là 1 - 1,5 mg/ngày.
+ Khi đạt được hiệu quả, thường chuyển sang liều duy trì từ 0,125 -
0,375mg/ngày.
22

+ Ngày nay người ta thường không còn dùng liều tấn công với một
lượng thuốc lớn trong một thời gian ngắn như trên vì cách này rất dễ gây
nguy hiểm cho bệnh nhân. Trong đa số các trường hợp, các thầy thuốc
thường bắt đầu ngay bằng liều duy trì như đã trình bày ở trên để đạt dần tới
liều có hiệu lực điều trị.
Khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu [22], Trường môn Tim mạch và Hội
tim mạch Hoa Kỳ [24],[30],[31] cũng dùng theo cách như trên
+ Việc theo dõi nồng độ Digoxin trong huyết tương sẽ giúp ta điều
chỉnh được tới liều điều trị tối ưu. Nồng độ Digoxin huyết tương trong
khoảng từ 1,8 - 2 ng/ml được coi là nồng độ có hiệu lực điều trị, quá nồng độ
đó thì dễ bị nhiễm độc Digoxin.
e. Tương tác thuốc:
+ Một số thuốc có thể làm giảm việc hấp thu Digoxin như:
Cholestyramine, Cholestipol, Kaolin-pectin, Sulfasalazine, Neomycine v.v
Ngược lại, một số thuốc có thể làm tăng việc hấp thu Digoxin như:
Tetracycline hoặc Erythromycine. Một số thuốc khác có thể làm giảm đáng kể
độ thanh thải Digoxin, do đó có thể làm tăng nồng độ của Digoxin trong
máu như: Quinidine, Verapamil, Spironolactone, Amiodarone
+ Cần đặc biệt chú ý không bao giờ được dùng phối hợp Digoxin với

+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
+ Cần thận trọng trong trường hợp: Nhồi máu cơ tim cấp (vì Digoxin
làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim) và các rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ K+
máu và / hoặc hạ Mg ++ máu[10].
h. Nhiễm độc Digoxin: một số thống kê đã cho thấy số bệnh nhân dùng
Digoxin bị nhiễm độc chiếm khoảng 5 - 15% tổng số bệnh nhân dùng thuốc.
+ Yếu tố thuận lợi cho nhiễm độc Digoxin là :
* Rối loạn điện giải: hạ K+ máu, hạ Mg++ máu, tăng Ca++ máu.

Trích đoạn Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác

---