B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH HNH

ĐặC ĐIểM GIấC NGủ Và CáC YếU Tố ảNH HƯởNG
ĐếN GIấC NGủ CủA CáC BệNH NHÂN SAU Mổ TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG
TạI KHOA PHẫU THUậT CộT SốNG
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

KHểA LUN TT NGHIP C NHN IU DNG
KHểA 2011-2015
Ngi hng dn khoa hc:
TS. INH NGC SN

H NI - 2015

LI CM N
Trc tiờn, em xin gi li cm n: Ban giỏm hiu Trng i hc Y H Ni,
phũng o to i hc Trng i hc Y H Ni v cỏc phũng ban, b mụn ó to
mi iu kin thun li v giỳp em rt nhiu trong quỏ trỡnh hc tp, rốn luyn v
nghiờn cu.


Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Đinh Ngọc Sơn, người thầy tận
tâm và nhiệt tình, dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ em trong quá trình nghiên
cứu và hoàn thành khóa luận. Sự tận tâm dìu dắt và khích lệ của thầy là động lực giúp
em vượt qua những khó khăn trong quá trình thực hiện để hoàn thành khóa luận này.

CLGN
COPD
CRF
CRH
OSA
PSQI
REM
NREM
TĐS
ICU

: Bệnh nhân.
: Chất lượng giấc ngủ.
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
: Suy tim mạn tính.
: Suy tim ứ huyết.
: Chứng ngừng thở khi ngủ.
: Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh.
: Giấc ngủ có chuyển động nhãn cầu.
: Giấc ngủ không có chuyển động nhãn cầu
: Trượt đốt sống.
: Đơn vị chăm sóc đặc biệt.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG



thắt lưng, làm hạn chế khả năng sinh hoạt và lao động của con người, ảnh


8

hưởng nhiều đến giấc ngủ và chất lượng cuộc sống. Vì vậy, nghiên cứu này
được tiến hành với hai mục tiêu:
Nghiên cứu được tiến hành với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ trượt đốt sống
thắt lưng.

2.

Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân
sau mổ trượt đốt sống thắt lưng.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẤC NGỦ SINH LÝ

1.1.1. Các giai đoạn của giấc ngủ


9

Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kì
ngày đêm[2]. Chu kì đầy đủ của giấc ngủ bao gồm 2 giai đoạn:

hình ảnh rõ ràng và gắn với thực tế.
1.1.2. Cấu trúc của giấc ngủ[4],[5]
Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần
ngủ từ 7-9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9.5 giờ, trẻ càng nhỏ thì
thời gian ngủ trong một ngày càng nhiều. Nói chung trẻ em cần khoảng 16
giờ ngủ mỗi ngày. Những yếu tố không kém phần quan trọng như số lượng
giờ ngủ là sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM, độ nông
và độ sâu của giấc ngủ. Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn REM và NREM
thay đổi qua lại trong suốt đêm. Một chu kì ngủ đầy đủ bao gồm chu kì REM
và NREM xem kẽ nhau 90-110 phút, được lặp lại 4-6 lần mỗi đêm.
Thông thường ở người lớn, trung bình 75% thời gian ngủ là ở giai đoạn
NREM. Trong đó giai đoạn 1 chiếm 5%, giai đoạn 2 chiếm 45%, giai đoạn 3
chiếm 12% và giai đoạn 4 chiếm 13%. Còn lại 25% là thời gian của giấc ngủ
REM. Giai đoạn REM đầu tiên ngắn nhất thường kéo dài không quá 10 phút;
những gian đoạn sau dài hơn khoảng 15- 40 phút. Hầu hết các giai đoạn REM
thường xảy ra trong 1/3 cuối của đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 của giấc
ngủ NREM xảy ra trong 1/3 đầu của đêm.
1.1.3. Cơ chế điều hòa giấc ngủ[4]
1.1.3.1. Giải phẫu thần kinh của điều hòa giấc ngủ
Giả thuyết của Mogoun H, Moruzzi G về vai trò về cấu tạo lưới ở thân
não và ở vùng dưới đồi thị[2],[3],[6].
Khi tăng hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới vùng thân não và vùng dưới
đồi thị sẽ gây tác động hưng phấn lan tỏa lên vỏ não, gây ra trạng thái thức,


11

ngược lại, khi sự hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới giảm hoặc mất đi, giấc ngủ sẽ
xảy ra. Trong khi đó cấu trúc lưới của thân não, não giữa, vùng dưới đồi,
tuyến yên và nền não trước đóng vai trò quan trọng tạo ra sự thức hay vùng

điều kiện bên trong cơ thể như huyết áp, thân nhiệt, sự cân bằng acid – base.
Số lượng giấc ngủ mỗi đêm cũng chịu sự kiểm soát của hằng định nội môi
này. Từ khi thức giấc hằng định nội môi tích lũy sự cần thiết của giấc ngủ,
mức tối đa được đặt vào ban đêm, khi hầu hết mọi người đi ngủ.
Mặc dù chất dẫn truyền thần kinh của giấc ngủ nội môi này chưa được
hiểu một cách đầy đủ, nhưng có những bằng chứng chỉ ra rằng có lẽ có một
chất gây ngủ đó là Adenosine. Khi chúng ta càng thức lâu thì nồng độ
adenosine trong máu tăng lên liên tục, kết quả là làm tăng nhu cầu phải ngủ,
mức độ buồn ngủ càng tăng dần và đến mức không thể cưỡng lại được.
Ngược lại, trong khi chúng ta ngủ, nồng độ Adenosine giảm xuống vì vậy làm
giảm nhu cầu ngủ. Các chất như caffeine có tác động chẹn thụ thể Adenosine
làm ngăn cản quá trình này.


13

1.1.3.4. Đồng hồ sinh học[4],[5]
Cũng giống như giao động của nhiệt độ cơ thể, nồng độ hormone, nhịp
thức ngủ xảy ra trong 24h, được điều khiển bởi đồng hồ sinh học của não. Ở
người, đồng hồ sinh học gồm một nhóm các tế bào thần kinh nằm ở vùng
dưới đồi thị, được gọi là nhân trên giao thoa thị giác (suprachiasmatic nuleus).
Nhịp sinh lý 24h có sự thay đổi đồng bộ với những thay đổi vật lý môi trường
bên ngoài và thời gian biểu xã hội/công việc.
Tác động đồng bộ có tác động mạnh nhất là ánh sáng. Sáng – tối là
những tín hiệu bên ngoài giúp thiết lập đồng hồ sinh học, giúp xác định khi
nào chúng ta thức và khi nào chúng ta ngủ.
Như vậy, hệ thống hằng định nội môi có khuynh hướng làm chúng ta càng
buồn ngủ khi càng thức lâu mà không phụ thuộc vào lúc đó là ngày hay đêm,
trong khi hệ thống giờ sinh học có khuynh hướng làm cho chúng ta thức vào ban
ngày và ngủ vào ban đêm. Do sự tác động qua lại phức tạp này nên chất lượng

tương tự: phụ nữ thức giấc nhiều lần hơn, tổng thời gian tỉnh giấc trong đêm
nhiều hơn và chất lượng giấc ngủ kém hơn so với nam giới[10],[11].
- Nghề nghiệp: nghề nghiệp có ảnh hưởng đến thói quen giấc ngủ từng
người. Đối với hầu hết người lao động, ngày làm việc có giấc ngủ ngắn hơn
những ngày nghỉ. Nghiên cứu trên nhóm người lao động làm việc theo ca tại
Canada, các nhà khoa học đưa ra kết luận: người lao động làm việc theo ca
không bao giờ có giấc ngủ đủ, rất ít trong số họ thực sự có được giấc ngủ 8
giờ như họ cần. Giấc ngủ ở những người lao động nặng (như người nông dân
hay thợ xây...) cũng sẽ khác với giấc ngủ của những nhân viên văn phòng,
cảnh sát, hoặc bác sĩ.


15

1.2.2. Tình trạng bệnh
- Đau: 50 – 70% bệnh nhân với chứng đau mạn tính than phiền về
CLGN[12]. Sự gián đoạn giấc ngủ là rất phổ biến trên các BN bị bệnh ở cơ –
xương – khớp (chiếm 75%). Trong một nghiên cứu điều tra ảnh hưởng của
đau đến giấc ngủ ở BN bỏng cho thấy đau làm tăng số lần thức giấc và kéo
dài thời gian thức giấc trong đêm[13]. Cảm giác đau tăng cường các kích
thích đến vỏ não, gây gián đoạn giấc ngủ. Mặt khác, tình trạng thiếu ngủ lại
làm tăng nhạy cảm đau do ức chế tổng hợp các chất giảm đau nội sinh[14].
Với các BN phẫu thuật, đau là điều không thể tránh khỏi, do vậy ảnh
hưởng nghiêm trọng đến CLGN. Những đêm đầu sau mổ, đau làm cho phần
lớn người bệnh thức trắng đêm hay giấc ngủ chập chờn. Để cải thiện sức khỏe
và tình trạng thiếu ngủ, ngoài việc sử dụng các loại thuốc giảm đau, nhiều BN
phải cần đến thuốc ngủ. Khi đau giảm, giấc ngủ đến một cách tự nhiên, BN
ngủ đủ giấc và tình trạng sau mổ cải thiện rõ rệt: vết mổ tiến triển tốt, tinh
thần thỏa mái, vẻ mặt tươi tỉnh và như vậy dự đoán sẽ có những giấc ngủ
ngon vào đêm sau[15].

Cơn ngừng thở
Giảm oxi huyết
Hội chứng
chân không
yên
Ngứa , nôn

•

Khó thở
khi nằm
Khó thở
kịch phát
về đêm

•
Catecholamin tự do
chấn thương tế bào
nội mô.

Hen suyễn

•
•

Chứng loạn
nhịp tim
Chứng thiếu
máu cục bộ
Cao huyết áp

Nhóm chẹn beta giao cảm có thể làm tăng thời gian thức giấc, giảm
giấc ngủ REM và tăng nguy cơ xuất hiện cơn ác mộng[21]. Hormon tổng hợp
và thuốc giãn phế quản loại beta-agonist có thể gây ra rối loạn lo âu, mất ngủ
và thậm trí rối loạn tâm thần. Các tác nhân co mạch như Dopamine có thể gây
kích hoạt vỏ não và giảm giấc ngủ sóng chậm.
Bên cạnh các thuốc có tác dụng điều trị, việc sử dụng các chất kích
thích như rượu, caffein, nicotine... cũng ảnh hưởng nhiều đến giấc ngủ BN.
1.2.3. Yếu tố tâm lý
Lo âu là một trong những nhân tố chính ảnh hưởng đến giấc ngủ của
BN. Một số lo lắng hay gặp ở BN nội trú như: lo về kết quả hoặc những tiên
lượng xấu về bệnh tật, lo lắng về chi phí điều trị, về người thân, gia đình và
công việc khi họ phải nằm viện...Lo âu làm tăng lượng noradrenaline do tăng
hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm. Điều này dẫn tới giảm giai đoạn
thứ 4 của giấc ngủ NREM, khiến họ khó đi vào giấc ngủ, thức giấc nhiều lần
cũng như dễ gặp ác mộng.
Lo âu tạo nên một vòng luẩn quẩn: lo lắng dẫn đến mất ngủ, khi mất
ngủ BN lại lo lắng về giấc ngủ kém, lo lắng về cảm giác mệt mỏi trong những
ngày tiếp theo. Đó có lẽ là lý do khiến cho vấn đề càng trở nên tồi tệ.
1.2.4. Yếu tố môi trường bệnh viện
Điều chỉnh giấc ngủ là sự cân bằng giữa yếu cầu hằng định nội môi của
cơ thể và điều hòa nhịp sinh học hay đồng hồ sinh học. Máy tạo nhịp sinh học


18

quyết định sự bắt đầu hay kết thúc của giấc ngủ. Nó được quy định một phần bởi
các kích thích môi trường, chẳng hạn như ánh sáng, tiếng ồn và nhiệt độ
phòng[22].
Tiếng ồn: mức tiếng ồn cao trong các bệnh viện là một tác nhân gây rối
loạn giấc ngủ[23]. Nó chiếm khoảng 30% nguyên nhân gây thức tỉnh của BN

ban đêm kéo dài 2-3 giờ mà không bị ngắt quãng. Việc vệ sinh hàng ngày cho
người bệnh được thực hiện từ 3 -5 giờ sáng trong 55/147 ngày nghiên cứu. Nó
dường như không phải là khoảng thời gian thuận lợi cho hầu hết các BN.
Tuy nhiên, để đo lường một cách khách quan các yếu tố như tiếng ồn,
ánh sáng,… đòi hỏi phải có máy móc, phương tiện đo cho một nghiên cứu kỹ
lưỡng. Vì vậy trong một số nghiên cứu, các yếu tố này được đánh giá dựa trên
ý kiến chủ quan của BN.
1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ

1.3.1. Phương pháp đo lường khách quan
Phương pháp đo lường khách quan thường được áp dụng phổ biến hiện
nay là đa kí giấc ngủ (Polysomnography). Đa kí giấc ngủ là phương tiện giúp
ghi lại một loạt các thông số sinh lý của con người trong khi ngủ nhằm đánh
giá giấc ngủ và chẩn đoán những vấn đề liên quan đến rối loạn giấc ngủ. Máy
đa kí giấc ngủ có các kênh để ghi điện não đồ, điện tim, điện cơ mắt, mức độ
oxy trong máu, thông số hô hấp, chuyển động cơ hô hấp, tiếng ngáy. Đa kí
giấc ngủ thường được thực hiện tại các đơn vị điều trị giấc ngủ trong bệnh
viện hoặc trung tâm theo dõi giấc ngủ. Do những hạn chế về phương tiện
nghiên cứu, nên trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá CLGN theo phương
pháp đo lường chủ quan.
1.3.2. Phương pháp đo lường chủ quan


20

Hiện nay có nhiều phương pháp đo lường giấc ngủ chủ quan như thang
đo mất ngủ Athens (Ethens Insomia Scale - AIS), chỉ số chất lượng giấc ngủ
Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI), thang đo thiếu ngủ
Epworth (Epworth Sleepiness Scale - ESS), thang đo mất ngủ Bergen (Bergen
Insomia Scale – BIS)… được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia[28].

Tự đánh giá chất lượng giấc ngủ.



Sử dụng thuốc ngủ.
Chất lượng giấc ngủ được tính bằng thang điểm có giá trị từ 0 – 21, sẽ
được báo cáo dưới hai dạng là:
- Điểm tổng chung của các câu hỏi từ 0-19 hoặc
- Hai nhóm "chất lượng giấc ngủ kém" hay "chất lượng giấc ngủ tốt":
+ Tổng điểm PSQI ≤ 5 liên quan đến chất lượng giấc ngủ tốt.
+ Tổng điểm PSQI > 5 liên quan đến chất lượng giấc ngủ kém trong đó


21

Điểm PSQI > 13 liên quan đến chất lượng giấc ngủ rất kém.
1.4. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ GIẤC NGỦ TRONG VÀ NGOÀI
NƯỚC

1.4.1. Trên thế giới
Các nghiên cứu về giấc ngủ đã được đề cập từ rất xa xưa khoảng 1000
năm trước công nguyên trong các tác phẩm y văn cổ điển. Năm 1929, Hans
Berger, bác sĩ tâm thần người Đức ghi được điện não đồ đầu tiên ở người khởi
đầu cho sự nghiệp nghiên cứu về giấc ngủ. Năm 1935, Bremer người đầu tiên
nhận thấy có sự thay đổi điện não trong khi ngủ[30]. Năm 1937 là năm vàng
nghiên cứu của giấc ngủ, Loomis và cộng sự nhận thấy hoạt động điện não thay
đổi khi ngủ và chia giấc ngủ thành 5 giai đoạn. Việc sử dụng điện não đồ kéo
dài để thăm dò giấc ngủ được Kleitman sử dụng đầu tiên năm 1953 và ông phát
hiện được giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ[30],[31],[32].
Các thăm dò về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnh vực mới trong

điều trị của các nhóm thuốc ngủ là khác nhau [37].
1.5. SƠ LƯỢC VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

Trượt đốt sống là tình trạng đốt sống trên trượt ra trước hoặc ra sau so
với đốt sống dưới. Tùy theo mức độ trượt, mức độ hẹp ống sống và tùy theo
BN mà có các triệu chứng của mất vững cột sống hoặc hẹp ống sống. Theo
thống kê có khoảng 2- 3 % dân số mắc bệnh TĐS, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn ở
nam[38].
1.5.1. Sinh bệnh học cột sống thắt lưng
Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột: cột trước bao gồm đĩa
đệm, thân đốt sống, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau cột sống và cột
sau bao gồm còn lại tính từ dây chằng dọc sau cột sống[38]. Dưới tác động
của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% và cột trụ
trước chịu lực khoảng 80%. Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng là lực căng giãn,
được đối kháng với các thành phần khớp và dây chằng tạo thành lực căng


23

giãn và lực giằng kéo theo bình diện ngang nên thành phần chịu lực chủ yếu
là cấu trúc khớp và eo cung đốt sống.
Eo là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và
dưới của một thân đốt sống. Khuyết eo là tổn thương làm mất sự liên tục của
cung sau, gây nên TĐS. Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấn
thương hoặc di truyền.
Tổn thương hay gặp nhất ở cột trụ trước là thoái hóa đĩa đệm. Floman
Y theo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy người bệnh có
thoái hóa đĩa đệm đốt sống trượt mới xuất hiện đau cột sống thắt lưng. Trượt
tiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ thoái hóa đĩa đệm[39]. Mấu khớp các
đốt sống thắt lưng có cấu tạo đặc biệt đảm bảo chức năng sinh học, cơ học của

tránh được phẫu thuật nếu BN đáp ứng tốt với việc dùng thuốc phối hợp với
cố định ngoài.
Điều trị phẫu thuật: mục đích chung là làm vững cột sống, giải quyết chèn
ép thần kinh. Chỉ định mổ được đặt ra khi BN có biểu hiện chèn ép rẽ thần kinh
mà điều trị nội khoa thất bại hay có các yếu tố gây mất vững cột sống.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa phẫu thuật cột sống, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân TĐS thắt lưng được điều trị tại khoa phẫu
thuật cột sống, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
•
•

BN ≥ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu.
BN được mổ TĐS thắt lưng tại khoa phẫu thuật cột sống, phương

pháp mổ mở nẹp vít - ghép xương liên thân đốt.
• Được theo dõi, điều trị sau mổ tại khoa và đã trải qua ít nhất 5 đêm
ngủ sau phẫu thuật.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
•