ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc
biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Suy hô hấp cấp ở trẻ non tháng thường do các
nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và viêm phổi.
Hội chứng suy hô hấp là tình trạng suy chức năng phổi có thể xuất hiện
ngay sau sinh và nặng dần lên trong 2 ngày đầu sau sinh, nếu không điều trị
trẻ tử vong do thiếu oxy và suy hô hấp tiến triển [1],[14].
Trong 50 năm qua trên thế giới có rất nhiều chiến lược và phương pháp
để phòng ngừa và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non. Việc áp dụng
những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh
sinh của bệnh đã đưa ra được các biện pháp phòng bệnh có hiệu quả từ trong
thời kỳ bào thai và các biện pháp điều trị thích hợp giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh
và giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non.
Bơm surfactant là một trong những phương pháp điều trị hội chứng suy
hô hấp ở trẻ đẻ non đã được thực hiện thành công ở nhiều nước trên thế giới
giúp giảm tỉ lệ tử vong , giảm việc phải sử dụng máy thở trong thông khí phổi
cho trẻ đẻ non sau sinh, giảm các biến chứng do thở máy kéo dài gây nên [8],
[10].
Tại trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng
phương pháp bơm surfactant cho trẻ đẻ non sau sinh nhưng chưa có báo cáo
đánh giá về chăm sóc và theo dõi trẻ sau điều trị surfactant. Vì vậy chúng tôi
làm đề tài này nhằm mục tiêu:
1/ Đánh giá triệu chứng và mức độ suy hô hấp của trẻ dẻ non.
2/ Đánh giá hiệu quả chăm sóc trẻ đẻ non từ 1500g – 2000g suy hô
hấp sau bơm surfactant.

1


Chương 1


thành dung tích dự trữ chức năng. Nhờ có dung tích dự trữ này mà sự trao đổi
khí giữa các phế nang và các mao mạch được liên tục, bảo đảm quá trình oxy
hóa máu được đầy đủ, các phế nang không bị xẹp lại làm cho các lần thở sau
được dễ dàng tiến tới nhịp thở điều hòa ổn định.Tuy nhiên vấn đề này gặp
nhiều khó khăn ở trẻ đẻ non vì sau khi cắt rốn PaCO2 tăng cao gây ức chế hô
hấp nên trẻ thở nấc, thở chậm, tiếng khóc bé. Không đủ áp lực để làm giãn nở
các phế nang và sau thì thở ra các phế nang lại xẹp lại không tạo được dung
tích dự trữ chức năng. Phế nang xẹp gây nên sức cản lớn cho những lần thở
sau, trẻ lại phải gắng sức, liên tục như vậy các cơ hô hấp phải làm việc quá
nhiều nhưng độ giãn nở của phổi kém và luôn ở mức thấp.Sự trao đổi oxy qua
màng mao mạch phế nang như vậy chỉ có thể thực hiện ở thì thở vào không
đủ đảm bảo oxy hóa máu cho cơ thể. Càng gắng sức trẻ càng tiêu thụ nhiều
năng lượng và chuyển hóa phải theo con đường yếm khí. Do vậy trẻ đẻ non
rất dễ bị suy hô hấp, toan máu và suy kiệt.
1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non
1.3.1. Định nghĩa
Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng
trao đổi khí dẫn đến không cung cấp đủ oxy và không thải trừ hết CO2 thể
hiện PaO2 thấp (< 50 mmHg) có thể kèm PaCO2 cao (> 40 mmHg) đối với
trẻ sơ sinh đẻ non [15].
1.3.2. Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ đẻ non [1],[19]
1.3.2.1. Tổ chức phổi quá non (Phổi chưa trưởng thành)
Thường gặp ở trẻ đẻ non do tế bào phế nang hình trụ, nhiều tổ chức liên
kết quanh phế nang, các mao mạch phế nang còn thưa thớt và thành mạch dày
làm giảm sự trao đổi khí giữa phế nang và màng mao mạch phế nang . Đồng
thời trung tâm hô hấp của trẻ phát triển chưa đầy đủ, các cơ hô hấp kém phát
triển làm trẻ thở nông, yếu, không đều, càng gắng sức càng tím tái.

3

dụng giữ cho các phế nang được mở ra, không bị xẹp ở cuối thì thở
4


ra.Surfactant nội sinh của trẻ non tháng chưa “trưởng thành” về cấu tạo cũng
như về chức năng
- Surfactant được tổng hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt
độ, huyết động học và quá trình này bị tổn thương do hạ thân nhiệt, do giảm
thể tích tuần hoàn, do nhiễm toan, ngoài ra các yếu tố khác như nồng độ cao
oxy trong khí thở vào,chấn thương đường thở do thông khí hỗ trợ cũng làm
giảm tổng hợp hoặc làm giảm chức năng của surfactant.
1.4.2. Cơ chế hoạt động của surfactant [10],[12],[14].
Thể tích khí trong phổi trẻ non tháng thấp so với trẻ đủ tháng và người
lớn khiến cho phổi non tháng rất nhạy cảm với sự giãn nở quá mức và dễ bị
tổn thương khi thở máy, vì vậy tổn thương và phù nề phổi sẽ xảy ra nếu để
phổi trẻ đẻ non thở với dung tích cặn chức năng không đầy đủ hoặc bị giãn nở
quá mức.
Surfactant giúp thổi phồng phổi với áp suất thấp, cho phép phổi nở ra với
thể tích lớn hơn và ngăn ngừa xẹp phổi khi áp suất giảm, hiệu quả này của
surfactant khiến gia tăng nhanh chóng sự oxy hóa.
1.4.3. Triệu chứng suy hô hấp [1],[7],[19].
Trẻ có một trong các dấu hiệu lâm sàng
- Màu sắc da tím tái
- Nhịp thở : <30 l/p hoặc >60 l/p
- Co rút cơ hoành
- Thở rên
- Phập phồng cánh mũi
- SaO2 < 90%

5


Không

+

++

Đập cánh mũi

Không

+

++

Thở rên

Không

Qua ống nghe

Nghe được bằng tai

Triệu chứng

≤3:

Không suy hô hấp

>3 - 5: Suy hô hấp nhẹ

nhất, nó quyết định độ ấm ẩm và áp lực trước khi vào phổi của bệnh nhân.
1.5.3. Hệ thống CPAP trong máy thở
Hầu hết các máy thở hiện đại đều có phương thức thở CPAP. Dựa vào
dòng khí cung cấp bởi máy thở và van PEEP để tạo ra áp lực dương cho bệnh
nhân tự thở. Hệ thống này được dùng qua ống NKQ, do đó thường được lựa
chọn khi bệnh nhân đã được giúp thở trước đó

7


1.6. Quy trình bơm surfactant và các biến chứng thường gặp.
1.6.1. Quy trình bơm surfactant.
Một quy trình bơm thuốc surfactant bao gồm 2 bước là bước 1 phụ bác
sỹ đặt NKQ và bước phụ bác sỹ bơm thuốc.
1.6.1.1. Bước 1: Phụ bác sỹ đặt NKQ.
Trong bước này điều dưỡng phải xác định đúng mốc cố định ống NKQ
bằng cách xác định số trên ống NKQ qua công thức : P (cân nặng trẻ) + 6 cm

1.6.1.2. Bước 2 Phụ bác sỹ bơm thuốc:
- Chuẩn bị dụng cụ: Mũ, khẩu trang, găng vô khuẩn 2 đôi, bơm tiêm
5ml: 1 cái, 1 ống thông số 5, 1 kim lấy thuốc, bóp bóng, trụ để pank, kéo,
khay có săng vô khuẩn.
- Bác sỹ và 2 điều dưỡng đội mũ đeo khẩu trang rửa tay trước và sau mỗi
lần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng lấy thuốc khỏi tủ lạnh, thực hiện kiểm tra đối chiếu sau đó
làm ấm thuốc (ví dụ bằng cách cầm lọ thuốc trong tay).
- Điều dưỡng 2 xé găng cho bác sỹ và điều dưỡng 1.

8


Nhiễm khuẩn bệnh viện là do không tuân thủ quy trình vô khuẩn khi chăm
sóc và điều trị trẻ sơ sinh, là một biến chứng rất nặng gây thất bại điều trị, là
nguyên nhân gây tử vong trẻ trong giai đoạn sơ sinh.
10


1.7.3. Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ :
- Khi trẻ sơ sinh bị hạ thân nhiệt sẽ làm trầm trọng thêm mức độ suy hô
hấp của trẻ, hạ thân nhiệt làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, làm toan chuyển hóa
và gây biến chứng chảy máu đặc biệt gây chảy máu phổi là biến chứng nặng
khó điều trị gây tử vong > 50%

- Để giữ ấm cho trẻ phải đảm bảo nhiệt độ phòng trẻ từ 28- 300 C, trẻ
nằm trên bàn sưởi ấm hoặc trong lồng ấp với các thông số phù hợp với trẻ về
nhiệt độ, độ ẩm, oxy…
1.7.4. Đảm bảo dinh dưỡng:
Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ cao hơn trẻ đủ tháng trong khi bộ máy tiêu
hóa chưa hoàn chỉnh. Sự phát triển của trẻ còn phụ thuộc vào nuôi dưỡng và
chăm sóc từ ngay sau đẻ. Cần cho trẻ ăn sữa mẹ càng sớm càng tốt vì khả
năng mất nước, hạ đường máu, hạ thân nhiệt lớn hơn trẻ đủ tháng. Theo dõi
cân nặng hàng ngày của trẻ.

11


Chăm sóc tốt về dinh dưỡng đặc biệt dinh dưỡng cho trẻ bằng sữa mẹ
làm tăng sức đề kháng cho trẻ, rút ngắn thời gian trẻ phải thở máy hoặc hỗ trợ
hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho gia đình và xã hội

1.7.5. Vệ sinh thân thể , vệ sinh cá nhân cho trẻ.

+ Chăm sóc và theo dõi phát hiện các biến chứng ở bệnh nhi cho đến khi
trẻ tự thở được (hoặc tử vong).
13


2.3. Quy trình chăm sóc trẻ trước và sau bơm surfactant.
2.3.1. Khi trẻ vào khoa.
- Đặt bàn hồi sức có đèn sưởi.
- Đánh giá dấu hiệu suy hô hấp: nhịp thở, màu sắc da, có rút lõm lồng
ngực không, có rên không, có ngừng thở không.
- Đặt monitoring theo dõi.
- Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản bơm surfactant.
- Can thiêp y lệnh
- Đảm bảo chăm sóc vô khuẩn.
- Đảm bảo dinh dưỡng.
2.3.2 Theo dõi bệnh nhân suy hô hấp (trước và sau khi bơm surfactant)
- Theo dõi toàn trạng, hô hấp, tuần hoàn.
- Theo dõi và ghi lại dấu hiệu tím, nhịp thở, dấu gắng sức (chỉ số
Silverman), cơn ngưng thở của trẻ, SpO2, nhịp tim 1h/lần cho đến khi trẻ
không cần thở oxy và tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ.
- Theo dõi đáp ứng của trẻ với oxy và với liệu pháp surfactant.
- Theo dõi các biến chứng.
- Báo bác sĩ khi trẻ không cải thiện, nặng lên hoặc tím trung tâm (biểu
hiện của biến chứng)
2.4. Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học.

14



cao ở nhóm trẻ có cân nặng 1800g -2000g.
3.2. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân:
Bảng 3.1: Các triệu chứng lâm sàng khi vào khoa
Triệu chứng
Biến đổi màu sắc da
Ngừng thở
Thở rên
Co rút cơ hô hấp
Phập phồng cánh mũi

Số bệnh nhân
60
7
53
51
38

Tỷ lệ%
100
11.7
88.3
85
63.3

Nhận xét: Trong các bệnh nhân của nhóm nghiên cứu :
- 100% bệnh nhân khi vào khoa có biến đổi màu sắc da
- 11,7% bệnh nhân ngừng thở
- Các hiện tượng thở rên, cánh mũi phập phồng, co rút cơ hô hấp cũng
chiếm tỷ lệ cao.


5

41.7%

19

39.5%

1800-2000 gr

7

58.3%

29

60.5%

Tổng

12

100%

48

100%

P < 0.05



Trước bơm

Sau bơm 6 h

p

FiO2

0.59 ± 0.05

0.31 ± 0.04

< 0.05

Nhận xét: Nhu cầu sử dụng oxy của trẻ sau bơm surfactant 6 giờ giảm so với
trước khi bơm. P< 0.05 có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.5: Hỗ trợ hô hấp sau bơm Surfactant ở các nhóm cân nặng khác nhau
Nhóm cân nặng

Ngày NKQ

Ngày CPAP

Ngày Oxy

1500-1700 (n=24)

3,17 ± 0,76


- Có 1 trường hơp có biến chứng nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm tỷ lệ 1.7%

20


Ch¬ng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dịch tễ.
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh nhi sơ
sinh suy hô hấp được chỉ định bơm surfactant gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ
chiếm 53.3% so với 46.7%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê.
- Biểu đồ 3.2 cho thấy nhóm nghiên cứu chủ yếu là trẻ sơ sinh có tuổi
thai từ 32- 36 tuần, không có trường hợp nào > 37 tuần. Kết quả này phù hợp
với đặc điểm phát triển về phổi của trẻ cũng như các nhận xét của các nghiên
cứu về bệnh lý suy hô hấp cấp thường xảy ra ở trẻ đẻ non.
- Biểu đồ 3.3. cho thấy tỷ lệ mắc suy hô hấp ở nhóm trẻ có cân nặng
1800g -2000g cao hơn so với nhóm trẻ có cân nặng 1500g -1700g. Tỷ lệ này
được lý giải là do nhóm bà mẹ của trẻ có cân nặng 1500g – 1700g đã được
theo dõi thai kỳ và được sử dụng corticoit trước sinh đầy đủ hơn nhóm bà mẹ
của trẻ có cân nặng 1800g -2000g.
4.2. Các triệu chứng lâm sàng
4.2.1. Triệu chứng suy hô hấp trên lâm sàng.
Các bệnh nhân bị suy hô hấp biểu hiện đặc trưng ngay sau khi sinh hoặc
trong vòng vài giờ sau khi sinh gồm thở nhanh, phập phồng cánh mũi, rút lõm
dưới sườn và gian sườn, tím và rên thì thở ra. Tần số thở thường là nhanh >
60 lần/phút hoặc trẻ thở chậm < 30 lần /phút hoặc ngừng thở . Các triệu chứng
thường tiến triển và bệnh nhân cần oxy bổ sung. Sự xuất hiện các cơn ngưng

hấp(RDS)bao gồm “Corticoid trước sinh cho mẹ và Surfactant sau sinh cho
con”. Sử dụng Corticoid trước sinh làm gia tăng sự truởng thành tế bào phế
nang type II và gia tăng tốc độ sinh Surfactant của phổi và hiệu quả này sẽ
táng nếu sau sinh trẻ được bơm Surfactant vào đường thở.
22


Nhu cầu sử dụng oxy của trẻ trước khi bơm là 0.59 ± 0.05 so với sau
bơm 1 giờ 0.36 ± 0.07 và sau bơm 6 giờ 0.31 ± 0.04 đã giảm rõ rệt với P

quả ở bảng 5, trong số 60 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có 3 trường hợp
xuất hiện biến chứng. Những bệnh nhân này được mắc máy theo dõi SpO 2
nên khi có biến đổi chúng tôi đều phát hiện kịp thời. Bên cạnh đó người điều
dưỡng luôn theo dõi sát các triệu chứng để phát hiện kịp thời các biến chứng
có thể xảy ra sau khi bơm surfactant. Nhờ vậy chúng tôi đã giúp bác sỹ phát
24


hiện 3 trường hợp biến chứng: 01 trẻ bị chảy máu phổi, 01 trẻ bị tràn khí
màng phổi, 01 trẻ bị nhiễm trùng máu để kịp thời xử trí. Điều này cũng phù
hợp với kết quả nghiên cứu của bác sỹ BS Trần Thị Bích Phượng,ĐD Trần
Tôn Nữ Anh Ty là sử dụng surfactant trong điều trị bệnh màng trong ở trẻ
sinh non đem lại kết quả khả quan. Các chỉ số đánh giá suy hô hấp cải thiện rõ
rệt sau sử dụng surfactant, Tỉ lệ thành công 85,7%. Ở nhóm nghiên cứu của
chúng tôi có 95% không có biến chứng và 3 trường hợp có biến chứng cũng
được điều trị tích cực.Tất cả những bệnh nhi này sau một thời gian điều trị và
chăm sóc trẻ có thể bú mẹ tăng cân và ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt.

25