BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
______
*
______
Lê Quý Toản
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN
cứu
TÁC DỤNG CỦA ASLEM LÊN ĐÁP
ỨNG MIỄN DỊCH QUA TRUNG GIAN TẾ BÀO TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 1999 - 2004)
Giáo viên hướng dẫn: 1. PGS.TS Đào Kim Chi
2. Ths. Nguyễn Hoàng Anh
Nơi thực hiện: 1. Khoa Phẫu thuật tiêu hoá
Bệnh viện Việt Đức
2. Khoa Giải phẫu bệnh học
Bệnh viện Việt Đức
3. Khoa Giải phẫu bệnh tê bào
Bệnh viện K Hà Nội
Y. L ^ 4. Labo Trung tâm Y sinh học
Đại học Y Hà Nội
Thời gian thực hiện: 12 / 2003 - 5 /2004 /§ /
\+\
Hà Nội, tháng 6 - 2004 ị oCỷ /
lòi cảnt an
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Đào Kim Chi, Th.s. Nguyễn Hoàng Anh, những người thày đã luôn
theo sát, tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện luận
văn này.
Em xin cảm ơn sự hướng dẫn, tạo điều kiện kỹ thuật của TS.

1.3.3. Suy giảm miễn dịch và bệnh ung thư 14
1.3.4. Khả năng lẩn tránh đáp ứng miễn dịch của khối u 14
1.3. 5. Sự thâm nhiễm lympho bào vào khối u 15
1.4. Miễn dịch trị liệu trong ung thư 18
1.4.1. Mục đích của miễn dịch trị liệu 18
1.4.2. Một sô liệu pháp miễn dịch trong ung thư 19
1.4.3. Khái niệm vê Phẫu thuật - Hoá - Miễn dịch trị 19
liệu
1.5. Vài nét về ASLEM 21
Phần 2: Đ ố i TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu 24
2.2.1. Nghiên cứu chuyển dạng lympho bào 25
2.2.2 Nghiên cứu sự thâm nhiễm lympho bào 26
2.2.3. Phác đồ nghiên cứii 28
2.2.4. Xử lý số liệu 29
Phần 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 30
3.1. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân 30
3.2. Kết quả đánh giá một sô thông sô miễn dịch máu 31
ngoại vi
3.3. Tỷ lệ đáp ứng chuyển dạng lympho bào 36
3.4. Các thông sô miễn dịch tại mô ung thư của hai 37
nhóm bệnh nhân
3.4.1. Sự thâm nhiễm lympho bào vào khối u 37
3.4.2. Đánh giá dưới nhóm thâm nhiễm lympho bào vào 39
khôi u
Phán 4: BÀN LUẬN 43
4.1. Vê tình trạng sụt giảm đáp ứng miễn dịch sau mổ ở 43
bệnh nhân ung thư dạ dày và đại trực tràng
4.1.1. Sự sụt giảm của các thông số miễn dịch máu 43

(Killer cell inhibitory receptor)
KIR :
Receptor hoạt hoá tế bào diệt
(Killer cell stimulating receptor)
KN :
Kháng nguyên
IL : Interleukin
LAK : Tế bào diệt được hoạt hoá bởi lymphokin
(Lymphokin activated killer cell)
LFA :
Khánơ nguyên chức năng của tế bào lympho
(Lymphocyte íunctional antigen)
MHC :
Phức hợp hoà hợp tổ chức
(Histo - compatibility complex)
MD :
Miễn dịch
NK :
Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)
PBMC: Tế bào đơn nhân máu ngoại vi
(Peripheral blood mononuclear cell)
TAA : Kháng nguyên liên kết với khối u
(Tumor - associated antigen)
Tc : Tế bào lympho T gây độc (TCytotoxic)
TCR : Receptor của tế bào lympho T (T — Cell receptor).
Th : Tế bào T trợ giúp (THelper)
TIL : Tế bào lympho thâm nhiễm vào khối u
(Tumor- iníìltrated lymhocyte)
Ts : Tế bào T ức chế (TSuppressor)
TSA : Kháng nsuyên đặc hiệu khối u (Tumor - speciíìc antigen)

TỔNG QUAN
1.1. Ung thư đường tiêu hoá và các phương pháp điều trị
Ung thư đường tiêu hoá là một nhóm các ung thư bao gồm ung thư thực
quản, ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư gan nguyên phát
Theo các số liệu thống kê thì trên thế giới, ung thư đường tiêu hoá chiếm
tỷ lệ hàng đầu trong các loại ung thư (30%) và tỷ lệ tử vong là rất cao [19].
Các nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đường tiêu hoá phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau như: tuổi, giới, địa dư cư trú và thay
đổi theo từng loại ung thư. Ung thư gan gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới. Tần
số ung thư gan khá cao tại Trung Quốc, các nước châu Á và vùng miền nam
ỉ
châu Phi và ít gặp tại Mỹ, Pháp, Bắc Âu. Trong khi đó ung thư đại trực tràng
lại hay gặp ở Mỹ, Pháp, Tây Âu nhưng lại xuất hiện với tần số thấp ở Trung
Quốc, châu Á và châu Phi [5].
Trong số các ung thư đường tiêu hoá, ung thư dạ dày và ung thư đại trực
tràng là hai loại ung thư thường gặp nhất [37]. Ở Việt nam, ung thư dạ dày
chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư, tiếp đó là tới ung thư đại trực
tràng. Tỷ lệ này có xu hướng tiếp tục tăng trong thời gian gần đây [3]. Mặc dù
đã có rất nhiều tiến bộ trong các phác đồ điều trị, song tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân ung thư dạ dày, đại trực tràng vẫn còn cao vì đa số các bệnh nhân đều
nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn [23], [37]. Do đó việc tiên hành
những nghiên cứu thử nghiệm những phác đồ điều trị mới nhằm cải thiện tình
hình bệnh là một vấn đề hết sức cấp thiết.
1
1.1.1. Ung thư dạ dày
ưng thư dạ dày phân bố không đồng đều trên thế giới. Tỷ lệ mắc cao nhất
là ở Nhật Bản, Nam Mỹ, Trung Quốc và Đông Nam Á. Việt Nam nằm trong
số những nước có tần số ung thư dạ dày cao [4].
Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học ung thư dạ
dày. Kết quả thống kê cho thấy trong cộng đồnơ di cư từ khu vực có tần số

Tuy nhiên bệnh này có xu hướng tăng trong thời gian qua và hiện nay đã
chiếm một tỷ lệ cao trong số các loại ung thư [18].
Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp chủ yếu để điều trị ung thư dại
trực tràng. Phương pháp này có thể điều trị triệt căn khối 1 1 với tỷ lệ cao.
Các phương pháp điều trị bổ sung cho phẫu thuật bao gồm hoá trị liệu,
miễn dịch, xạ trị.
5FU+ levamisol là một phác đồ kết hợp hoá miễn dịch bổ trợ phổ biến
trong điều trị ung thư đại trực tràng. Ngoài ra còn có thể sử dụng phác đồ
5FU+ leucovorin. Hiện nay khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức đang
sử dụng phác đồ FƯFOL (5FU+acid íolinic) trong điều trị ung thư đại trực
tràng.
1.2. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tê bào [13], [20], [21], [25], [39].
1.2.1.Các tê bào tham gia đáp ứng miễn dịch.
3
\
ceỉls).
APC là một nhóm các tế bào có chức năng xử lý và trình diện kháng nguyên
cho Lympho T như : đại thực bào, Lympho B, tế bào tua (dendritic cell).
Kháng nguyên được trình diện với Lympho T dưới dạng kết hợp với phức
hợp hoà hợp tổ chức (MHC: Major —histocompatibility complex) có sự tham
gia của các phân tử đồng kích thích (co-stimulatory molecules).
- Đại thực bào (ĐTB).
Đại thực bào là những tế bào đơn nhân có khả năng thực bào. Chúng xuất
phát từ tế bào gốc ở tuỷ xương, tiếp đó thành nguyên bào mono (monoblast)
rồi trở thành monocyte đi vào máu. Các tế bào mono chuyển tới khu trú ở các
mô khác nhau và được gọi là ĐTB. Tên của các ĐTB khác nhau tuỳ thuộc vào
tổ chức chúng cư trú như tế bào Kupffer ở gan, ĐTB phế nang, tế bào
microglia ở nẵo.
ĐTB giữ vai trò trung tâm trong đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu nhờ
khả năng thực bào, đồng thời nó tham gia vào quá trình khởi động đáp ứng

(killer cell inhibitory receptor ), receptor hoạt hoá tế bào diệt KAR (killer cell
activated receptor) và receptor với Fc của Ig (FcỵRIII hay CD16).
Tế bào NK còn tham gia vào phản ứng độc tế bào phụ thuộc KT (ADCC:
antibody — dependent cellular cytotoxicity) nhờ có receptor với Fc của Ig.
Khi được hoạt hoá đồng thời của IL-2, IL-12 và IFN-y, NK chuyển thành tế
bào LAK (lymphokin activated killler cell) có khả năng tiêu diệt tế bào đích
một cách mạnh mẽ hơn.
NK đóng vai trò quan trọng trong cơ chế “cảnh giác miễn dịch” (immune
surveillance). Nó có khả năng ly giải các tế bào bị nhiễm virus hay tế bào ung
5
thư mà không cần được hoạt hoá trước , đồng thời tiết ra các cytokine như
IFN-y, GM-CSF (granulocyte-monocyte colony stimulating factor) để khởi
phát các đáp ứng miễn dịch thông qua quá trình hoạt hoá các thực bào, kích
thích đáp ứng của TH1 , làm tăng cường biểu hiện của các phân tử kết dính và
các phân tử phụ trợ (accessory molecules) trên màng tế bàop
1.2.13. T ế bào LymphoT
Lympho T có nguồn gốc từ các tế bào gốc ở tuỷ xương. Các tế bào này di
chuyển đến tuyến ức, được gọi là các tế bào tuyến ức (Thymocytes). Tại đây
chúng được huấn luyện, chọn lọc và biệt hoá để tạo thành tế bào T trưởng
thành đi vào máu ngoại vi.
Lympho T trưởng thành biểu hiện các thụ thể gọi là TCR (T-cell receptor)
có vai trò nhận diện và gắn với các kháng nguyên bộc lộ trên màng các tế bào
trình diện kháng nguyên.
Cùng với TCR, màng tế bào Lympho T còn có các dấu ấn kháng nguyên
CD (Cluster of differentiation). Phân tử CD3 đặc trưng cho toàn bộ dòng tế
bào Lympho T. Sự có mặt của CD4 hay CD8 chia Lympho T thành 2 dưới
nhóm có chức năng khác nhau.
- Tế bào T- trợ giúp (THelper- TH)
Tế bào T- trợ giúp đặc trưng bởi sự có mặt của dấu ấn CD4. Tế bào T-CD4
nhận biết kháng nguyên được trình diện bởi MHC lóp II và có chức năng khởi

Hỗn hợp
(Theo: Basic and Clinical Immunology[39])
- Tế bào T - độc (Tcy,otoxic-Tc) hay T- ức chế (TSuppressor- Ts).
Dòng tế bào T - độc đặc trưng bởi dấu ấn CD8. Tế bào T- CD8 nhận biết
kháng nguyên được trình diện bởi MHC lớp I , có chức năng tiêu diệt tê bào
đích hay ức chế đáp ứng miễn dịch.
Tương tự như TH, Các tế bào Tc cũng biểu hiện các phân tử phụ trợ và các
phân tử đồng kích thích trên màng.
Binh thường ,TC chưa có hoạt tính độc tế bào và được gọi là tế bào tiền
lympho độc (pre-CTL: pre-Cytolytic T Lymphocyte). Khi được hoạt hoá, Tc
chuyển thành CTL và có khả năng ly giải tế bào đích.
1.2.2. Cơ chế hiệu ứng của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
1
Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào được khởi phát bằng sụ' hoạt hoá
dòng Lympho TH bởi các tế bào trình diện kháng nguyên thông qua sự tiếp
xúc giữa tế bào — tế bào.
Sau khi kháng nguyên được xử lý và trình diện lên MHC lóp II, các nhóm
quyết định kháng nguyên sẽ đựơc gắn đặc hiệu với TCR của tế bào T tương
ứng. Phân tử CD4 trên màng tế bào T cũng được gắn với phân tử MHC trên
màng các tế bào trình diện kháng nguyên tạo thành phức hợp bền vững. Tuy
nhiên, phức hợp này vẫn chưa đủ để kích thích tế bào T mà cần phải có thêm
các liên kết giữa các phân tử phụ trợ với phối tử tương ứng trên màng hai tế
bào như: LFA-1 và CD28 trên màng tế bào T gắn với ICAM-1 và CD80 trên
màng tế bào trình diện kháng nguyên.
Phức hợp tạo thành tác động tới cả tế bào T và đại thực bào, cụ thể là:
* Kích thích đại thực bào chế tiết IL-12 có vai trò thúc đẩy sự biệt hoá TH
thành TH1 và tăng cường biểu hiện các phân tử MHC , B7I I trên màng các tế
bào trình diện kháng nguyên.
* Kích thích Th chế tiết IL-2 có tác dụng kích thích sự biệt hoá và nhân
dòng của các dòng tế bào TH và Tc đặc hiệu với kháng nguyên.

thuyết, các tế bào ung thư là những tế bào bình thường đã bị biến đổi, chúng
trở thành những thành phần lạ, được hệ thống kiểm soát của cơ thể nhận biết
và chống lại giống như trong trường hợp ghép dị gen. Đây là cơ sở cho sự ra
đời của thuyết “cảnh giác miễn dịch” do Bumet và Thomas đề xuất vào năm
1957. Lý thuyết này cho rằng cơ thể luôn có khả năng phát hiện, tiêu diệt
những tế bào bất thường, ngăn không cho chúng phát triển thành khối u cũng
như có khả năng tiêu diệt những khối u đã hình thành. Thuyết “cảnh giác miễn
dịch” ra đời đã mở ra khả năng sử dụng miễn dịch trị liệu trong điều trị ung
thư.
1.3.1. Kháng nguyên ung thư.
Sự biến đổi của các tế bào bình thường thành các dòng tế bào ác tính làm
xuất hiện những protein bất thường được cơ thể nhận biết như là những protein
ngoại lai. Như vậy, khối u có khả năng sinh kháng nguyên. Sự tồn tại của
kháng nguyên ung thư đã được chứng minh qua khả năng gây mẫn cảm
Lympho T, Lympho B của nhiều loại ung thư trên người cũng như trên động
vật thí nghiệm [25].
Theo cách phân chia cổ điển, kháng nguyên ung thư đựơc phân làm hai
loại [20], [21], [25]:
- Kháng nguyên đặc hiệu khối u TSA (TSA:Tumor-specific antigen) là
những kháng nguyên chỉ biểu hiện trên tế bào u mà không biểu hiện ở các tế
bào bình thường.
10
- Kháng nguyên liên kết khối u TAA (TAA: Tumor-associated antigen) là
những kháng nguyên biểu hiện cả trên các tế bào u cũng như trên một số dòng
tế bào bình thường của cơ thể.
Iỉiện nay, kháng nguyên ung thư đựơc phân chia dựa trên cấu trúc phân tử
và nguồn gốc của chúng. Theo cách đó, kháng nguyên ung thư có thể được
chia thành loại có nguồn gốc từ gen đột biến, loại có nguồn gốc từ gen sinh
ung thư của virus hay loại phát sinh từ sự tái hoạt động của các oncogen! I [25]
1.3.2. Đáp ứng miễn dịch kháng u.

Tế bào Tc nhận biết và tiêu diệt những tế bào mang kháng nguyên lạ với
cơ thể khi chúng được trình diện bởi MHC lớp I. Đáp ứng miễn dịch của Tc
đối với kháng nguyên lạ có điểm giống với đáp ứng của TH: cả hai đều có đáp
ứng lần hai, tức là sau một lần được mẫn cảm các tế bào Tc nhớ sẽ được hình
thành và khi gặp lại kháng nguyên thì khả năng gây độc của Tc sẽ tăng nhanh.
Tế bào Tc gây ly giải tế bào đích bằng cách truyền tin trực tiếp qua sự tiếp
xúc giữa tế bào — tế bào hay truyền tin gián tiếp thông qua các lymphokine.
Quá trình ly giải tế bào bởi Tc là sự phối hợp của ba cơ chê sau [39]:
+ Tiêu diệt tế bào đích thông qua hoạt động của períorin
Perforin hay cytolysin xuất hiện trong bào tương sau khi CTL được hoạt
hoá. Đây là một loại protein có khả năng tạo nên các lỗ xuyên màng trên
màng tế bào đích, làm mất cân bằng thẩm thấu giữa trong và ngoài tế bào,
nước và các ion bên ngoài sẽ tràn vào tế bào dẫn đến hiện tượng ly giải
(osmotic lysis)
+ Tiêu diệt tế bào thông qua các lymphotoxine.
12
Lymphotoxine là các enzym tiêu protein được tiết ra bởi Tc đã được hoạt
hoá, có tác dụng kích thích các enzym capase trong tế bào đích thúc đẩy quá
trình phá huỷ ADN nhân, đưa tế bào vào quá trình chết theo chương trình
(apoptosis).
+ Tiêu diệt tế bào đích bằng truyền tin tế bào.
Khi có sự liên hệ giữa Fas (một phần tử bề mặt có ở nhiều type tế bào của
hệ thống miễn dịch) và FasL (là ligand của Fas, có trên bề mặt của CTL) tín
hiệu sẽ được truyền vào nội bào và đưa tế bào đích vào Apoptosis.
Trong quá trình ly giải tế bào đích, bản thân các Tc lại không bị phân giải.
Nguyên nhân là do các Tc đã tự trang bị cho mình một loại phân tử có tên gọi
là Protectin có khả năng gắn và làm mất hoạt tính của Períorin. Vì vậy, Tc
không phải chịu tác dụng của Períorin.
- Đại thực bào (Macrophage)
Đại thực bào tham gia vào phản ứng miễn dịch kháng u cả trong phase

giải phóng các yếu tố ức chế MD như Prostaglandin, Nitric oxide từ tế bào u
và từ các ĐTB xuất hiện quanh khối u. Trong một số trường hợp khối 11 có khả
chuyển dạng, giảm khả năng gây độc tế bào hay giảm chế tiết Cytokine Tinh
trạng suy giảm của hệ miễn dịch thường đi kèm với tiến triển của bệnh và giai
đoạn bệnh.
1.3.4. Khả năng lẩn tránh đáp ứng miễn dịch của khối II.
Hệ miễn dịch luôn duy trì khả năng nhận biết, tiêu diệt tế bào u mới xuất
hiện, bảo vệ cơ thể chống lại sự phát triển của khối u. Song thực tế các khối u
vẫn phát triển, xâm lấn và di căn, hậu quả là dẫn tới tử vong. Như vậy, bằng
một cách nào đó khối u đã vượt được ra ngoài vòng kiểm soát của đáp ứng
14
miễn dịch. Khối u có thể thoát khỏi sự giám sát miễn dịch dựa trên một số cơ
chế.
- Giảm biểu hiện MHC lớp I do đó không được nhận biết bởi CTLs.
- Thiếu hụt các phân tử đồng kích thích trên bề mặt tế bào, ngăn cản sự
mẫn cảm của Lympho bào.
- Xuất hiện các yếu tố dịch thể được gọi là yếu tố tạo thuận (enhancing
factor) cho sự phát triển của khối u. Các yếu tố này là các KT được sản xuất ra
trong đáp ứng dịch thể chống lại khối u. Nhưng thay vì chống lại khối u,
chúng lại tạo điều kiện cho khối u phát triển bằng cách che lấp KN ung thư,
bảo vệ tế bào u khỏi sự tấn công của Tc. Các KT này còn được.gọi là KT
phong bế (Blocking antigen).
- Tăng chế tiết những yếu tố ức chế miễn dịch của tế bào u, ví dụ như
TGF— Y (Transíorming- Growth Factor- y) có tác dụng ức chế khả năng đáp
ứng của tế bào lympho và đại thực bào.
1.3.5. Sự thâm nhiễm Lympho bào vào khôi u.
Thâm nhiễm Lympho bào vào khối u là hiện tượng các tế bào có chức
năng miễn dịch như NK, ĐTB, Lympho Tũ xuất hiện xung quanh hoặc xâm
nhập vào bên trong mô ung thư. Các tế bào thâm nhiễm được gọi chung là
TILs (TILs: Tumor-intiltrated lymphocytes). TILs có thể xuất hiện xung

với nhóm bệnh nhân giai đoạn Dukes’ c [55]. J.L.Svennevig đánh giá mức độ
thâm nhiễm Lympho bào có thể là một yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng. Gần
đây, Di Georio và cộng sự (2000) thấy rằng sự thâm nhiễm Lympho T tại mô
ung thư cũng như những biến đổi hình thái ở các hạch bạch huyết phản ánh
16
một đáp ứng miễn dịch tương ứng có liên quan đến thời gian sống kéo dài
ngay cả trên các bệnh nhân đã di căn hạch [30].
Trong số các ung thư đường tiêu hoá, ung thư dạ dày và ung thư đại trực
tràng là hai loại ung thư đã được nghiên cứu khá kỹ về sự thâm nhiễm
Lympho bào. Những nghiên cứu của A.G.Watt, của J.L.Svennig cũng như của
J.Jass đều thu được kết luận tương tự nhau: trong ung thư đại trực tràng, mức
độ thâm nhiễm Lympho bào có liên quan tới tiên lượng bệnh cũng như thời
gian sống không bệnh (desease-free survival) của bệnh nhân [36], [51], [55].
Sử dụng phương pháp Kaplan- Meier, Jass thu được kết quả ở nhóm bệnh
nhân có mức độ thâm nhiễm cao, tỷ lệ sống sau 10 năm là 87% trong khi tv lệ
đó ở nhóm thâm nhiễm vừa và ít lần lượt là 61% và 30%, sự khác nhau ở đây
là có ý nghĩa thống kê [36].
Nehiên cứu sâu hơn về dưói nhóm thâm nhiễm các tác giả nhận thấy vai
trò quan trọng của sự thâm nhiễm NK trong ung thư dạ dày và đại trực tràng.
Trên ung thư đại trực tràng, S.Coca và cộng sự (1997) thu được kết quả có sự
khác biệt một cách có ý nghĩa giữa tỷ lệ sống sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân có
mức độ thâm nhiễm cao và so với nhóm có mức độ thâm nhiễm thấp, cả trong
trường hợp xét đến giai đoạn bệnh cũng như khi không xét đến giai đoạn bệnh
[46]. Một kết quả tương tự cũng nhận được từ nghiên cứu của S.Ishigami với
đối tượng ung thư dạ dày, có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm thâm nhiễm
NK cao với nhóm thâm nhiễm NK thấp khi tiến hành phân tích trên các bệnh
nhân được mổ triệt căn [49].
Hiện nay những nghiên cứu về thâm nhiễm Lympho bào vào khối u đang
đi theo hai hướng mới.
- Hướng thứ nhất là dùng các tác nhân kích thích tăng cường thâm nhiễm