BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐAI HỌC

Dược HÀ NỘI

KHẢO SÁT
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI I
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ ĐẠI HỌC KHOÁ 1995 - 2000)

Người thực hiện :

Nguyễn Hồng Ngọc

Ngưòi hướng dẫn : DSCKI Nguyễn Thanh Liêm
Noi thực hiện :

Th.s Bùi Đức Lập
Bệnh viện GTVTI - Bộ Giao thông vận tải
Bộ môn Dược lâm sàng

Thòi gian thực hiện: 11312000 đến 23/5/2000

&
KH'

HÀ NỘI 5 - 2000


LÒI CẢM ON

2

2.1 TỔNG QUAN VỀ ĐAU

2

2 .1.1 Khái niệm về đau.

2

2.1.2 Phân loại cảm giác đau.

2

2 .1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về hệ thống
thần kinh trung ương.
2.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tuý sống.

2

2.2 CÁC LOẠI THUỐC GIẢM ĐAU.

4
5

2.2.1 Thuốc giảm đau trung ương.

5

2.2.2 Thuốc giảm đau ngoại vi.


PHẨN 4: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN.
4.1 KHẢO SÁT CHUNG.

18
18

4.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh.

18

4.1.2 Tỷ lệ phẫu thuật và không phẫu thuật.

19

4.1.3 Các loại bệnh trong mỗi nhóm bệnh khảo sát

20

4.2 KHẢO SẤT VIỆC s ủ DỤNG T l i u ố c GIẢM ĐAU.

21

4.2.1 Tv lệ dùng tlniốc giảm đau.

21

4.2.2 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng.

22


34


CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
AMP

Adenosỉne mono phosphate.

AVK

Thuốc chống (tông máu dạng uống.

Enk

Enkephalin.

IMAO

Thuốc chống trầm Ciíiiì loại phong toả
mono-aniinooxydase.

NSAID

Thuốc chống viêm phi steroid.

OPI

Opiate


các thuốc giảm đau là điều cần thiết.
Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau là một vấn đề phức tạp. Không có
phương tiện nào đo được mức độ đau một cách chính xác. Ngoài bệnh nhân ra
không ai biết được đau nhiều hay đau ít, một phần do đau là một nhận thức hơn là
một cảm giác. Cùng một kích thích gây đau có thể gây ra đáp ứng khác nhau đối
với từng cá thể phụ thuộc vào tình trạng thể chất, kinh nghiệm trải qua và sự lường
trước của người đó. Hiện nay, các loại thuốc giảm đau trên thị trường rất phong phú
và đa dạng về chủng loại, có tác dụng giảm đau ỏ' nhiều mức độ. Các thuốc đều có
những tác dụng phụ không mong muốn. Nếu sử dụng không hợp lý nó sẽ trở thành
con dao hai lưỡi, làm bệnh tình thêm phức tạp. Căn cứ nhu cầu bức thiết đó, chúng
tôi tiến hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện
Giao thông vận tải I - Bộ Giao thông vận tải “ nhằm mục đích:
- Tìm hiểu các loại thuốc giảm đau hay được dùng tại bệnh viện.
- Đánh giá việc sử dụng thuốc theo từng nhóm bệnh.
- Phát hiện những khiếm khuyết trong chỉ định dùng thuốc và phối hợp
thuốc.
Qua đó rút ra những kinh nghiệm sao cho việc sử dụng thuốc được an toàn,
hợp lý và hiệu quả.


PHẦN 2

TỔNG ỌUflN
2.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU

2.1.1. Khái niệm về đau
Đau là phản ứng của cơ thể đối vói mội lác hại nào đó do kích thích tù'
bên trong hoặc bên ngoài cơ thể. [81
Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể, nó xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị
tổn thương, và tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Nhờ Cíìm

hoặc nhận thức cảm giác đau.
- Đường cảm giác đau rát và đau sâu: tận cùng ở cấu tạo lưới của thân
não và nhân lá trong của đồi thị (thuộc hệ thống hoạt hoá chức năng của hộ
lưới).
- Hệ thống này chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não, kích
thích mạnh toàn bộ hệ thống thần kinh. Đánh thức đối tượng, phát động các
phản ứng bảo vệ làm đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau.
Chất trunẹ ẹian hoá học tronẹ đườnẹ dẫn truyền cảm giác đau
Chất p là 1 peptid có 11 aciđ amin. Chất p ở quanh cống sylvius có liên
quan đến khả năng nhận thức cảm giác đau. Chất p ở tuỷ sống kích thích các
tận cùng neuron ở lớp V sừng sau tuỷ dẫn truyền cảm giác đau theo bó tuỷ đồi thị - vỏ não.
Nhân lá trong

Đ ến vùng cảm
giác bản thể

Phức hợp bụng m ềm và
nhóm nhân sau

Các sợi đau chậm
(dau rát)

Các sợi đau nhanh
(đau ch ói)

Các sợi truyền tín

Hìnhl:Sự dẫn truyền tín hiệu đau vào não sau,
đồi thị và vỏ não qua đường đau nhanh và đau chậm


trong não và tuỷ có các receptor liếp nhận các chất truyền đạt thần kinh tham
gia trong hệ thống giảm đau-gọi là các opiate nội sinh - được bài tiết một cách
tự nhiên ờ các vùng của não -như: P-endorphin, met-enkephalin, ỉeuenkephalin, dynorphin. Các receptor tiếp nhận opiate nội sinh chính là các
receptor tiếp nhận morphin.
2.2. CÁC LOẠI THUỐC GIẢM ĐAU

2.2.1. Thuốc giảm đau trung ương
Đại diện tiêu biểu của nhóm này là morphin. Các chế phẩm và thế phẩm
của morphin đều có cơ chế tác dụng giống morphin.
2.2.ỉ . ỉ . Cơ c h ế [5]
Gắn với các receptor của hệ thống opiat nội sinh. Tác dụng đến đường
dẫn truyền đau từ vỏ não, vùng đồi thị, tổ chức lưới hành não và tuỷ sống.
+ Úc chế các tận cùng thần kinh bài tiết chất p, đặc biệt ở tuỷ sống, do
đó cắt đứt đường dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín hiệu mới chỉ được truyền
đến tuỷ sống.
+ Gắn vào các thụ thể morphinic ở màng trước synap ngăn cản dẫn
truyền tín hiệu đau đối với các sợi thần kinh dãn truyền cảm giác đau tù' lớp I
đến lớp V của sừng sau tuỷ
Tác dụng ức chế cảm giác đau rất đặc hiệu, những trung tâm ở vỏ não
vẫn hoạt động nhưng cảm giác đau đã mất (tác dụng giảm đau chọn lọc), giảm
đau phủ tạng.
2.2.1.2. Tác dụng phụ
❖

Trên hô hấp: Liều cao ức chế trung tâm hô hấp, dễ gây suy hô hấp. Tác

dụng này dễ gặp ngay cả ở liều thấp với trẻ em dưới 5 tuổi do sự nhạy cảm bất
thường của thần kinh trung ương với thuốc và khả năng thấm qua hàng rào

5


Trong số các thuốc giảm đau trung ương, có một số được xếp vào nhóm
giảm đau mạnh như morphin, meperidin, fentanyl, hydromorphon..., còn một
số khác giảm đau mức độ vừa như codein, propoxyphen...do cường độ giảm
đau kém hơn.

6


❖ Pethidin
- Giảm đau kém morphin 6- 10 lần, íl gây nôn, ít gây táo bón, ít độc hơn
morphin 3 lần. [1]. Hay dùng trong liền mê, đau hậu phẫu, cơn đau quặn thận, cơn
đau quặn mật, niệu quản, đau do u không chế ngự được bằng các thuốc giảm đau
Iiliẹ.
- Tương tác thuốc[2]
Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng và IMAO, clopromazin làm tăng tác
dụng, tăng độc tính pethidin vì ức chế chuyển hóa. Isoniazid: gây kích thích, co
giật, ức chế hô hấp. Dùng cùng thuốc ngừa thai làm kéo dài tác dụng pethidin
-Chống chỉ định: Suy hô hấp, chấn thương đầu, tăng áp lực nội sọ, hen phế
quản.
❖ Methadon
Giảm đau mạnh hơn morphin 5 lần, tác dụng clìậm nhung kéo dài, phù hợp
trong đau mạn tính. ít gây táo bón, dễ gây buồn nôn và nôn.
+Tương tác thuốc: Phối hợp với diazepam làm tăng tác dụng, còn
rifampicin, phenobarbital, làm giảm tác dụng methadon. [2]
❖ Pentazocin
Giảm đau mạnh hơn moiphin 3-4 lần nhưng không gây sảng khoái. ít gây
nghiện hơn morphin nhưng cũng nằm trong danh mục các thuốc gây nghiện Ị4|,
nalorphin không chữa được ngộ độc pentazocin.Tác dụng phụ là buồn nôn , nôn,
liều cao ức chế hô hấp.


Endoperoxyd

Tromboxan

Prostaglandin

❖ Làm giảm tổng hợp prostaglandin F2 nên NSAID làm giảm tính cảm
thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như
bradykinin, histamin, serotonin.
❖ Trên thần kinh trung ương, prostaglandin là chất trung gian hoá học.
Prostaglandin E1 tác dụng ở vùng đồi thị như chất trung gian gây sốt. Trên hô
hấp, prostaglandin E l làm giãn phế quản, nhất là trên người bị hen.
❖ Một số prostaglandin đặc biệt là prostaglandin E2 được giải phóng do
kích thích cơ học, hoá học, nhiệt hoặc vi khuẩn có tác dụng giãn mạch, tăng
tính thấm thành mạch gây viêm. Prostaglandin E2, prostaglandin F2a là chất
trung gian hoá học của phản ứng viêin. [10]

8


❖

Tromboxan A2 có tác dụng kết dính tiểu cầu mạnh. Các NSAID ức chê

tổng hợp tromboxan A2 nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu.
2 2 2 .2 . Dược động học chung [ỉ]
- Các NSAID đang dùng (tiìr paracetamol) là nhũng acid yếu (pKa = 2-5).
+ Hấp thu dễ qua ống tiêu hoá do ít bị ion hoá ở dạ dày (pH = 1).
- Liên kết cao với protein huyết tương, có thuốc tới 99,7% (nhóm

có độc tính cao như phenylbutazol (ức chế tuỷ xương) hoặc indomethacin
(loạn thể trạng máu, giảm tiểu cầu), chỉ dùng khi thật cần thiết nếu thấy chỉ số
hiệu quả /rủi ro lớn. Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra định kỳ (2 tuần một lần)
công thức máu, chức năng thận. Nếu dùng liều cao để tấn công, chỉ ncn kéo
dài 5-7 ngày.
2.22.4. Phối hợp thuốc
- Do có ái lực cao với Protein huyết tương nên dễ đẩy các thuốc khác ra
dưới dạng tự do-nồng độ thuốc bị đẩy ra tăng lên, do đó độc tính tăng. Không
dùng NSAID với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp như [1Ị
4- Thuốc chống đông máu dạng uống(AVK) -wafaiin,
acenocoumarol, nguy cơ chảy máu cao do quá liều AVK
+ Phenytoin, sulfamiđ hạ dường huyết.
+ Methotrexat: làm tăng nồng độ methotrexat, gây độc với hệ tạo
máu.
+ Lithium: Do giảm bài tiết lithium qua thận gây tăng lithiurn
huyết có thể đạt tới giá trị gây độc.
- Thận trọng khi phối hợp thuốc lợi tiểu và hạ huyết áp vì NSAID ức chế
tổng hợp prostaglandin gây giãn mạch nên làm giảm tác dụng hạ huyết ápị 14 1
- Mỗi thuốc giảin đau nhóm này đều có liều tối đa, không nên vượt quá
mức này vì sẽ gặp nhiều tai biến và tác dụng phụ. Do đó, để đạt được tác dụng
giảm đau mạnh, không khuyến khích tăng liều mà nên phối hợp các thuốc
khác nhóm để tránh lặp lại cùng một kiểu tác đụng phụ. Tác dụng giảm đau sẽ
là tổng tác dụng của các thuốc hợp thành nhưng tác dụng phụ lại không tăng.
❖Một số dạng phối hợp thường gặp
+Các thuốc giảm đau chống viêm với paracetamol trong điều trị đau có kèm
viêm.

10



Co mạch, kích thích TKTƯ
Chảy máu.
Táo bón, ức chê hô hấp
Viêm gan
Chảy máu, loét ống tiêu lioá
Táo bón, ức chế hô hấp

Đau có kèm viêm
Giảm đau sau mổ, đau vừa
cảm cúm có ho ...
Cảm cúm

Đau vừa
Đau vừa và nặng(ung thư)

22.2.5. M ột s ố dẫn chất giảm đau ngoại vi
❖ Dẫn chất salỉcylat
Aspirin: Tác dụng hạ sốt, giảm đau ở liều thấp (0,5 - 3g/ngày). Tác dụng
chống viêm chỉ xuất hiện khi dùng liều cao (hơn 3g/ngày), tác dụng chống
đông vón tiểu cầu ở liều thấp (300mg -lg).
Glucocorticoid làm giảm nồng độ salicylat trong huyết tương vì làm tăng
lọc salicylat qua tiểu cầu thận. Salicylat làm giảm glucuro-liên hợp của
glucocorticoid. Dùng kếí hợp 2 loại có thể tăng nguy cơ loét ống tiêu hoá. 11{) I
Khi dùng salicylat liều cao với thuốc lợi liểu gây suy thận cấp ở bệnh
nhân bị mất nước do giảm độ thanh lọc ở tiểu cầu thận tiếp theo sau sự giảm
tổng hợp prostaglanđin ở thận. Khi phối hợp, cần bù nước cho bệnh nhân và
theo dõi chức năng thận trong thời gian đâu phối hợp. [14 ]

11



❖ Dẫn chất Oxicam
Tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh, chống viêm mạnh ở liều thấp. Thời
gian bán thải dài, ít tai biến nên hay dùng trong viêm khớp mạn (viêm khớp
dạng thấp, bệnh khớp thoái hoá) , còn dùng để hạ sốt giảm đau trong viêm cấp
đường hô hấp trên. [14]
Một nghiên cứu cho thấy liều pyroxicam 20mg/ngày dùng một lần hay
chia nhiều lần ít kích ứng hơn trên đường tiêu hoá so với aspirin [14].
❖ Dẫn chất propionic (ibuprofen, ketoproĩen, naproxen) và dẫn chất acid
phenylacetic (diclofenac)
Các thuốc này ít tác dụng phụ, thường dùng chống viêm trong các bệnh
viêm mạn, thời gian bán thải ngắn (ibuproíen là 1-2 h, ketoprofen là 6 giờ).Tù'
lâu, ibuprofen và naproxen đã được coi là những thuốc “an toàn” do ít gây dị
ứng)[15]
Ketoproíen được chỉ định trong những bệnh viêm thấp khớp, thoái hoá
khớp cấp tính, mân tính, đau rễ thần kinh và cả đau do ung thư. Không nên
phối hợp với các NSAID vì tăng nguy cơ gây loét đường tiêu lioá do tác dụng
hiệp lực. Khi phối hợp với thuốc lợi tiểu, dễ có nguy cơ suy thận cấp ở bệnh

12


nhân bị mất nước (giảm sự thanh lọc ư vi cầu thận do giảm tổng hợp
prostaglandin ở thận), giảm hiệu quả thuốc ức chế men chuyển angiotensin II.
Nếu bắt buộc phải phối hợp, cần cho bệnh nhân uống nhiều nước, theo dõi
chức năng thận trong thời gian đầu điều trị.Ị14]
Dẫn chất anilỉn
Đại diện là paracetamol Chỉ có lác dụng giảm đau, hạ sốt, không có tác
dụng chống viêm nên không phải là NSAID. ít tác dụng phụ nhất, không gây
kích ứng và viêm loét đường tiêu hoá.

Khi bị co thắt mạch (mạch não, mạch vành, mạch chi) do cường kiện co
bóp tăng lên nên đau, mặt khác do co thắt mạch làm máu đến ít, thiếu máu
nuôi cơ quan cũng gây đau. Các thuốc chống co thắt mạch làm mạch không bị
co thắt, máu đến cơ quan nhiều hơn nên giảm đau:
- Đau do co thắt mạch vành (nitroglycerin, isosorbid dinitrat).
- Đau do co thắt mạch não và ngoại vi: piracetam (nootropyl), cinnarizin
(stugeron).
❖ Thuốc hướng thần, thuốc chống trầm cảm ỉoại 3 vông
Khi nguyên nhân gây đau không xác định được hoặc đau do tâm lý thì
dùng các thuốc an thần, liệu pháp tâm lý, thư giãn cũng rất quan trọng Ị3 Ị.
Các thuốc an thần, thuốc ngủ làm giảm sự căng thẳng về cảm xúc, thần kinh
đồng thời làm tăng ngưỡng đau nên có thể dùng để giảm đau như thuốc an
thần benzodiazepin(diazepam) 110Ị. Các thuốc chống trầm cảm thường được
dùng điều trị đau do tổn thương dây thần kinh ngoại vi như imipramin.
2.3. NGUYÊN TẮC s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAƯ

OPI mạnh (tiêm)

NSAID

OPI manh

NSAID

OPI yếu

NSAID
NSAID

Tháp đau và cách chọn thuốc giảm đau theo bậc

_ ry2

n —

(l-a/2)

P(l-P)

$

n là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu.
a là mức ý nghĩa thống kê a = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%.
p là tỷ lệ ước tính dựa trên khảo sát thử. tính được p = 0,85.
Z(1.a/2) là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy. Với hệ số tin cậy 1-a = 0,95,
tương ứng ta có Z(|_a/2) = 1,96.
d là khoảng sai lệch cho phép eiữá tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ thực của
quần thể nghiên cứu, d = 5%.
Thay vào ta có:
_

0 ,8 5 ( 1 - 0 , 8 5 )

n = 1,96 ---- 0 0 ^ 2

« 196 (bệnh án).

Tổng số bệnh án tại khoa ngoại trong 6 tháng cuối năm 1999 là 1008
bệnh án. Áp dụng phương pháp chọn mẫu hệ thống, rút ngẫu nhiên một trong

16

Qua khảo sát 196 bệnh án tại khoa ngoại từ 1-7 đến 31-12 -1999, kết quả thu
được về sự phân chia thành những nhóm bệnh được ghi trong bảng 2.
Số liệu ghi trong bảng 2 là tỷ ỉệ % gi íla .số bệnh nhân gặp tron

Iỉiểu đổ 1: Tỷ lệ các nhóm bệnh trong mẫu nghiên cứu

18

□ ph ần mềm
□ bênh khác


Nhân xét:
❖

Các bệnh đường tiêu hoá, tiết niệu chiếm tỷ lệ lớn trong các ca khảo sát (tiêu

hoá 25,5%, tiết niệu 25,5%)
Các bệnh khác gồm một số bệnh về nội tiết (basedow), viêm hạch, đau thần
kinh... với số lượng ít, không xếp riêng thành nhóm được. Việc sử dụng thuốc giảm
đau trên những bệnh nhân này phụ thuộc vào thể bệnh, không đặc trưng, khó khái
quát hoá nên chúng tôi tập trung nghiên cứu việc dùng thuốc giảm đau trên 4 nhóm
bệnh tiết niệu, tiêu hoá, xương khớp, phần mềm.
Các kết quả khảo sát dưới đây được tính toán trên 168 bệnh án thuộc 4 nhóm
bệnh: tiết niệu, tiêu ỉioá, xương khớp, phần mềm.
4.1.2.Tỷ lệ phẫu thuật và không phẫu thuật:
Qua khảo sát số bệnh án tại khoa ngoại, chúng tôi nhận thấy có 2 đối tượng
bệnh nhân sau:
+ Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật, mắc những bệnh nặng điều trị nội
khoa không có hiệu quả, cần can thiệp phẫu thuật.
+ Các bệnh nhân không phẫu thuật là những bệnh nhân nhẹ, điều trị nội khoa
có kết quả.
Kết quả khảo sát về tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân không phẫu


17

34,0

Xương khớp (37 ca)

26

70,3

11

29,7

Phần mềm (31 ca)

16

51,6

15

48,4

19


Nhản xét
- Nhóm bệnh đường tiết niệu có tỷ lệ phẫu thuật cao nhất (74,0%).

Phẫu thuật
TL%
Số ca

Mổ cắt thân

6

12,0

Sỏi thân
Sỏi niệu quản

7

14,0

12

24,0

10
2

20,0

-

-



-

9
6
18

20

5
9

8,0
4,0

10,0
4,0

-

-

12,0

-

-

36,0
-

4
?

-

18,0

-

15
7
4

-

-

4
6
7

8,0
12,0
14,0

-

-

-