BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
Ã*> ỊŨŨỊ «é>
NGUYỄN VIỆT CƯỜNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH ĐIỂU TRỊ
BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP Ở TRẺ EM DƯỚI 5 Tuổi
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH BẮC NINH
VÀ KHOA NHI BỆNH VIỆN HUYỆN TIÊN DU NĂM 2003
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩKHO Ả ỉ 999-2004)
* Người hướng dẫn : ThS. Nguyễn Thị Thanh Hương
* Nơi thực hiện : Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược
* Thời gian thực hiện: 0
Hà Nội, tháng (
' y ỵ
■
dcÂM ƠQl
^ j ồ i rXÌn t r ă n i r ở n Ị i l u ì i f t Ẵ l ò ề iự , l % ifí ố n ẫ i ĩ i i ằ ắ e Ỉ Jắ i:
- 0 / t ế ể i ' J ể tâ t ợ ể ể ự ễ ế t Ị 7 / ỉ / ( T / ĩ ế ĩ t i / i 7ổ ểể' ế9 íi(/ — é ỉ / V h i ự í ữ ê ể t ( B ộ Q í i í ỉ ể t Ẩ Ỉẩ/ í m ì I t / ể i / t
fê'<^ỉfểWe. t â tự ể ể ử / ề Tế ĩ fể«/'ứ f / ẻ p / ĩ / ú ỉ ể i ự í / ẩ ề t Ểậềt. ể ìề tÁ &à ạ ì à ế t Á ể t Á ì / ế ể f /t /9 'í ạ / i i ề t ế/Sểểp đTá'
ể â / ffr ?ể iự á ư á ỉ ạ / l à ỉ ềùềĩ A f/uế'ử ú / ẻ ể t ắ ĩÂiứ r / ề ểâ ề t ể í ứ ffợÁ/êp ề t à ự
-
( B à e ắ ự t â í ợ i ẩ ự ễ ề t í ừ ă ề t Ị 7 ể f ỉ / t
-
Qề ^ẩkh iự p A ề ỳ s i ự Ế ẩ n ự /fífp (B ẻ ề t A ẩÙêềt
/ i í ể í / ẻ ẩ ề CTíéểể ( ữ ư
-
£ 7 /ĩ ếể e J ự t â í ự i ể ự ễ ề t Í Ỉ S à s i ^ổf/ểfự
“
Ợ ) / t ế ) f t ế / ^ K ẻ / rr ýỢ ử/ r t â s t ự / i t f p ( B ẻ ế t /ể í ũ é ề t fíẩf/f
( B ư e tfúVf/r
- ( B à e á ậ r f l ự f i ụ / ề t Q/fff Q i h ả ở — ^ / t ớ l ỉ Ọ ữ t / (BềếtA t ù ê ế t í / ế t Á (8ếfế? t f í / ễ t / t

1.3.2. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh 8
1.3.3. Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em 9
1.3.4. Lựa chọn kháng sinh theo loại vi sinh gây bệnh 10
1.3.5. Tinh hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 11
1.4. Một vài nét về Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh và Bệnh viện 12
huyện Tiên Du
PHẦN II: ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 13
2.1. Đối tượng nghiên cứu 13
2.2. Phương pháp nghiên cứu 13
2.2.1. Cỡ mẫu 13
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu 14
2.2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 14
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 15
3.1. Thông tin chung 15
3.1.1. Mô hình tổ chức bệnh viện 15
3.1.2. Mô hình bệnh tật tại 2 bệnh viện năm 2003 18
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp điều trị tại khoa nhi
2 bệnh viện 20
3.1.4. Công suất sử dụng giường bệnh 22
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
hô hấp cho trẻ em dưới 5 tuổi 22
3.2.1. Mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp 23
3.2.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 23
3.2.3. 10 thuốc sử dụng nhiều nhất tại mỗi bệnh viện 23
3.2.4. Số thuốc trung bình trong 1 đơn 25
3.2.5. Tinh hình kê đơn thuốc kháng sinh 26
3.2.6. Tần suất sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi 2 bệnh viện 27
3.2.7. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh 29
3.2.8. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp 30
3.2.9. Các kiểu phối hợp kháng sinh 31

M. catarrhalis

Moraxella catarrhalis
ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em hiện nay là vấn đề không những Việt Nam
mà ngay cả thế giới rất quan tâm. Việt Nam và Tổ chức y tế thế giới đều đã có
chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nhằm bảo vệ trẻ em dưới 5 tuổi
mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [10].
Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 13 triệu trẻ
dưới 5 tuổi tử vong do mọi nguyên nhân thì có 4,3 triệu trẻ tử vong do viêm
phổi (chiếm 30 %). Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc và tử vong do viêm
phổi cao hơn nhiều lần so với các nước đã phát triển. Tại Việt Nam theo thống
kê của chương trình phòng chống viêm phổi thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ
có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần trong đó 1-2 lần là viêm phổi.[18].
Nguyên nhân của bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em chủ yếu là do vi
khuẩn và virus gây ra. sử dụng kháng sinh hợp lý là yếu tố quan trọng trong
điều trị bệnh. Hiện nay việc lạm dụng kháng sinh và lựa chọn kháng sinh
không hợp lý là nguy cơ gây ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, mặt khác
cũng gây lãng phí và các tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân đặc biệt
là trẻ em.
Để góp phần đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn hô hấp ở trẻ em đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều
trị nhỉễm khuẩn hô hấp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện tỉnh
Bắc Ninh và khoa Nhi Bệnh viện huyện Tiên Du” được thực hiện với các
mục tiêu:
- Tìm hiểu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trẻ
em dưới 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện Bắc Ninh và Bệnh viện Tiên Du
- Tìm hiểu mối liên quan giữa mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và thuốc
kháng sinh sử dụng trong điều trị ở trẻ em dưới 5 tuổi
- Đưa ra một số ý kiến đề xuất giúp cho việc quản lý sử dụng kháng sinh trong

2
- Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram (-) (Klebsiella, E. coli) thường gây
nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi, các vi khuẩn này cũng thường
là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải ở bệnh viện.
- Pneumocystis carinỉi có thể gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch, đang dùng
corticoid.
- Một số vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn thuộc nhóm khác cũng có thể là căn
nguyên gây nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Mycoplasma thường gặp ở trẻ viêm phổi trên 5 tuổi.
Theo nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương tại Viện Nhi Quốc Gia, phân
lập vi khẩn gây bệnh với bệnh phẩm là dịch tỵ hầu trẻ dưới 5 tuổi bị viêm
phổi. Có 56,7 % số bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn. Tỷ lệ phân lập từng vi
khuẩn thể hiện ở bảng sau.
Bảng 1.1: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được ở Viện Nhi Quốc Gia năm 2003
Tên vi khuẩn
Tỷ lệ %
H. influenzae
48
s.
Pneumoniae
35
M. Catarrhalis
13
s.
aureus
2
Trực khuẩn gram ( - )
2
Có 10 bệnh phẩm tìm thấy hai loại vi khuẩn trong một bệnh phẩm là H.
Infỉuenzae,

- Suy dinh dưỡng
- Không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ
- ô nhiễm nội thất, khói bụi trong nhà
- Thuốc lá
- Thời tiết lạnh, thay đổi
- Ngoài ra: nhà ở chật chội, thiếu vệ sinh, đòi sống kinh tế thấp, thiếu
Vitamin A cũng là những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ
em.
1.1.4. Phân loại. [17] [1]
Có nhiều tác giả và nhiều tài liệu nổi về phân loại bệnh viêm đường hô
hấp. Theo giáo sư Trần Qụy phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp trẻ
em theo vị trí giải phẫu như sau:
4
• Phân loại theo vị trí giải phẫu
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bao gồm viêm mũi họng, VA, viêm
amidan, viêm tai giữa, các trường hợp ho, cảm lạnh
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ít gặp hơn nhưng thường là nặng bao
gồm các trường hợp: viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế quản,
viêm tiểu phế quản viêm phổi và viêm màng phổi,
• Đối với bệnh viêm phổi có các cách phân loại như sau
- Theo tổn thương giải phẫu bệnh
+ Viêm phổi thuỳ
+ Viêm phế quản phổi
- Theo nguyên nhân gây bệnh
+ Viêm phổi do phế cầu
+ Viêm phổi do tụ cầu
+ Viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí
+ Viêm phổi do virus
- Theo biểu hiện lâm sàng
+ Viêm phổi thể điển hình

25,5
Batda - Irak
39,3
Sao Palo - Brazin
41,8
London - Anh
30,5
Herston - Autralia
34
Nhiễm khuẩn hô hấp không những có tỷ lệ mắc cao mà còn bị mắc nhiều
lần trong một năm. Tại hội nghị Washington (1991) thông báo số lần viêm
phổi mắc trong 100 trẻ ở một số địa điểm thể hiện ở bảng 1.4.
6
Bảng 1.4 : Số lần mắc nhiễm khuẩn hô hấp trong 100 trẻ
tại 1 số nước năm 1991
Tên địa điểm
Số lần mắc
Garchiroli - Ấn độ
13
Basse - Gambia
17
Magagua - Kenia
18
Bangkok - Thailan
7,0
Chapel Hill - Hoa kỳ
3,6
Seattle - Hoa kỳ
3,0
Theo Tổ chức y tế thế giới (1993), các nguyên nhân gây tử vong cho trẻ dưới

Chương trình ARI quốc gia cũng đã đưa ra phác đồ xử lý trẻ viêm đường hô
hấp cấp tính nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi do
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (Phụ lục 1).
1.3. KHÁNG SINH
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [3]
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Lựa chọn kháng sinh hợp lý.
- Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian.
- Phối hợp kháng sinh hợp lý.
- Dự phòng kháng sinh hợp lý.
1.3.2. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh [3] [11]
Thường dùng 1 kháng sinh, lựa chọn đúng và đủ liều là có kết quả. Chỉ
những trường hợp nặng mới dùng phối hợp.
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng
hiệu quả điều trị và giảm tính kháng thuốc.
- Các phối hợp tạo tác dụng hiệp đồng là: các Penicillin với các Aminosid,
Sulfamethoxazol với Trimethoprim.
- Các phối hợp gây tác dụng đối kháng là:
+ Kháng sinh kìm khuẩn với kháng sinh diệt khuẩn (ví dụ: Penicillin với
Tetracyclin).
+ Các kháng sinh có cùng đích tác dụng (ví dụ: Erythromycin với nhóm
Lincosamid hoặc với Chloramphenicol).
+ Các tương kỵ với nhau (ví dụ: Gentamicin với Penicillin) không nên trộn lẫn
các thuốc này trong cùng 1 bơm tiêm hoặc dịch truyền để tránh làm mất tác
dụng của thuốc.
1.3.3. Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em [17]
Theo Tổ chức y tế thế giới kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn hô
hấp có thể chia ra làm 2 loại:
- Kháng sinh tuyến 1 (điều trị các trường hợp viêm phổi nhẹ) tại cơ sở như
Cotrimoxazol, Amoxicilin không nên dùng Cotrimoxazol với trẻ đẻ non

- Với loại chống Methicilin: Vacomycin
Klebsiella pneumoniae
Hay dùng: Ceíotaxim, Ceítriaxon, Ceftazidim
Với nhiễm khuẩn nặng dùng Cephalosporin +
Aminosid, Ampicilin - Sulbactam (hoặc
Ticarcillin, Clavulanic acid), Amoxicilin -
Clavulanic acid)
E. coli
Như với Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Betalactam phổ rộng phối hợp với Aminosid
Vi khuẩn kỵ khí
Pinicillin G hoặc: Clindamycin, Chloramphenicol,
Metroniazol với Pinicillin
Mycoplasma
Erythromycin, Tetracyclin, Doxyciclin
Các chủng Legionella
Erythromycin, Cotrimoxazol
Chlamydiae
pneumoniae
Tetracyclin, Erythromycin, Clarithromycin
1Q
Moraxella catarrhalis
Cotrimoxazol, Amoxicillin - Clavulanic acid,
Erythromycin, Tetracyclin, Ceíuroxim
Pneumicystis carinii
Cotrimoxazol
1.3.5. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn [16]
Việc lựa chọn kháng sinh không hợp lý và lạm dụng kháng sinh trong

Erythromycin
70,5%
45,2%
Vancomycin
0,0% 2,2%
Chlindamycin
62,8%
28,0%
11
1.4. MỘT VÀO NÉT VỂ BỆNH VIỆN BẮC NINH VÀ BỆNH VIỆN
TIÊN DU
- Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh là Bệnh viện đa khoa hạng II. Bệnh viện nằm trên
địa bàn thị xã Bắc Ninh, cách Hà Nội 30 km về phía Bắc. Số cán bộ bệnh viện
được thể hiện ở bảng 1.7.
- Bệnh viện huyện Tiên Du là bệnh viện đa khoa hạng III. Bệnh viện nằm tại
Thị trấn Lim - Huyện Tiên Du - Tỉnh Bắc Ninh, cách Hà Nội 24 km về phía
Bắc. Số cán bộ bệnh viện được thể hiện ở bảng 1.7.
Bảng 1.7 : Số cán bộ Bệnh viện Bắc Ninh và Bệnh viện Tiên Du năm 2003
Tên Bệnh viện
Cán bộ
Bắc Ninh Tiên Du
Sau đại học
70
0
Đại học
Bác sỹ
132
21
Dược sỹ 7
1

Trong đ ó :
n: là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu
Z: được tra trong bảng tính sẵn
a: là mức ý nghĩa thống kê
p: là tỷ lệ ước tính dựa trên các nghiên cứu trước đó, hoặc nghiên cứu thử
d: là khoảng sai lệnh cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần
thể
Chọn:
+ a =0,5 như vậy mức tin cậy sẽ là (1- a) = 95%
+ Z(l- a/2) = 1,96 (tra bảng)
+ d = 0,05
+ p = 0,9
13
Thay các giá trị vào công thức (*) ta có:
0,9 X (1 -0 ,9 )
n = 1,96 X
_______________
=138,3
0,052
Như vậy mỗi bệnh viện chúng tôi lấy 150 bệnh án nghiên cứu
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu bệnh án
- Chọn mẫu hệ thống
- Sử dụng phiếu in sẵn “Phiếu tóm tắt bệnh án sử dụng thuốc”
2.2.3. Phương pháp phân tích số liệu
- Phương pháp tỷ trọng
- Sử dụng phần mềm Excell for Windows
14
3.1. THÔNG TIN CHUNG
3.1.1. Mô hình tổ chức bệnh viện

16. Khoa Răng hàm mặt
năng
5. Khoa Chống nhiễm khuẩn
6. Khoa Dược
7. Khoa Thăm dò chức năng
8. Khoa Giải phẫu bệnh
4. Phòng Tài chính - kế toán
5. Phòng Y tá điều dưỡng
6. Phòng Vật tư, thiết bị y tế
* Các hội đồng tư vấn gồm:
1. Hội đồng nghiên cứu khoa học kỹ thuật
2. Hội đồng thuốc và điều trị
* Các đoàn thể
1.Đảnguỷ 3. Thanh niên
2. Công đoàn 4. Phụ nữ
16
♦ Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Tiên Du
Sơ đồ 2: Sơ ĐỔ TỔ CHỨC BỆNH VIỆN HUYỆN TIÊN DU
TRUNG TÂM Y TÊ HUYỆN
TIÊN DU
BỆNH VIỆN HUYỆN TIÊN DU
V,

Các đội:
- Y tế dự phòng
- BVBMTE -
KHHGĐ
▼
Phòng khám
đa khoa khu

nhân
Tỷ lệ (%)
(n= 23268)
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
(n = 3145)
1
Bệnh hệ hô hấp
J00-J99
4472
19,0 636
18,6
2
Chửa, đẻ sau đẻ
000-099
4043
17,4 876
25,7
3
Chấn thương, ngộ
độc
S00-T98
2919
12,6
335 9,8
4
Bệnh hệ tiêu hoá
K00-K93
2827 12,2

0.7
0,0 0,0
10
Bệnh máu, cơ
quan tạo máu
D50-D89
109
0,5
0,0
0,0
11
Dị tật dị dạng bẩm
sinh và bất thường
nhiễm sắc thể
Q00-Q99
31
0.1
0,0
0,0
25
20
15
10
30
□ BVBN
■ BVTD
0-
1 2 3
1: Bệnh hệ hô hấp
2: Bệnh chửa, đẻ, sau đẻ

0,1%). Điều này cho thấy cơ cấu bệnh tại Bệnh viện Bắc Ninh đa dạng hơn so

với Bệnh viện Tiên Du.
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp điều trị tại khoa nhi 2 bệnh
viện
Cơ cấu bệnh của khoa nhi 2 bệnh viện được thể hiện trong bảng 3.2 và
hình 3.2
Bảng 3.2 : Cơ cấu bệnh của khoa Nhi 2 bệnh viện
Nhóm bệnh
Mã ICD
X
Bệnh viện Bắc Ninh Bênh viện Tiên Du
Số bệnh
nhân
Tỷlệ(%)
(n=4428)
Số bệnh
nhân
Tỷlệ(%)
(n=576)
NKHH
J00-J99
2695
60,9
332 57,6
Tiêu hoá
K00-K93
819
18,5
171