B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

VI TH HI

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng
qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETAT
TRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2014
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

VI TH HI

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng
qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETAT
TRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s
: 60720140

LUN VN THC S Y HC

: Thể thao

VĐ

: Vận động

NC

: Nghiên cứu

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

VAS

: Visual Analog Scale

NP

: Nghiệm pháp

BN

: Bệnh nhân

SHHN

: Sinh hoạt hàng ngày



1.4.1. Lâm sàng.........................................................................................11
1.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................13
1.4.3. Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.....14
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt........................................................................15
1.5. Điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng................................15

1.5.1. Nội khoa..........................................................................................15
1.5.2. Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng................................................16
1.5.3. Phương pháp điều trị can thiệp , ....................................................16
* Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm:...................................16


1.6. Phương pháp điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm Hydrocortisone
ngoài màng cứng................................................................................................................17

1.6.1.Thành phần và tác dụng của hỗn dịch tiêm Hydrolcortison- lidocain
- Richter...........................................................................................17
1.6.2. Các tác dụng phụ có thể gặp...........................................................17
1.6.3. Các đặc tính dược động học............................................................18
1.6.4. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng điều trị đau dây thần kinh tọa .....18
Tiêm ngoài màng cứng là thủ thuật dùng để gây tê hoặc tiêm thuốc ngoài
màng cứng. Tiêm thuốc ngoài màng cứng là một biện pháp điều trị.
.........................................................................................................18
1.7. Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh
nhân thoát vị đĩa đệm.........................................................................................................19

1.7.1. Các nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt................19
1.7.2. Các nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe cùng cụt...............22
Chương 2........................................................................................................25

3.1.7. Đặc điểm về vị trí rễ tổn thương.....................................................43
3.1.8. Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp khác...................................44
3.1.9. Đặc điểm về vị trí thoát vĩ đĩa đệm.................................................44
3.1.10. Đặc điểm về mức độ thoát vị đĩa đệm..........................................45
3.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng...............................................46

3.2.1. Sự cải thiện về mức độ đau.............................................................46
3.2.2. Sự cải thiện góc độ lasegue.............................................................50
3.2.3. Sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng (NP Schober)....................50
3.2.4. Sự cải thiện khảng cách tay đất.......................................................52
3.2.5. Sự cải thiện tầm vận động cột sống thắt lưng.................................54
3.2.6. Sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày...................................55
3.2.7. Kết quả điều trị chung.....................................................................59
3.3. Tác dụng không mong muốn của các phương pháp điều trị.................................................60
3.4. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân.....................................................................................60

CHƯƠNG 4....................................................................................................61
BÀN LUẬN....................................................................................................61
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................................................61

4.1.1.Tuổi..................................................................................................62
4.1.2. Giới.................................................................................................63
4.1.3. Nghề nghiệp....................................................................................63
4.1.4. Thời gian mắc bệnh.........................................................................64
4.1.5. Hoàn cảnh khởi phát bệnh...............................................................65
4.1.6. Đặc điểm về vị trí đau và vị trí rễ tổn thương.................................65
4.1.7. Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp khác...................................66
4.1.8. Vị trí thoát vị đĩa đệm.....................................................................66



Trong tổng số 60 bệnh nhân số bệnh nhân thuộc nhóm lao động nặng (công nhân và nông
dân) chiếm tỷ lệ 63%, thuộc nhóm lao động nhẹ (khác) chiếm 37 %...................................42
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh......................................................42
Nhận xét:.............................................................................................................................42
Ở cả hai nhóm, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 3 tháng đều chiếm mức độ nhiều. Sự khác
biệt về thời gian mắc bệnh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05...........................................................................................................42
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát thoát vị đĩa đệm.........................42
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau.......................................................................43
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ tổn thương......................................................43
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo một số đặc điểm lâm sàng thường gặp........................44
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị đĩa đệm...................................................44
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm...........................................45
.............................................................................................................................................47
Nhận xét:.............................................................................................................................47


Đa số các bệnh nhân của 2 nhóm đều cải thiện mức độ đau sau tiêm................................47
* So sánh sự cải thiện mức độ đau của hai nhóm tiêm Hydrocortisone acetat qua khe liên
đốt và khe cùng cụt.............................................................................................................47
Bảng 3.11. Sự cải thiện về mức độ đau sau các thời điểm điều trị......................................47
.............................................................................................................................................50
Bảng 3.12. Sự cải thiện về độ giãn cột sống thắt lưng tại các thời điểm điều trị.................51
Bảng 3.13. Sự cải thiện khoảng cách tay đất sau các mũi tiêm............................................52
Nhóm..................................................................................................................................52
Mức độ................................................................................................................................52
Nhóm chứng........................................................................................................................52
(n1= 30)...............................................................................................................................52
Nhóm nghiên cứu................................................................................................................52
(n1= 30)...............................................................................................................................52

P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
Bảng 3.14. Sự cải thiện khoảng cách tay đất sau liệu trình tiêm 3 mũi và...........................52
sau 1 tháng..........................................................................................................................52
Nhóm..................................................................................................................................52
Mức độ................................................................................................................................53
Nhóm chứng........................................................................................................................52


(n1= 30)...............................................................................................................................52
Nhóm nghiên cứu................................................................................................................52
(n1= 30)...............................................................................................................................52
T0.........................................................................................................................................53
T3.........................................................................................................................................53
T30.......................................................................................................................................53
T0.........................................................................................................................................53
T3.........................................................................................................................................53
T30.......................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi.................................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................................41
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................................42
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị đĩa đệm..........................................45
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm.....................................46
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện mức độ đau trước và sau tiêm
Hydrocortisone acetat.....................................................................................................47
Biểu đồ 3.7: Hiệu quả giảm đau của 2 nhóm tiêm NMC bằng Hydrocortisone acetat qua
khe liên đốt và khe cùng cụt theo thời gian.....................................................................49
Biểu đồ 3.8. Sự cải thiện góc độ Lasegue sau các thời điểm điều trị...............................50
Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng tại các thời
điểm điều trị....................................................................................................................50
Biểu đồ 3.10. Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày trước
và sau tiêm Hydrocortisone acetat..................................................................................56
Biểu đồ 3.11. Sự cải thiện về các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày sau các thời
điểm điều trị....................................................................................................................58
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị chung sau các thời điểm điều trị......................................59


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình thể đốt sống thắt lưng...........................................................................3
Hình 1.2. Đĩa gian đốt sống............................................................................................5
Hình 1.3. Dây thần kinh tọa............................................................................................7
Hình 1.4. Đám rối cùng..................................................................................................8
Hình 2.1: Tư thế tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt............................................29
Hình 2.2: Vị trí tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt L4-5.......................................30
Hình 2.3. Vị trí tiêm NMC qua khe cùng cụt.................................................................32



2

quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng trong điều trị đau dây thần kinh
tọa do TVĐĐ. Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai cho đến nay
vẫn chỉ áp dụng phương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí khe cùng cụt.
Tuy nhiên trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của tiêm ngoài
màng cứng qua khe liên đốt L4-5 với nhiều ưu điểm: dễ thực hiện, thuốc gần
vị trí rễ tổn thương. Nhược điểm của phương pháp là tiêm thuốc có thể ở mặt
sau của cột sống khỏi đĩa đệm.
Với mục đích triển khai thêm đường tiêm mới trong điều trị, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả tiêm ngoài màng cứng qua khe
liên đốt L4 - L5 bằng Hydrocortisone acetat trong điều trị đau dây thần
kinh toạ do thoát vị đĩa đệm" nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của tiêm ngoài màng cứng bằng Hydrocortisone
acetat qua khe liên đốt L4 - L5 trong điều trị đau dây thần kinh
tọa do thoát vị đĩa đệm.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của tiêm ngoài màng cứng
bằng Hydrocortisone acetat qua khe liên đốt L4 - L5 trong điều trị
đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng
Cột sống gồm 33-35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức năng
bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực,đoạn cột sống thắt lưng và

bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng xơ sụn đồng
tâm. Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ. Nó không có
cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần khi người càng lớn
tuổi gây TVĐĐ.
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi
và hai tấm sụn.
Nhân nhầy: Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng
sợi. Nó không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau.
Nhân nhầy chứa chừng 70 - 80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi. Hình
dạng của nhân nhầy có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén và
giãn của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi,
giúp đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia. Nhân nhầy bằng chất


5

gelatin có tác dụng chống đỡ hiệu quả các stress cơ giới. Khi vận động
(nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía bên đối diện
và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn. Đây cũng là một nguyên nhân làm cho
nhân nhầy ở đoạn cột sống dễ bị lồi ra.
Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những
sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Phía sau và sau
bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên
đấy là “ điểm yếu nhất của vòng sợi”. Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi
về phía sau nhiều hơn , , .
Tấm sụn: Tấm sụn là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầy
đĩa đệm.
Áp lực trọng tải của các đĩa đệm thắt lưng: Do dáng đi thẳng, cột sống thắt
lưng phải chịu áp lực của tất cả các phần trên cơ thể dồn xuống một diện tích bề
mặt nhỏ. Sự thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý của cơ thể còn

vòng sợi, nhân nhầy và không có mạch máu. Do đó, đĩa đệm chỉ được đảm
bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán.
• Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm
ở lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh
tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy .


7

1.2. Giải phẫu và sinh lý thần kinh tọa
1.2.1. Giải phẫu dây thần kinh tọa
Dây thần kinh tọa được tạo nên trong hố chậu bởi đám rối thắt lưng cùng, gồm các rễ thần kinh thắt lưng 4 – 5 và cùng 1-2-3. Rễ L5 rời bao màng
cứng ở mức bờ dưới thân đốt sống L4, còn rễ S1 ở bờ dưới thân đốt sống L5.
Trong vùng khung chậu nhỏ, thần kinh tọa nằm trước cơ lê rồi chui qua
dưới cơ lê qua lỗ mẻ hông to đi vào vùng mông. Ở trong khung chậu, dây
thần kinh tọa nằm trước khớp cùng chậu. Tiếp đó, thần kinh tọa thoát khỏi
khung chậu khi đi qua khoảng giữa mấu chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồi
để xuống đùi. Ở chi dưới, dây thần kinh tọa chạy dọc theo mặt sau đùi, chạy
xuống khoeo chân và phân thành hai nhánh là thần kinh hông khoeo trong
(thần kinh chày) và thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở đỉnh
trên của khoeo chân, Dây hông khoeo trong, chứa các sợi thuộc rễ S1, tới mắt
cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út. Dây hông
khoeo ngoài có các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón cái.

Hình 1.3. Dây thần kinh tọa


8

Hình 1.4. Đám rối cùng

tọa hoặc gây nên hiện tượng viêm vô khuẩn ngoài màng cứng làm cho dây, rễ
thần kinh bị viêm dẫn đến bệnh đau thần kinh tọa , .
Đĩa đệm bình thường

Đĩa đệm thoái hóa sinh lý
(do tải trọng tĩnh, tải trọng động)

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý
(chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Hư xương sụn đốt sống
Thoát vị đĩa đệm
Thần kinh tọa

Sơ đồ thoát vị đĩa đệm .

Chấn thương cột sống
(tai nạn GT, LĐ, TT)


10

1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng
1.3.1. Phân loại TVĐĐ theo vị trí
- TVĐĐ ra trước (hiếm gặp).
- TVĐĐ vào phần xốp thân đốt.
- TVĐĐ ra sau.
Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành 3 loại:
+ Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy.
+ Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra

lưng được biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ
thần kinh , , . .
1.4.1.1. Hội chứng cột sống
Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:
• Đau CSTL kiểu cơ học: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vận
động cột sống quá mức. Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính.
• Biến dạng cột sống:
+ Mất ưỡn thắt lưng (mất đường cong sinh lý), gù, vẹo cột sống,
thường kèm theo co cứng các cơ cạnh sống.
+ Dấu hiệu chống đau của DeSeze, người bệnh nghiêng người về phía
không đau.
+ Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống.
+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gấp, duỗi, nghiêng, xoay.
1.4.1.2. Hội chứng rễ thần kinh
Theo Mumentheler và Schilack (1973), hội chứng rễ thuần túy có
những đặc điểm sau :
• Đau dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối.
• Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
• Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
• Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

Trích đoạn Sự cải thiện độ lasegue Sự cải thiện khoảng cách tay đất Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị

---