1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn (STM) là quá trình tiến triển liên tục làm giảm mức lọc cầu
thận một cách từ từ và không hồi phục. STM là hậu quả cuối cùng của nhiều
bệnh thận mạn tính làm giảm dần số lượng các nephron (đơn vị thận chức
năng) cho dù tổn thương ban đầu là ở cầu thận hay ống kẽ thận. Khi STM giai
đoạn cuối bệnh nhân có thể có tình trạng thiếu máu thiếu sắt do nhiều nguyên
nhân khác nhau như giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất máu (do xuất
huyết, lấy máu xét nghiệm…). Bên cạnh đó tình trạng viêm nhiễm, điều trị
erythropoietin (EPO) và không được điều trị sắt là những yếu tố làm gia tăng
tình trạng thiếu sắt ở đối tượng này [1].
Đánh giá tình trạng thiếu sắt ở BN suy thận mạn còn nhiều tranh luận
nhưng cho đến nay hai xét nghiệm là ferritin huyết thanh và độ bão hòa
transferrin huyết thanh được áp dụng phổ biến trên thực hành lâm sàng và đã
được Hội thận học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng sắt ở
BN suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị EPO và kết hợp bổ sung sắt [2], [3].
Tuy nhiên xét nghiệm độ bão hòa transferrin còn chưa được áp dụng thường
xuyên tại nhiều khoa xét nghiệm. Đồng thời mức đánh giá thiếu sắt dựa trên
hai chỉ số này cũng có sự khác biệt so với người không suy thận. Điều trị EPO
kết hợp bổ sung sắt có thể mang lại kết quả tối ưu trong điều trị thiếu máu
nhưng cũng có thể gây ra tình trạng quá tải sắt. Điều này dẫn đến lắng đọng sắt
tại các cơ quan như tim, gan, tuyến nội tiết dẫn đến rối loạn trầm trọng chức
năng của các cơ quan này. Vì thế bệnh nhân cần được kiểm tra và theo dõi tình
trạng dự trữ sắt một cách chặt chẽ.


2
Trên thế giới và ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng thiếu máu
ở bệnh nhân STM cũng như hiệu quả điều trị thiếu máu trên bệnh nhân STM

1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn [5]
Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), dựa vào mức lọc cầu thận BTMT
gồm 5 giai đoạn.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BTMT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002)
Giai đoạn

MLCT (ml/phút/1,73m2)

Gđ I: MLCT bình thường hoặc tăng

≥ 90

Gđ II: MLCT giảm nhẹ

60 - 89

Gđ III: MLCT giảm trung bình

30 - 59

Gđ IV: MLCT giảm nặng

15 - 29

Gđ V: MLCT giảm rất nặng

< 15 (điều trị thay thế)

Bệnh nhân mắc BTMT có MLCT < 60 ml/phút được gọi là suy thận
mạn (tương ứng BTMT giai đoạn III, IV và V).

 Cận lâm sàng:
• Mức lọc cầu thận giảm: MLCT giảm một cách từ từ theo thời gian,
MLCT càng giảm nhiều thì suy thận càng nặng.
• Nitơ phi protein máu tăng: Ure, creatinin, acid uric máu tăng. Ure máu
thường phụ thuộc chế độ ăn và quá trình giáng hóa của cơ thể (khi có


5
nhiễm khuẩn, xuất huyết, hay mất nước thì tăng nhanh) nên creatinin
máu phản ánh chính xác mức độ suy thận hơn ure máu.
• Kali máu tăng: Khi suy thận có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc
đợt cấp của suy thận mạn tính thường làm cho khả năng đào thải kali
kém dẫn tới kali máu tăng. Đây là một cấp cứu nội khoa cần xử trí
nhanh và kịp thời.
•

pH máu giảm: Suy thận ở giai đoạn muộn, pH máu sẽ giảm, dự trữ
kiềm giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu và đây cũng là chỉ
định lọc máu cấp cứu.

•

Rối loạn canxi và phospho máu: Khi suy thận càng nặng thì canxi máu
càng giảm và phospho máu càng tăng nên khi có dấu hiệu tăng canxi
máu có khả năng có tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát.

•

Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu:



• Chẩn đoán xác định gồm 2 bước:
 Chẩn đoán có suy thận: Có giảm MLCT tương ứng với tuổi và giới.
 Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau:
- Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận – tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, tăng
huyết áp, ngứa da …
- Xét nghiệm: Rối loạn chuyển hoá calci – phospho (giảm calci và tăng
phospho máu), thiếu máu bình sắc tương ứng với mức độ suy thận.
- Siêu âm: Giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn; có thể thấy
nhu mô thận mỏng, đài bể thận giãn trong ứ nước thận do sỏi. Một số
trường hợp thấy kích thước thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang,
thận nhiễm bột, thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch
thận…).
1.2. Chuyển hóa sắt bình thường trong cơ thể [8], [9]
1.2.1. Vai trò của sắt trong cơ thể
Lịch sử phát hiện sắt từ đầu thế kỷ 18 khoa học ứng dụng mới khám
phá vai trò dinh dưỡng của sắt bằng thực nghiệm đơn giản. Chỉ một chút máu
khô tán nhỏ được hút bằng nam châm, Menghin đã chứng minh sắt là một
thành phần của hemoglobin.
Chức năng của sắt trong hemoglobin tham gia vận chuyển oxy từ phổi
đến các mô trong cơ thể và đào thải khí cacbonic.

1.2.2. Nhu cầu sắt


7
Trong cơ thể, nhu cầu sắt hàng ngày bình thường để tạo hồng cầu là 20
-25 mg sắt. Tuy nhiên hầu như toàn bộ lượng sắt cần thiết để sản xuất hồng
cầu đều được tái sử dụng từ quá trình phân huỷ hồng cầu già. Do đó chỉ cần
1mg sắt/ngày là đủ bù lại lượng sắt mất đi qua phân, nước tiểu, mồ hôi và tế


20

0,5

Transferrin

4

0,1

- Trong đó Ferritin và hemosiderin là 2 dạng dữ trữ của sắt trong đại thực
bào, mô bào của hệ thống lưới nội mô ở gan, lách và tủy xương.
Ferritin là một protein có cấu trúc đa phân tử, trọng lượng 480 kDa,
chứa trung bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới dạng hydroxit sắt III.
Ferritin có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định. Khi hiện
diện quá nhiều nó sẽ cô đặc lại hình thành hemosiderin là một dạng ít
gặp, chỉ khoảng 0,1% hiện diện ở dạng transferrin là dạng vận chuyển
sắt trong huyết thanh.
-

Do tỷ lệ khác nhau này mà khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh hưởng đến
quá trình tổng hợp hemoglobin và lượng sắt dự trữ, còn sắt có trong các
enzym của tế bào thường chỉ giảm trong các trường hợp thiếu sắt nặng.

1.2.4. Quá trình hấp thu sắt [11]


8
Trong cơ thể sắt được hấp thu dưới cả 2 dạng gắn và không gắn với hem.

thực bào của hệ liên võng nội mô, chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt
hấp thu qua đường tiêu hoá hàng ngày. Người ta thấy rằng các đại thực bào
giải phóng sắt theo chu kỳ trong ngày với lượng sắt giải phóng cao nhất vào
buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều. Do đó nồng độ sắt trong huyết tương
cũng được thấy cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều.
Trong quá trình tổng hợp hemoglobin các nguyên hồng cầu lấy sắt từ
transferrin do các nguyên hồng cầu rất giàu các receptor với transferrin. Ngoài
ra một lượng ít sắt cũng được chuyển đến các tế bào không phải hồng cầu (ví
dụ để tổng hợp các enzym chứa sắt). Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt
trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão hoà hết. Khi đó sắt được
chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác nhau như gan, tim và các
tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt.
1.2.6. Chuyển hóa sắt
Chuyển hóa sắt là một vòng khép kín và có hiệu quả cao làm mất rất ít
sắt nên nhu cầu thực tế cần rất ít sắt từ bên ngoài vào. Đại thực bào ở gan,
lách, tủy xương bắt các hồng cầu già và cắt ra làm các phần khác nhau sau đó
sắt được tái hấp thu, dự trữ dưới dạng ferritin và hemosiderin. Các tế bào tiền
thân sinh hồng cầu tại tủy xương xuất hiện quanh các đại thực bào và hút
ferritin bằng hiện tượng thực bào. Sắt mới được dự trữ và được trao đổi trước.


10
Đại thực bào tại lách và tủy xương sẽ loại bỏ ferritin thừa ra khỏi hồng cầu.
Transferin là dạng vận chuyển sắt trung gian đến dự trữ ở gan và các mô.

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa sắt trong cơ thể [42]
1.3. Thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn [12]
Suy thận mạn ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan, tổ chức trong cơ thể
trong đó có hệ tiêu hóa và xương từ đó gây ảnh hưởng đến hấp thu, vận
chuyển, sử dụng và dự trữ sắt trong cơ thể. Do bệnh tiến triển kéo dài cùng

không được ít hoặc quá ít hơn lượng tủy xương đang cần [7], [14], [15].


12
1.4. Các nghiên cứu về dự trữ sắt ở bệnh nhân STM trên thế giới và ở
Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Theo nghiên cứu của Neşe E. Gülçelik, Mansur Kayataş và cộng sự
trên 22 bệnh nhân suy thận cấp và 17 bệnh nhân STM thấy nồng độ ferritin
huyết thanh trung bình của 2 nhóm là 428 ± 287 và 217 ± 261 (ng/ml). Không
có mối tương quan nào giữa ferritin với ure, creatinin, sắt và CRP huyết
thanh. Có mối tương quan giữa ferritin huyết thanh và lượng huyết sắc tố
trong nhóm suy thận cấp với r = - 0,48, p = 0,022 [16].
Nghiên cứu của Masud T (2003) cho thấy nồng độ sắt huyết thanh
trung bình là 27,58 ± 5,74 (µmol/l), nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là
114,22 ± 32,64 (ng/ml) [17].
Năm 2004 Kamyar Kalantar- Zadeh, Rudolph A. Rodriguer và Michael
H. Humphreys đã nghiên cứu trên 84 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ tại
bệnh viện San Francisco thấy nồng độ ferritin trung bình là 831 ng/ml thấy nồng
độ ferritin huyết thanh không có mối tương quan với CRP, albumin máu. Tuy
nhiên sau khi loại trừ đi những BN có nồng độ ferritin < 200 và > 2000 ng/ml,
thấy có mối tương quan thuận với CRP (r = 0,29, p = 0,0009) [18].
1.4.2. Tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Việt Thắng trên 43 BN thận nhân tạo
chu kỳ có thiếu máu (tuổi trung bình là 41,02 ± 9,8, thời gian lọc máu trung
bình là 39,3 ± 16,1 tháng) nhận thấy 41,86% BN có nồng độ sắt huyết thanh
giảm 53,59% có nồng độ ferritin huyết thanh tăng. Sắt huyết thanh có tương
quan nghịch (với r = - 0,39, p < 0,05) và ferritin huyết thanh có tương quan




Gđ III: MLCT giảm trung bình

30 – 59

Gđ IV: MLCT giảm nặng

15 – 29

Gđ V: MLCT giảm rất nặng

< 15 (điều trị thay thế)

Bệnh nhân mắc BTMT có MLCT < 60 ml/phút được gọi là suy thận
mạn (tương ứng BTMT giai đoạn III, IV và V).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân STM đã điều trị rHu-EPO hoặc đã được truyền máu trong
vòng 3 tháng trước đó.
+ Bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng hoặc ghép thận.
+ Bệnh nhân bị bệnh máu kèm theo (đa u tuỷ xương, leukemia cấp, suy
tủy xương, thiếu máu tan máu).
+ Bệnh nhân bị nhiễm virus: HIV, viêm gan virus B, C.


15
+ Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính.
+ Suy tim nặng.
+ Có thai.
+ Nghiện rượu.
2.1.3. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác

140 – 159
160 – 179
≥ 180

(mmHg)
< 90
90 – 99
100 – 109
≥ 110

 Xét nghiệm sắt huyết thanh theo tiêu chuẩn của labo sinh hóa Bệnh viện
Bạch Mai:
Bảng 2.4: Phân loại mức độ sắt huyết thanh
Sắt (µmol/l)

Nam

Nữ

Thấp

< 8,1

< 5,4

Trung bình

8,1 - 28,6

5,4 - 28,6

2.4. Công cụ nghiên cứu và kĩ thuật thu thập thông tin
2.4.1. Nội dung nghiên cứu:
a. Đặc điểm chung
-

Họ tên, tuổi, giới.

-

Tiền sử: Thu thập các thông tin về bệnh thận của bản thân và bệnh kèm
theo, các phương pháp điều trị đã được áp dụng.

b. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
 Lâm sàng:
+ Toàn thân: Chiều cao, cân nặng, nhịp tim, huyết áp, tình trạng da
niêm mạc, tình trạng phù.
+ Cơ năng: Tình trạng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, chuột rút,
ngứa da, đau xương khớp, đau khớp, gãy xương.
 Cận lâm sàng: Tất cả các xét nghiệm đều làm tại các labo xét nghiệm của
Bệnh viện Bạch Mai :


17
- Xét nghiệm huyết học: Số lượng hồng cầu (T/l), lượng huyết sắc tố
(g/l), nồng độ hematocrit (%), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH),
nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng
cầu (MCV).
- Xét nghiệm sinh hoá máu: Ure, creatinin, axit uric, protein, albumin,
glucose, sắt, ferritin, GOT, GPT, CRP, cholesterol, triglyceride, HDL-C,
LDL-C, PTH, canxi, phospho.



19

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân BTMT
điều trị nội trú

Bệnh nhân STM đã
điều trị thay thế: thận
nhân tạo chu kỳ, lọc
màng bụng, ghép thận

Bệnh nhân STM chưa
điều trị thay thế

Thỏa mãn
tiêu chuẩn

Không thỏa mãn
tiêu chuẩn

Loại khỏi
nghiên cứu

- Khám lâm sàng: Chiều cao, cân nặng,
mạch, HA, phù, thiếu máu, chuột rút, ngứa
da,…
- Xét nghiệm: Huyết học, sinh hóa máu, sinh


Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 45,66 ± 16,62 (từ 18 đến 88
tuổi). Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động (dưới 60 tuổi) chiếm 80%.
3.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1: Tình trạng HA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Phân loại THA

Tổng số BN
Không THA

THA độ I

THA độ II THA độ III

Tỉ lệ %

100

30 %

41,1%

30%

28,9%

n

120

MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/l)

Giá trị trung bình
( X ± SD)
2,71 ± 0,55
77,33 ± 15,28
85,65 ± 5,57
29,09 ± 1,72
335,38 ± 17,55

Nhận xét: Tất cả các BN khi vào viện đều có tình trạng thiếu máu với các
mức độ khác nhau. Đặc điểm thiếu máu ở các BN này là thiếu máu bình sắc.


23
Bảng 3.3: Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố
Mức độ thiếu máu

n

Tỷ lệ (%)

8

6,7 %

76



20,8

80 -100

95

79,2

Tổng số

120

100

Nhận xét: Số BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ chiếm tỷ lệ 10,8% và thể tích
hồng cầu bình thường chiếm 79,2%.


24
3.2. Xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh
Bảng 3.5: Giá trị xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh theo giới
Nam

Nữ

Tổng

( X ± SD)


9,01và nồng độ ferritin trung bình là 583,08 ± 375,8 (ng/ml). Sự khác biệt về
nồng độ sắt và ferritin huyết thanh giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh theo độ tuổi
Nhóm tuổi

Sắt (µmol/l)

p

Ferritin (ng/ml)

< 30 tuổi

16,37 ± 8,31

772,33 ± 411,61

30 – 39 tuổi

14,17 ± 8,02

518,07 ± 337,38

40 – 49 tuổi

14,31 ± 13,81

511,85 ± 361,04

50 – 59 tuổi


Tỉ lệ (%)

Tổng
n

Tỷ lệ (%)


25
Thấp

18

22,8

3

7,3

21

17,5

Bình thường

54

68,4


Nữ

Tổng

(ng/ml)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

< 200

3

3,8

13

31,7

16


Tổng

79

100

41

100

120

100

Nhận xét: Có 13,3% số BN có tình trạng dự trữ sắt thấp. Số BN có tình trạng dự
trữ sắt bình thường là 33,3% và dự trữ sắt cao là 53,4%. Trong đó BN nữ có mức
dự trữ sắt thấp là 31,7%. Ở BN nam dự trữ sắt cao chiếm tỉ lệ 63,3%

Trích đoạn Bàn luận về nồng độ ferritin huyết thanh Bàn luận về mối liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh và các chỉ số khác

---