1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), tăng huyết áp
(THA) ảnh hưởng đến một tỷ người trên toàn thế giới. Là nguyên nhân của
nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Các nghiên cứu đã ước tính rằng, THA là
nguyên nhân tử vong của chín triệu người mỗi năm trên toàn thế giới. Số đo
huyết áp (HA) tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báo mạnh
các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi ,.
Xơ vữa mạch máu là một trong những nguyên nhân chính gây nên
những biến cố Tim Mạch như: Nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục
bộ... Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp làm tăng nồng độ
angiotesin II, giảm sản xuất NO trong máu, đây là những nguyên nhân dẫn
đến rối loạn chức năng nội mạc, tạo điều kiện hình thành mảng xơ vữa động
mạch. Do đó, ở bệnh nhân THA mức độ vữa xơ động mạch nặng nề hơn so
với người bình thường ,,,, .
Vì vậy, kiểm soát tốt THA đã được chứng minh làm giảm các biến cố
tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch. Phân tích gộp
các thử nghiệm cho thấy, giảm HA tâm trương từ 5-6 mmHg ở mức >90
mmHg làm giảm 14% bệnh mạch vành và 21% tử vong do nguyên nhân
tim mạch .
Chụp động mạch qua da có bơm thuốc cản quang tuy được coi là “tiêu
chuẩn vàng” trong đánh giá mức độ xơ vữa và hẹp động mạch nhưng đây lại là
một phương pháp thăm dò chảy máu và đòi hỏi trình độ kĩ thuật cao cũng như
điều kiện cơ sở vật chất hiện đại. Do vậy, nhiều phương pháp thăm dò không
chảy máu đánh giá mức độ xơ vữa động mạch đã được nghiên cứu. Chỉ số độ
dày thành mạch – IMT của động mạch cảnh đo trên siêu âm được chứng minh


2

3

kiện thực hành lâm sàng. Vì vậy, CAVI có giá trị như một thử nghiệm thường
qui để chẩn đoán và theo dõi điều trị của xơ vữa động mạch.
Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về sự biến đổi CAVI ở
bệnh nhân THA sau điều trị. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai
mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp

2.

nguyên phát sau một năm điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu.
Đánh giá sự biến đổi chỉ số tim-cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết
áp nguyên phát sau một năm điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới.
Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới. THA
không chỉ có ảnh hưởng lớn đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà cũng có ảnh


4

hưởng nhiều đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế
Thế giới THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố
gánh nặng bệnh tật toàn cầu .
Tần suất Tăng Huyết Áp trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại

Như vậy, tốc độ gia tăng về tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng tăng cao.
Tỷ lệ THA ở vùng thành thị là 22,7% cao hơn vùng nông thôn là 12,3% .
Với dân số ước tính năm 2007 khoảng 84 triệu người, thì Việt Nam có
khoảng 6,85 triệu người bị THA. Nếu không có các biện pháp dự phòng và quản
lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 10 triệu người Việt Nam bị THA.
Theo nghiên cứu của Phạm Việt Tuân, thống kê tỷ lệ bệnh nhân THA
phải nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam trung bình trong 5 năm
(Từ năm 2002 đến 2007) là: 20,4% . Tại bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ
Chí Minh, năm 1995 chỉ có 482 bệnh nhân THA vào viện điều trị đến năm 2006
có 2850 bệnh nhân bị THA.
Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh THA trong cộng đồng như: tuổi
cao, hút thuốc lá, uống nhiều rượu/ bia, khẩu phần ăn không hợp lý (ăn mặn,
ăn nhiều chất béo), ít hoạt động thể lực, béo phì, căng thẳng trong cuộc sống,
rối loạn lipid máu, tiểu đường, tiền sử gia đình có người bị THA. Phần lớn
những yếu tố nguy cơ này có thể kiểm soát được khi người dân có hiểu biết
đúng và biết được cách phòng tránh..
Các biến chứng của THA là rất nặng nề như tai biến mạch máu não,
nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, mù loà. Những biến chứng này có ảnh
hưởng lớn đến người bệnh, gây tàn phế và trở thành gánh nặng về tinh thần
cũng như vật chất của gia đình bệnh nhân và xã hội.


6

Năm 2005, Nguyễn Quang Tuấn nghiên cứu 149 bệnh nhân bị nhồi
máu cơ tim vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam thấy 46,4% những bệnh
nhân nhồi máu cơ tim này là do THA.
1.3. Chẩn đoán và điều trị Tăng Huyết Áp
1.3.1. Định nghĩa Tăng Huyết Áp
Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO), Hội

- Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy.
- Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, khi khám lần đầu
thì nên đo cả huyết áp tư thế đứng.
- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để ở trên bàn mức ngang tim, thả lỏng
tay và không nói chuyện trong khi đo.
- Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác
biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn.
- Băng quốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới
băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.
- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên
tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2mm/giây).
- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết
áp tâm thu.
- Chọn huyết áp tâm trương là thời điểm tiếng đập biến mất (pha V).


8

- Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác
biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao
hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này.
- Tính huyết áp dựa trên trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo
đầu tiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.
- Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp .
• Theo dõi huyết áp tại nhà
Nên dùng máy đo đã chuẩn hóa và đo đúng quy trình. Không dùng loại
đo ở cổ tay vì không chính xác. Tiện lợi của việc theo dõi huyết áp tại nhà là
ghi được các số đo huyết áp khi thức trong nhiều ngày, giảm được hiệu ứng
THA áo choàng trắng. Điều quan trọng của đo huyết áp tại nhà là giúp bệnh

 Tự đo huyết áp tại nhà được khuyến cáo áp dụng, nhằm giảm thiểu
những sai số mắc phải do “ Hội chứng áo choàng trắng” gây ra.
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ THA
Khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Sau khám sàng lọc
lâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần
Áp dụng phân độ THA theo khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Nam
năm 2010.
Bảng 1.1. Phân độ THA
Phân loại

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

HA tối ưu

< 120

< 80

HA bình thường

< 130

< 85



10

- Đạt huyết áp mục tiêu
thuốc ngay
ngay

THA độ 2

THA độ 3

Thay đổi lối Thay đổi lối
sống vài tuần sống và dùng
rồi
dùng thuốc ngay
thuốc nếu HA
không giảm
Thay đổi lối Thay đổi lối
sống vài tuần sống và dùng
rồi dùng
thuốc ngay
thuốc nếu HA
không giảm
Thay đổi lối Thay đổi lối
sống + dùng sống +dùng
thuốc
thuốc ngay

Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay

2. Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của
bệnh nhân.
3. Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh
thận hoặc đái tháo đường.
4. Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó.
5. Tác dụng tương tác thuốc.
6. Giá thành thuốc.
7. Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày.
8. Các tác dụng phụ của thuốc.


12

1.3.8.2. Chọn lựa thuốc đầu tiên,
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam và ESC/ESH vẫn duy trì lựa chọn
chẹn beta cùng các nhóm thuốc khác. Việc chỉ định chẹn beta hạn chế khi bệnh
nhân có kèm theo hộ chứng chuyển hóa, đái tháo đường có nguy cơ cao.
1.3.8.3. Sự phối hợp thuốc ,
Được khuyến khích và chú ý vì những công trình nghiên cứu cho thấy
hầu hết bệnh nhân cần ít nhất hai loại phối hợp nhất là khi HA ở mức 2 và 3
hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao. Sự phối hợp này hiện nay đang được
nghiên cứu và cân nhắc, khuyến cáo qua các thử nghiệm lâm sàng và có sự
thay đổi qua các thời kỳ.
Hiện nay, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu cũng thể hiện sự
thay đổi trong phối hợp thuốc điều trị THA. Năm 2003, phối hợp giữa lợi tiểu
và chẹn beta hay giữa chẹn beta và chẹn a được xem là một trong những phối
hợp thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu. Nhưng quan niệm này đã thay đổi, việc
kết hợp giữa lợi tiểu với chẹn beta làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng
nguy cơ tiểu đường mới mắc. Chẹn α hiện được xếp vào nhóm thuốc hạ áp
hàng 2, do đó chỉ được sử dụng khi phải điều trị phối hợp nhiều thuốc (≥ 4

ngày càng được sử dụng rộng rãi
1.3.8.4. Các thuốc điều trị THA
a. Thuốc lợi tiểu:
Bao gồm
+ Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide
+ Thuốc lợi giữ kali
b. Thuốc chẹn beta.
c. Thuốc chẹn kênh canxi.
d. Thuốc ức chế men chuyển
e. Thuốc ức chế thụ thể angiotensine
f. Thuốc chẹn thụ thể alpha
g. Các thuốc liệt giao cảm và các thuốc ức chế thần kinh trung ương
Nhóm tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương:
+ Ức chế adrenergic ngoại biên.
+ Các thuốc dãn mạch khác.
1.4. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của vữa xơ động mạch
Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hay gặp nhất của tổn thương động
mạch. Những lớp thượng tâm mạc là những vị trí chính bị xơ vữa động mạch.
Sự phát triển không đều quá trình xơ vữa ở những điểm khác nhau của động
mạch gây hẹp từng đoạn. Vì xơ vữa động mạch làm hẹp lòng mạch gây thiếu
máu cục bộ khi nghỉ hoặc khi gắng sức. Sự không ổn định của mảng xơ vữa
gây ra cơn ĐTNKÔĐ ở mạch vành và nếu mảng xơ vữa bị vỡ ra, hoạt hoá quá
trình hình thành cục máu đông làm tắc cấp tính trong lòng mạch gây NMCT
cấp , gây nhồi máu não, tắc mạch ngoại biên.


15

1.4.1. Định nghĩa xơ vữa động mạch:
Theo WHO, xơ vữa động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp

nhân chính gây loạn chức năng nội mạc dẫn đến hình thành mãng xơ vữa
động mạch.
Phân bố xơ vữa động mạch theo thời gian tiến triển và vị trí giải phẫu:
Xơ vữa động mạch tuy là bệnh toàn thể nhưng các tổn thương thực sự được
phân bố không đồng đều theo thời gian và vị trí giải phẫu, các mạch khác
nhau bị tổn thương ở các tuổi khác nhau và các mức độ khác nhau. Vị trí “ưa
chuộng” của mảng xơ vữa là những chỗ chịu đựng dòng máu xoáy như ngã ba
động mạch, khúc quanh động mạch, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc của
bàng hệ. Các vị trí xuất hiện xơ vữa theo trật tự thời gian từ sớm đến muộn
như sau:
(1) Động mạch chủ, đặc biệt là động mạch chủ bụng, bị tổn thương xơ
vữa động mạch sớm và nặng nhất, chiếm tỷ lệ lớn nhất của các tổn thương khác.
(2) ĐMV (các tổn thương rõ nhất ở các thân chính và các động mạch ở
thượng tâm mạc).
(3) Động mạch não.
(4) Động mạch thận: chủ yếu ở lỗ khởi đầu từ động mạch chủ.
(5) Động mạch chi dưới.
1.4.2. Mối tương quan giữa Tăng Huyết Áp và xơ vữa
động mạch
Ở những bệnh nhân Tăng Huyết Áp xẩy ra hiện tượng giảm sản xuất
NO, và tăng quá trình ức chế NO đã được tiết ra.
Giảm sản xuất NO do:
(1) Giảm L-arginin là tiền chất tổng hợp nên NO synthase .
(2) Sản xuất nhiều trong tế bào ADMA (Asymetric dimethylArginine)
là chất ức chế cạnh tranh NO synthase, dẫn đến giảm sản xuất NO,.


17

(3) Thiếu cộng tố (cofactor) để tổng hợp eNOS (endothelial NO

dimethylarginine (ADMA) tương quan thuận với chỉ số huyết áp của bệnh
nhân. ADMA là chất ức chế với NO synthase, làm giảm sản xuất NO; như
vậy khi huyết áp càng cao thì nội mạc sản xuất càng nhiều ADMA, gây ức
chế sản xuất NO .
Những nghiên cứu trên cho thấy khi tăng huyết áp làm tăng nồng độ
angiotesin II, giảm sản xuất NO, tăng stress oxy hóa, dẫn đến tăng LDL-oxy
hóa. Đồng thời angiotensin II cũng làm tăng quá trình apoptosis, làm màng tế
bào nội mạc không liền lạc, dẫn đến phân tử LDL oxy hóa dễ đi vào lớp dưới
nội mạc. Angiotensin II tác động lên tiếp nhân thể AT-1 làm tăng stress oxy
hóa và tăng phản ứng viêm, kích hoạt các phân tử kết dính như ICAM-1,
VCAM-1, phân tử hấp dẫn tế bào monocyte, tạo thành tế bào bọt dưới nội
mạc, cuối cùng là hình thành mảng xơ vữa động mạch (hình 1.2).


19

Hình 1.3: (A) Stress oxy hóa và apoptosis bắt đầu quá trình làm rối loạn chức
năng lớp nội mạc mạch vành. (B) hình thành tế bào bọt do macrophage thực
bào LDL oxy hóa. (C) hình thành mãng xơ vữa, (D) Bong tróc mãng xơ vữa
do tăng thể tích nhiều trong lõi Lipid, tăng phản ứng viêm, tăng apoptosis.
1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý Tim Mạch
Có thể được chia thành 4 nhóm:
1.5.1. Các yếu tố liên quan đến lối sống
a.

Hút thuốc lá

b.

Thừa cân và béo phì

Kozaburo Hayashi và phương trình Bramwell-Hill.
Giả thuyết thông số độ cứng β của Hayashi:
β = ln(Ps/Pd)/(∆D/Dd)

(1)

Phương trình Bramwell-Hill 1878:
PWV2 = (∆P/ρ) x (V/∆V)

(2)

Trong đó: ρ: tỉ trọng máu, V: thể tích, ∆V: biến thiên thể tích, ∆P=Ps-Pd
Mặt khác, ta có liên hệ giữa biến thiên thể tích và biến thiên đường kính:
V/∆V = (D/∆D)/2

(3)

Thay thế (3) vào phương trình (2), ta được:
D/∆D = (2ρ/∆V) x PWV2 (4)
Như vậy, từ (1) và (4) ta được CAVI biểu diễn bởi phương trình:
CAVI = ln(Ps/Pd) x (2ρ/∆P) x PWV2
Từ phương tình trên ta thấy CAVI có nguồn gốc từ thông số β, được tính
theo PWV và sẽ được đo bằng độ dài động mạch với biến thiên huyết áp thay vì
đo bằng biến thiên đường kính động mạch. Nguyên lí CAVI được minh họa
trong hình 1.4.


21

Hình 1.4: Nguyên lí CAVI

• Các tính năng của máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N
Máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N có nhiều tính năng đánh giá mức độ
xơ vữa mạch máu như:
+ Tính năng đánh giá chỉ số CAVI: Chỉ số tim – cổ chân
+ Tính năng đo vận tốc lan truyền sóng mạch ( PWV).
+ Chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI).
+ Chỉ số ngón chân – cánh tay ( TBI).
1.7. Vai trò của chỉ số CAVI trong đánh giá xơ vữa động mạch
Xơ vữa động mạch là một trong những nguyên nhân gây ra biến cố tim
mạch, sự phát triển âm thầm theo thời gian của mảng xơ vữa sẽ làm nặng nề
thêm những biến chứng tim mạch.


23

Đánh giá và theo dõi sự phát triển của xơ vữa động mạch đòi hỏi phải
được tiến hành thường xuyên, đặc biệt ở những bệnh nhân thuộc nhóm có
nguy cơ cao như: THA, ĐTĐ, hút thuốc…Hiện nay, có nhiều phương tiện
chẩn đoán, đánh giá tình trạng xơ vữa mạch máu. Chỉ số CAVI đang dần nổi
lên là: phương pháp đánh giá, theo dõi xơ vữa mạch có tính ưu việt hơn các
phương pháp đánh giá khác. Tính ưu việt này thể hiện ở:
+ Là phương pháp đánh giá xơ vữa mạch không xâm nhập.
+ Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
+ Chi phí rẻ.
+ Dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng do tính cơ động
của hệ thống đo.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của chỉ số CAVI trong
đánh giá độ cứng thành mạch.
Tại Nhật Bản, năm 2008 Koichiro Kadota và cộng sự đã nghiên cứu, sử
dụng chỉ số CAVI để đánh giá độ cứng thành mạch trên 1.014 người lớn.

được sử dụng Telmisartan để điều trị. Trong đó, liều lượng thuốc được điều
chỉnh nhằm đạt huyết áp mục tiêu duy trì trong 12 tháng. Tác giả Kinouchi và
cộng sự đã đưa đến kết luận: Telmisartan đã giúp cải thiện độ cứng thành
mạch (thay đổi chỉ số CAVI) .
Nghiên cứu, so sánh sự biến đổi chỉ số CAVI, giữa các nhóm bệnh
nhân dùng phối hợp thuốc theo hướng dẫn mới về điều trị THA của ESC là
nghiên cứu của tác giả Shuumarjav Uurtuya và cộng sự tiến hành năm 2009.
Trong nghiên cứu này, tác giả đã phân tách thành 2 nhóm nghiên cứu dựa vào
thuốc sử dụng điều trị kết hợp ban đầu gồm: nhóm dùng thuốc chẹn thụ thể
angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi, nhóm dùng: chẹn thụ thể
angiotensin kết hợp lợi tiểu thiazid. Chỉ số CAVI được đánh giá 3 tháng/ 1


25

lần, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng đã cho thấy: có sự biến đổi chỉ
số CAVI giữa 2 nhóm nghiên cứu. Sự biến đổi độ cứng thành mạch của nhóm
chẹn thụ thể angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi tốt hơn so với nhóm kết
hợp lợi tiểu, đồng thời ít đem lại những biến đổi về các chỉ số sinh hóa như:
rối loạn lipid, rối loạn glucose huyết .
1.8.2. Chỉ số CAVI và các yếu tố nguy cơ tim mạch
khác.
* Đái tháo đường
Các nghiên cứu nhận thấy CAVI cao hơn khi bệnh nhân có đái tháo
đường. Phần lớn các nghiên cứu nhận thấy rằng đái tháo đường là một yếu tố
mạnh mẽ làm tăng CAVI ở những người có tuổi.
Các nghiên cứu gần đây chứng minh liệu pháp Insulin làm giảm CAVI
trong khi làm giảm mức glucose máu. Nagayama và cộng sự nhận thấy
Glimepiride làm giảm CAVI theo sau tác dụng hạ mức glucose máu. Ohira và
cộng sự thấy rằng tiêm Insulin cũng làm giảm CAVI đi cùng với giảm mức