1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường chết chủ yếu bởi các biến chứng
cấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôi
khi rất nặng nếu không được điều trị thỏa đáng. Các biến chứng NMCT rất
phong phú và có thể chia thành các nhóm: biến chứng cơ học, biến chứng rối
loạn nhịp, biến chứng thiếu máu cơ tim và tắc mạch.
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do nguyên nhân thiếu máu
cục bộ kéo dài [1],[2],[6]. Đây là một cấp cứu nội khoa trên lâm sàng, và là
một nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân tim mạch. Đa số
trường hợp NMCT là hậu quả của xơ vữa động mạch vành. Trên thế giới
trung bình mỗi năm có 2,5 triệu người chết vì NMCT (tức là cứ 20 giây lại có
1 bệnh nhân NMCT nhập viện), trong đó khoảng 25% bệnh nhân chết trong
giai đoạn cấp tính, chi phí cho điều trị bệnh mạch vành lên tới 100 tỷ USD.
Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vào
Viện Tim mạch vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% đến năm 2007 tăng lên
9,1%. [1]
Các biến chứng cơ học chính có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân
là: thông liên thất do thủng vách liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chằng,
vỡ thành tim tự do, phình thành tim…. [3],[4]
Việc tìm hiểu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng là cần thiết và
có ý nghĩa đối với các bác sĩ trong việc tiếp cận, chẩn đoán và điều trị bệnh
nhân . Ở Việt Nam hiện chỉ có 2 nghiên cứu về vấn đề biến chứng cơ học trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim. luận văn phó tiến sĩ của Ngô Xuân Sinh và luận
văn bác sỹ chuyên khoa 2 của tác giả Nguyến Thị Thu Hương. Với mong


2

muốn tìm hiểu thêm về vấn đề này, đề tài của chúng tôi được thực hiện nhằm

1.1.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam trong 10 năm (19801990) có 108 trường hợp nhưng chỉ sau 5 năm (từ năm 1991 đến 1995) đã có
82 ca NMCT nhập viện vì NMCT cấp. [11]
Theo Đỗ Kim Bảng – Viện Tim mạch Việt Nam, từ tháng 8 năm 2001
đến tháng 8 năm 2002 có 86 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp và tỷ lệ tử
vong 10,84%. [12]


4

Và nghiên cứu mới đây của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt tại
Viện TM Việt Nam thì có 3662 người nhập viện từ 2003 đến 2007 và tỷ lệ
vào viện vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% đến năm 2007 con số này đã tang
lên đến 9,1%. [13]
Thực sự , ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp có xu hướng gia
tăng nhanh chóng trong các năm gần đây và đang là một vấn đề thời sự rất
được quan tâm.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.2.1. Đặc điểm giải phẩu động mạch vành
Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cấp máu
cho cơ tim. Động mạch vành chia thành động mạch vành trái và động mạch
vành phải có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành (xoang Valsava) ở gốc động
mạch chủ. ĐMV phải nằm trong rãnh nhĩ thất phải chia thành nhiều nhánh
cho thất phải và nuôi dưỡng cho phần sau thất trái và 1/3 sau vách thất trái, cơ
nhú sau. ĐMV trái cho 2 nhánh là động mạch liên thất trước (LCA) và động
mạch mũ cùng tưới máu cho thành trước và thành bên thất trái và vách liên
thất. [1],[14]

Hình 1.1 Giải phẩu động mạch vành

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC),
Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF)
[1],[2],[4] đã đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán NMCT cấp mới như sau:
Có biến đổi dấu ấn sinh học cơ tim (đặc biệt là Troponin T và I) với
bằng chứng của thiếu máu cơ tim thể hiện ở ít nhất 1 trong 3 dấu hiệu sau:
+ Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim
+ Biến đổi trên điện tâm đồ: ST-T chênh, xuất hiện sóng Q hoại tử hay
block nhánh mới xuất hiện
+ Bằng chứng về chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI) có rối loạn
vùng mới xảy ra hay có sự mất khả năng sống của một vùng cơ tim.
1.2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng NMCT cấp:
1.2.4.1. Lâm sàng
- Cơ năng [1],[2]
Cơn đau thắt ngực điển hình: Thường xảy ra đột ngột, khi không gắng
sức, cảm giác như bóp nghẹt sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai
trái và mặt trong cánh tay trái đến tận ngón nhẫn và ngón út. Một số người
bệnh lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, và vùng thượng vị. Cơn đau thường kéo
dài từ vài chục phút đến vài giờ.
Cơn đau có thể đi kèm các triệu chứng khác như vã mồi hôi, khó thở,
đánh trống ngực, nôn và buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn…. Các triệu chứng của rối
loạn tiêu hóa thường gặp trong NMCT sau dưới.Tuy nhiên một số trường hợp
có thể gặp các trường hợp NMCT thầm lặng hoặc không điển hình.
- Thực thể:
Thường ít giá trị, nhưng giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, chẩn
đoán biến chứng và tiên lượng bệnh.


7

Khám tim mạch có thể nghe thấy nhịp ngựa phi, tiếng thổi mới xuất

khi nhồi máu 3-12h, đạt đỉnh khoảng 24 giờ và sẽ trở về bình thường sau 4872 giờ.


8

+ Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzymes và gặp
ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48
giờ và kéo dài 10-14 ngày.
+ Các Transaminase (SGOT và SGPT): thường có giá trị ít đặc hiệu
cho cơ tim.
Thường thì trong NMCT men SGOT tăng nhiều hơn SGPT.

Hình 1.3. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ).
1.2.5. Một số yếu tố nguy cơ của NMCT cấp
Theo Hội Tim Mạch Châu Âu (2001) yếu tố nguy cơ tim mạch bao
gồm: Tăng HA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, ít hoạt động thể lực, rượu, béo phì,
stress, rau quả [4]
Theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về đánh giá,
dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [7],[18], các yếu
tố nguy cơ gây nên NMCT cấp có thể chia thành 2 nhóm sau:
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: [2],[7],[18],[19]
- Tăng huyết áp:
THA làm nguy cơ tăng bệnh mạch vành lên 3 lần, khi phối hợp với các
yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh mạch


9

vành. Trên thế giới, mỗi năm có 7 triệu người chết vì tăng HA, 49 % các
trường hợp bệnh mạch vành quy cho là tăng HA.

TLT xảy ra ở khoảng 0,5 – 2% số bệnh nhân NMCT cấp. TLT
thường xảy ra ở những bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc một mạch mà
tuần hoàn bàng hệ kém.
Các bệnh cảnh lâm sàng như đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp,
sốc tim có thể xảy ra đột ngột trong qua trình đang diễn biến bình thường của
bệnh. Nghe tim sẽ thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng trước tim
* Các xét nghiệm chẩn đoán:
- Điện tâm đồ: có thể thấy bất thường về dẫn truyền ở nút nhĩ
thất hoặc đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất.
- Siêu âm tim: có thể giúp đánh giá được kích thước lỗ thông, mức độ
lớn của shunt và cũng có thể giúp đánh giá chức năng thất trái và thất phải từ
đó góp phần tiên lượng bệnh.
- Thông tim phải: khi có chỉ định chụp ĐMV nên thông tim để đánh
giá được luồng thông và lưu lượng shunt cũng như áp lực động mạch
phổi, cung lượng tim...

Hình 1.4. Hình ảnh TLT do biến chứng thủng vách liên thất ở bênh nhân
NMCT
1.3.2. Hở hai lá do đứt dây chằng cột cơ (HoHL) [2],[3],[20]
* Triệu chứng lâm sàng:


11

HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ thường xảy ra ở bệnh nhân bị
NMCT cấp thành sau. Nếu tình trạng đứt hoàn toàn một cột cơ sẽ dẫn đến tình
trạng sốc tim, đột tử. Có thể biểu hiện bằng khó thở nhiều, phù phổi cấp hoặc
đi vào sốc tim nếu nhẹ hơn.
Nghe tim: có thể thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng
mỏm lan lên nách hoặc lên vùng đáy tim.

tương ứng với túi phình.
Siêu âm tim: là phương tiện thăm dò có thể giúp cho việc chẩn đoán xác
định bệnh. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng là một phương pháp để chẩn đoán.
1.3.5. Phình vách thất [2],[3]
* Triệu chứng lâm sàng:
Phình vách thất thường thể hiện bởi 2 thể cấp và mạn tính.
Thể cấp thường biểu hiện bằng triệu chững của suy tim hoặc sốc tim.
Thể mạn tính: Là những thể phình vách thất tiến triển từ từ sau hơn 6
tuần. Các triệu chứng của thể mạn tính là suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch
đại tuần hoàn..


13

* Các thăm dò cận lâm sàng:
Điện tâm đồ:
* Nếu phình vách thất thể cấp tính thì sóng ST chênh lên cố định.
* Nếu phình vách thất xảy ra từ từ thì ST chênh lên tồn tại khoảng hơn
6 tuần.
Xquang tim phổi: có thể thấy hình ảnh một vùng bóng tim phình ra
tương ứng với chỗ phình.
Siêu âm tim: giúp chẩn đoàn xác định bệnh, định khu, đánh gía các
biến chứng, chức năng thất, huyết khối. Đặc biệt giúp chẩn đoán phân biệt với
gỉa phình thất.


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

HATTr (mmHg)

HA bình thường


≥ 3,1

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3. CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, không phân biệt
tuổi, giới tính.


16

2.4. QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU

Từ tháng 4/2014 đến tháng 11/2014 hồi cứu bệnh án các bệnh nhân vào
Viện tim mạch đã chẩn đoán NMCT có biến chứng cơ học.
Từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2015 nghiên cứu tiến cứu các bệnh nhân
ở Viên Tim mạch chủ yếu bệnh nhân ở C1 tim mạch
2.5. CÁC BIẾN SỐ QUAN TÂM

Tuổi
Giới
Yếu tố liên quan : Hút thuốc lá
ĐTĐ
Rối loạn lipid máu
Tăng huyết áp
Tiền sử tim mạch: can thiệt mạch vành, TBMMN, NMCT, đau ngực
Thời gian bệnh nhân từ lúc khởi phát ( tính là cơn đau ngực điển hình)
đến lúc vào viện khám và điều trị

18

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 4 năm 2015,
chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 36 bệnh nhân được chẩn đoán là
NMCT có xuất hiện biến chứng cơ học. Các biến chứng cơ học chúng tôi gặp
là vỡ thành tim, thông liên thất do thủng vách liên thất và hở 2 lá do đứt dây
chằng cột cơ.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi:
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân
Tuổi

N

%

< 60

2

5,6

60 – 69

7

19,3

N= 36

%

Tuổi (nam > 55; Nữ > 65)

36

100

Tăng huyết áp

18

50

ĐTĐ

8

22,2

Hút thuốc lá

10

27,8

RLLP


9
4
1

%
25
36,1
25
11,1
2,8

Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên
( 75%), trong đó có 38,9% các bệnh nhân có trên 3 yếu tố nguy cơ. Có 1 bệnh
nhân là có 5 yếu tố nguy cơ nào (2,8%)
3.1.4. Đặc điểm về các biến chứng cơ học
Bảng 3.4. Phân bố các biến chứng cơ học thường gặp
Biến chứng cơ học

N

%

Thông liên thất

17

47,7

Hở van 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ
Vỡ thành tự do tim

10

27,8

> 3 ngày

13

36,1

Nhận xét : Thời gian nhập viện trung bình là 3 ± 2,8. Thời gian vào
viện sớm nhất là 3h. Muộn nhất là 10 ngày kể từ khi có triệu chứng đau ngực
điển hình.
Bảng 3.6. Thời gian từ khi đau ngực đến khi xuất hiện biến cố
Thời gian xuất hiện biến cố

N

%

Sớm ≤ 24h

13

36,1

Từ 1 đến 3 ngày

9


Nhóm đến sớm trước
24h
N=11
%
2
18,2
9
81,8
2
18,2
9
81,8
4
36,4
7
63,6
1
9,1
10
90,9

OR (95% CI)

Gia tri
p

0,1 (0,0 – 0,9)

0,04


lá
TS bệnh
tim mạch

Có
Không
Có
Không
Có
Không
Có
Không

4
9
1
12
4
9
3
10

30,8
69,2
7,7
92,3
30,8
69,2
23,1
76,9

Biến chứng

Vỡ thành tự Thủng VLT
do (N=14)
(N=17)

Hở 2 lá

p

(N=5)

Tuổi (năm)

72,2± 9,0

76,3±7,3

75,4±13,6

Giới Nam (%)

50%

23,5%

40%

Nữ (%)


Vỡ thành tim

7,1 %

28,6%

42,9%

21,4%

14

Thủng VLT

15,9%

5,9%

52,9%

35,3%

17

0

40%

0



52,9

60

ĐTĐ (%)

14,3

35,3

0

Hút thuốc lá (%)

25,6

23,5

40

0

5,9

0

28,6

41,2

(N=17)

(N=5)

1

28,7

17,6

0

2

50

29,4

40

3

7,1

29,4

60

4


(ngày)

Thủng VLT
(n=17)
4,0±3,4

Hở 2 lá
(n=5)
1,4±2,0

P=0,08

4,4±3,3

2,0±2,8

P=0,27

Nhận xét:
Thời gian vào viện và thời gian xuất hiện biến cố của 3 nhóm biến
chứng là không có sự khác biệt.
Bảng 3.14. Mối liên quan thời gian xuất hiện sớm muộn với các nhóm biến
chứng


25

Thời gian

Vỡ thành tim

PPC
TDMT
Tiếng thổi tâm
thu ở mỏm
Tiếng thổi tâm
thu cạnh ức

Vỡ thành tim
N=14
14( 100%)
0
14 (100%)

Thủng VLT
N=17
7 (41,2%)
5 (29,4%)
10 (58,8%)

Hở 2 lá
N=5
1 (20%)
3 (60%)
3 (60%)

Tổng
N=36
23 (61,1%)
8(22,2%)
27 (75%)