BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
--------------------*-----------------

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI
MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN 2008 – 2012
VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM
VẮC XIN SỞI MŨI HAI Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI

Chuyên ngành:
Mã số:

Dịch tễ học
62 72 01 17

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


Công trình đƣợc hoàn thành tại:
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Phan Trọng Lân
2. GS.TS Phạm Ngọc Đính

Ngƣời phản biện 1: TS. Viên Quang Mai

Hiện nay, bệnh sởi vẫn là một trong những nguyên nhân tử
vong hàng đầu ở trẻ nhỏ trên thế giới mặc dù vắc xin phòng
bệnh được sử dụng rộng rãi từ nhiều năm nay.
Tại Việt Nam, số mắc sởi năm 2008 giảm 368 lần so với
trước khi triển khai chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR).
Tuy nhiên, từ cuối năm 2008 đến giữa năm 2010, Việt Nam ghi
nhận dịch sởi trên qui mô toàn quốc với hơn 7.000 ca mắc, trong
đó miền Bắc là khu vực chịu ảnh hưởng lớn nhất. Đặc biệt, sau
một thời gian dài thực hiện tiêm chủng vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao,
đặc điểm miễn dịch cộng đồng bị thay đổi đã kéo theo sự thay
đổi đặc điểm dịch tễ học của bệnh sởi. Để khống chế bệnh sởi,
Bộ Y tế đã điều chỉnh lịch tiêm vắc xin sởi mũi hai trong TCMR
từ 6 tuổi xuống 18 tháng tuổi từ giữa năm 2011.
Kết quả đề tài nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi
tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012 và đáp ứng miễn dịch sau
tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi” sẽ góp phần cung
cấp cơ sở khoa học để xây dựng chính sách nhằm giảm nhanh,
giảm bền vững tỉ lệ mắc, chết do sởi, hướng tới loại trừ căn bệnh
truyền nhiễm nguy hiểm này tại Việt Nam. Nghiên cứu nêu trên
được tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc Việt
Nam giai đoạn 2008-2012.
2. Xác định đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai
của chương trình Tiêm chủng mở rộng ở trẻ 18 tháng
tuổi tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình.
2. Những đóng góp mới của luận án


2
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự lưu hành trở lại của bệnh

Sự quay trở lại của bệnh sởi trong những năm gần đây
đang trở thành một trong những vấn đề sức khỏe hàng đầu
được cộng đồng quan tâm. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học
của bệnh, miễn dịch học sau tiêm vắc xin sởi là một trong
những cơ sở cho việc xem xét và đưa ra biện pháp can thiệp dự
phòng phù hợp, chủ động. Do vậy nghiên cứu có tính thời sự,
cấp thiết và giá trị thực tiễn cao.
4. Bố cục của luận án: Phần chính của luận án được trình bày
133 trang (không kể phần phụ lục, mục lục, các chữ viết tắt) và
được chia ra: Đặt vấn đề 3 trang; Chương 1-Tổng quan: 40
trang; Chương 2-Phương pháp nghiên cứu: 16 trang; Chương
3-Kết quả nghiên cứu: 43 trang; Chương 4-Bàn luận: 28 trang;
Kết luận: 2 trang; Khuyến nghị: 1 trang và Danh mục công
trình nghiên cứu: 1 trang. Luận án gồm 31 bảng, 32 biểu đồ, 8
hình vẽ và 4 sơ đồ. Phần phụ lục gồm 134 tài liệu tham khảo
(49 tiếng Việt, 85 tiếng Anh), 14 phụ lục.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Vi rút sởi
Vi rút sởi (Measles virus) thuộc chi Morbillivirus, họ
Paramyxoviridae, hình thể đa dạng gồm một sợi đơn âm ARN.
Vi rút có 23 kiểu gen song chỉ có 1 týp kháng nguyên trên toàn
thế giới nên đặc điểm phân bố kiểu gen không ảnh hưởng đến
tính chất nghiêm trọng của dịch bệnh và hiệu quả của vắc xin.
1.2. Dịch tễ học bệnh sởi
1.2.1. Tình hình và sự phân bố bệnh sởi trên thế giới
Trước khi có vắc xin, sởi là một bệnh truyền nhiễm phổ
biến ở phần lớn các quốc gia, chủ yếu ở trẻ em lứa tuổi đi học.


4


5
sản xuất các interferon), miễn dịch dịch thể (IgM, IgA, IgG),
miễn dịch tế bào (tế bào lympho T, B) và trí nhớ miễn dịch.
1.3.2. Miễn dịch cộng đồng
Khi một tỉ lệ nhất định cá thể trong cộng đồng có miễn
dịch thì không chỉ những cá thể đó được phòng bệnh mà còn
gián tiếp bảo vệ cho các cá thể khác chưa có miễn dịch. Để loại
trừ bệnh sởi, tỉ lệ miễn dịch cộng đồng cần đạt từ 93-95%.
Lịch tiêm mũi thứ nhất vắc xin sởi cho trẻ lúc 9 tháng tuổi
có hiệu quả bảo vệ (85%) thấp hơn lịch tiêm chủng lúc 12
tháng tuổi (90-95%). Khoảng 95-97% đối tượng chưa có kháng
thể bảo vệ hoặc kháng thể không đủ bảo vệ sẽ chuyển đổi
huyết thanh sau tiêm mũi thứ hai khi từ 12 tháng tuổi trở lên.
Cơ sở của việc tiêm mũi hai vắc xin sởi: Sau triển khai tiêm
mũi thứ nhất vắc xin sởi vẫn còn một tỷ lệ nhất định trẻ chưa
được bảo vệ khỏi bệnh sởi do: (i) chưa tiêm mũi thứ nhất; (ii)
đã tiêm mũi thứ nhất nhưng chưa có đáp ứng miễn dịch; (iii)
hiệu giá kháng thể chưa đủ bảo vệ. Tiêm mũi thứ hai vắc xin
sởi là tạo “cơ hội thứ hai” giúp trẻ có miễn dịch phòng bệnh.
Nghiên cứu đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi
hai trên 209 trẻ từ 12 tháng tuổi của Hutchins tại Mĩ cho thấy
94% số trẻ có chuyển đổi huyết thanh.
CHƢƠNG 2: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1: Mô tả đặc
điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Trường hợp mắc sởi xác định
theo định nghĩa ca bệnh của Bộ Y tế và là người dân của khu
vực miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2008-2012, bao gồm


- Hệ số mùa dịch Chỉ số mắc sởi trung bình ngày trong tháng
(%)
= -------------------------------------------------- x 100
Chỉ số mắc sởi trung bình ngày trong năm
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2: Xác định đáp
ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai của chƣơng trình
TCMR ở trẻ 18 tháng tuổi tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình


7
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: Trẻ em thuộc diện có chỉ định
tiêm vắc xin sởi của chương trình TCMR Việt Nam, độ tuổi 18
tháng, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau: (1) Trẻ sinh từ ngày 128/2/2011; (2) Sống tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình ít nhất 6
tháng trước đánh giá; (3) Chưa từng mắc sởi. Đã tiêm vắc xin
sởi mũi thứ nhất cách thời điểm tham gia nghiên cứu trên 1
tháng. Chưa tiêm mũi thứ hai trước thời điểm nghiên cứu; (4)
Tự nguyện tham gia.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: Thời gian thực hiện lấy mẫu máu
từ ngày 28/08/2012 tới hết ngày 5/10/2012.
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả loạt
trường hợp (case series), theo dõi dọc:
Ngay trước tiêm vx sởi mũi 2 Tiêm vx sởi mũi 2 lúc
Sau tiêm 1 tháng
18 tháng theo thường
quy của TCMR
Lấy máu 1
Lấy máu 2
Sàng lọc
Sàng lọc


8
- : độ chính xác mong muốn tương đối, chọn  = 0,11.
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu trong mỗi nhóm là:
2
n = 2,572 x 0,82 x 0,18 / (0,11 x 0,82)  120
Trên thực tế có 160 trẻ tham gia lấy mẫu trước tiêm vắc xin
sởi mũi 2 và chỉ còn 131 trẻ tham gia lấy mẫu sau tiêm vắc xin.
2.2.6. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn lấy
ra 165 trẻ từ danh sách trẻ do trạm y tế quản lý.
2.2.7. Kỹ thuật thu thập thông tin: Sàng lọc trẻ với phiếu hỏi,
loại bỏ trường hợp không đủ tiêu chuẩn (5 trẻ). Tiến hành thu
thập 02 ml máu ven của mỗi đối tượng lần 1 (160 trẻ) ngay
trước khi tiêm vắc xin sởi mũi 2 và lần 2 (131 trẻ) sau tiêm 1
tháng. Thực hiện kỹ thuật EIA định lượng kháng thể IgG
kháng sởi theo thường quy của Viện VSDTTƯ.
2.2.8. Chỉ số nghiên cứu: Dựa theo mục tiêu nghiên cứu.
2.3. Phƣơng pháp quản lý và phân tích số liệu
Số liệu được làm sạch trước khi nhập bằng Epi data 3.1,
phân tích bằng Stata 10.0. Mục tiêu 1: mô tả số liệu toàn bộ,
tính hệ số tương quan r, test Spearman, phân tích hồi qui
logistic. Mục tiêu 2: test 2, Fisher exact, Man-Whitney,
Wilcoson-ranked sign, OR, phân tích hồi qui tuyến tính.
2.4. Vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu: Đề cương nghiên
cứu đã được thông qua tại Hội đồng đạo đức Viện VSDTTƯ.
Chỉ thực hiện lấy máu sau khi có đồng thuận của cha mẹ.
2.5. Sai số nghiên cứu: Áp dụng thống nhất các định nghĩa,
qui trình giám sát, xét nghiệm, điều tra, sinh phẩm chẩn đoán.
Tuy nhiên, nghiên cứu có một số hạn chế trong việc chọn mẫu
và tính đại diện cho cộng đồng huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình.

1,36
0,61
0,47
12,85
2,57

Tỉ lệ (%)
6,5
74,2
10,6
4,9
3,8
100
-

Trong giai đoạn 2008-2012, năm 2009 có tỉ lệ mắc cao gấp
20 lần so với năm thấp nhất là năm 2012. Không ghi nhận ca tử
vong do sởi giai đoạn này.
400,0

366,5

300,0

Hệ số năm dịch (%)

Tỷ lệ mắc Hệ số
Năm
/100.000 năm dịch
dân


,0
2008

2009

2010

Năm

2011

2012

Hình 3.1. Hệ số năm dịch tại miền Bắc, 2008-2012 (n= 4.851)
Hệ số năm dịch thấp nhất ở năm 2012 (18,3%). Năm 2009 là
năm duy nhất có hệ số năm dịch trên 100% trong cả giai đoạn.


10
Bảng 3.2: Hệ số mùa dịch theo tháng, 2008-2012 (n=4.765)
Tháng
Tháng 1
Tháng 2
Tháng 3
Tháng 4
Tháng 5
Tháng 6
Tháng 7
Tháng 8

0,07
0,05
0,07
0,08

Hệ số mùa
dịch (%)
119,6
499,8
232,3
109,3
81,5
21,4
9,9
29,2
33,7
23,0
35,2
37,3

Các tháng 1, 2, 3, 4 có hệ số mùa dịch >100%. Đỉnh dịch
rơi vào tháng 2 với hệ số mùa dịch cao nhất (499,8%) và tháng
có hệ số mùa dịch thấp nhất là tháng 7 (9,9%).
3.1.2. Phân bố bệnh sởi theo địa dư
Tỷ lệ mắc sởi/100.000
dân

20,0

18,8


2009

2010

Vùng Bắc Trung Bộ

2,5

1,7

0,4

Năm

0,20,4

2011

0,7

0,1 0,0

2012

Vùng Đồng bằng Bắc Bộ

2,1
1,6


Lào Cai
Nghệ An
Ninh Bình
Thái Bình
Thái Nguyên
Hà Giang
Sơn La
Điện Biên
Vĩnh Phúc
Hòa Bình

0,2
0,2
0,4
0,5
0,5
0,6
0,7
0,8
0,8
0,8
1,1
1,2
1,5
1,5
1,6
1,6

Tỷ lệ mắc trung bình năm
của khu vực miền Bắc

14,0

Biểu đồ 3.6. Phân bố tỉ lệ mắc sởi trung bình năm theo tỉnh,
2008-2012
Trong số 5 tỉnh có tỉ lệ mắc cao nhất, 3 tỉnh thuộc khu vực
Tây Bắc là Hòa Bình, Điện Biên, Sơn La.
Bảng 3.5. Tỉ lệ quận, huyện ghi nhận ca sởi, 2008-2012
Năm

Số quận, huyện có ca mắc sởi

Tỉ lệ (%)

2008

44

13,5

2009

215

66,0

2010

47

14,5

9,1

8

6

4
2,7
2

1,5
0,9

0,7

2,4

1,2
0,6

0,6

0,5

0,4

0
2008

2009

5
4
3
2
1
0

8,3
7,1

4,4

3,8
2,8
1,7
1,0
0,4

0-4
tuổi

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

9,8
9,1
6,5

7,1

5,5
4,5

4,2 3,9

0,9

0

1,3

2,1

2

4,4

4,4
3,3 3,2

2,6

2,5


Nhóm dưới 9 tháng tuổi và từ 9-12 tháng tuổi lần lượt
chiếm 5% và 4,4% tổng số ca mắc sởi của khu vực. Trong số
ca mắc là trẻ dưới 2 tuổi ghi nhận sởi tập trung ở trẻ 6-12 tháng
tuổi, chiếm 53,6% số ca mắc của nhóm này, tương đương 7,3%
tổng số ca mắc sởi của khu vực.
3.1.5. Phân bố bệnh sởi theo tình trạng tiêm chủng
Bảng 3.10. Tỉ lệ (%) mắc sởi theo số mũi vắc xin, 2008-2012
Số mũi vắc xin
Số ca mắc
sởi đã tiêm
Không tiêm chủng
3.313
Tiêm 1 mũi
869
Tiêm 2 mũi
172
Tiêm ≥ 3 mũi
4
Cộng

4.358

Tỉ lệ (%) trong
tổng số ca mắc
76,0
19,9
4,0
0,1

Tỉ lệ (%) trong số

50-54 tuổi
55-59 tuổi
60-64 tuổi
Từ 65 tuổi trở lên

Mắc sởi
(n,%)
0-68 tuổi
16,1 tuổi
750
414
162
564
1.032
418
130
44
18
10
5
4
3
1

Tỉ lệ tấn công
(/100.000 người)

23,1
13,5
5

9,8 tháng tuổi, tiêm mũi thứ hai là 18,6 tuổi.
3.2.2. Tình trạng tồn lưu kháng thể IgG kháng sởi trước tiêm
vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi
Bảng 3.16. Tỉ lệ (%) có kháng thể đủ bảo vệ ở huyết thanh 1
Chỉ số
Có kháng thể đủ bảo vệ (>120 mIU/ml)
Kháng thể không đủ bảo vệ (≤120 mIU/ml)
Cộng

Số mẫu
120
40
160

Tỉ lệ (%)
75,0
25,0
100

Ở huyết thanh 1, còn 25% trẻ có kháng thể IgG kháng sởi
nhưng hiệu giá dưới ngưỡng bảo vệ, 75% trẻ có kháng thể đủ
bảo vệ. Không ghi nhận trường hợp không có kháng thể.
Bảng 3.19. Giá trị trung bình nhân hiệu giá kháng thể
(GMT) ở huyết thanh 1 theo nhóm tuổi tiêm vắc xin sởi mũi 1
Nhóm tuổi tiêm
vắc xin sởi mũi 1

Số
mẫu


mũi tiêm thứ 2 (HT2) vệ HT1 (n=35) HT1 (n=96)

Cộng

Số mẫu TL(%) Số mẫu TL(%) Số mẫu TL(%)

Có kháng thể đủ bảo vệ
Kháng thể không đủ bảo vệ
Cộng

35
0

100
0

96
0

100
0

131
0

100
0

35
100


2,1
(1,02-4,2)

p (2)

0,04*


17
Hiệu giá KT Hiệu giá KT tăng
OR
tăng
1.039,1

170,5-263,7

896,2-1.204,7

Trung vị của hiệu giá kháng thể
232,0
1.043,3
p = 0,0001 (Wilcoxon signed-rank test)

Trung bình nhân hiệu giá kháng thể sau tiêm mũi hai tăng
4,9 lần từ 212,0mIU/ml trước tiêm lên 1.039mIU/ml sau tiêm.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
ca bệnh và 4/5 số quận/huyện không có ổ dịch. Sự khác biệt
này cho thấy để lưu hành hoặc gây dịch, vi rút sởi cần một
quần thể cảm nhiễm có kích thước đủ lớn và tập trung.
4.1.3. Phân bố theo giới tính
Tỉ lệ nhập viện của nữ cao hơn nam mặc dù tỉ lệ ca có biến
chứng ở nam cao hơn. Sự khác biệt thái độ và thực hành về
bệnh tật giữa nhóm nam và nữ cũng có tác động đến việc ghi
nhận ca bệnh tại bệnh viện. Tuy nhiên tỉ lệ mắc sởi cao ở nhóm
nữ thanh niên trẻ cũng gợi ý về tình trạng không có đủ kháng
thể bảo vệ ở nhóm các bà mẹ bắt đầu bước vào độ tuổi sinh đẻ.
4.1.4. Phân bố theo tuổi
Phân bố cơ cấu tuổi ca mắc trong giai đoạn này đảo ngược
so với giai đoạn trước: trước năm 2000, số ca mắc ở nhóm 5-14
tuổi chiếm tỉ lệ cao (71,7%) thì trong giai đoạn 2008-2012 chỉ
chiếm 19,4%, trong khi nhóm 0-4 tuổi (11,7%) và nhóm người
lớn (16,6%) chiếm tỉ lệ thấp trong giai đoạn trước thì trong giai
đoạn này là hai nhóm có tỉ lệ mắc cao nhất (27,4% và 53,2%).
Phân tích năm sinh cho thấy nhóm thứ nhất là trẻ nhỏ sinh ra từ
năm 2003-2009. Do từ năm 2006-2010, lịch tiêm vắc xin sởi
mũi hai áp dụng cho trẻ 6 tuổi nên những trẻ này khi mắc bệnh


20
vẫn chưa đến độ tuổi tiêm mũi hai. Nhóm thứ hai là nhóm sinh
ra trong thời kỳ đầu triển khai tiêm chủng (năm 1983-1992) có
tỉ lệ tiêm 1 mũi vắc xin sởi đạt thấp (4,4%-
Tại khu vực miền Bắc, dịch xuất hiện tại các thời điểm
khác nhau. Nhìn chung, thời điểm dịch xuất hiện liên quan đến
vị trí địa lý, tốc độ giao lưu của các tỉnh. Trong giai đoạn đầu,
dịch tập trung ở các vùng, tỉnh có lưu lượng giao lưu cao. Các
tỉnh miền núi, vùng sâu có mô hình số mắc tập trung vào giai
đoạn sau của dịch. Tuổi trung bình của ca sởi đầu tiên tại các
tỉnh là 19,4 tuổi cho thấy nhóm đóng vai trò chính trong quá
trình lây lan dịch sởi là nhóm thanh niên. Phân tích nguồn lây
cho thấy lây nhiễm từ hàng xóm chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp theo
là từ hộ gia đình, trường học. Ghi nhận một số trường hợp lây
nhiễm tại các cơ sở y tế.
4.2. Đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai của
chƣơng trình TCMR ở trẻ 18 tháng tuổi tại huyện Kim Bôi,
tỉnh Hòa Bình
4.2.1. Tình trạng miễn dịch trước tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ
18 tháng tuổi
Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra tại đây hàng năm vẫn còn
25% số trẻ sau tiêm mũi thứ nhất vắc xin sởi không được bảo
vệ, cần được tiêm sớm vắc xin sởi mũi hai. Nhóm nữ tuổi sinh
đẻ chiếm tới 20,3% tổng số ca mắc tại huyện Kim Bôi, tỉnh
Hòa Bình giai đoạn 2008-2012. Như vậy, nhiều phụ nữ trong
độ tuổi này đã có kháng thể sau mắc bệnh. Ở trẻ em sinh ra từ
các bà mẹ này, kháng thể thụ động do mẹ truyền có thể có
nồng độ cao hơn và thời gian tồn lưu lâu hơn. Khi trẻ tiêm vắc


22
xin mũi thứ nhất, tồn lưu kháng thể của mẹ sẽ ức chế quá trình
đáp ứng miễn dịch ở trẻ, tỉ lệ trẻ có kháng thể đủ bảo vệ sau
tiêm có thể thấp hơn so với các kết quả nghiên cứu đã công bố.