1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cương dương (Erectile dysfuntion - E.D) là một tình trạng bệnh
lý của nam giới phổ biến dưới dạng: không có ham muốn tình dục; có ham
muốn tình dục nhưng dương vật không đủ độ cương cứng để đưa được vào
âm đạo tiến hành giao hợp; Dương vật cương cứng không đúng lúc; Dương
vật cương cứng với thời gian rất ngắn, có thể đưa được vào âm đạo nhưng sau
đó mềm dần và xỉu hẳn trong âm đạo và cuộc giao hợp không thực hiện được
trọn vẹn. Tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng RLCD được quan tâm
đặc biệt vì nó gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh, làm tổn hại đến sự tự tin, lòng tự trọng, cũng như mối quan hệ với bạn
tình [1].
Có rất nhiều nguyên nhân gây RLCD, đứng đầu là nguyên nhân do bệnh
lý tim mạch (40%), thứ hai là do bệnh đái tháo đường (30%), trong đó các
phẫu thuật vùng niệu đạo đều có nguy cơ gây RLCD (2,2%) [2]
Điều trị HNĐ có nhiều phương pháp mà chủ yếu là phẫu thuật vùng
niệu đạo để làm thông đường bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Tuy
nhiên tổn thương trước và trong phẫu thuật vùng niệu đạo còn ảnh hưởng
phần nào đến chức năng tình dục.
Trên thế giới theo NC Mundy năm 2011 đánh giá RLCD sau phẫu
thuật HNĐ trước có 53% RLCD tạm thời trong 3 tháng đầu do phẫu thuật nối
tận tận, 33% sau phẫu thuật do các phương pháp khác. Tuy nhiên tỷ lệ này
giảm xuống đáng kể theo thời gian còn 5% và 0,9% tương ứng [3].
Tại Việt nam trên HNĐ do chấn thương ngày càng gia tăng. Theo
nghiên cứu của Đỗ Trường Thành tỷ lệ mất cương dương ở bệnh nhân VXC
và đứt niệu đạo sau là 61,48% (91BN). Ở thời điểm trên 12 tháng sau phẫu
thuật tạo hình niệu đạo có 118/148 BN cương dương đạt mức độ tốt, 21


2

Nam Mỹ
10,5
26,1
Châu Âu
30,9
42,8
Châu Phi
11,5
30,8
Châu Á
86,9
199,9
Châu Úc
0,999
1,9
Theo Araujo AB, Mohr BA [14] thì tỷ lệ RLCD có xu hướng tăng theo
tuổi. NC của Johannes CB và CS [15] chỉ ra rằng tỷ suất mới mắc RLCD tăng
gần gấp đôi với mỗi mười năm tuổi.

Hình 1.1. Tỷ lệ và mức độ RLCD theo tuổi theoFeldman
và cộng sự [16]


5
Ở Việt Nam cho đến nay mới có một công trình nghiên cứu của Phạm
Văn Trịnh trên quần thể dân số chung. Nghiên cứu này được tiến hành trên 764
nam giới ≥18 tuổi ở miền Bắc, kết quả cho thấy tỷ lệ RLCD là 15,7% [17].
Theo NC của Tang CY và CS (2011). Chức năng cương dương giảm
trong tất cả các bệnh nhân sau chấn thương và sau phẫu thuật đã không thay
đổi trong 56,10% [18].

kết có nhiều tế bào cơ trơn được gọi là các xoang hang.
+ Niệu đạo nằm trong vật xốp.
+ Một bao xơ hai lớp dày gọi là màng trắng bao bọc hai thể hang và kết
hợp lại tạo thành vách liên thể hang. Vách liên thể hang có các lỗ thông giúp
cho hai thể hang hoạt động như một thể duy nhất.
+ Một màng trắng mỏng hơn bao quanh vật xốp.
+ Bao bọc các thành phần trên là một tổ chức sợi gọi là cân Buck có khả
năng chun giãn tốt.
+ Lớp ngoài cùng là tổ chức tế bào dưới da.
TM lưng sâu

Thể hang

TM lưng nông
ĐM lưng dương vật
TK lưng dương
vật vv
Mạc Buck
ĐM thể hang

Mô lỏng lẻo

ĐM xoắn

Mạc Dartor

Bè cơ trơn

Cân trăng


việc đưa dương vật vào âm đạo.
- Hệ thống mạch máu:
+ Cấp máu động mạch
Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là động mạch thẹn trong,
xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua rãnh alcock nằm sát bên nhánh
xương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu. Khi đi vào
dương vật động mạch thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung và
chia thành ba nhánh: động mạch dương vật, động mạch thể hang và động
mạch hành niệu đạo.
Động mạch dương vật (hay động mạch lưng dương vật) cấp máu phần bên
ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu. Động mạch thể hang nằm
giữa mỗi thể hang, cấp máu cho các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn
đổ vào các xoang, các xoang này thường xuyên bị xẹp trong trạng thái dương
vật mềm để hạn chế tuần hoàn. Khi dương vật cương cứng, các động mạch này
giãn rộng để dồn máu vào các xoang hang. Do vậy, chúng giữ vai trò chính yếu


9
trong quá trình cương dương. Động mạch hành niệu đạo chạy suốt chiều dài
thể xốp, tưới máu cho phần sau cùng với hành xốp.
ĐM chậu chung
ĐM chậu trong
Niệu quản

ĐM lưng
dương vật

Dây chằng cùng gai
Dây chằng cùng ụ ngồi
ĐM thẹn trong


Hình 1.6. Dẫn lưu tĩnh mạch
Nguồn: Atlas of erectile Dysfunction [22].
- Chi phối thần kinh:
Có hai hệ thống thần kinh chi phối dương vật là: hệ thần kinh thực vật
và hệ thần kinh cảm giác vận động.
Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các các tế bào thần kinh ở tủy
sống và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang
đi vào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương và mềm dương vật.


11
Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và
co thắt các cơ hành-hang và ngồi-hang.
1. Đường thần kinh thực vật:
Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T10-L12 có tác dụng co các cơ
thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và các
xoang hang.
Đường phó giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy S2-S4 có tác dụng giãn các
cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và
giãn các xoang hang.

Các dây TK giao cảm từ T10-L2
Các dây TK phó giao cảm từ S2- S4
TK thẹn trong
Bàng quang

Tiền liệt tuyến
Cơ thắt niệu
đạo ngoài


Thể tích máu trong dương vật (ml)


13
Hình 1.8. Thay đổi lưu lượng máu đến dương vật trong quá
trình cương dương
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
Vật hang được cấu tạo bởi các mạch máu và hệ thống các xoang hang
được bao bọc bởi một mạng lưới tế bào cơ trơn.
Bình thường ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảm chiếm ưu
thế khiến các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh xoang hang ở trạng thái co
trương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và các xoang hang nhỏ, xẹp.
Trạng thái mềm
ĐM xoắn

TM dương vật
Máu
TM đi

ĐM thể
hang

Cân trắng
Bè cơ trơn
Collagen
Elastin
Xoang
hang


Máu ĐM
đến

Máu TM đi

Hình 1.10. Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái
cương dương
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
1.1.2.3. Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương [24],[25].
Cho đến nay trương lực cơ trơn được xem là yếu tố quyết định tuần hoàn
nội hang. Gần một nửa thể tích vật hang được cấu tạo bởi cơ trơn, phần còn
lại là các xoang hang hoặc sợi collagen. Các sợi collagen chủ yếu đóng vai trò
của mô nâng đỡ trong khi cơ chế thư giãn các cơ trơn đóng vai trò chính yếu
trong cơ chế cương của dương vật.


15
Khi có kích thích tình dục, dưới tác động của các yếu tố thần kinh và nội
tiết làm giãn các tế bào cơ trơn thông qua các hoạt chất trung gian hóa học
chủ yếu sau đây:
1. Nitric oxide (NO):
NO là hoạt chất đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế cương dương.
Sau khi được tiết ra từ các đầu mút thần kinh hang hoặc từ các tế bào nội mạc
dưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuyếch tán vào trong tế
bào cơ trơn thể hang. Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt men Guanylate
cyclase của tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ hai nội bào là Guanosin
Monophosphate vòng (cGMP). Chất cGMP có tác dụng làm giảm dòng canxi
nhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực tế bào và
làm tế bào cơ trơn giãn.
2. Các chất khác gồm có Prostaglandin được tiết từ tế bào nội mạch và


Do tâm lý

Các nguyên nhân chủ yếu
Căng thẳng khi quan hệ tình dục
Có vấn đề trong mối quan hệ
Stress tâm lý
Trầm cảm
Đột quị, bệnh Alzheimer,

Do thần kinh

Do hormone
Do

mạch

máu

- Mất ham muốn, ức chế
quá mức, suy giảm phóng
thích NO
- Thất bại trong khởi phát

Tổn thương tủy

xung

Bệnh thần kinh đái tháo đường


- Giảm ham muốn
- Bệnh thần kinh do rượu

- Tổn thương mạch máu
1.2.1. Rối loạn cương dương và các yếu tố nguy cơ:
1.2.1.1. RLCD và tuổi :
- Hoạt động tình dục giảm dần theo tuổi. Các thay đổi về hoạt động tình
dục khi lớn tuổi bao gồm: thời gian để đạt sự cương cứng lâu hơn, mức độ
cương cứng giảm, mất đi sự xuất tinh mạnh mẽ, thể tích tinh dịch giảm, chu
kỳ nghỉ kéo dài .
- Nguyên nhân do:
1. Giảm cảm giác xúc giác của dương vật theo tuổi (Rowland và CS)[30].


19
2. Tăng trương lực cơ trơn thể hang làm giảm đáp ứng cương ở người già
(theo Christ và CS) [31].
3. Suy giảm chức năng trục hạ đồi tuyến yên [32].
4. Giảm hoạt tính của men Nitric oxide synterase [33], [34].
Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có liên quan chặt chẽ giữa
RLCD với tuổi. Johannes CB và CS [15] cho thấy tỷ suất mới mắc RLCD
tăng gần gấp đôi với mỗi mười năm tuổi.
Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấy RLCD
tăng rõ rệt theo tuổi: 10,8% ở tuổi 18-30, 44% ở tuổi 40-45 và 57% ở tuổi >
60% [17].
1.2.1.2. RLCR và các bệnh về tim mạch:
Các bệnh về tim mạch có liên quan nhiều đến nguyên nhân gây rối loạn
cương dương. Hoặc từ những cản trở từ cơ giới từ thành mạch hoặc từ những
thay đổi về áp lực động mạch làm cho lượng máu tưới vào dương vật không
đầy đủ. Bệnh xơ vữa thành mạch là nguyên nhân của khoảng 40% các trường

1.2.1.5. RLCD và rối loạn lipid máu:
Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tới
các động mạch thể hang gây ra giảm lưu lượng tuần hoàn [47]. Ngoài ra tăng
lipid máu còn làm tăng sản suất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gây
suy giảm khả năng giãn cơ trơn [48].
1.2.1.6. RLCD và hút thuốc lá:
Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD. Nicotine là
thủ phạm làm tăng xơ vữa động mạch, gây co thắt động mạch vào và tổn
thương van tĩnh mạch, làm tổn thương cơ chế cương dương.
Theo Mannino DM [49], hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD (OR =1,8;
CI95%:1,2-2,6). Một nghiên cứu khác do Gades NM [50] thực hiện thì hút


21
thuốc lá làm tăng nguy cơ RLCD lên 2,74 lần ở nhóm tuổi 40; 1,58 lần ở
nhóm tuổi 50 và 1,70 lần ở nhóm tuổi trên 60.
1.2.1.7. RLCD uống rượu:
Uống rượu với một lượng nhỏ có thể cải thiện cương dương và tăng ham
muốn tình dục vì tác dụng giãn mạch và giải tỏa căng thẳng, uống rượu quá
nhiều có thể gây rối loạn cương dương thoáng qua. Những người nghiện rượu
mạn tính cũng có thể bị rối loạn chức năng gan, giảm Testosteron, bệnh đa
dây thần kinh do rượu làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương vật.
Tuy nhiên trên thực tế vai trò của rượu đối với rối loạn cương dương còn
chưa được sáng tỏ. Các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau thậm chí là trái
ngược nhau khi xem xét mối quan hệ này. Shiri R và cộng sự (2004) [51] không
thấy mối liên quan, trong khi đó Abolfotouch và cộng sự (2001) [52] đã cho thấy
có mối liên quan dương tính giữa rượu và tình trạng RLCD, còn Nicolosi và
cộng sự (2003) [53] thì cho rằng rượu có vai trò bảo vệ.
1.2.1.8. RLCD và một số thuốc [54],[55],[56],[22]:
Việc sử dụng một số thuốc hoặc lạm dụng một số chất làm tăng tỷ lệ

Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ RLCD được phân loại
như sau:
Bảng 1.4. Phân loại mức độ cương dương theo thang điểm
IIEF 15 câu hỏi
Điểm số
Phân loại
6 – 20

Nặng

21 – 30

Trung bình

31 – 59

Nhẹ


23
60 – 75

Không RLCD

Các lĩnh vực đánh giá của IIEF:
Bảng 1.5. Các lĩnh vực đánh giá của IIEF
Lĩnh vực
Câu hỏi
Tổng điểm
Chức năng cương dương

11 – 16

Trung bình

17 – 25

Nhẹ

26 – 30

Không RLCD

1.3.2. Thang điểm quốc tế 5 câu hỏi về chức năng cương dương (IIEF-5:
International Index of Erectile Function-5): [58]
Năm 1999, nhằm đơn giản hóa và tạo thuận lợi cho nghiên cứu dịch tễ
học, RC Rosen và CS đã phát triển thang điểm IIEF-5 để thay thế IIEF trong
đánh giá chức năng cương dương. Thang điểm IIEF-5 (phụ lục 2) gồm 5 câu
hỏi có tổng điểm là 25, có độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 88%. Trong đó,
RLCD được chia theo điểm như sau: 5-7 là nặng, 8-11 là vừa, 12-16 là nhẹ
đến vừa, 17-21 là nhẹ, và ≥ 22 là bình thường.


24
1.4. Rối loạn cương dương ở bệnh nhân HNĐ trước:
1.4.1. Định nghĩa HNĐ:
Là bệnh lý rối loạn bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài cơ thể do
giảm khẩu kính của niệu đạo 1 phần hay toàn bộ [59].
1.4.2. Nguyên nhân HNĐ:[60][61][62]
- Do chấn thương:
Nguyên nhân do chấn thương hiện nay phổ biến là là do tai nạn giao

Vài bệnh nhân có tể điều trị bằng cách nong niệu đạo định kỳ. Mục tiêu
là làm dãn sẹo ra tạo nên sẹo thêm nữa. Có thể giúp ích nếu có hẹp ngắn.
- Xẻ lạnh niệu đạo:
Xẻ lạnh qua niệu đạo bằng dụng cụ nội soi. Xẻ niệu đạo cho phép giải
phóng mô sẹo. Thành công hay không phụ thuộc vào sự biểu mô hóa trước
khi sẹo co rút làm hẹp lòng niệu đạo. Thực hiện cắt vị trí 12 giờ, hoặc bằng
dao lạnh hoặc bằng urethrotome hoặc bằng dao nóng. Cẩn thận chú ý không
được phạm vào thể hang vì có thể ảnh hưởng đến chức năng cương.
- Stent niệu đạo:
Stent có thể được thiết kế sao cho tương hợp với thành niệu đạo. Không
thích hợp cho hẹp niệu đạo hanh ngắn. Biến chứng xảy ra khi đặt trong đoạn
xa của niệu đạo hành gây đau khi ngồi hay khi quan hệ tình dục. Những biến
chứng khác là stent di chuyển chống chỉ định khi hẹp cứng hay trước đó đã có
phẫu thuật tạo hình niệu đạo vì nó có thể gây phải úng tăng sản. Có thể thích
hợp cho bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật.
- Phẫu thuật mổ hở:
Là cắt đoạn hẹp và nối lại. Điểm kỷ thuật chính là phải cắt bỏ hết đoạn
mô xơ, và nối lại không căng, vị trí nối sao cho rộng. Phương pháp này áp
dụng cho hẹp ngắn 1-2 cm. Bằng việc di chuyển thể xốp tích cực, có thể cắt
nối 1 đoạn niệu đạo dài 3-4 cm và có thể sử dụng phương pháp này. Morey và