BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI LÊ HUY QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI HUYỆN NAM SÁCH TỈNH HẢI DƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ
HÀ NỘI - 2013
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
i
LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan rằng, nội dung, số liệu và kết quả nghiên cứu trong
luận văn là trung thực và chưa ñược sử dụng ñể bảo vệ một học vị nào.
Tôi cũng xin cam kết chắc chắn rằng, các thông tin trích dẫn trong
luận văn ñều ñược chỉ rõ nguồn gốc. Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2013
Người thực hiện
Lê Huy
Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2013
Tác giả
Lê Huy
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
iii
MỤC LỤC
Lời cam ñoan i
Lời cảm ơn ii
Mục lục iii
Danh mục bảng v
Danh mục sơ ñồ, ñồ thị và hình vii
Danh mục các chữ viết tắt viii
1 MỞ ðẦU 1
1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1
1.2 Mục tiêu nghiên cứu ñề tài 3
1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 3
2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA QUẢN LÝ BẢO
HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 5
2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT tự nguyện 5
2.1.1 Một số khái niệm 5
2.1.2 Phân loại quỹ BHYT theo ñối tượng tham gia 9
2.1.3 Mục tiêu quản lý quỹ BHYT tự nguyện 11
2.1.4 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT tự nguyện 11
2.1.5 Một số nguyên tắc cơ bản trong bảo hiểm y tế 11
2.1.6 Nội dung quản lý quỹ BHYT tự nguyện 12
4.2.1 Quan ñiểm và ñịnh hướng quản lý quỹ BHYTTN tại BHXH NS 81
4.2.2 Một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ
BHYTTN tại BHXH huyện Nam Sách tỉnh Hải Dương. 82
5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 87
5.1 Kết luận 87
5.2 Kiến nghị 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO 91
PHỤ LỤC 93 Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
v
DANH MỤC BẢNG
STT Tên bảng Trang
2.1 Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý quỹ 10
3.1 Tình hình dân số, lao ñộng của huyện Nam Sách 34
3.2 Cơ cấu kinh tế của huyện Nam Sách 35
3.3 Tình hình nhân lực của BHXH huyện Nam Sách 40
3.4 Trang thiết bị làm việc của BHXH huyện Nam Sách năm 2012 40
3.5 ðiểm chọn nghiên cứu và dung lượng mẫu 42
3.6 Bảng thu thập thông tin, tài liệu ñã công bố 43
4.1 Tình hình thu BHYT tại huyện Nam Sách 45
4.2 Tình hình phân bổ quỹ KCB BHYT tại huyện Nam Sách 46
4.3 Tình hình thu - chi quỹ bảo hiểm y tế theo nhón ñối tượng qua 3 năm 47
4.4 Kế hoạch thu BHYT tự nguyện năm 2012 52
4.5 Kết quả thu BHYT tự nguyện tại huyện Nam Sách năm 2012 54
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
vii
DANH MỤC SƠ ðỒ, ðỒ THỊ VÀ HÌNH
STT Tên sơ ñồ và ñồ thị Trang
Sơ ñồ 3.1: Sơ ñồ tổ chức hoạt ñộng của BHXH huyện Nam Sách 38
Sơ ñồ 3.2: Khung phân tích 41
ðồ thị 4.1 Mức sẵn lòng chi trả của người tham gia BHYT tự nguyện 58
Sơ ñồ 4.1: Quy trình khám, chữa bệnh BHYT 67
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
viii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASXH An sinh xã hội
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHXHVN Bảo hiểm xã hội Việt Nam
BYT Bộ Y tế
BHYT Bảo hiểm y tế
BHYTBB Bảo hiểm y tế bắt buộc
BHYTTN Bảo hiểm y tế tự nguyện
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
DVYT Dịch vụ y tế
KCB Khám chữa bệnh
khá của xã hội. BHYT giúp họ giải toả ñược gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi
ro, lấy số ñông bù số ít.
Thứ hai, BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn ñịnh cho
các cơ sở y tế có ñăng ký khám chữa bệnh BHYT. Trong những năm qua, nguồn
thu viện phí do quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng ñáng kể trong tổng nguồn
chi thường xuyên của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Nguồn thu này ñã góp
phần cho các cơ sở chủ ñộng trong việc phục vụ người bệnh; nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh.
Thứ ba, BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm
sóc sức khoẻ cho nhân dân, thể hiện rõ tính nhân văn, nhân ñạo, tính cộng ñồng xã
hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở ñịa vị nào, hoàn cảnh nào, mức
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
2
ñóng là bao nhiêu, khi bị ốm ñau cũng nhận ñược sự chăm sóc y tế bình ñẳng
như nhau, xoá bỏ sự giàu nghèo khi thụ hưởng chế ñộ khám chữa bệnh BHYT.
Thứ tư, BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã
hội hoá lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy ñộng các nguồn tài chính
cho y tế, ñồng thời phát triển ña dạng các thành phần tham gia KCB. ðối tượng
tham gia BHYT ñược lựa chọn các cơ sở KCB không phân biệt trong hoặc ngoài
công lập và ñược quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương ñương.
Thứ năm, Quỹ BHYT nói chung và quỹ BHYT tự nguyện nói riêng trong
các năm qua luôn trong tình trạng bội chi. ðể không bội chi thì phải tăng người
tham gia BHYT, tăng mức phí; chi ñúng ñối tượng, ñúng qui ñịnh, ñúng bệnh và
không bị lạm dụng quỹ. Vấn ñề ñặt ra phải quản lý quỹ như thế nào?
Năm 1992 Bảo hiểm y tế ra ñời theo Quyết ñịnh số 958/BYT-Qð ngày
11 tháng 9 năm 1992 của Bộ Trưởng Bộ Ytế. Sau mười một năm hoạt ñộng,
tháng 01 năm 2003 Bảo hiểm y tế sát nhập vào Bảo hiểm xã hội gọi chung là
1.2.2 Mục tiêu cụ thể
- Góp phần hệ thống hoá cơ sở lý luận về BHYT tự nguyện và quản lý
quỹ BHYT tự nguyện
-ðánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tự nguyện tại Bảo
hiểm xã hội huyện Nam Sách; phân tích các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý Quỹ
BHYT tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội huyện Nam sách
- ðề xuất giải pháp nhằm tăng thu; chi ñúng người, ñúng bệnh, ñúng
thuốc, ñúng giá tại Bảo hiểm xã hội huyện Nam sách.
1.3. ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
1.3.1 ðối tượng nghiên cứu
- Vấn ñề quản lý quỹ BHYT tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội huyện Nam
Sách;
- Nghiên cứu ñối tượng của quản lý là các ñại lý thu BHYT,cơ quan Bảo
hiểm xã hội, người dân tham gia BHYT, cơ sở khám chữa bệnh, người thụ
hưởng khám chữa bệnh BHYTTN trên ñịa bàn huyện Nam Sách. Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
4
1.3.2 Phạm vi nghiên cứu
+ Phạm vi về nội dung:
- Nghiên cứu công tác quản lý Quỹ BHYT tại BHXH huyện Nam Sách.
- Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng, những thuận lợi, khó khăn trong
việc triển khai, thực hiện BHYT tự nguyện và công tác chi trả cho khám chữa
bệnh ñối với người có thẻ BHYTTN.
+ Phạm vi không gian: Thực hiện trong phạm vi huyện Nam Sách
+ Phạm vi thời gian: ðề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 5 năm 2012
ñến tháng 9 năm 2013. Số liệu nghiên cứu từ năm 2010 ñến 2012.
Kinh tế Quốc dân; NXB thống kê năm 2005 “Bảo hiểm là hoạt ñộng thể hiện
người bảo hiểm cam kết bồi thường cho người tham gia bảo hiểm trong từng
trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với ñiều kiện người tham gia
phải nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc cho người thứ ba”. ðiều này
có nghĩa là người tham gia chuyển giao rủi ro cho người bảo hiểm bằng
cách nộp các khoản phí ñể hình thành quỹ dự trữ. Khi người tham gia gặp
rủi ro dẫn ñến tổn thất, người tham gia bảo hiểm lấy quỹ dự trữ cấp hoặc
bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia.
* Khái niệm BHYT: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm ñược áp
dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà
nước tổ chức thực hiện và các ñối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy
ñịnh” (Trích ðiều 2 Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008).
- Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế ñược thực hiện trên
cơ sở bắt buộc của người tham gia.
- Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm y tế ñược thực hiện
trên cơ sở tự nguyện của người tham gia.
- Người bệnh bảo hiểm y tế là người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bắt
buộc hoặc tự nguyện, khi khám, chữa bệnh ñược hưởng chế ñộ khám, chữa
bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy ñịnh của cơ quan có
thẩm quyền.
* Khái niệm BHYT tự nguyện: Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
6
bảo hiểm ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục ñích
lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các ñối tượng tự nguyện tham
gia theo quy ñịnh.
[5].
7
+ Quỹ khám chữa bệnh BHYT
+ Quỹ quản lý
+ Quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT.
* Khái niệm Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện là quỹ tài chính ñược hình
thành từ nguồn ñóng bảo hiểm y tế của các ñối tượng tự nguyện tham gia
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy
của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan
ñến bảo hiểm y tế.
[5].
* Khái niệm về quản lý
Với trình ñộ phát triển khoa học, kỹ thuật, công nghệ càng cao, quy mô
sản xuất càng lớn thì phân công chuyên môn hoá lao ñộng càng sâu. Trong
ñiều kiện ñó muốn ñạt ñược hiệu quả cao thì càng ñòi hỏi phải có một loại
hoạt ñộng ñặc biệt có nhiệm vụ tạo lập và kết nối một cách khôn khéo các
hoạt ñộng ña dạng phức tạp của tổ chức, xã hội thành một hoạt ñộng có hiệp
tác thống nhất ăn khớp, ñồng bộ, nhịp nhàng. Hoạt ñộng nói trên ñược gọi là
quản lý
Xuất phát từ những góc ñộ nghiên cứu khác nhau, ñã có nhiều học giả
trong và ngoài nước ñưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho ñến
nay vẫn chưa có một ñịnh nghĩa thống nhất về quản lý, ñặc biệt là từ thế kỷ
XXI các quan ñiểm về quản lý lại càng phong phú. Các trường phái quản lý
học ñã ñưa ra những ñịnh nghĩa về quản lý như sau:
Theo Fayel, (12) ” Quản lý là một hoạt ñộng mà mọi tổ chức ñều
có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức,chỉ ñạo, ñiều chỉnh và
kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức,chỉ ñạo, ñiều chỉnh và
kiểm soát ấy”
hoàn cảnh nào?
* Khái niệm quản lý quỹ BHYTTN
Thực chất của quản lý quỹ BHYTTN là quá trình sử dụng có hiệu quả
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
9
việc vận dụng khoa học quản lý các hoạt ñộng thu chi quỹ BHYT. Như ñã
phân tích ở trên về quản lý và quỹ KCB BHYT thì quản lý quỹ KCB BHYT
liên quan ñến dòng tiền vào và ra trong quỹ KCB BHYT, quản lý mức cân ñối
tiền trong quỹ KCB BHYT. Vậy có thể rút ra khái niệm riêng cho thuật ngữ
quản lý quỹ KCB BHYT như sau:
Quản lý quỹ KCB BHYT là sự tác ñộng của các chủ thể quản lý trong
các cơ quan (tổ chức) y tế lên các khoản thực thu và thực chi bằng tiền nhằm
thay ñổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế này sao cho quỹ KCB
BHYT luôn ñảm bảo khả năng chi trả cho công tác khám chữa bệnh và công
tác quản lý hệ thống BHYT.
[7].
2.1.2. Phân loại quỹ BHYT theo ñối tượng tham gia
Căn cứ ðiều 12 Luật bảo hiểm y tế về ñối tượng tham gia BHYT ñược
chia thành 6 nhóm ñối tượng:
Nhóm 6 là nhóm thuộc ñối tượng tự nguyện tham gia, theo khoản 1
ðiều 5 Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Liên Bộ
Tài chính - Bộ Y tế ñối tượng tham gia BHYT tự nguyện bao gồm:
a) Người hoạt ñộng không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
ñịnh của pháp luật về cán bộ, công chức;
b) Người lao ñộng nghỉ việc ñang hưởng chế ñộ ốm ñau theo quy ñịnh
của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa
Nhóm 2
- Hưu trí, trợ cấp mất sức lao ñộng hàng tháng
- Bảo trợ xã hội
- Trợ cấp hàng tháng từ NSNN, công nhân cao su
- Cán bộ nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp BHXH
- Cán bộ nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ NSNN
- Người có công ñặc biệt
- Người có công khác
- Cựu chiến binh
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ
- Thân nhân người có công
- Người hiến bộ phận cơ thể
- Thân nhân sỹ quan
- Thân nhân người làm công tác cơ yếu
- Người lao ñộng nghỉ ốm ñau dài ngày
- Người hưởng trợ cấp BHXH do TNLð - BNN
Nhóm 3 - Hộ nghèo, cận nghèo, ñồng bào dân tộc thiểu số
Nhóm 4 - Trẻ em dưới 6 tuổi
Nhóm 5 - Lưu học sinh và học sinh, sinh viên
Nhóm 6
- Hộ gia ñình: Nông – Lâm – Ngư – Diêm nghiệp
- Thân nhân người lao ñộng
- Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể
bảo hiểm, tính phí và quản lý quỹ dự phòng chi trả, ñồng thời cũng là ñiều
kiện ñể ñạt ñược tác dụng phân tán rủi ro.
- Trong BHYT quy luật số ñông ñược biểu hiện số ñông bù số ít, người
khoẻ hỗ trợ người yếu, người trẻ hỗ trợ người già và trẻ em.
* Chia sẻ tổn thất:
- BHYT là một cơ chế trong ñó số ñông cá nhân ñóng góp phí BHYT
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
12
ñể hình thành nên quỹ BHYT. Phí ñóng góp BHYT là một khoản tiền nhỏ so
với phúc lợi mà người ñược BHYT nhận ñược và mức phí phù hợp với ñóng
góp của nhiều người.
- Nguyên tắc chia sẻ rủi ro dựa trên cơ sở là tất cả phần ñóng góp tạo
thành quỹ BHYT ñể có thể ñủ chi phí cho những người hưởng quyền lợi khi
xảy ra ốm ñau.
* Tính bình ñẳng của các rủi ro:
ðể ñảm bảo công bằng về quyền lợi của mọi người khi tham gia BHYT
cần phải có những quy ñịnh về phúc lợi. Tính công bằng ñược thể hiện thông
qua hàng loạt các quy ñịnh về quyền lợi và trách nhiệm.
* Cơ sở tính phí BHYT:
Phí ñóng góp BHYT ñược tính toán căn cứ vào tần suất KCB, tỷ lệ
người tham gia BHYT, chi phí và lãi ñầu tư.
* Có ñóng có hưởng:
ðóng theo thu nhập hưởng theo thực tế khi không may bị ốm ñau phải
tới các cơ sở KCB ñể khám và ñiều trị bệnh.
* Không hoàn lại:
Người tham gia BHYT nếu không ñi khám chữa bệnh trong thời gian
thẻ có giá trị sử dụng thì không ñược hoàn lại phí ñã ñóng (Nguồn: Sổ tay
2. Việc giảm mức ñóng BHYT ñối với trường tham gia bảo hiểm y tế
theo hộ gia ñình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và ñang sống
chung trong một nhà và ñối tượng quy ñịnh tại khoản 23 ðiều 12 Luật bảo
hiểm y tế có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức ñóng của các thành viên
như sau:
a) Người thứ nhất ñóng bằng mức quy ñịnh;
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư ñóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70%
mức ñóng của người thứ nhất.
c) Từ người thứ năm trở ñi ñóng bằng 60% mức ñóng của người thứ nhất.
Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
14
b) Mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Theo ðiều 7 mức hưởng bảo hiểm y tế ñối với các trường hợp quy ñịnh
tại khoản 1 và khoản 3 ðiều 22 Luật bảo hiểm y tế.
1. Thời ñiểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng ñược quy ñịnh như sau:
a) ðối với người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế mà ñóng bảo hiểm y tế
liên tục kể từ lần thứ hai trở ñi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày
ñóng bảo hiểm y tế; thời hạn sử dụng ghi trên thẻ từ ngày ñầu tiên của tháng.
b) ðối với người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế mà ñóng bảo hiểm y
tế lần ñầu hoặc ñóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá
trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày ñóng bảo hiểm y tế; riêng ñối với quyền
lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180
ngày, kể từ ngày ñóng bảo hiểm y tế; thời hạn sử dụng ghi trên thẻ từ ngày
ñầu tiên của tháng.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi ñi khám bệnh, chữa bệnh theo quy
ñịnh tại các ðiều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế thì ñược quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi ñược hưởng như sau:
quỹ BHYT thanh toán theo quy ñịnh tại khoản 3 ðiều 7 Nghị ñịnh số
62/2009/Nð-CP. Việc xem xét, xác ñịnh tình trạng trái tuyến, vượt tuyến
chuyên môn kỹ thuật và phân hạng bệnh viện, kể cả cơ sở y tế công lập và
ngoài công lập ñể quyết ñịnh áp dụng mức thanh toán, thực hiện theo quy
ñịnh của Bộ trưởng Bộ Y tế.
a) 70% chi phí ñối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ñạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
b) 50% chi phí ñối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ñạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
c) 30% chi phí ñối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh ñạt tiêu chuẩn hạng I, hạng ðặc biệt và không vượt quá 40 tháng
Copyright: Tài liệu đại học ©